BAB III METODE PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian Penelitian ini merupakan studi retrospektif yang membandingkan gambaran kejadian kardiovaskular mayor diantara penderita IMA EST anterior dengan DSST inferior dengan penderita IMA EST anterior tanpa DSST inferiordi RS. H. Adam Malik(RS HAM) Medan. 3.2. Tempat dan Waktu Penelitian dilakukan di RSHAM Medan dengan mengambil data sekunder dari rekam medis pasien mulai bulan Januari 2014 sampai Desember 2015. 3.3. Populasi dan Sampel Populasi target penelitian adalah penderita IMA EST anterior. Populasi terjangkau adalah penderita IMA STE anterior dengan DSST inferior dan tanpa DSST inferior yang dirawat di CVCU RSHAM Medan pada bulan Januari 2014 sampai Desember 2015. Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. 3.4. Besar Sampel Besar sampel dihitung menggunakan rumus besar sampel untuk uji hipotesis terhadap 2 proporsi independen, (Mukhtar, 2011) yaitu: n 1 =n 2 =Zα 2PQ+Zß P1Q1 + P2Q2 2 P1 P2 n 1= jumlah subyek yang masuk dalam kelompok I (IMA EST anterior dengan DSST inferior)
n 2= jumlah subyek yang masuk dalam kelompok II (IMA EST anterior tanpa DSST inferior) α = kesalahan tipe I = 5 % tingkat kepercayaan 95% Zα = nilai baku normal 1,96 β = kesalahan tipe II = 20 % power (kekuatan penelitian) 80% Zβ = 0,842 P 1 = proporsi angka KKvM untuk kelompok I, 2 X P 2 P 2 P Q = proporsi angka KKvM untuk kelompok II = P1+P2 2 = 1 P Q1 = 1 P 1 Q2 = 1 P 2 Dengan menggunakan rumus tersebut diatas, maka didapat jumlah sampel minimal untuk penelitian adalah 26 orang. 3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.5.1. Kriteria Inklusi 1. Penderita IMA EST anterior dengan DSST inferior dan IMA EST anterior tanpa DSST inferior 2. Rentang usia 30-75 tahun 3. Telah dilakukan tindakan angiografi koroner 3.5.2. Kriteria Eksklusi 1. Penderita dengan ada riwayat infark sebelumnya pada gambran EKG. 2. Penderita dengan gambaran EKG menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri dan bundle branch block 3. Penderita dengan penyakit valvular dan miokard primer 4. Penderita dengan riwayat penggunaan terapi digoxin sebelumnya. 5. Penderita dengan irama pacu jantung 6. Penderita yang tidak termasuk kriteria inklusi pada penlitian ini
3.6 Etika Penelitian Penelitian ini akan meminta persetujuan dari komite etik Fakultas Kedokteran. 3.7. Cara Kerja dan Alur Penelitian Peneliti melakukan pengumpulan sampel berdasarkan rekam medis di RSHAM Medan. Penderita IMAEST anterior yang dilakukan tindakan angiografi koroner diikutsertakan sebagai subjek penelitian. Seluruh data dasar: anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG, laboratorium dan angiografi koroner dicatat secara lengkap. Sampel yang memenuhi kriteria kemudian dibagi menjadi 2 kelompok berdasarkan EKG-nya. Kelompok 1 adalah sampel dengan EKG IMA EST anterior dengan DSST inferior sedangkan kelompok 2 adalah sampel dengan EKG IMA EST anterior tanpa DSST inferior. Kemudian peneliti mencatat data semua kejadian kardiovaskular mayor selama pasien dirawat di rumah sakit. Selanjutnya dilakukan pengolahan dan analisis data.
