KOPERASI TUNAS MUDA SUNGAI ARA BERHAD Te: Fax:

TNS/KTM/AA/01/10 KOPERASI TUNAS MUDA SUNGAI ARA BERHAD Te: 04-6438515 Fax: 04-6437507 E-mail: mail@tunasmuda.com.my Pemohon ():. Alamat:... Tarikh: No. :. No. K/P:. Jantina:. Tel. Rumah:.. & Bimbit: Setiausaha, Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad, No.126, Jalan Dato Ismail Hashim, Taman Tunas Muda, Sungai Ara, 11900 Bayan Lepas, Pulau Pinang. PERMOHONAN MENUKAR KEANGGOTAAN (SUKARELA) Saya memohon untuk menukarkan keanggotaan saya seperti berikut:- BUTIRAN ANGGOTA (*) potong yang tidak berkenaan Nama :. No. : Tarikh Masuk:. Taraf Perkahwinan : Berkahwin / Bujang / Janda / Duda (*) Bilangan Isteri :... Nama Suami / Isteri :. Tarikh meninggal : (sekiranya berkenaan) Bilangan Anak/Saudara kandung (*) : orang Lelaki :. /Perempuan: Premis anggota yang terletak di atas tanah Koperasi (jika Ada):........ BUTIRAN BAKAL ANGGOTA GANTI Nama :. K/Pengenalan : Baru:.. Lama:. Tarikh Lahir :. Umur: Telefon Bimbit :... Rumah:.. Pekerjaan :. Hubungan Dengan : Jantina : Lelaki / Perempuan (*) potong yang tidak berkenaan Alamat :..... 1

LAMPIRAN Bersama ini disertakan :- i) Surat Akuan Pindah Modal Syer oleh ii) Surat Akuan Persetujuan Pertukaran oleh & Keluarga iii) Akuan iv) Sijil Nikah v) Sesalinan Kad Pengenalan vi) Dua (2) salinan Kad Pengenalan Bakal Ganti vii) Sesalinan Sijil Kelahiran Bakal Ganti Saya mengaku dan mengesahkan semua maklumat dan dokumen yang diberikan adalah sah dan benar dan tandatangan atau cap ibu jari di dalam permohonan ini adalah milik saya. Sekiranya keterangan ini palsu, maka permohonan saya berhak dibatalkan oleh Koperasi.. Tandatangan atau Cap ibu jari kanan / kiri Pemohon Tandatangan Saksi Nama: Jawatan: Cap jari atau tandatangan pemohon mestilah di hadapan salah seorang saksi berikut: Lembaga Koperasi ini, Wakil Rakyat, Jaksa Pendamai (JP), Penghulu (Ketua Kampung), Ketua Balai, Pegawai Kerajaan Kumpulan A. KEGUNAAN PEJABAT WASI / PENAMA 1... Hubungan: 2... Hubungan: 3... Hubungan: 4... Hubungan: Permohonan menukar keanggotaan ini: Diluluskan Diluluskan Dengan Syarat Ditangguhkan Tidak Diluluskan. Oleh Mesyuarat:. pada:.... Setiausaha/ Tarikh: 2

SURAT AKUAN (Ikrar persetujuan pertukaran nama anggota (sukarela) oleh anggota/ahli keluarga) BUTIR-BUTIR ANGGOTA Nama :... No. :.. No. K/P :..... Alamat :..... Saya/kami menyatakan dan berikrar bahawa:- 1. Saya mempunyai anak-anak seramai orang (. Lelaki/ Perempuan:) dan.... isteri/suami. Saudara kandung orang ( Lelaki/ Perempuan:) seperti di bawah:- BIL NAMA HUBUNGAN NO. TEL ALAMAT * sila lampirkan salinan Kad Pengenalan Saya/kami dengan sesungguhnya dan dengan akal fikiran yang waras dan tubuh badan yang sihat serta tanpa paksaan daripada mana-mana individu BERSETUJU:- 1. untuk menukar dan memindahkan keanggotaan saya kepada:.. No. K/P:.... Hubungan: beralamat di......... 2. untuk memindahkan pemilik premis beralamat.. yang terletak di atas tanah Koperasi kepada nama beliau. 3

3. Peruntukan anggota asal ditawarkan kepada bakal anggota ganti sekiranya anggota asal belum menandatangani perjanjian peruntukan anggota. 4. Saya/kami akur terhadap ikrar surat akuan yang telah ditandatangani ini, maka dengan demikian terhapuslah segala tuntutan hak saya terhadap keanggotaan No:... dan BERSETUJU untuk melepaskan Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad daripada segala tuntutan oleh mana-mana pihak kelak berhubung dengan keanggotaan tersebut. 5. Akur terhadap Klausa 15 Undang-Undang Kecil Koperasi, Permohonan menjadi anggota hendaklah dipertimbangkan oleh Lembaga dalam mesyuaratnya yang boleh menerima atau menolak sesuatu permohonan itu 6. Saya/kami tidak akan mengganggu dan mendakwa Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad di mana-mana juapun Mahkamah berkaitan dengan keanggotaan baru ini. dan saya/kami dengan ini membuat akuan dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut dan terkandung di dalamnya adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960. BIL NAMA NO. K/P TANDATANGAN Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya ] Diakui oleh yang tersebut namanya di atas iaitu ]... ]... Di... Negeri... Pada... Dihadapan saya... (Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen, Majistret, Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam) 4

