Lampiran 1 Lembar Penjelasan kepada Calon Responden Salam sejahtera. Dengan hormat, Nama saya Leysa Silvia Simanjuntak, sedang menjalani pendidikan di program D- IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul hubungan obesitas dengan infertilitas pada ibu pasangan usia subur di desa Wonosari Tanjung Morawa tahun 2014. Infertilitas adalah ketidakmampuan pasangan suami istri untuk menghasilkan kehamilan atau membawa kehamilan sampai cukup bulan, setelah selama 12 bulan atau lebih melakukan hubungan seksual secara teratur tanpa menggunakan kontrasepsi.infertilitas primer adalah istri belum pernah hamil walaupun bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan. Infertilitas sekunder adalah istri pernah hamil akan tetapi kemudian tidak terjadi kehamilan lagi walaupun bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan selama 12 bulan (Dewi, 201). Ada beberapa faktor yang mempengaruhi infertilitas, yaitu frekuensi hubungan intim (disarankan tiga kali dalam seminggu), usia perempuan dan lama infertilitas, merokok, obesitas, stress, faktor psiko-emosional, riwayat operasi bedah pelvis, atau infeksi rongga panggul (Fauziyah, 2012). Menurut Sibagariang (2010), jika seorang wanita memiliki berat badan yang berlebih (over weigth) atau mengalami kegemukan (obesitas) dengan indeks massa tubuh >25,0 akan mengalami gangguan menstruasi yang berakibat mengganggu pertumbuhan folikel ovarium yang berkaitan dengan kesuburan.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi hubungan obesitas dengan infertilitas pada ibu pasangan usia subur. Saya akan melakukan wawancara struktur kepada ibu tentang data demografi, seperti usia, berat badan ibu, tinggi badan ibu, dan pekerjaan. Pastisipasi Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk penelitian ini Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Ibu/Bapak/Sdra/Sdri membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya : Nama Alamat : Leysa Silvia Simanjuntak : Desa Wonosari. Dsn.I Tanjung Morawa No.HP : 08216809200 Terima kasih saya ucapkan kepada Ibu/Bapak/Sdra/Sdri yang telah berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan. Medan, Maret 2014 Peneliti (Leysa Silvia Simanjuntak)
Lampiran 2 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) (Informed Consent) Saya yang bertandatangan di bawah ini : Kode Responden (diisi oleh peneliti) : Umur : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang hubungan obesitas dengan infertilitas pada ibu pasangan usia subur di desa Wonosari Tanjung Morawa, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut dalam penelitian tersebut. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, 2014 ( )
Lampiran Lembar Kuesioner Penelitian Hubungan Obesitas dengan Infertilitas pada Ibu Pasangan Usia Subur di desa Wonosari Tanjung Morawa tahun 2014. Kode responden (diisi oleh peneliti) : Tanggal : A. Data responden Umur : Pekerjaan Ibu : Pekerjaan Suami : Jumlah anak : B. Data Antopometri Berat badan ibu : Tinggi badan ibu : IMT (diisi oleh peneliti) :
Lampiran 5 OUT POUT DATA HUBUNGAN OBESITAS DENGAN INFERTILITAS PADA IBU PASANGAN USIA SUBUR DI DESA WONOSARI TANJUNG MORAWA TAHUN 2014 (n=74; kasus=7, control=7) 1. Kelompok kasus (Ibu pasangan usia subur dengan infertilitas) NO Berat Badan Tinggi Badan IMT 1 2 1 1 2 4 2 2 2 2 1 Keterangan Berat badan : 1=<45 kg 5 2 2 1 2=46-60 kg 6 8 1 2 2 1 7 9 2 1 1 =61-75 kg 4=>75 kg 10 2 2 1 11 1 12 2 2 2 1 2 1 Keterangan Tinggi badan : 14 2 2 1 1=<145 cm 15 2 2 2 16 2 1 2=146-155 cm 17 2 1 18 4 2 1 19 2 2 1 20 2 1 21 2 2 1 22 1 2 2 24 1 2 2 25 2 1 26 2 1 27 2 2 2 28 2 2 1 29 1 0 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 4 2 1 5 2 2 1 6 2 1 7 2 2
2. Kelompok kontrol (Ibu pasangan usia subur yang tidak infertilitas) NO Berat Badan Tinggi Badan IMT 1 2 2 2 2 2 2 2 2 4 2 2 2 5 2 2 2 6 2 2 2 7 2 2 1 8 1 9 2 2 1 10 2 1 11 1 12 2 1 1 2 2 2 14 2 2 2 15 2 2 2 16 2 2 2 17 2 2 2 18 2 2 19 2 1 2 20 2 2 2 21 1 2 2 22 2 2 2 1 24 2 2 25 1 1 26 2 2 27 2 2 28 2 1 1 29 2 4 2 0 4 1 1 2 1 2 2 1 1 1 4 2 1 5 2 2 2 6 2 2 7 4 2 1
