Nama Produk Nama Penerbit RINGKASAN INFORMASI PRODUK ASURANSI PERJALANAN KARTU KREDIT CITI VISA INFINITE Asuransi Perjalanan Nomor Polis 0211901629 Jenis Produk Usia Masuk Mata Uang Masa Pertanggungan Data Ringkas Manfaat PT AIG Insurance Indonesia Asuransi Perjalanan Perlindungan diberikan kepada Tertanggung sampai dengan tujuh puluh lima ( 75) tahun untuk Permegang Kartu Infinite dan pasangannya dan maksimum hingga 23 tahun untuk anak yang sah yang masih sekolah dan menjadi tanggungan orang tua Rupiah 20 Januari 2016 20 Januari 2017 Produk Asuransi ini melindungi Pemegang Kartu Kredit CITIBANK INDONESIA berbasis VISA Infinite yang memenuhi syarat, termasuk pemegang Kartu Kredit Utama atau Tambahan yang berdomisili di Indonesia, beserta suami/istrinya dan anak tanggungannya yang bepergian sebagai penumpang di dalam alat transportasi umum darat, laut atau udara, dengan ketentuan bahwa biaya karcis atau tiket sepenuhnya dibeli dengan menggunakan Kartu Kredit CITIBANK INDONESIA berbasis VISA Infinite, termasuk juga karcis atau tiket tersebut merupakan bagian dari biaya paket tur dengan ketentuan bahwa biaya paket tur seluruhnya dibeli dengan menggunakan Kartu Kredit CITIBANK INDONESIA berbasis VISA Infinite. MANFAAT PERTANGGUNGAN Pemegang Kartu Keluarga A. Kecelakaan selama Perjalanan (Santunan Kematian dan Kehilangan Rp. 13.000.000.000 Anggota Badan akibat Kecelakaan) B. Ketidaknyamanan selama Perjalanan Pemegang Kartu Keluarga 1. Keterlambatan Penerbangan (4 Jam dalam negeri, 3 Jam ke luar Rp. 5.000.000 Rp. 10.000.000 negeri) 2. Keterlambatan Bagasi (4 Jam dalam negeri,3 Jam ke luar Rp. 5.000.000 Rp. 10.000.000 negeri) 3. Kehilangan Bagasi (24 jam) Rp. 5.000.000 Rp. 10.000.000
Persyaratan dan Tata Cara Prosedur Pengajuan Klaim Dokumen Klaim 4. Ketinggalan Perjalanan Lanjutan (4 Jam dalam negeri, 3 Jam ke luar negeri) 5. Pembatalan Perjalanan Rp. 5.000.000 Rp. 10.000.000 Rp. 5.000.000 Rp. 10.000.000 C. BIAYA MEDIS LUAR NEGERI Pemegang Kartu Keluarga Biaya Medis Luar Negeri (karena kecelakaan dan sakit) Rp. 75.000.000 Rp. 150.000.000 Berlaku untuk semua Pemegang Kartu Kredit berbasis VISA Infinite yang dikeluarkan oleh Bank, beserta pasangan (isteri atau suami) yang sah dan anak-anak yang sah dari Pemegang Kartu berusia di bawah 23 (dua puluh tiga) tahun dan belum menikah. 1. Tertanggung agar menghubungi AIG @Your Service di nomor Telepon 0800 124 8463 (Bebas biaya) atau 0800 124 8888 (Bebas biaya) dan Faksimili: 021 5291 4803 serta Email: directconsumer.indonesia@aig.com. 2. Pemberitahuan tertulis mengenai cidera, keterlambatan penerbangan atau keterlambatan bagasi yang menjadi dasar klaim harus disampaikan kepada AIG Indonesia dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal kerugian. Dalam hal Kematian Karena Kecelakaan, pemberitahuan harus disampaikan segera kepada AIG Indonesia 3. Tertanggung akan diminta untuk mengumpulkan formulir dan dokumen-dokumen sebagaimana dipersyaratkan untuk mendukung klaim Tertanggung. 4. Tertanggung juga harus menyediakan informasi lainnya yang mungkin AIG Indonesia perlukan sebagai tambahan. Kecelakaan selama Perjalanan : 1. Fotokopi Kartu Identitas Diri (Kartu Tanda Penduduk atau Paspor) dan/atau Kartu Keluarga dari Tertanggung dan Ahli Waris. 2. Formulir Klaim yang dilengkapi dan ditandatangani oleh pihak Tertanggung dan dokter pemeriksa 3. Surat keterangan dari pihak Kepolisian setempat atau dari perwakilan Indonesia di luar negeri (jika kecelakaan terjadi di luar negeri). 4. Laporan otopsi atau visum et repertum dari Rumah Sakit atau dokter setempat yang berwenang. 5. Fotokopi Tiket transportasi perjalanan. 6. Akte kematian dari instansi yang berwenang di dalam dan/atau di luar negeri 7. Semua kuitansi asli dan laporan medis. 8. Dan dokumen dokumen lainya yang mendukung pengajuan klaim
