BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakangm Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama di dunia. TB adalah penyebab kematian utama kedua dari penyakit infeksi setelah HIV di seluruh dunia. 1 Organisasi Kesehatan Dunia / World Health Organization (WHO) memperkirakan sepertiga dari populasi dunia telah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis. Pada tahun 1993, WHO memperkirakan 7-8 juta kasus TB dan 1.3-1.600.000 kematian akibat TB terjadi setiap tahun. 2 Kemudian laporan WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa jumlah terbesar kematian akibat TB terdapat di Asia Tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti tertinggi terdapat di Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk. 3,4 Kasus TB terbanyak ditemukan di negara Asia 55%, Afrika 30%, Timur Tengah 7%, Eropah 4%, dan Amerika 3%. 3 Laporan WHO (Global Tuberculosis Report 2012), menyatakan bahwa pada tahun 2011 TB kasus baru diperkirakan lebih dari 9 juta dan kematian akibat TB sebanyak 1,4 juta jiwa 990.000 kasus pada TB dengan Human Immunodefficiency Virus (HIV) negatif dan 430.000 kasus TB dengan HIV positif. Laporan WHO dalam Regional Asia Tenggara pada tahun 2012 menyatakan bahwa pada tahun 2011 Indonesia berada pada rangking keempat negara dengan insidensi TB tertinggi di dunia, dengan peringkat pertama berturut-turut adalah India (2-2,5 juta kasus), China (0,9-1,1 juta kasus), dan Afrika Selatan (0,4-0,6 juta kasus), dengan estimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 690.000 dan estimasi insidensi 450.000 kasus baru per tahun. 1
Kasus resistensi merupakan kasus yang sedang menjadi tantangan dalam program penanggulangan TB. Pencegahan meningkatnya kasus TB yang resistensi obat menjadi prioritas penting. 5 Laporan WHO tahun 2007 menyatakan telah terjadi resistensi primer di seluruh dunia dengan persentase poliresistensi sebesar 17.0%, monoresistensi sebesar 10,3%, dan Tuberculosis-MultidrugResistant ( TB-MDR ) sebesar 2,9%. Sedangkan di Indonesia resistensi primer jenis TB-MDR terjadi sebesar 2%. 6,7 Berdasarkan penelitian Hendra pada tahun 2011, telah terjadi resistensi primer di RSUP Haji Adam Malik Medan yaitu monoresistensi primer sebesar 21,18%, poliresistensi primer sebesar 15,29%, dan TB-MDR primer sebesar 4,7 %. 8 Ketika dilaporkan adanya beberapa kasus resistensi obat TB di beberapa wilayah di dunia hingga tahun 1990-an, masalah resistensi ini belum dipandang sebagai masalah yang utama. Akan tetapi berdasarkan laporan-laporan penelitian yang sudah dilakukan sebelumnya maka kasus resistensi obat TB ini menjadi perhatian utama dan perlu penanganan yang lebih serius. Penyebaran TB-MDR telah meningkat oleh karena lemahnya program pengendalian TB, kurangnya sumber dana dan isolasi yang tidak adekuat, tindakan pemakaian ventilasi dan keterlambatan dalam menegakkan diagnosis TB-MDR. Kontak penularan M. tuberculosis yang telah mengalami resistensi obat akan menciptakan kasus baru penderita TB yang resistensi primer, yang pada akhirnya akan mengarah pada multi-drug resistance (MDR). 9 WHO pada tahun 2001 telah mendata dan melaporkan negara-negara yang perlu mewaspadai akan maraknya kasus TB-MDR adalah : Afghanistan, Bangladesh, Brazil, Cambodia, China, Democratic Republic of Congo, Ethiopia, india, Indonesia, Kenya, Mozambique, Myanmar, Nigeria, Pakistan, Russia, South Africa, Tanzania, Thailand, Uganda, Vietnam, dan Zimbabwe. 10 WHO memperkirakan terdapat 50 juta orang di
