PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA <JUDUL PROGRAM> BIDANG KEGIATAN PKM X Diusulkan oleh : UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA JAKARTA 08
PENGESAHAN PROPOSAL PKM-X. Judul Kegiatan :. Bidang Kegiatan : PKM - X 3. Ketua Pelaksana Kegiatan : a. Nama Lengkap b. NIM : c. Jurusan : d. Perguruan Tinggi : e. Alamat Rumah dan No Tel./Hp : f. Email : 4. Anggota Pelaksana :.. Org Kegiatan/Penulis 5. Dosen Pendamping a. Nama Lengkap dan Gelar : b. NIDN/NIDK : c. Alamat Rumah dan No.Tlp./Hp : 6. Biaya Kegiatan Total a. Kemristekdikti : Rp b. Sumber lain(sebutkan) : Rp 7. Jangka Waktu : Bulan Menyetujui, Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Kerjasama Jakarta, Tanggal Bulan Tahun Ketua Pelaksana Kegiatan, CAP NIP/NIK. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Kerjasama ( Dr. Ir. Halim Mahfud, M.Sc) NIP.9579870300 NIM. Dosen Pendamping, NIDN/NIDK.
Biodata Ketua dan Anggota A. Identitas Diri Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P 3 Program Studi 4 NIM 5 Tempat dan Tanggal Lahir 6 Alamat E-mail 7 Nomor Telepon/HP B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat C. Penghargaan Yang Pernah Diterima No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-X Jakarta, tanggal-bulan-tahun Ketua/Anggota Tim ( Nama Lengkap )
Biodata Dosen Pendamping A. Identitas Diri Nama Lengkap (dengan gelar) Jenis Kelamin L/P 3 Program Studi 4 NIP/NIDN 5 Tempat dan Tanggal Lahir 6 Alamat E-mail 7 Nomor Telepon/HP B. Riwayat Pendidikan Gelar Akademik Sarjana S/Magister S3/ Doktor Nama Institusi Jurusan/Prodi Tahun Masuk-Lulus C. Rekam Jejak Tri Dharma PT C.. Pendidikan/ Pengajaran No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS C.. Penelitian No Jenis Penelitian Penyandang Dana Tahun C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat No Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-X Jakarta, tanggal-bulan-tahun Ketua/Anggota Tim ( Nama Lengkap )
KOP FAKULTAS SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIM Program Studi Fakultas Dengan ini menyatakan bahwa proposal < PKM X > saya dengan judul yang diusulkan untuk tahun anggaran 09 adalah asli karya kami dan belum dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaikan dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengambil seluruh biaya yang sudah diterima ke kasn negara. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya. CAP Mengetahui, Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Kerjasama ( ) NIP. Jakarta, Tanggal-bulan-tahun Yang menyatakan, ( ) NIP.