Rekam Medis pasien dengan IMAEST anterior di RSHAM Kriteria eksklusi Memeriksa dan mencatat anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG, foto thoraks, pemeriksaan laboratorium dan angiografi koroner Kriteria inklusi Pengukuran segmen ST pada EKG DSST inferior (+) DSST inferior (-) Kejadian Klinis Kardiovaskular Mayor (KKvM) selama perawatan : - Cardiac death - Syok kardiogenik - Aritmia - Gagal Jantung Gambar 3.1 Diagram Alur Penelitian 3.8. Identifikasi Variabel Variabel bebas DSST inferior Skala kategorik Variabel tergantung Cardiac death Syok Aritmia Gagal jantung Skala kategorik kategorik kategorik kategorik
3.9. DefinisiOperasional 1. Diagnosis IMA EST ditegakkan apabila memenuhi kriteria berikut : adanya nyeri dada khas infark (durasi nyeri lebih dari 20 menit, tidak respon sepenuhnya dengan pemberian nitrat, nyeri dapat menjalar ke leher, rahang bawah atau lengan kiri, dapat disertai dengan gejala aktivasi sistem syaraf otonom seperti mual, muntah serta keringat dingin), dijumpai elevasi segmen ST yang persisten (lebih dari 2mm pada lead V2-V3 atau lebih dari 1 mm pada lead lainnya), atau adanya left bundle branch block (LBBB) yang baru atau yang dianggap baru, peningkatan marker (enzim jantung) serial akibat nekrosis miokard (CKMB dan troponin) (Van de Werf 2012). 2. IMA EST anterior ditegakkan jika dijumpai elevasi segmen ST lebih dari atau sama dengan 2 mm pada dua lead yang berpasangan diantara V1-V3 (Wong 2006). 3. DSST inferior pergeseran ke bawah yang landai (downsloping) atau horizontal 0,1 mv dalam setidaknya dua lead inferior (II, III dan avf). 4. Kejadian klinis kardiovaskular mayor (KKvm) didefinisikan sebagai timbulnya salah satu atau lebih dari komplikasi kardiovaskular diantaranya kejadian cardiac death, syok, aritmia dan gagal jantung. 5. Cardiac death adalah segala penyebab kematian kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit yang dapat disebabkan oleh aritmia maligna, syok kardiogenik, edem paru akut yang semuanya berujung pada kematian. 6. Syok kardiogenik adalah hipoperfusi oleh karena gagal jantung dengan parameter hemodinamik hipotensi dengan tekanan darah sistolik < 80 mmhg atau mean arterial pressure < 30 mmhg, cardiac index < 1.8 L/menit/m 2, danleft ventricle end diiastolic pressure > 18 mmhg (Reynolds, 2008). 7. Aritmia didefinisikan apabila dijumpai fibrilasi atrium yang menyebabkan instabilitas hemodinamik, ventricular tachycardia, ventricular fibrillation selama perawatan di rumah sakit.
8. Gagal jantung didefinisikan sesuai kriteria Framingham (McKee dkk, 1971). 3.10. Pengolahan dan Analisis Data Data hasil penelitian akan dianalisa secara statistik dengan bantuan program komputer untuk perhitungan statistic statistical product and service solution (SPSS). Variabel kategorik dipresentasikan dengan jumlah atau frekwensi (n) dan presentase (%). Variabel numerik dipresentasikan dengan nilai mean (rata-rata) dengan standar deviasi untuk data yang berdistribusi normal, sedangkan data numerik yang tidak berdistribusi normal menggunakan median (nilai tengah) dengan nilai minimum dan maksimum. Uji Chi Square digunakan untuk menilai apakah ada perbedaan angka kejadian KKvM antara kedua kelompok subjek penelitian (Mukhtar dkk, 2011). 3.11. Perkiraan Biaya Pengadaan alat tulis dan fotokopi Rp. 1.500.000,- Pengumpulan dan pengolahan data Rp. 1.500.000,- Biaya tidak terduga Rp. 1.000.000,- Total Rp. 4.000.000,-