dunia yang telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis yang telah resistensi terhadap OAT dan dijumpai 273.000 (3,1 %) dari 8,7 juta TB kasus baru pada tahun 2000. 9 Munir mengutip hasil penelitian Aditama bahwa resistensi primer di RSUP Persahabatan pada tahun 1994 sebesar 6,86%. 11 Kodrat dalam penelitiannya pada 100 orang penderita TB Paru di BP4 Medan tahun 1996-1997, mendapatkan hasil resistensi tehadap Rifampisin 85%, INH 74%, Etambutol 13%, Pirazinamid 69%, dan Streptomisin 23%. Sedangkan penelitian Sadarita tahun 2006 di RSUP H. Adam Malik Medan mendapatkan hasil bahwa terdapat TB-MDR Primer sebanyak 3 orang dari 15 orang pasien yang tidak memiliki riwayat pengobatan OAT. 12,13 Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3-0,6 mm dan panjang 1-4 mm. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60 %). Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks ( complex-waxes ), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. 14 Penyebab terjadinya resistensi kuman adalah akibat pemberian terapi TB yang tidak adekuat sehingga menyebabkan mutants resisten. Selain itu keterlambatan diagnosis akan mnyebabkan penyebaran galur resistensi obat semakin panjang. Pemberian terapi OAT TB-MDR yang jangka pendek dengan monoterapi akan menyebabkan bertambah banyak OAT yang resisten (The amplifier effect). 15 Menurut penelitian yang dilakukan oleh Lestari S.H, dkk tahun 2004,di Yogyakarta diperoleh hasil berupa resistensi terhadap INH sebesar 61,35%, Streptomisin sebesar 46,2%, dan Etambutol sebesar 30,8%. 16
Menurut penelitian Granich, dkk di Californiapada tahun 2005, mendapatkan resistensi Rifampisin dan INH sebanyak 71 (17%), resistensi Rifampisin, INH, dan Etambutol didapatkan sebanyak 24 (6%), dan yang terbanyak adalah resistensi Rifampisin, INH, dan injeksi (Streptomisin, Kanamisin, Amikasin, dan Kapreomisin) didapat sebanyak 252 (62%). 17 Pada tahun 2005 dilakukan penelitian oleh Rintiswati N, dkk. di Yogyakarta di dapati resistensi obat Tuberkulosis dengan kisaran 24,24% sampai dengan 43,43%. Resistensi terendah adalah INH 24,24% dan tertinggi adalah Rifampisin 43,43%, sedangkan terhadap Streptomisin terdapat resistensi sebesar 33,33% dan terhadap Etambutol 26,26%. 18 Menurut penelitian yang dilakukan oleh Rao dkk. pada tahun 2008 di Pakistan, diperoleh obat anti Tuberkulosis yang paling sensitif sebanyak 49 orang (98%) dengan pola resistensi obat streptomisin sebanyak 13 orang (26%), INH 8 orang (16%), Etambutol 8 orang (16%), Rifampisin 4 orang (8%), dan Pirazinamid 1 orang (2%). 19 Menurut penelitian yang dilakukan oleh Susipada tahun 2008 di Lembaga Permasyarakatan Tanjung Gusta Medan Kelas I pria Tanjung Gusta Medan dijumpai kuman M. Tuberkulosis yang resisten terhadap INH sebanyak 20 orang (66,7%), Rifampisin 12 orang (40%), Pirazinamid 5 orang (6,7%), Etambutol 4 orang (3,3%), Streptomisin 26 orang (86,7%). 20 Pada tahun 2010 dilakukan peneitian oleh Munir S.M, dkk. Di Jakarta mendapatkan resistensi Rifampisin dan INH sebanyak 51 (50,5%), resistensi Rifampisin, INH, Streptomisin sebanyak 35 (34,6%), resistensi Rifampisin, INH, dan Kanamisin sebanyak 1 (1%), resistensi Rifampisin, INH, dan Etambutol sebanyak 8
(7,9%) dan resistensi Rifampisin, INH, Etambutol, dan Streptomisin sebanyak 6 (5,9%). 21 Untuk karakteristik penderita TB-MDR sendiri berdasarkan beberapa penelitian didapatkan bahwa laki-laki lebih banyak dibandingkan jenis kelamin perempuan. Berdasarkan hasil penelitian oleh Arifin Nawas et al pada tahun 2010, melaporkan penderita TB-MDR berjenis kelamin laki-laki 32 orang (64%) dan perempuan 18 orang (36%). 22 Penelitian Granich et al. 23 mendapatkan laki-laki 241 orang (59%) sedangkan perempuan 166 orang (41%). Mirsaedi et al memperoleh perbandingan laki-laki dengan perempuan adalah 12(70.6%): 5(29.4%). 24 Penelitian oleh Surkova et al juga mendapatkan laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan, berturut-turut 403 dan 157. 25 Philip et al juga mendapatkan jumlah penderita laki-laki sebanyak 65 orang (55%) dan perempuan sebanyak 52 orang (45%). 26 WHO melaporkan prevalensi TB paru 2,3 kali lebih banyak pada laki-laki dibandingkan perempuan terutama pada negara yang sedang berkembang karena lakilaki dewasa lebih sering melakukan aktivitas sosial, dikutip dari Arifin et al 22. Begum et al melaporkan perbandingan prevalensi TB paru antara laki-laki dan perempuan sama hingga umur remaja tetapi setelah remaja prevalensi laki-laki lebih tinggi dari perempuan. 27 Hal ini diduga karena hingga umur remaja kontak hanya terjadi pada lingkungan yang lebih kecil tetapi setelah dewasa laki-laki banyak kontak dengan lingkungan yang lebih besar di luar rumah dibandingkan dengan perempuan di samping faktor biologi, sosial budaya termasuk stigma TB. Arifin Nawas et al melaporkan pasien termuda pada penelitian mereka berumur 14 tahun dan yang tertua berumur 62 tahun, rerata umur 36,46 dan simpangan baku
