KEMENTERIAN PERHUBUNGAN MINISTRY OF TRANSPORTATION DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT DIRECTORATE GENERAL OF SEA TRANSPORTATION LAPORAN PEMERIKSAAN KAPAL LAYAR MOTOR UKURAN S/D 500 GT NAMA KAPAL : PEMILIK / OPERATOR : AGENT : TEMPAT, TANGGAL PEMERIKSAAN : PEMERIKSA / MARINE INSPECTOR : NOMOR KARTU MI : Page 1 of 8
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT DIREKTORAT PERKAPALAN DAN KEPELAUTAN GEDUNG KARYA LT. 12 S/D 17 JL. MEDAN MERDEKA BARAT.8 TEL. : 3811308, 3505006, 3813269, 3447017 TLX. : 3844492, 3458540 3842440 JAKARTA 10110 Pst. : 4213, 4227, 4209, 4135 FAX : 3811786, 3845430, 3507576 LAPORAN PEMERIKSAAN KAPAL LAYAR MOTOR UKURAN S/D 500 GT NAMA KAPAL :. MILIK :. PEMERIKSAAN DILAKUKAN DI :.. PADA TANGGAL : OLEH :.. MARINE INSPECTOR :.. 1 2 3 4 5 6 I. ALAT ALAT PENOLONG Jumlah, macam, ditempatkan, keadaan dan kapasitas sekoci / sampan penolong Jumlah, macam, ditempatkan, keadaan dan kapasitas rakit-rakit penolong tambahan Jumlah, ditempatkannya dan keadaan baju-baju berenang Jumlah, ditempatkannya dan keadaan pelampung penolong Inventaris alat alat penolong lainnya dan keadaannya Peralatan Penunjang alat alat penolong (tangga, tali, loper) 1 Peta peta laut II. PETA-PETA DAN BUKU-BUKU 2 Daftar suar Indonesia 3 Daftar stasiun dan radio pantai 4 Buku kepanduan bahari Page 2 of 8
1 III. ALAT ALAT PENOLONG Alat alat pembaring, jumlah, macam dan keadaan 2 Mistar jajar atau segitiga segitiga navigasi 3 Jangka jangka peta 4 Pedoman magnit 5 Penerangan pedoman pedoman 6 Jumlah, macam, keadaan teropong-teropong 7 Jumlah dan keadaaan perum tangan / panjang tali 8 Alat alat navigasi utama lainnya 1 Lentera-lentera (jumlah, macam, keadaan) IV. ALAT ALAT PENOLONG 2 Bola-bola hitam dan kerucut kerucut 3 Bendera Republik Indonesia 4 Suling Kapal 5 Stop watch 6 Bendera isyarat internasional 7 Cerawat payung 8 Cerawat tangan 9 Isyarat asap 1 V. ALAT ALAT PENOLONG Botol pemadam api, jumlah, ditempatkannya, keadaan, dicoba 2 Pasir dan tembilang 3 Hidran 4 Kota pemadam kebakaran 5 Perangkat pemadam kebakaran lainnya Page 3 of 8
1 Pesawat pelepas tali penolong 2 Perlengkapan P3K 3 Lampu sorot VI. ALAT ALAT PENOLONG LAPORAN SINGKAT TENTANG PEMERIKSAAN TEKNIS KAPAL DAN MESIN MESIN 1 Pengesahan gambar 2 Perhitungan stabilitas I. KONSTRUKSI KAPAL 3 Lambung timbul 4 Layar - Ukuran layar (panjang x lebar x tinggi) - Konstruksi tiang layar - Posisi layar 5 Lambung, dek dan bangunan atas 6 Kamar kamar awak kapal, penerangan, peranginan 7 Kamar mandi dan WC 8 9 Tangki tangki - Bahan bakar - Air tawar Palka palka - Ambang palka - Tutup palka dan peranginannya - Ruang palka - Sekat/dinding palka 10 Dapur masak dan alat perlengkapannya 11 Pipa udara, pipa limpah dan pipa duga 12 Tangga akomodasi Page 4 of 8
1 Penggerak bantu 2 Sistim star 3 4 Meteran meteran dan alat-alat pengontrol bekerjanya penggerak bantu Tangki-tangki harian bahan bakar dank ran penutup 1 Generator 2 Panel hubung utama 3 Penerangan darurat II. PENGGERAK BANTU DATA DATA KETERANGAN KETERANGAN DLL 1. Jumlah :... 2. Merk :.. 3. Type :.. 4.. Seri :.. 5. TK/KW :.. 6. RPM :. III. GENERATOR DATA DATA KETERANGAN KETERANGAN DLL 7. Jumlah :... 8. Merk :.. 9. Type :.. 10.. Seri :.. 11. TK/KW :.. 12. RPM :. KEADAAN KEADAAN 1 Pompa umum (G.S. Pump) 2 Pompa pemadam kebakaran 3 Pompa air tawar IV. POMPA POMPA 1 Kulkas / frezzer (alat pendingin makanan) V. AKOMODASI ABK VI. ALAT KEMUDI Page 5 of 8
1 Kemudi utama 2 Kemudi bantu 3 Alat komunikasi 1 Jangkar VII. JANGKAR, RANTAI JANGKAR DLL 2 Rantai / tali jangkar 3 Penggeraknya 1 Alat pemuat VIII. ALAT ALAT BONGKAR MUAT 1 Tangki-tangki minyak kotor 2 Tangki kotoran dari WC IX. PENCEGAHAN POLUSI 1 Spare part X. SPARE PART, PERKAKAS KERJA BAHAN BAHAN DLL 2 Perkakas kerja kunci dll 3 Bahan bahan XI. PERANGKAT KOMUNIKASI Page 6 of 8
1 VHF 2 MF / HF 3 EPIRB 1 Buku harian XII. BUKU HARIAN 2 Buku catatan minyak 3 Buku harian radio 1 Jumlah ABK Dek XIII. PERWIRA DECK DAN KAMAR MESIN SERTA IJAZAH YANG DIMILIKINYA 2 Jumlah ABK Mesin XIV. LAIN - LAIN 1 Pemeriksaan mesin terakhir di tanggal 2 Pemeriksaan besar terakhir di tanggal XV. REKOMENDASI Surat permohonan pemilik.. Tanggal. Surat Perintah Dirkapel.. Tanggal. Mengetahui Nahkoda..,. Pemeriksa.. Page 7 of 8
Page 8 of 8