UNIVERSITI SAINS MALAYSIA GAMBAR Borang Sukan/ANUG.(1) BORANG PENCALONAN ANUGERAH 2018/2019 (SILA GUNAKAN SATU BORANG BAGI SETIAP JENIS SUKAN) # UNTUK PELAJAR SIDANG AKHIR SAHAJA TUTUP: 12 APRIL 2019 ANUGERAH: (Permohonan Untuk Jenis Anugerah SILA TANDAKAN X DI DALAM PETAK YANG BERKENAAN). UNGU PENUH SEPARUH (a) NAMA CALON : (b) JANTINA : LELAKI/WANITA SAIZ PAKAIAN TREK: S / M / L / XL / XXL (c) NO. MATRIK : (d) NO. K.P./NO. PASPORT (e) NAMA RANCANGAN : BILANGAN SEMESTER LENGKAP (SILA ISIKAN) (f) PROGRAM : (i) TIGA SEMESTER (ii) EMPAT SEMESTER (iii) LIMA SEMESTER (iv) RANCANGAN IJAZAH TINGGI SEMESTER (v) PELAJAR PERTUKARAN SEMESTER (g) KEMASUKAN : (Sidang Akademik) (Tahun 1) (h) ALAMAT SEMESTER : NO. TEL: (Jika Ada) : POSKOD: JENIS SUKAN: (SILA TANDAKAN X DI DALAM PETAK YANG BERKENAAN). (a) BADMINTON FUTSAL RAGBI BOLA BALING HOKI RENANG BOLA JARING HOKI DEWAN PETANQUE BOLA KERANJANG KARATE-DO SEPAK TAKRAW BOLA SEPAK KAYAK SILAT BOLA TAMPAR MEMANAH SKUASY 1
BOLING PADANG MENDAYUNG SOFBOL BOLING TENPIN OLAHRAGA TAEKWONDO CATUR PING PONG TENIS (b) LAIN-LAIN PERMAINAN: JANGKAMASA PENYERTAAN (BILANGAN ): (SEMASA BERADA DI USM SAHAJA) (a) PERINGKAT UNIVERSITI (b) PERINGKAT NEGERI (MEWAKILI UNIVERSITI - SUKAN ANTARA UNIVERSITI) (PERTANDINGAN TEMPATAN ANJURAN PERTANDINGAN SUKAN NEGERI) (c) PERINGKAT KEBANGSAAN (d) PERINGKAT ANTARABANGSA (MEWAKILI MASUM/NEGARA KE PERINGKAT ANTARABANGSA) PERINGKAT PENYERTAAN DAN KEDUDUKAN: SILA ISI RUANG-RUANG YANG BERKENAAN (SURAT AKUAN DIKEMBARKAN) A. PERINGKAT ANTARA UNIVERSITI - SUKAN MASUM/PERTANDINGAN-PERTANDINGAN ANJURAN MASUM PERTANDINGAN TEMPAT 5. B. TEMPATAN - SUKAN DALAM NEGERI PERTANDINGAN-PERTANDINGAN TEMPATAN (ANJURAN PERSATUAN SUKAN NEGERI) PERTANDINGAN PERSATUAN 5. 2
C. SUKAN UNIVERSITI ASEAN. PERTANDINGAN D. MEWAKILI NEGERI/MASUM KE PERTANDINGAN BELIA KEBANGSAAN/SUKMA. PERTANDINGAN TEMPAT E. MEWAKILI NEGERI KE PERTANDINGAN KEBANGSAAN SENIOR. PERTANDINGAN TEMPAT F. MEWAKILI NEGARA. PERTANDINGAN TEMPAT 3
5. LAIN-LAIN ANUGERAH SUKAN ( / USM / MASUM / NEGERI / NEGARA) YANG PERNAH DITERIMA:- NAMA ANUGERAH 6. MAKLUMAT TAMBAHAN CALON (SEPERTI OKU, EXCHANGE STUDENT) SAYA MENGAKU BAHAWA KETERANGAN/MAKLUMAT YANG DIBERI DI ATAS ADALAH BENAR. JIKA BUTIR-BUTIR YANG DIBERIKAN TIDAK BENAR, JAWATANKUASA ANUGERAH SUKAN USM BERHAK MENARIK BALIK ANUGERAH TERSEBUT. TANDATANGAN CALON 7. ULASAN TAMBAHAN KETUA PASUKAN (BILANGAN YANG PEMOHON TELAH MEWAKILI UNIVERSITI HENDAKLAH DISAHKAN DI SINI) KETUA PASUKAN 8. ULASAN TAMBAHAN JURULATIH/PENASIHAT/PENYELARAS/PENGURUS PASUKAN JURULATIH/PENASIHAT/PENYELARAS/ PENGURUS PASUKAN 9. PENGESAHAN PEGAWAI SEKTOR SUKAN VARSITI NAMA PEGAWAI 4
10. PENGESAHAN PENCALONAN DENGAN INI SAUDARA/SAUDARI (NAMA PENUH CALON DENGAN HURUF BESAR) ADALAH DICALONKAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN *ANUGERAH UNGU UNIVERSITI/ PENUH/ SEPARUH /PROGRAM PAUTAN/PROGRAM PRA U BAGI SIDANG AKADEMIK, ATAS ALASAN-ALASAN SEPERTI TERCATIT DI DALAM BORANG INI. KAMI MENGESAHKAN BAHAWA BUTIR-BUTIR YANG TELAH DIBERI MENGENAI CALON INI ADALAH BENAR. NAMA PENCADANG : NO. MATRIK: TANDATANGAN : : NAMA PENYOKONG : NO. MATRIK: TANDATANGAN : : * POTONG YANG TIDAK BERKENAAN. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT DITERIMA: DIANUGERAHKAN: UNGU UNIVERSITI PENUH SEPARUH MESYUARAT: DISAHKAN: PENGERUSI JAWATANKUASA PENGANUGERAHAN SETIAUSAHA JAWATANKUASA PENGANUGERAHAN 5