11,89 dengan sebaran terbanyak pada rentang umur 25-44 tahun. 22 Penelitian oleh Edward et al mendapatkan usia produktif 25 sampai 44 tahun. 28 Begitu pula dengan penelitian Hadiarto et al yang mendapatkan rerata umur 37,8 tahun dan juga mendapatkan kelompok usia produktif yang terbanyak menderita TB-MDR. 29 Pekerjaan pasien berdasarkan urutan yang terbanyak sampai yang sedikit, swasta, pengangguran, ibu rumah tangga, buruh, PNS dan pensiunan PNS serta pelajar. 22 Hal ini sama dengan penelitian Munir et al yang mendapatkan pekerjaan terbanyak pada sektor swasta 35,6% dan dalam penelitian ini tidak diperinci tentang jenis pekerjaan di sektor swasta. 21 Surkova et al mendapat korelasi antara status pekerjaan dengan kejadian TB-MDR, dimana sebanyak 482 pasien TB-MDR pada kelompok yang sudah bekerja sedangkan 78 pasien pada kelompok yang belum bekerja. 25 Arifin et al belum bisa menyimpulkan bahwa tingkat pendidikan rendah cenderung menjadi risiko untuk terjadinya TB-MDR. 22 Penelitian mengenai karakteristik penderita TB MDR sangat diperlukan untuk mengetahui profil dan keadaan penderita TB di sebuah fasilitas pelayanan kesehatan. Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan telah ditunjuk untuk melakukan PMDT dimulai dengan persiapan pada bulan Januari 2011 dan menemukan pasien MDR pada bulan Februari 2012 dengan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan gene expert dan melakukan pengobatan pada penderita MDR pada bulan Juni 2012. 1.2.Perumusan Masalah RSHAM. Belum diketahuinya gambaran karakteristik penderita TB MDR yang dirawat di
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan umum RSHAM. Untuk mengetahui gambaran karakteristik penderita TB MDR yang dirawat di 1.3.2. Tujuan Khusus 1. Untuk mengetahui karakteristik penderita TB MDR yang dirawat di RSHAM berdasarkan jenis kelamin 2. Untuk mengetahui karakteristik penderita TB MDR yang dirawat di RSHAM berdasarkan umur 3. Untuk mengetahui karakteristik penderita TB MDR yang dirawat di RSHAM berdasarkan tingkat pendidikan 4. Untuk mengetahui karakteristik penderita TB MDR yang dirawat di RSHAM berdasarkan pekerjaan 5. Untuk mengetahui karakteristik penderita TB MDR yang dirawat di RSHAM berdasarkan status perkawinan 6. Untuk mengetahui karakteristik penderita TB MDR yang dirawat di RSHAM berdasarkan gejala klinis respiratorik 7. Untuk mengetahui karakteristik penderita TB MDR yang dirawat di RSHAM berdasarkan riwayat penyakit terdahulu 8. Untuk mengetahui karakteristik penderita TB MDR yang dirawat di RSHAM berdasarkan riwayat sosial 9. Untuk mengetahui karakteristik penderita TB MDR yang dirawat di RSHAM berdasarkan hasil foto torak 10. Untuk mengetahui karakteristik penderita TB MDR yang dirawat di RSHAM berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium 11. Untuk mengetahui karakteristik penderita TB MDR yang dirawat di RSHAM berdasarkan riwayat pengobatan
1.4. Manfaat Penelitian 1. Peneliti : Dapat mengetahui karakteristik penderita TB MDR yang dirawat di rumah sakit umum pusat Haji Adam Malik Medan 2. Pasien : a. Mengurangi penderita TB paru menjadi TB MDR b. Meningkatkan pengetahuan pasien tentang pentingnya pengobatan TB MDR secara teratur dan mencegah penularan 3. Praktisi Spesialis Paru : a. Untuk mengetahui Karakteristik penderita TB MDR di RSUP HAM b. Untuk mencegah terjadinya TB MDR 4. Rumah Sakit Umum : a. Untuk mengetahui kualitas pelayanan terhadap pengobatan TB MDR b. Untuk mengetahui tingkat keberhasilan pengobatan TB MDR 5. Pemerintah : a. Mengambil kebijakan untuk mengantisipasi terjadinya TB MDR b. Sebagai masukan dalam program penanggulangan TB MDR di Instansi Pemerintah Propinsi dan Kabupaten