BAB IV HASIL PENELITIAN Penelitian ini dilakukan di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular RSUP H.Adam Malik dan diikuti oleh sebanyak 54 orang pasien yang didiagnosa dengan IMAEST anterior dan telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sehingga dapat diikutkan dalam penelitian. 4.1. Karakteristik Subjek Penelitian Dari 54 orang subjek dalam penelitian ini, subjek berjenis kelamin lakilaki dengan dijumpai DSST inferior pada EKG sebanyak 18 orang dan tanpa DSST inferior sebanyak 31 orang, sementara yang berjenis kelamin perempuan dengan DSST inferior adalah sebanyak 2 orang dan tanpa DSST inferior 3 orang. Usia rata-rata subjek penelitian ini adalah 54 tahun dengan DSST inferior dan 55 tahun tanpa DSST inferior. Faktor risiko penyakit jantung koroner paling banyak dijumpai adalah merokok, yaitu sebanyak 15 orang pada kelompok dengan DSST inferior dan 26 orang pada kelompok tanpa DSST inferior. Sementara diabetes dijumpai 3 orang pada kelompok dengan DSST inferior dan 10 pada kelompok tanpa DSST inferior.hipertensi dijumpai sebanyak 7 orang pada kelompok dengan DSST inferior dan 16 orang pada kelompok tanpa DSST inferior. Dan dislipidemia dijumpai 4 orang pada kelompok dengan DSST inferior dan 13 orang pada kelompok tanpa DSST inferior. Subjek dengan DSST inferior yang masuk ke RSHAM dengan tekanan darah yang sistolik (TDS) sekitar 115 mmhg dan tekanan darah diastolik (TDD) 80 mmhg, sedangkan subjek tanpa DSST inferior dengan TDS sekitar 122 mmhg dan TDD 80 mmhg. Subjek dengan DSST inferior yang masuk ke RSHAM dengan frekwensi nadi sekitar 90 x/menit dan tanpa DSST inferior 80x/menit.
Subjek yang datang dengan onset IMA sekitar 18 jam pada kelompok dengan DSST inferior positif dan sekitar 21 jam pada kelompok tanpa DSST inferior. Subjek yang datang dengan rerata klasifikasi TIMI 4 pada kelompok subjek dengan DSST inferior dan rerata juga 4 pada subjek tanpa DSST inferior. Subjek dengan DSST inferior pada hasil pemeriksaan angiografi dijumpai one vessel disease sebanyak 3 orang, multi vessel disease sebanyak 17 orang. Sedangkan subjek tanpa DSST inferior dijumpai one vessel disease sebanyak 9 orang dan multi vessel disease sebanyak 25 orang. Pemeriksaan angiografi koroner dengan dijumpai keterlibatan RCA terdapat 16 orang pada kelompok subjek dengan DSST inferior dan 14 orang pada kelompok tanpa DSST inferior. Kondisi ini secara signifikan bermakna dengan nilai P = 0,006. Keterlibatan arteri Left Circumflex (LCX) pada pemeriksaan angiografi koroner tidak dijumpai perbedaan yang bermakna pada kedua kelompok, dimana dijumpai 6 orang pada kelompok dengan DSST inferior dan 17 orang pada kelompok tanpa DSST inferior. Karakteristik subjek penelitian ditampilkan dalam tabel 4.1 berikut ini. Tabel 4.1. Karakteristik Subjek Penelitian DSSTInferior Karakteristik Demografi Ya Tidak N = 20 N = 34 Umur 53,85 ± 10,88 54,56 ± 8,8 Jenis kelamin, n (%) Laki-laki 18 31 Perempuan 2 3 Faktor resiko, n (%) Diabetes Ya 3 10 Tidak 17 24 Hipertensi P value 0.795 1,00 0.329
Ya 7 16 0,387 Tidak 13 18 Dislipidemia Ya 4 13 0.164 Tidak 16 21 Merokok Ya 15 26 1.0 Tidak 5 8 TDS 115 (80-240) 122 (90-190) 0,286 TDD 80 (60-90) 80 (60-120) 0,283 Frekwensi Nadi 90 (46-140) 80 (58-120) 0,711 Onset (jam) 18 (1-72) 21 (2-72) 0,186 TIMI risk 4 (2-9) 4 (2-9) 0,743 Angiografi koroner One vessel 3 9 0.328 Multi vessel 17 25 3 VD Keterlibatan RCA Ya 16 14 0.006 Tidak 4 20 Keterlibatan LCX Ya 6 17 0,151 Tidak 14 17 4.2 Hubungan Antar DSST Inferior dengan KKVM Selama Perawatan di Rumah Sakit Kejadian KKVM secara keseluruhan selama perawatan di rumah sakit pada kelompok DSST inferior sebanyak 11 orang (31,4%), sementara pada kelompok yang tanpa DSST inferior dijumpai sebanyak 24 orang (68,6%).
