BUPATI TAPANULI TENGAH P E N G U M U M A N NOMOR : 800/072/BKD/2019 T E N T A N G PERSYARATAN ADMINISTRASI PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI PENERIMAAN CPNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH TAHUN 2018 Berdasarkan Pengumuman Bupati Tapanuli Tengah Nomor: 800/020/2019 tanggal 7 Januari 2019 tentang Hasil Integrasi Nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah Tahun 2018, dimana peserta seleksi yang dinyatakan lulus seleksi, diangkat dan ditetapkan sebagai CPNS oleh Pejabat Pembina Kepegawaian setelah mendapat persetujuan teknis dan penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) dari kepala BKN. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, untuk melengkapi persyaratan administrasi, kami umumkan beberapa hal di bawah ini, antara lain: 1. PERSYARATAN ADMINISTRASI Bagi Peserta yang dinyatakan LULUS Seleksi Akhir, diwajibkan melakukan pemberkasan Persyaratan Administrasi dengan mengacu kepada Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018, dengan ketentuan sebagai berikut: a. Membuat surat lamaran yang ditujukan Kepada Bupati Tapanuli Tengah ditulis tangan dengan menggunakan tinta hitam di atas kertas HVS yang ditandatangani menggunakan materai Rp. 6000,- asli sebanyak 3 (tiga) rangkap; b. Fotocopy Ijazah, Transkip Nilai dan/atau Akta IV (khusus bagi tenaga guru) sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan Jabatan yang dilamar yang dilegalisir dengan stempel basah oleh pejabat yang berwenang sebanyak 3 (tiga) rangkap; c. Daftar Riwayat Hidup (sesuai anak lampiran 3 Perka BKN Nomor 14 Tahun 2018) yang ditulis dengan tangan memakai huruf capital/balok dan tinta hitam, ditandatangani di atas materai Rp. 6000,- sebanyak 3 (tiga) rangkap; d. Asli dan Fotocopy sah Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang terbaru dikeluarkan oleh Kepala Kepolisaan Resort setempat (Asli dan 2 lembar fotocopy Legalisir); e. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah Rumah Sakit Umum Daerah Pandan (Asli dan 2 lembar fotocopy Legalisir); f. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya (NAPZA) dari Rumah Sakit Umum Daerah Pandan yang terbaru dan ditandatangani oleh Dokter Pemerintah (Asli dan 2 lembar fotocopy Legalisir); g. Surat Penyataan tidak pernah dihukum penjara dan lain-lain (sesuai anak lampiran 4 Perka BKN Nomor 14 Tahun 2018); h. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah yang ditandatangani di atas materai Rp. 6000,- oleh (format terlampir); i. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) `yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, sebanyak 3 (tiga) rangkap; j. Pas photo berwarna latar belakang merah dengan ukuran 3x4 sebanyak 6 (enam) lembar dan ukuran 4x6 sebanyak 6 (enam) lembar;
k. Khusus Formasi eks Tenaga Honorer Kategori II melampirkan persyaratan tambahan sebagai berikut : 1. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan Pertama sampai dengan terakhir sebagai Tenaga Honorer yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 3 (tiga) rangkap. 2. Surat Pernyataan Aktif Melaksanakan Tugas secara terus menerus dari Atasan Langsung dan diketahui sekurang-kurangnya Pejabat Struktural Eselon II sebanyak 3 (tiga) rangkap (format terlampir). 2. KETENTUAN LAIN-LAIN a. Dokumen Kelengkapan persyaratan Administrasi disampaikan langsung oleh yang bersangkutan dengan membawa Dokumen Asli seperti Ijazah dan lain-lain ke Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tapanuli Tengah Jalan. Dr. F.L. Tobing No. 18 Pandan Bidang Pengadaan, Pemberhentian, Pengembangan ASN dan Informasi pada jam kerja terhitung sejak pengumuman ini dikeluarkan sampai dengan tanggal 25 Januari 2019; b. Pada saat penyampaian dokumen pemberkasan, peserta diwajibkan memakai pakaian yang sopan, rapi dan menggunakan sepatu; c. Peserta yang dinyatakan GUGUR wajib membuat surat pengunduran diri sebagai berikut: 1. Peserta yang dinyatakan tidak sehat jasmani dan atau tidak sehat rohani; 2. Peserta yang ditemukan mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya (NAPZA); 3. Peserta tidak dapat melengkapi dokumen yang dipersyaratkan dalam jangka waktu pelaksanaan yang sudah dijadwalkan; 4. Peserta yang terbukti memiliki kualifikasi pendidikan tidak sesuai dengan formasi yang dilamar. d. Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi sebagaimana tersebut di atas yang dapat diusulkan untuk diproses penetapan Nomor Induk Kepegawaian (NIP) dan memperoleh Surat Keputusan tentang Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil; e. Apabila dikemudian hari bagi pelamar yang memberikan keterangan tidak benar/palsu pada saat pendaftaran, pemberkasan maupun setelah diangkat menjadi CPNS/PNS, Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah berhak membatalkan kelulusan serta memberhentikan status sebagai CPNS/PNS; f. Seluruh berkas kelengkapan Dokumen dibuat rangkap 3 (tiga) dimasukkan ke dalam map: 1. Tenaga Guru : Map Kuning 2. Tenaga Kesehatan : Map Biru 3. Tenaga Teknis : Map Merah 4. Tenaga Guru Eks Tenaga Honorer K-II : Map Hijau Di luar map ditulis: - Nama - Pendidikan - Jabatan yang dilamar - Unit Kerja - Nomor HP g. Keputusan ini bersifat final dan tak dapat diganggu gugat; h. Kelalaian peserta dalam membaca dan memahami pengumuman menjadi tanggung jawab peserta. Demikian diumumkan untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan. Ditetapkan di Pandan Pada tanggal 10 Januari 2019
