FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Pengaruh Rooming-in terhadap produksi ASI pada Ibu Postpartum di RSU. Fajar Medan Polonia Tahun 2015

dokumen-dokumen yang mirip
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RSPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BERAT BADAN LAHIR DI KLINIK HARYANTARI MEDAN. Waktu. Februar

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA

KUESIONER A DATA DEMOGRAFI

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Fauziah, sedang menjalani sedang menjalani pendidikan di

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. PenolongPersalinan. Tenaga Kesehatan. Chi-Square Tests. Asymp. Sig. (2-

FOMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Saya adalah mahasiswa Program Studi D IV Bidan Pendidik Fakultas

PERANAN AGEN PENJUALAN DALAM UPAYA MENINGKATKAN VOLUME PENJUALAN PADA PT YAKULT INDONESIA PERSADA

DATA RESPONDEN. Trauma Kepala. 1 Tn. BB 23 L Ya Tidak Jan. 2 Bp. S 29 L Ya Tidak Jan. 3. Bp. S 25 L Ya Ya Jan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan

KUESIONER PENELITIAN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK

(Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda rasa benar) 1. Apa yang ibu ketahui tentang kantong plastik?

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Nama : Patma Sari Rangkuti. Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Februari Ayah : Landong, S.Pd, M.Pd. - Ibu : Rosiah Batubara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur :

2. Pendidikan : SD SLTA Perguruan Tinggi

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Efektifitas Pemijatan Perineum Terhadap Ruptur Perinneum

KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014

LEMBAR KUESIONER FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ASI EKSKLUSIF TERHADAP IBU YANG MEMPUNYAI BAYI 7-12 BULAN DI DESA

SURAT PERNYATAAN PENELITIAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara

Kuesioner Penelitian

Keterangan: Berilah tanda Cek List ( ) pada kolom data responden yang sesuai dengan data saat ini berdasarkan pilihan jawaban yang tersedia!

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN


Kuesioner Penelitian

KUISIONER PENELITIAN


Kuesioner Penelitian

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon

LAMPIRAN. Lampiran 1. Ethical clearance

LAMPIRAN. Case Processing Summary. Descriptives. 95% Confidence Interval for Mean. Tests of Normality. Kolmogorov-Smirnov a

Jenis Kelamin Pasien * Diagnosa Utama Crosstabulation

LAMPIRAN. 1. Lampiran 1 : Lembar Persetujuan untuk Menjadi Responden. 2. Lampiran 2 : Kuesioner Skor DNS (Dabetic Neuropathy Symptom)

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN


( Mei Junita Nainggo lan) ( )

KUESIONER HUBUNGAN BERMAIN GAME ONLINE TERHADAP TINGKAT KELELAHAN FISIK PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PELAKSANAAN PROGRAM K3 DENGAN TERJADINYA KECELAKAAN KERJA PADA PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA DURI TAHUN 20011

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA

I. Identitas Responden

Kuisioner Penelitian

STRURKTUR ORGANISASI RSUD BATARA GURU BELOPA

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN ( Informed Concent)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LAMPIRAN SPSS. Scale Variance if Item Deleted. merasa sesak nafas Valid menghabiskan sepiring makanan

Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN PERILAKU BIDAN PRAKTEK SWASTA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM INISIASI MENYUSU DINI DI KOTA MEDAN TAHUN 2010

Kuesioner Penelitian

Pemilihan sampel. Pengajuan informed consent. Pengisian kuesioner. Pengukuran volume saliva menggunakan timbangan digital.

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PENGETAHUAN DAN MOTIF EKONOMI TERHADAP PENGGUNAAN FORMALIN DAN BORAKS OLEH PEDAGANG

ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table

KUESIONER PENELITIAN

LAMPIRAN I. No. Responden : Tanggal Wawancara : I. KARAKTERISTIK RESPONDEN. 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Lama bekerja : Jam/hari

Komponen Rumah 1. Langit-Langit a.tidak ada 0 b.ada,kotor,sulit dibersihkan dan rawan 1 kecelakaan 2 c. Ada, bersih, dan tidak rawan kecelakaan 2.

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Meria Turnip adalah Mahasiswa D-IV Bidan pendidik

KUESIONER. a. Nama Responden : b. AlamatResponden : c. Jenis kelamin : d. Umur Responden : e. Pekerjaan : 1. Bekerja 2.

KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU PEKERJA TERHADAP PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

(Nurul Azmi) Nim

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK PADA PELAJAR SMP NEGERI 3 MAJENANG CILACAP TAHUN AJARAN 2014/2015

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)...