Tabel 4.2 Perbandingan Kejadian KKvM Selama Perawatan di Rumah Sakit antara kedua kelompok KKVM (+) KKVM (-) P value OR 95% IK DSST Inferior (+) DSST Inferior (-) 11 (31,4) 24 (68,6) 9 (47,3) 10 (52,7) 0.247 - - 4.3 Hubungan Antara DSST Inferior dengan Kejadian Cardiac Death Selama Perawatan di Rumah Sakit Kejadian cardiac death selama perawatan di rumah sakit dijumpai sebanyak 3 orang (50%) dan pada masing masing kelompok. Tabel 4.3 Perbandingan Kejadian cardiac death Selama Perawatan di Rumah Sakit antara kedua kelompok Cardiac Death (+) Cardiac Death (-) P value OR 95% IK DSST Inferior (+) DSST Inferior (-) 3 (50) 3 (50) 17 (35,4) 31 (64,6) 0.659 - - 4.4 Hubungan Antar DSST Inferior dengan Kejadian Syok Selama Perawatan di Rumah Sakit Kejadian syok selama perawatan di rumah sakit pada kelompok DSST inferior dijumpai sebanyak 2 orang (40%), sementara pada kelompok yang tanpa DSST inferior dijumpai 3 orang (60%). Tabel 4.4 Perbandingan Kejadian Syok Selama Perawatan di Rumah Sakit antara Kedua Kelompok Subjek Syok (+) Syok (-) P value OR 95% IK DSST Inferior (+) DSST Inferior (-) 2 (40) 3 (60) 18 (36,8) 31 (63,2) 1,00 - -
4.5. Hubungan Antar DSST Inferior dengan Kejadian Aritmia Selama Perawatan di Rumah Sakit Kejadian aritmia selama perawatan di rumah sakit pada kelompok DSST inferior terdapat 4 orang (80%), sementara pada kelompok yang tanpa DSST inferior hanya1 orang (20%). Dijumpai hubungan yang signifikan antara DSST inferior dengan kejadian aritmia selama perawatan di rumah sakit dengan nilai P = 0,03. Tabel 4.5Perbandingan Kejadian Aritmia Selama Perawatan di Rumah Sakit antara Kedua Kelompok Subjek Aritmia (+) Aritmia (-) P value OR 95% IK DSST Inferior (+) DSST Inferior (-) 4 (80) 1 (20) 16 (32,7) 33 (67,3) 0.03 8,25 0,85-79,95 Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pasien IMAEST anterior dengan DSST inferior mempunyai resiko akan terkena aritmia di rumah sakit sebesar 8,25 lebih besar bila dibandingkan dengan pasien tanpa DSST inferior (OR : 8,25, 95% KI : 0,85-79,95). Gambar dibawah ini menunujukkan proporsi pasien dengan DSST inferior dan tanpa DSST inferior yang dihubungkan dengan kejadian aritmia selama perawatan di rumah sakit yang ditunjukkan dengan diagram batang.
