NO SIRI :... UNIT PENGURUSAN ZAKAT AKADEMI PENGAJIAN ISLAM KONTEMPORARI (ACIS) UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA ( PAHANG) 26400 BANDAR TUN ABD RAZAK JENGKA, PAHANG TEL: 09-4602128/2418/2443/2288 FAX: 09-4602392 ACIS/UPZ BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT (WANG SAKU) * Borang ini hanya untuk bantuan wang saku sahaja. Sila pastikan anda menggunakan borang yang betul PEMOHON KALI KE : FASA : PROGRAM : DIPLOMA IJAZAH SARJANA MUDA CADANGAN ASNAF FAQIR MISKIN FISABILILLAH UNTUK KEGUNAAN PEJABAT KIRAAN HAD KIFAYAH PENDAPATAN : RM HAD KIFAYAH : RM KEPUTUSAN : RM BUTIRAN PERIBADI Nama : No. K/P : No Pelajar : Fakulti : Kod Kursus : No Tel. Bimbit : Taraf Perkahwinan : Bujang Kahwin Duda Janda Jantina : Lelaki Perempuan Semester/Bahagian : Sesi : Keputusan Terkini : CGPA : CPA : Negeri Asal : No Akaun Bank/Bank : Alamat Semasa Surat Menyurat (Kolej/Rumah Sewa): 1 BORANG ZAKAT UiTM PAHANG
BUTIR BUTIR KETUA KELUARGA (IBU BAPA / PENJAGA Nama Ketua Keluarga Pekerjaan Hubungan Status Perkahwinan Alamat Surat Menyurat : : : No Telefon : : (contoh : ibu tunggal) : Pendapatan Bulanan :Bapa/Penjaga RM Ibu Lain-lain RM RM Jumlah RM SENARAI TANGGUNGAN IBU BAPA/PENJAGA BIL NAMA HUBUNGAN UMUR STATUS PEKERJAAN STATUS PERKAHWINAN PEKERJAAN JABATAN *Sila tambah lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi 2 BORANG ZAKAT UiTM PAHANG
BUTIR BUTIR BANTUAN KEWANGAN Adakah anda mendapat bantuan kewangan (PTPTN,JPA,MARA dll : YA TIDAK Jika ada, nyatakan dari mana : Jumlah per/sem : RM Pernah menerima Bantuan Zakat UiTM : YA TIDAK Tahun : Tujuan memohon bantuan Zakat UiTM : Jumlah : PENGESAHAN BAHAGIAN TATATERTIB HEP Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini dikenakan/tidak dikenakan *tindakan tatatertib oleh pihak Universiti. Saya menyokong / tidak menyokong * permohonan ini. Ulasan : Tandatangan & Cop Rasmi : *potong mana tidak berkenaan 3 BORANG ZAKAT UiTM PAHANG
PENGESAHAN BAHAGIAN PINJAMAN DAN DERMASISWA, HEP Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini mendapat/tidak mendapat bantuan kewangan daripada mana-mana institusi. Saya menyokong / tidak menyokong * permohonan ini. Ulasan : Tandatangan & Cop Rasmi : *potong mana tidak berkenaan PENGAKUAN PEMOHON Adalah saya (Nama) dengan ini mengaku dengan nama ALLAH bahawa segala maklumat dan keterangan yang diberikan di atas adalah benar.unit Pengurusan Zakat berhak membatalkan dan menarik balik bantuan zakat sekiranya didapati saya berbohong dan memberikan maklumat palsu. Tandatangan : PENGESAHAN 1- SOKONGAN OLEH KETUA PUSAT PENGAJIAN / PENSYARAH (SEKIRANYA MEMOHON KALI KEDUA & SETERUSNYA) SAYA MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG * PERMOHONAN INI.(*)potong mana yang tidak berkenaan Nyatakan sebab : Tandatangan / Cop Rasmi 4 BORANG ZAKAT UiTM PAHANG
LAPORAN SIASATAN ULASAN PENEMUDUGA : TANDATANGAN PENEMUDUGA : TARIKH : 5 BORANG ZAKAT UiTM PAHANG
PERINGATAN Sila isikan borang dengan lengkap dan sertakan dokumen-dokumen yang diperlukan seperti berikut : Salinan kad pengenalan penjaga (ibu/bapa) & adik beradik yang masih belajar tanggungan penjaga/ salinan sijil kematian (jika berkaitan). Salinan slip keputusan terkini. Salinan intensif makan. Salinan slip pendapatan gaji penjaga/slip pencen. Salinan muka depan akaun Bank Islam. * salinan-salinan perlu mendapatkan pengesahan. 6 BORANG ZAKAT UiTM PAHANG