SURAT AKUAN (PINDAH MODAL SYER OLEH ANGGOTA ASAL) Saya.... Kad Pengenalan No.. mengaku: Koperasi No.... 1. Telah memohon dan bersetuju untuk berhenti menjadi anggota Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad mulai dari tarikh yang diluluskan oleh Lembaga Koperasi; 2. Saya juga bersetuju dan memberikuasa kepada Koperasi untuk memindahkan semua wang modal syer saya berjumlah RM. yang ada di dalam simpanan Koperasi kepada :.. Kad Pengenalan No. apabila beliau diterima menjadi anggota Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad. 3. Dengan pengakuan ini saya tidak berhak lagi menuntut dan tidak lagi bertanggungjawab sebagai seorang anggota Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad berkuatkuasa dari tarikh pendaftaran nama. sebagai anggota Koperasi yang menggantikan keanggotaan saya. 4. Saya faham bahawa penerimaan Ganti sebagai Koperasi ini adalah tertakluk kepada budicara Lembaga atau Undang-Undang Kecil 15. Saya membuat Surat Akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Undang-Undang Surat Akuan 1960. Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya ] Diakui oleh yang tersebut namanya di atas iaitu ]... ]... Di... Negeri... Pada... Dihadapan saya... (Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen, Majistret, Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam) 5

KEGUNAAN PEJABAT (pindah modal syer anggota asal kepada anggota ganti) Pengesahan Unit Kewangan: Modal Syer. ( ) Modal Syer RM Tarikh caruman Syer Bonus RM Modal Syer (saguhati roboh) RM Tarikh caruman Jumlah RM Nama : Tarikh: 6

AKUAN ANGGOTA Saya.. No. Kad Pengenalan. yang beralamat di... seorang warganegara Malaysia dengan sesungguhnya rela dan suci hati menyatakan/ berikrar bahawa:- 1. Saya telah memohon menjadi anggota Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad dan telah mengisi Borang Permohonan Menjadi dan bermastautin atau mempunyai hartanah atau bekerja dalam kawasan operasi Koperasi ini. 2. Saya pada setiap masa bukan seorang Muflis di bawah Undang-Undang Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya tiada sebarang Petisyen Pemiutang difailkan di mana-mana Mahkamah Tinggi Di Malaysia atau mana-mana negeri atau negara lain terhadap saya dan saya tidak pernah dihukum penjara atas apa-apa kesalahan jenayah yang dilakukan di Malaysia mahupun di negara lain. 3. Saya berjanji dan berikrar akan terikat dengan Undang-Undang Kecil Koperasi dan Aturan- Aturan aktiviti yang sedia ada dan apa-apa pindaan kepada Undang-Undang Kecil Koperasi dan Aturan-Aturan tersebut, yang dibuat dengan sah semasa tempoh keanggotaannya dan saya tidak pernah dibuang daripada keanggotaan mana-mana Koperasi dalam tempoh satu tahun. 4. Saya berjanji bahawa segala keterangan ini adalah benar dan sekiranya keterangan ini palsu, maka keanggotaan saya sebagai Koperasi akan terlucut dengan sendirinya. 5. Bahawasanya saya bertanggungjawab sepenuhnya terhadap kenyataan ini dan tidak akan meletakkan sebarang kesalahan kepada pihak Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad sekiranya berbangkit sebarang masalah pada masa hadapan. dan saya membuat akuan ini dengan penuh kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut dan terkandung di dalamnya adalah benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960. Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya ] Diakui oleh yang tersebut namanya di atas iaitu ]... ]... Di... Negeri... Pada... Dihadapan saya... (Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen, Majistret, Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam) 7

SURAT AKUAN BERSUMPAH Bahawasanya saya (No Kad Pengenalan. tinggal di alamat No.. memohon menjadi anggota Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad menggantikan keanggotaan.. Apabila saya telah diterima secara rasmi menjadi anggota Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad, maka dengan sebenarnya saya mengaku dan mengesahkan seperti berikut :- 1. Keanggotaan saya di Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad samada setelah saya meninggal dunia atau ingin menukar secara sukarela layak diganti oleh No. K/P. iaitu... saya. Walau bagaimanapun, permohonan menjadi anggota tertakluk kepada kelulusan Lembaga Pengarah berdasar Klausa 15, Undang-Undang Kecil Koperasi Tunas Muda Permohonan menjadi anggota hendaklah dipertimbangkan oleh Lembaga dalam mesyuaratnya yang boleh menerima atau menolak sesuatu permohonan itu. 2. Rumah peruntukan pertama, kedua dan seterusnya (jika ada) yang akan diterima daripada Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad dipersetujui.. 3. Manfaat yang diterima daripada Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad seperti saguhati perayaan, wang pemberian khas, elaun kehadiran mesyuarat agung dan lain-lain dipersetujui... 4. Saya dengan ini mengaku bahawa sekiranya timbul apa-apa tuntutan oleh mana-mana pihak terhadap Koperasi Tunas Muda Sungai Ara Berhad berkaitan perkara di atas, saya akan sentiasa melindungi Koperasi dan bertanggungjawab atas apa-apa kerugian yang mungkin akan ditanggung oleh Koperasi. Saya/kami dengan ini membuat akuan dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut dan terkandung di dalamnya adalah benar menurut Akta Berkanun 1960. Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut nama di atas. di... Dihadapan saya, di negeri.. pada...... (Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen, Majistret Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam) 8