35 30 25 20 15 10 DSST Inferior (+) DSST Inferior (-) 5 0 aritmia di rumah sakit (+) aritmia di rumah sakit (-) Gambar 4.1 Diagram Batang Perbedaan Kejadian Aritmia di Rumah Sakit antara Kedua Kelompok Subjek 4.6. Hubungan Antara DSST Inferior dengan Kejadian Gagal Jantung Selama Perawatan di Rumah Sakit Kejadian gagal jantung selama perawatan di rumah sakit pada kelompok DSST inferior sebanyak 9 orang (27,2%), sementara pada kelompok yang tanpa DSST inferior dijumpai sebanyak 24 orang (72,8%). Tabel 4.6Perbandingan Kejadian Gagal Jantung Selama Perawatan di Rumah Sakit antara Kedua Kelompok Subjek Gagal jantung (+) Gagal jantung (-) P value OR 95% IK DSST Inferior (+) DSST Inferior (-) 9 (27,2) 24 (72,8) 11 (52,3) 10 (47,7) 0.063 - -
BAB V PEMBAHASAN Penelitian ini merupakan studi retrospektif yang menganalisa hubungan gambaran EKG DSST inferior pada IMAEST anterior terhadap KKvM selama perawatan di RSHAM Medan. Sampel diambil dari data sekunder rekam medis pasien secara retrospektif periode Januari 2014 sampai dengan Desember 2015. Pada penelitian ini terdapat sampel berjumlah 54 orang yang didiagnosa dengan IMAEST anterior dan telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Gambaran DSST inferior pada EKG pasien dengan IMAESTanterior mengidentifikasi subset dari pasien dengan komplikasi selama perawatan di rumah sakit dan frekuensi multivessel yang lebih sering (Haraphongse M, 1984). Penelitian yang dilakukan Willems dkk pada tahun 1990 menemukan bahwa DSST yang dijumpai pada IMAEST menunjukkan nilai prognostik yang penting dimana berhubungan dengan ukuran infark yang lebih luas serta mortalitas dan morbiditas yang lebih besar (Willems dkk, 1990). Dari data karateristik subjek penelitian ini didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik (p = 0,006) dalam hal keterlibatan pembuluh darah RCA pada hasil angiografi koroner. Pada kelompok subjek dengan DSST inferior (20 orang) didapatkan hasil angiografi koroner dengan keterlibatan RCA sebanyak 16 orang, dibandingkan kelompok subjek tanpa DSST inferior (34 orang) yang didapatkan keterlibatan RCA sebanyak 14 orang. Haranphongse dkk pada penelitiannya juga mendapatkan perbedaan yang bermakna dalam hal keterlibatan RCA dan LCX diantara subjek dengan DSST inferior yaitu sebanyak 12 dari 15 orang (80%) dan subjek tanpa DSST inferior sebanyak 5 dari 18 orang (28%) dengan nilai P < 0,01 (Haranphongse dkk, 1984).
Penelitian yang dilakukan oleh Kyriakidis M,dkk juga mendapatkan perbedaan yang bermakna dalam hal keterlibatan RCA pada IMAEST anterior pada kelompok subjek dengan dan tanpa DSST inferior dengan nilai p = 0,02 (Kyriakidis M dkk, 1992) Kejadian KKvM yang dianalisa pada penelitian ini antara lain adalah ada tidaknya KKvM secara keseluruhan, cardiac death, kejadian syok, aritmia dan gagal jantung selama perawatan di rumah sakit pada masing-masing kelompok subjek IMAEST anterior dengan adanya DSST inferior dan tanpa DSST inferior. Dari penelitian ini tidak dijumpai perbedaan yang bermakna secara statistik (P = 0,247) antara DSST inferior dengan kejadian KKvM secara keseluruhan. Dari penelitian ini dijumpai hubungan yang bermakna antara DSST inferior dengan kejadian aritmia dengan nilai P = 0,03 (OR = 8,25, 95% IK = 0,85-79,95). Sehingga dari penelitian ini menunjukkan bahwa subjek dengan DSST inferior mempunyai resiko akan terkena aritmia selama perawatan di rumah sakit sebesar 8,25 lebih besar dibandingkan dengan subjek yang tanpa DSST inferior. Penelitian yang dilakukan Jennings K dkk, juga menemukan bahwa kejadian aritmia fatal (fibrilasi ventrikel) selama perawatan dirumah sakit lebih banyak dijumpai pada pasien dengan DSST (23,5%) dibandingkan dengan yang tanpa DSST (3%) pada pasien IMAEST (Jennings K dkk 1983). Penelitian yang dilakukan oleh Shah A dkk mendapatkan kejadian mortalitas selama perawat di rumah sakit lebih tinggi pada kelompok dengan DSST dibandingkan kelompok tanpa DSST dengan nilai P = 0,002. Namun Shah dkk tidak menemukan perbedaan yang bermakna kejadian angina berulang, kejadian reinfark dan gagal jantung pada masing-masing kelompok (Shah A dkk, 1981). Chen TE dkk pada penelitiannya mendapatkan kelompok pasien IMAEST dengan disertai DSST yang menjalani tindakan invasif memiliki status hemodinamik dan outcomes yang lebih buruk, dimana kejadian aritmia (takikardi dan fibrilasi ventrikel), hipotensi, dan kematian lebih sering dibandingkan dengan kelompok tanpa DSST (Chen TE dkk 2012).
