LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KOTA PASURUAN NOMOR : 14 TAHUN 2008 TANGGAL : 14 April 2008 TARIF RETRIBUSI PERIZINAN BIDANG KESEHATAN Izin Baru 1. Izin Kerja / Praktik Tenaga Kesehatan a. SIP Dokter / Dokter Gigi b. SIP Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis 150,000 200,000 c. SIK Perawat / Perawat Gigi berlaku SIP/SIPG d. Surat Izin Praktik Pera wat (SIPP) berlaku SIP e. Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada sarana pelayanan f. Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) untuk praktik perse orang an / berkelompok g. Visum Apoteker 150,000 h. SIK Asisten Apoteker berlaku SIAA i. Surat Izin Praktik Fisio terapis(sipf) pada j. Surat Izin Praktik Fisio terapis(sipf) untuk praktik perseorang an / berkelompok k. Surat Izin Praktik Tera pis Wicara (SIPTW) pada l. Surat Izin Praktik Tera pis Wicara (SIPTW) un uk praktik per seorang an / berkelompok m. SIK Refraksi onis Optisien berlaku SIRO n. SIK Radiografer berlaku SIR 1
Izin Baru a. Izin Semen tara Penye lenggaraan Sarana Pela yanan Medik Dasar Berlaku 6 bulan 200,000 b. Izin Tetap Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Medik Dasar 1,000,000 c. Izin Semen tara Penye lenggaraan Praktik Ber kelompok Dokter / Dokter Gigi Spesialis Berlaku 1 tahun 250,000 d. Izin Tetap Penyelenggaraan Praktik Berkelompok / Dokter Gigi Spesialistik 750,000 e. Izin Semen tara Rumah Berlaku 1 tahun 1,000,000 f. Izin Tetap PenyelenggaraanRumah 5,000,000 g. Izin Penye lenggaraan Laboratorium Kesehatan Swasta 1,000,000 h. Surat Izin Apotek (SIA) Berlaku selama Apotek masih aktif serta APA masih melaksanakan peker jaan dan memenuhi persyaratan 600,000 i. Izin Toko Obat 300,000 j. Izin Penye lenggaran Optikal 300,000 k. Izin Pelaya nan Reha bilitasi Penya lahgunaan dan Ke ter gantungan NAPZA 500,000 2
Izin Baru 3. Izin / Pendaf taran Peng obatan Tradi sional a. Surat Ter daftar Peng obat Tradisi onal (STPT) 25,000 b. Surat Ter daftar Peng obat Tradisi onal (STPT) 3
Izin Perpanjangan 1. Izin Kerja / Praktik Tenaga Kesehatan a. SIP Dokter / Dokter Gigi 120,000 b. SIP Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis 160,000 c. SIK Perawat / Perawat Gigi berlaku SIP/SIP G d. Surat Izin Praktik Pera wat (SIPP) berlaku SIP e. Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada sarana pelayanan f. Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) untuk praktik perse orangan / berkelompok g. Visum Apoteker 120,000 h. SIK Asisten Apoteker Sesuai ma sa berlaku SIAA i. Surat Izin Praktik Fisioterapis (SIPF) pada j. Surat Izin Praktik Fisio terapis(sipf) untuk praktik perseorang an / berke lompok k. Surat Izin Praktik Tera pis Wicara (SIPTW) pada l. Surat Izin Praktik Tera pis Wicara (SIPTW) untuk praktik perseorang an / berke lompok m. SIK Refraksionis Optisien berlaku SIRO n. SIK Radiografer berlaku SIR 4
Izin Perpanjangan 2. Izin Sarana Kesehatan Swasta a. Izin Semen ra Penye lenggaraan Sarana Pela yanan Medik Dasar Berlaku 6 bulan 160,000 b. Izin Tetap Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Medik Dasar 800,000 c. Izin Tetap Penyelenggaraan Praktik Berkelompok / Dokter Gigi Spesialistik 600,000 d. Izin Semen tara Rumah Berlaku 1 tahun 800,000 e. Izin Tetap PenyelenggaraanRumah 4,000,000 f. Izin Penye lenggaraan Laboratorium Kesehatan Swasta 800,000 g. Izin Toko Obat 240,000 h. Izin Penye lenggaran Optikal 240,000 i. Izin Pelaya nan Rehabi litasi Penya lahgunaan dan Keter gantungan NAPZA 400,000 5
Izin Perpanjangan 3. Izin / Pendaf taran Peng obatan Tradi sional a. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT) b. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT) 20,000 Disalin sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM Ttd, SUDIONO, SH. MHum. Pembina Tingkat I NIP. 510 100 879 WALIKOTA PASURUAN, Ttd, AMINUROKHMAN 6