Ketidaknyamanan Selama Perjalanan : 1. Fotokopi Kartu Identitas Diri (Kartu Tanda Penduduk atau Paspor) dan/atau Kartu Keluarga dari Tertanggung dan Ahli Waris. 2. Formulir Klaim yang dilengkapi dan ditandatangani oleh pihak Tertanggung 3. Fotokopi Tiket Perjalanan 4. Surat keterangan dari perusahaan pengangkut atau agen perjalanan beserta alasan untuk pembatalan/pengurangan/penundaan/ketinggalan/gangguan perjalanan. 5. Tanda pembayaran asli yang menunjukkan pembayaran atau deposit atau penambahan perjalanan atau biaya lainnya yang dibayarkan. 6. Dokumen asli yang menunjukkan hangus atau tidaknya pembayaran yang telah dilakukan. 7. Surat dari maskapai penerbangan/angkutan yang menyatakan alasan dan lama penundaan keberangkatan 8. Keterangan keterlambatan bagasi/laporan bagasi tidak diterima, tanda terima bagasi dan tanda pengenal bagasi. 9. Dan dokumen dokumen lainnya yang mendukung pengajuan klaim. Ilustrasi Pengecualian Biaya Medis di Luar Negeri : 1. Fotokopi Kartu Identitas Diri (Kartu Tanda Penduduk atau Paspor) dan/atau Kartu Keluarga dari Tertanggung dan Ahli Waris 2. Formulir Klaim yang dilengkapi dan ditandatangani oleh pihak Tertanggung dan dokter pemeriksa 3. Semua kuitansi asli dan laporan medis 4. Fotokopi Tiket Perjalanan 5. Dan dokumen dokumen lainnya yang mendukung pengajuan klaim. Jika nasabah sebagai pemegang kartu kredit Infinite bepergian sebagai penumpang di dalam alat transportasi umum darat, laut atau udara, dan biaya karcis atau tiket sepenuhnya dibeli dengan menggunakan Kartu Kredit Citibank Indonesia berbasis VISA Infinite. Jika terjadi kecelakaan pada saat sebagai penumpang pada alat transportasi tersebut yang menyebabkan kematian pada pemegang kartu kredit, maka AIG Indonesia akan membayar Uang Pertanggungan maksimum sebesar Rp. 13.000.000.000 milyar. Pengecualian Biaya Medis Luar Negeri: AIG Indonesia tidak bertanggung jawab atas biaya yang timbul:
Pada saat dan setelah tanggal kejadian Tertanggung mencapai usia 70 tahun bagi suami/istri dan usia 23 tahun bagi anak. Dalam hal perjalanan dilakukan bertentangan dengan nasihat Dokter atau tujuan perjalanan adalah untuk mendapatkan tindakan medis. Untuk kondisi medis atau Sakit yang sudah ada sebelumnya, dengan gejala yang muncul dalam 12 bulan sebelum perjalanan di mana Tertanggung telah mendapat atau seharusnya telah mendapat tindakan atau nasihat dari Dokter. Untuk perjalanan yang diakibatkan oleh aktivitas yang terkait dengan profesi atau pekerjaan Tertanggung di industri minyak dan gas. Yang mendapat penggantian oleh polis asuransi lain atau pihak lain yang berlaku bagi tertanggung. Setelah 30 hari sejak sakit atau cedera terjadi. Untuk setiap anggota badan palsu, lensa kontak atau kornea, kaca mata, alat bantu dengar, gigi palsu, peralatan medis lainnya. Untuk gigi, kecuali timbul karena keadaan darurat kecelakaan yang terjadi pada gigi sehat dan asli. Karena Tertanggung mengidap Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS), setiap penyakit yang terkait dengan AIDS atau setiap penyakit yang ditularkan melalui hubungan seks. Pengecualian Umum: Bunuh diri atau usaha bunuh diri oleh Tertanggung ketika dalam keadaan waras atau tidak waras; perbuatan sengaja; gangguan jiwa; gangguan psikiatri; Penyakit dengan jenis apapun, yang tidak merupakan akibat dari kecelakaan; Infeksi bakteri, kecuali infeksi piogenik yang terjadi karena tersayat atau luka karena kecelakaan; Cidera yang dialami karena naik kendaraan sebagai penumpang atau di kendaraan atau alat navigasi udara apapun, kecuali sebagaimana ditetapkan dalam Polis Induk butir (3) dan (4) Pernyataan; Perang yang dinyatakan atau tidak dinyatakan; Dinas di angkatan militer, laut atau udara dari negara manapun; Kehilangan karena Tindakan Terorisme apapun;