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI

LEMBARAN PERSETUJUAN PENELITI

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KOMUNIKASI PERSUASIF BIDAN TERHADAP PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI USIA0-6

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN

HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014

LAMPIRAN. Surat Pernyataan Persetujuan untuk Ikut Serta dalam Penelitian (Informed Consent)

Case Processing Summary. Cases. Valid Missing Total. Umur * Kecelakaan Kerja % 0 0.0% % Pendidikan * Kecelakaan Kerja

CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

NIP : : PPDS THT-KL FK USU. 2. Anggota Peneliti/Pembimbing : Prof. Dr. dr. Delfitri Munir, Sp.THT-KL(K)

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan

(Maria Haryanti Butarbutar) ( )

Hubungan status gizi..., Ratih Agustin P., FKMUI, Lampiran 3. Surat Kerjasama Pemeriksaan Osteoporosis

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

KUESIONER ANALISIS FAKTOR KEJADIAN RELAPS PADA PENDERITA MALARIA DI KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2010

Transkripsi:

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) No. Kode Responden ( ) Judul Nama peneliti : Pengaruh Rooming-in terhadap produksi ASI pada Ibu Postpartum di RSU. Fajar Medan Polonia Tahun 2015 : Rizka Adelia Nim : 145102196 Saya adalah mahasiswa program DIV-Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan mengetahui pengaruh rooming-in terhadap produksi ASI pada ibu postpartum. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di program DIV-Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saya mengharapkan partipasi ibu-ibu postpartum dalam memberikan jawaban atas kuesioner ini sesuai dengan fakta ibu ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban ibu ibu, informasi yang ibu ibu berikan hanya akan digunakan untuk proses penelitian. Partipasi ibu ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, ibu ibu bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika ibu ibu bersedia menjadi responden, silahkan menanda tangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan dibawah ini sebagai bukti ibu - ibu bersedia menjadi responden pada penelitian ini. Terimakasih atas perhatian ibu ibu untuk penelitian ini. Medan, Maret 2015 Responden...

Kuesioner Pengaruh Rooming-in terhadap Produksi ASI pada Ibu Postpartum. 1. Data Demografi Petunjuk Pengisian: a. Jawablah setiap pertanyan yang tersedia b. Bila ada yang tidak dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti. 1. Inisial Ibu : 2. Alamat Ibu : 3. Usia Ibu : 4. Bayi yamg disusui anak ke : 5. Pekerjaan Ibu Ibu Rumah Tangga - Pedagang Pegawai Negeri - Petani Pegawai Swasta - Lain-lain, sebutkan 6. Jenis persalinan 7. ASI mulai keluar pada hari ke 8. Pendidikan Terakhir Tidak Sekolah SD SMP SMA Perguruan Tinggi

2. Kuesioner Pelaksanaan Rooming-in Petunjuk : Diisi oleh peneliti dengan memberikan tanda checklist ( ) pada kolom Ya jika Ibu dan bayi melaksanakan atau Tidak jika ibu dan bayi tidak melaksanakan setelah mewawancarai responden dan divalidasi kembali pada keluarga yang mendampingi responden. No Pelaksanaan yang dialami ibu dan bayi Ya Tidak 1 Ibu dan Bayi ditempatkan diruangan yang sama selama 24 jam dimulai pada saat : Ibu postpartum secara normal segera sampai 2 jam pertama Bayi yang dilahirkan secara normal segera sampai 2 jam pertama Ibu postpartum secara operasi dimulai setelah pemulihan dari masa pembiusan setelah 4-6 jam

3. Kuesioner kuantitas Produksi ASI Petunjuk Pengisian : a. Jawablah setiap pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda checklist ( ) pada pilihan jawaban Ya jika Ibu mengalami atau Tidak jika ibu tidak mengalami. b. Bila ada yang tidak dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti c. Dilakukan setelah 24 jam ibu postpartum o Pernyataan Pada saat menyusui ibu mengalami Asi yang merembes keluar melalui puting Ibu merasakan payudara tegang saat tidak menyusui selama 2-4 jam Pada saat menyusui, ibu mendengar buyi menelan yang cukup kuat dari bayi Ketika menyusui ibu merasakan adanya perasaan payudara seperti diperas Bayi tertidur atau tenang selama 3-4 jam setelah menyusu Selama satu hari bayi menyusu sebanyak 8 kali atau lebih Dalam sehari bayi buang air kecil sebanyak 6-8 kali Setiap kencing bayi yang keluar berwarna kuning pucat a idak T