Gheorghiade M dkk pada penelitiannya mendapatkan bahwa DSST yang transien maupun persisten pada pasien dengan IMAEST merupakan prediktor kuat terjadinya mortalitas jangka panjang (Gheorghiade M dkk, 1993). Penelitian ini memiliki berbagai keterbatasan diantaranya jumlah sampel yang kecil, durasi waktu penelitian yang realatif singkat, desain penelitian bersifat retrospektif, outcome yang dinilai hanyalah selama perawatan di rumah sakit serta kemungkinan adanya faktor independen lain yang dapat menimbulkan bias yang tidak dapat disingkirkan secara penuh pada penelitian ini.
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan Berdasarkan hasil analisis data yang diperoleh pada penelitian ini dapat disimpulkan bahwa : 1. Dari keseluruhan sampel yang berjumlah 54 orang pada penelitian ini dijumpai kelompok pasien IMAEST anterior dengan DSST inferior adalah sebanyak 20 orang (37,04%). 2. Dari keseluruhan sampel pada penelitian ini dijumpai KKvM terjadi pada 35 orang (yaitu 11 orang pada kelompok subjek IMAEST anterior dengan DSST inferior dan 24 orang pada kelompok subjek IMAEST anterior tanpa DSST inferior) dan 19 orang tidak dijumpai KKvM (yaitu 9 orang pada kelompok subjek IMAEST anterior dengan DSST inferior dan 10 orang pada kelompok subjek IMAEST anterior tanpa DSST inferior). 3. Hasil perbandingan kejadian KKvM secara keseluruhan, cardiac death, syok, dan gagal jantung tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara kelompok subjek IMAEST anterior dengan DSST inferior dan kelompok subjek IMAEST anterior tanpa DSST inferior. 4. Hasil perbandingan kejadian aritmia antara kelompok subjek IMAEST anterior dengan DSST inferior dan kelompok subjek IMAEST anterior tanpa DSST inferior dijumpai perbedaan bermakna dengan nilai p = 0,03 (OR = 8,25, 95% IK 0,85-79,95). 6.2 Keterbatasan Penelitian 1. Sampel penelitian yang kecil 2. Durasi penelitian yang relatif singkat
3. Desain penelitian ini studi retrospektif sehingga faktor bias tidak dapat dihindari 6.3. Saran 1. Penilaian terhadap ada atau tidaknya gambaran DSST inferior pada pemeriksaan EKG pasien IMAEST anterior penting dilakukan secara rutin. Optimalisasi terapi dan pemantauan ketat untuk pencegahan kejadian aritmia perlu dilakukan pada pasien IMAEST anterior dengan DSST inferior. 2. Sebaiknya dilakukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih besar dan pengamatan yang lebih panjang agar memberikan hasil yang lebih representatif.