Kehilangan yang disebabkan oleh Terorisme Biologis, Kimia atau Nuklir; Kondisi sebelumnya; Pelanggaran hukum apapun; Tertanggung mengikuti olah raga profesional atau dalam hal tertanggung akan atau dapat memperoleh pendapatan atau imbalan dari mengikuti olah raga apapun tersebut; Keanggotaan Kartu Kredit Citibank sudah tidak berlaku (sementara dibekukan atau berakhir dan tidak diperbaharui); Karena tertanggung mengidap acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), setiap penyakit yang terkait dengan AIDS atau setiap penyakit yang ditularkan melalui hubungan seks; Sanksi ekonomi: a) Setiap perjalanan di, menuju atau melalui negara negara yang terkena sanksi ekonomi diantaranya Afghanistan, Kuba, Republik Demokratik Kongo, Iran, Irak, Liberia, Sudan atau Suriah ; atau Risiko Pengaduan Layanan Catatan Yang Perlu Diperhatikan b) setiap kerugian, cedera, kerusakan, atau tanggung jawab hukum yang diderita atau berkelanjutan baik langsung maupun tidak langsung oleh seorang teroris atau anggota organisasi teroris, pedagang narkotika, atau pemasok senjata nuklir, kimia atau biologi Klaim hanya akan dibayarkan jika AIG Indonesia sudah menerima pembayaran premi dari Pemegang Polis. Untuk informasi lainnya termasuk pengajuan klaim, dapat menghubungi layanan nasabah bebas pulsa di AIG @ Your Service di 0800 1248 888 (Jam Kerja: Senin- Jumat, jam 8.30-17.00 WIB) atau contact.indonesia@aig.com. a) Asuransi Perjalanan ini adalah produk asuransi dari PT AIG Insurance Indonesia ( AIG Indonesia ). Produk ini BUKAN tabungan atau BUKAN deposito, BUKAN kewajiban dan tidak dijamin oleh Citibank, N.A (Citibank), Citigroup atau afiliasiafiliasinya. Produk asuransi ini tidak termasuk dalam cakupan program penjaminan Lembaga Penjamin Simpanan (LPS). Peran Citibank sebagai Pemegang Polis atau Penerima Manfaat tidak dapat diartikan bahwa produk asuransi ini merupakan produk Citibank. b) Citibank adalah merek layanan Citigroup Inc. atau Citibank N.A., digunakan dan
terdaftar di seluruh dunia. Citibank N.A., Indonesia adalah bank yang telah memiliki izin usaha, terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. c) AIG Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. Asuransi Perjalanan ini adalah produk asuransi dari AIG Indonesia, bukan merupakan produk Citibank dan tidak termasuk dalam cakupan program penjaminan pemerintah. d) Penggunaan logo dan atribut Citibank lainnya dalam brosur atau materi pemasaran lainnya adalah atas persetujuan Citibank sebagai wujud kerjasama dengan AIG Indonesia. Citibank bukan agen maupun pialang asuransi. e) Tertanggung dengan ini menyetujui bahwa untuk setiap informasi yang diperoleh atau disimpan oleh AIG Indonesia (baik yang terdapat pada Polis atau yang diperoleh dengan cara lain) dapat dipergunakan dan diungkapkan oleh AIG Indonesia kepada individu/perusahaan yang terkait dengan AIG Indonesia atau kepada setiap pihak ketiga yang independen (didalam atau diluar Indonesia) untuk setiap hal yang terkait dengan Polis ini.