No Nama umur paritas PD JP Pertanyaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Total Kuantitas 1 SP 24 sedondi PT SP 1 1 0 1 0 0 1 1 1 5 2 F 28 secondi PT SC 0 1 1 1 0 1 1 0 0 5 3 TS 31 multi SMA SP 1 1 1 1 1 0 0 1 1 6 4 R 27 multi SMA SP 1 0 1 0 1 1 0 0 1 4 5 MN 22 primi SMA SP 1 0 1 1 0 1 0 0 1 4 6 RH 28 secondi PT SC 0 1 0 0 1 0 0 0 0 2 7 AD 35 multi PT SP 1 0 1 1 1 1 0 1 1 6 8 RS 25 secondi SMP SP 0 0 1 1 0 0 1 1 0 4 9 DZ 28 secondi SMA SP 1 1 1 0 0 1 0 1 1 5 10 AP 20 primi SMP SP 0 1 1 0 1 0 1 0 0 4 11 ST 21 primi SMA SP 1 1 1 0 0 1 1 1 0 5 12 MH 29 secondi PT SP 1 1 0 1 0 1 1 0 1 5 13 AE 23 primi SMA SP 1 1 0 1 1 1 1 1 1 7 14 ED 18 primi SMP SC 0 0 1 0 1 0 1 0 1 4 15 HS 21 primi SMP SP 0 1 0 1 0 1 0 0 0 3 16 BS 33 multi SMA SP 1 1 1 1 1 0 1 1 1 7 17 VM 30 multi PT SC 0 0 1 0 1 1 1 0 0 4 18 MR 30 multi SMA SP 0 1 0 1 1 1 0 1 0 5 19 TN 22 primi SMP SP 0 1 0 1 0 0 1 1 0 4 20 AM 26 secondi SMA SP 1 1 1 0 1 1 1 0 1 6 21 BP 20 primi SMP SC 0 0 1 1 0 1 1 0 0 4 22 LM 28 multi SMA SP 0 1 1 0 1 0 1 1 0 5 23 AH 27 secondi SMA SP 0 1 0 0 1 1 0 1 0 4 24 CP 29 multi PT SP 1 1 0 1 0 0 1 1 1 5 25 AN 27 secondi PT SP 1 0 0 0 1 1 1 1 1 5 26 HN 24 secondi SMA SP 1 0 0 0 1 1 1 1 1 5 27 TR 35 multi SMP SP 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8 28 CS 30 multi SMA SP 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8 29 YH 19 primi SMP SP 1 0 0 0 0 0 1 1 1 3 30 JS 33 multi PT SP 0 0 0 1 1 1 1 1 1 6

CROSSTABS /TABLES=p1 BY t.kual /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ RISK /CELLS=COUNT EXPECTED TOTAL /COUNT ROUND CELL. Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent p1 * t.kual 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0% Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent p1 * t.kuan3 30 100.0% 0 0.0% 30 100.0% p1 * t.kuan3 Crosstabulation t.kuan3 0 1 Total p1 tidak Count 9 4 13 Expected Count 8.0 5.0 13.0 % of Total 30% 13.3% 43.3% ya Count 3 14 17 Expected Count 4.0 13.0 17.0 % of Total 10% 46.7% 56.7% Total Count 12 18 30 Expected Count 12.0 18.0 30.0 % of Total 40% 60% 100.0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df (2-sided) sided) sided) Pearson Chi-Square 2.743 a 1.098 Continuity Correction b 1.543 1.008 Likelihood Ratio 2.805 1.094 Fisher's Exact Test.008.016

Linear-by-Linear Association 2.629 1.105 N of Valid Cases 30 a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.00. b. Computed only for a 2x2 table Risk Estimate 95% Confidence Interval Value Lower Upper Odds Ratio for p1 (tidak / ya) 4.200.738 23.907 For cohort t.kuan3 = 0 2.333.784 6.943 For cohort t.kuan3 = 1.556.264 1.170 N of Valid Cases 30

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Rizka Adelia Tempat/Tanggal Lahir : Tanjungbalai, 04 September 1990 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Islam : Jl. Mekar III LK. VII Kota Tanjungbalai Riwayat Pendidikan : 1. SDN 132406 Tanjungbalai 1996-2002 2. SMPN 1 Tanjungbalai 2002-2005 3. SMAN 1 Tanjungbalai 2005-2008 4. Akbid Pemkab Tarutung 2008-2011 5. Fakultas Keperawatan USU 2014 sampai sekarang E-mail : adelia.rizka@yahoo.co.id No. Handphone : 0821 6523 8778