Berat Badan kelompok kasus Frequency Valid Percent Cumulative Percent Valid <45 kg 2 5.4 5.4 46-60 kg 16 4.2 48.6 61-75 kg 18 48.6 97. >75 kg 1 2.7 100.0 Total 7 100.0 Tinggi badan kelompok kasus Frequency Valid Percent Cumulative Percent Valid 146-155 cm 25 67.6 67.6 156-165 cm 12 2.4 100.0 Total 7 100.0 Indek Massa Tubuh kelompok kasus Frequency Valid Percent Cumulative Percent Valid obesitas (>25,01) 26 70. 70. Tidak obesitas (normal=18,5-25,00) 11 29.7 100.0 Total 7 100.0
Berat badan kelompok kontrol Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid <45 kg 1 2.7 2.7 2.7 46-60 kg 25 67.6 67.6 70. 61-75 kg 9 24. 24. 94.6 >75 kg 2 5.4 5.4 100.0 Total 7 100.0 100.0 Tinggi badan kelompok kontrol Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 145 cm 4 10.8 10.8 10.8 146-155 19 51.4 51.4 62.2 156-165 1 5.1 5.1 97. >165 1 2.7 2.7 100.0 Total 7 100.0 100.0 Indeks Massa Tubuh kelompok kontrol Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Obesitas (>25.0) 16 4.2 4.2 4.2 Tidak obesitas (18,5-25,0) 21 56.8 56.8 100.0 Total 7 100.0 100.0
Index Massa Tubuh Responden * Responden Crosstabulation Responden Tidak Infertilitas Infertilitas Total Index Massa Tubuh Tidak obesitas (normal=18,5- Count 11 21 2 Responden 25,00) % within Index Massa Tubuh Responden 4.4% 65.6% 100.0% obesitas (>25,01) Count 26 16 42 % within Index Massa Tubuh Responden 61.9% 8.1% 100.0% Total Count 7 7 74 % within Index Massa Tubuh Responden 50.0% 50.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square 5.506 a 1.019 Continuity Correction b 4.460 1.05 Likelihood Ratio 5.582 1.018 Fisher's Exact Test.04.017 Linear-by-Linear Association 5.42 1.020 N of Valid Cases b 74 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 16.00. b. Computed only for a 2x2 table Risk Estimate 95% Confidence Interval Value Lower Upper Odds Ratio for IMT (obesitas / tidak obesitas).102 1.189 8.095 For cohort Responden = infertilitas 1.801 1.055.07 For cohort Responden = tidak infertilitas.580.66.919 N of Valid Cases 74
Lampiran 6 Master Data Hubungan Obesitas dengan Infertilitas pada Ibu Pasangan Usia Subur di Desa Wonosari Tanjung Tahun 2014 NO RESPONDEN BB (KG) TB (CM) IMT KATEGORI IMT 1 1 61 146 28,62 1 2 1 55 162 20,95 2 1 69 160 26,95 1 4 1 58 152 25,10 1 5 1 58 150 25,78 1 6 1 45 152 19,48 2 7 1 68 160 26,56 1 8 1 68 156 27,94 1 9 1 6 152 27,26 1 10 1 57 148 26,02 1 11 1 64 158 25,6 1 12 1 54 150 24,00 2 1 1 68 150 0,22 1 14 1 59 149 26,57 1 15 1 57 154 24,0 2 16 1 65 152 28,1 1 17 1 65 154 27,40 1 18 1 76 146 6,65 1 19 1 60 148 27,9 1 20 1 69 154 29,09 1 21 1 56 148 25,57 1 22 1 66 159 26,10 1 2 1 64 160 25,00 2 24 1 45 154 18,97 2 25 1 62 148 28,1 1 26 1 62 15 26,49 1 27 1 52 148 2,74 2 28 1 58 146 27,21 1 29 1 72 156 29,58 1 0 1 54 157 21,90 2 1 1 69 162 26,29 1 2 1 55 156 22,60 2 1 54 155 22,47 2 4 1 70 152 1,16 1 5 1 52 140 26,5 1
6 1 67 154 28,25 1 7 1 50 158 2,6 2 8 2 56 155 2,1 2 9 2 55 16 20,70 2 40 2 54 162 20,58 2 41 2 48 15 20,50 2 42 2 47 15 20,07 2 4 2 51 154 21,50 2 44 2 56 148 25,57 1 45 2 68 156 27,94 1 46 2 59 150 26,20 1 47 2 62 155 25,80 1 48 2 72 16 27,47 1 49 2 6 150 28,00 1 50 2 52 152 22,51 2 51 2 46 15 19,65 2 52 2 49 152 18,67 2 5 2 47 148 21,46 2 54 2 51 150 22,67 2 55 2 57 159 22,54 2 56 2 50 145 2,78 2 57 2 50 155 20,81 2 58 2 45 154 18,97 2 59 2 48 156 19,72 2 60 2 68 162 25,91 1 61 2 60 159 2,7 2 62 2 64 144 0,86 1 6 2 60 156 24,65 2 64 2 52 160 20,1 2 65 2 54 142 26,78 1 66 2 58 168 20,55 2 67 2 78 156 2,05 1 68 2 61 148 27,85 1 69 2 57 140 29,08 1 70 2 72 156 29,58 1 71 2 70 15 29,90 1 72 2 52 146 24,9 2 7 2 57 157 2,12 2 74 2 76 148 4,69 1 Keterangan : 1: infertilitas 2 : tidak infertilitas Kategori IMT: 1 : >25,0= Obesitas 2 : 18,5-25,00= Tidak
obesitas (normal) DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Leysa Silvia Simanjuntak Tempat/Tanggal Lahir : Tg.Morawa, 05 Maret 1990 Agama : Kristen protestan Alamat : Desa Wonosari Dusun I. Tg.Morawa. Kab. Deli Serdang Riwayat Pendidikan SD (tahun 1996-2002) : SD Negeri No.1068 Psr.X, lulus dan berijazah. SPM (tahun 2002-2005) : SMP Negeri Tg.Morawa, lulus dan berijazah. SMA (tahun2005-2008) : SMA PGRI-28 Lubuk Pakam, lulus dan berijazah. D-III (tahun 2008-2011) : AKBID Pemkab Karo Kabanjahe, lulus dan berijazah. D-IV (201-2014) : D-IV Bidan Pendidik USU, lulus dan berijazah.