DAFTAR LAMPIRAN SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

DAFTAR LAMPIRAN SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Pertanggungjawaban Honorarium Pertanggungjawaban Transport Lokal Pertanggungjawaban Perjalanan Dinas Pertanggungjawaban Paket Pertemuan Pertanggungjawaban Pembelian/Belanja Barang Pertanggungjawaban Pengiriman Lampiran 7 Pertanggungjawaban Administrasi Bank Lampiran 8 Pertanggungjawaban Pembelian Materai

Lampiran 1 Pertanggungjawaban Honorarium a. Lampiran fotocopy SK (untuk honor pengelola satker ataupun panitia pelaksana kegiatan) b. Kuitansi/daftar penerimaan honorarium NOMOR NAMA NIP SATUAN HONOR DAFTAR PENERIMAAN HONOR KEGIATAN JUMLAH BULAN TOTAL PPH21 JUMLAH YANG DITERIMA TANDA TANGAN 1 2 3 4 5 6 (4*5) 7 8 ( 6 7) 9 Pelaksana,.. NIP.... Setuju/Lunas dibayar, Tanggal.. Bendahara Pengeluaran Nama.. NIP.. An. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen Nama NIP.

Catatan : PPH 21 Untuk Golongan I dan II sebesar 0% Untuk Golongan III sebesar 5% Untuk Golongan IV sebesar 15%

c. Potongan pajak terhadap pembayaran honor

Lampiran 2 Pertanggungjawaban Transport Lokal a. Surat Tugas KOP SURAT S U R A T T U G A S Nomor : Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada : NOMOR NAMA GOLONGAN NIP UNIT KERJA 1. 2. 3. 4. Pembiayaan perjalanan Dibebankan pada : DIPA TP BOK Tahun 2013 Satker Dinas kesehatan Kabupaten/Kota.. Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Nama.. NIP.

b. Tanda terima/kuitansi transport lokal 1) Contoh 1 : Daftar penerimaan transport jika kolektif/kegiatan rapat DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT (JIKA KOLEKTIF ATAU KEGIATAN RAPAT) NOMOR NAMA JABATAN JUMLAH DITERIMA (RP) 1 2 3 4 5 TOTAL TANDA TERIMA Pelaksana, Nama. NIP.. Setuju/Lunas dibayar, Tanggal.. Bendahara Pengeluaran Nama.. NIP.. An. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen Nama NIP.

2) Contoh 2 : bukti/kutansi transport KUITANSI Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Satuan Kerja Dinas kesehatan Kabupaten/Kota Uang sebesar : Rp. Untuk pembayaran : Biaya transport lokal dalam rangka kunjungan ke. Tanggal.2013 Terbilang :.., 2013 Yang menerima Rp... Nama. NIP... Setuju/Lunas dibayar, Tanggal.. Bendahara Pengeluaran Nama.. NIP.. An. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen Nama NIP.

c. Daftar hadir (bila dalam bentuk rapat/pertemuan) DAFTAR HADIR KEGIATAN TANGGAL.. NOMOR NAMA NIP GOLONGAN UNIT KERJA/ASAL 1 2 3 4 5 TANDA TANGAN Pelaksana, Nama. NIP...

d. Laporan kegiatan LAPORAN RAPAT Kepada Yth :. Dari :.. Kegiatan :.. Tembusan :.. 1. Dasar Penugasan :. 2. Pimpinan Rapat :.. 3. Materi / Agenda Rapat :.. 4. Penyelenggara :.. 5. Tanggal dan Tempat :.. 6. Hasil Rapat : a. Proses Pelaksanaan : b. Permasalahan yang dihadapi : c. Alternatif Solusi :., 2013 Pelapor : (.) NIP...

Lampiran 3 Pertanggungjawaban Perjalanan Dinas a. Bukti rekap penerimaan uang transport lokal, uang harian dan uang penginapan jika menginap Lampiran SPPD: Tanggal : REKAP PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS No. RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN 1 Transport : Rp 2 Pernyataan Riil Rp 3 Uang Harian Rp 4 Uang Penginapan : Rp JUMLAH Rp - TERBILANG :...,... Telah menerima jumlah Telah dibayar sejumlah Uang sebesar Rp. - Rp. - Bendahara Pengeluaran Kab/Kota Yang menerima... (Nama) (Nama) NIP.... NIP..(Jika ada) PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG Ditetapkan sejumlah : Rp. Yang telah dibayar semula : Rp. Sisa kurang / lebih : Rp.

b. Bukti pengeluaran transport lokal K U I T A N S I Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen... Uang sebesar : Rp. - Untuk pembayaran : Biaya Transport lokal dalam rangka kunjungan dari... ke... Tanggal... 2013 Terbilang : Setuju Dibayar PPK... Lunas Dibayar Bendahara Pengeluaran...,... 2013 Yang menerima... (Nama) (Nama) (Nama) NIP.... NIP.... NIP. (Jika ada)

c. Bukti tanda terima/kuitansi hotel/penginapan

d. SPD ditanda tangani dan stempel pejabat setempat SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) 1 Pejabat Pembuat Komitmen 2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas 3 a. Pangkat dan Golongan b. Jabatan/Instansi c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas a. b. c. 4 Maksud Perjalanan Dinas 5 Alat angkut an yang dipergunakan 6 a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan 7 a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) d. a. b. 8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan 1. 2. 3. 4. 5. 9 Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Akun 10 Keterangan lain-lain a. b. Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di... Tanggal... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota... (...) NIP

I. Berangkat dari : (Tempat Kedudukan) Ke : Pada Tanggal : Kepala II. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala (...) NIP III. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala (...) NIP IV. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala (...) NIP V. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala (...) NIP VI. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala (...) NIP Berangkat dari : Ke : Pada Tanggal : Kepala (...) NIP Berangkat dari : Ke : Pada Tanggal : Kepala (...) NIP Berangkat dari : Ke : Pada Tanggal : Kepala (...) NIP Berangkat dari : Ke : Pada Tanggal : Kepala (...) NIP Berangkat dari : Ke : Pada Tanggal : Kepala (...) (...) NIP NIP VII. Catatan Lain-lain VIII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

e. Bukti pengeluaran riil Yang bertanda tangan di bawah ini : KOP SURAT DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama :... NIP :... Jabatan :... Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal,... Nomor......(Sesuai Surat Tugas)... Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh buktibukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN JUMLAH 1 Transport ke Desa Terpencil (PP) Rp. 2 Rp. 3 Rp J U M L A H Rp. 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hariterdapat kelebihan atas pembayaraan, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui / Menyetujui...,...2013 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/ Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara / Pegawai Negeri... Yang melakukan Perjalanan Dinas TA. 2013 Nama Jelas... Nama Jelas... NIP.... NIP. (Jika ada)

Lampiran 4 Pertanggungjawaban Paket Pertemuan Outline sesuai dengan kontrak / SPK dengan pihak ketiga

Lampiran 5 Pertanggungjawaban Pembelian/Belanja Barang

b. SSP PPH 21

SSP PPN 10%

Lampiran 6 Pertanggungjawaban Pengiriman

Lampiran 7 Pertanggungjawaban Administrasi Bank Fotocopy halaman rekening Koran yang dikenai administrasi bank

Lampiran 8 Pertanggungjawaban Pembelian Materai Sama dengan pertanggungjawaban pembelian barang