Perihal : Permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Tapanuli Tengah Tahun 2018 CONTOH SURAT LAMARAN Pandan, Januari 2019 Kepada: Yth. Bupati Tapanuli Tengah Dengan hormat, Berkenaan dengan Pengumuman Bupati Tapanuli Tengah Nomor : 800/020/2019 Tanggal 7 Januari 2019 tentang Hasil Integrasi Nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) - Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah Tahun 2018, saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : (sesuai Ijazah dan menggunakan huruf kapital) NIK : Tempat/Tanggal Lahir : (sesuai Ijazah dan menggunakan huruf kapital) Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan/ Jurusan : Alamat Lengkap : (sesuai KTP) Kecamatan : Kab/ Kota : Provinsi : Kode Pos : No. Telepon/ HP : Email : dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya dapat menerima saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah sebagai Tenaga. (Guru/Kesehatan/Teknis) Formasi.. (Khusus eks Tenaga Honorer K-II/Khusus Cumlaude//Umum) dengan Nama Jabatan... Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat-syarat kelengkapan administrasi sebagai berikut : 1. Fotokopi Ijazah/Akta IV sebanyak 3 (tiga) lembar yang dilegalisir; 2. Fotokopi Transkrip Nilai sebanyak 3 (tiga) lembar yang dilegalisir; 3. Daftar Riwayat Hidup (sesuai anak lampiran 3 Perka BKN nomor 14 Tahun 2018) 4. Asli dan Fotocopy sah Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) (Asli dan 2 lembar fotocopy legalisir); 5. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah (Asli dan 2 lembar fotocopy Legalisir); 6. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya (NAPZA) dari Rumah Sakit Pemerintah yang terbaru dan ditandatangani oleh Dokter Pemerintah ( Asli dan 2 lembar fotocopy Legalisir); 7. Surat Penyataan tidak pernah dihukum penjara dan lain-lain (sesuai anak lampiran 4 Perka BKN Nomor 14 Tahun 2018); 8. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang Lawas yang ditandatangani di atas materai 6000 oleh calon pelamar (format terlampir); 9. Fotokopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) `yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, sebanyak 3 (tiga) rangkap; 10. Pas photo berwarna latar belakang merah dengan ukuran 3x4 sebanyak 6 (lima) lembar dan ukuran 4x6 sebanyak 6 (lima) lembar; 11. Khusus Formasi eks Tenaga Honorer K-II melampirkan : a. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan Pertama sampai dengan terakhir sebagai Tenaga Honorer yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 3 (tiga) rangkap. b. Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas secara terus menerus dari atasan langsung dan diketahui sekurang-kurangnya Pejabat Struktural Eselon II sebanyak 3 (tiga) rangkap (format terlampir).. Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak mempertimbangkannya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Materai Rp. 6000,- (... )
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Pendidikan/Jurusan : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasioan Indonesia, anggota Kepolisian Republik Indonesia atau diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasioan Indonesia, anggota Kepolisian Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah. Demikian pertanyaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar...,.. Januari 2019 Yang membuat pertanyaan, Materai Rp. 6.000,- ( )
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Pendidikan Jabatan Unit Penempatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia untuk mundur sebagai CPNS/PNS, bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar...,.. Januari 2019 Yang membuat pertanyaan, Materai Rp. 6.000,- ( )
KOP DINAS SURAT PERNYATAAN Nomor : Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP : Jabatan*) : Unit Organisasi : Instansi : dengan ini menyatakan bahwa Saudara: Nama : Tempat/Tangal Lahir : Pendidikan/Jurusan : Unit Kerja : Alamat : 1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer mulai tanggal... sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya dituntut di muka pengadilan....,... Disahkan Kebenarannya oleh, Yang membuat pernyataan,... **)... *) (...) (...) NIP.... NIP... *) Jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud. **)Nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II. Catatan: Khusus untuk Eks Tenaga Honorer K-II
ANAK LAMPIRAN 3 ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 2. Nama 3. Kabupaten / Kota Tempat Lahir 4. Tanggal Lahir 5. Jenis Kelamin 6. Agama / Aliran Kepercayaan 7. Status Perkawinan 8. E-mail 9. Nomor Telepon / Handphone 10. Alamat a. Jalan b. Kelurahan / Desa c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota 11. Keterangan Badan e. Provinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri Khas g. Cacat Tubuh 12. Kegemaran (Hobby) *) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat STTB/ IJAZAH Gelar Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang 2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri No Nama Kursus/ Latihan Lamanya Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tempat Institusi Penyelenggara III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Mulai Masa Kerja Tanggal Selesai Gaji Pokok Surat Keputusan Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Surat Keputusan Nomor Tanggal Tahun Perolehan Nama Negara /Instansi yang memberikan V. RIWAYAT KELUARGA 1. Isteri / Suami No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan / Institusi Status Perkawinan Akte Nikah / Akte Cerai Tanggal Menikah / Cerai / Meninggal Status Hidup 2. Anak No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan / Institusi Status Hidup 3. Orang tua kandung No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan / Institusi Status Hidup
4. Saudara Kandung No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi Status Perkawinan Status Hidup 5. Bapak/Ibu Mertua No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi Status Perkawinan Status Hidup VI. KETERANGAN ORGANISASI No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tanggal Mulai Masa Kerja Tanggal Selesai Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO NAMA KETERANGAN 1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN 2. SURAT KETERANGAN SEHAT 3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU SURAT KETERANGAN NOMOR TANGGAL PEJABAT Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.,.. Yang membuat ( ) PERHATIAN: 1. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.