CONTOH SURAT LAMARAN Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani..,... 2018 Kepada Yth. Sdr. Bupati Situbondo Di Situbondo Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan Terakhir : Jabatan yang dilamar : Nomor Kartu Peserta Ujian : Alamat Domisili : Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Situbondo tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut : 1. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir; 2. Fotocopy Transkip Nilai Ijazah yang dilegalisir (yang digunakan saat melamar); 3. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang dilegalisir (bagi Tenaga Pendidik yang mempunyai); 4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (bagi Tenaga Kesehatan); 5. Daftar Riwayat Hidup; 6. Surat Pernyataan 5 Point; 7. Surat Pernyataan 6 Point; 8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Resort/Kepolisian Daerah; 9. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; 10. Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari Unit Psikiatri Rumah Sakit Pemerintah;
11. Surat Keterangan tidak Mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor, dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah; 12. Pasfoto 4x6 berlatar belakang merah 5 lembar dan 3x4 berlatar belakang hitam putih dan berwarna 10 lembar; 13. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / surat keterangan telah melakukan perekaman KTP-elektronik dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil. Demikian Surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Situbondo Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih. Hormat saya Ditandatangi (.....)
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS,PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar..,... 2018 Yang Membuat Pernyataan Materai 6000 (...)
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Pendidikan : Jabatan yang dilamar : Agama : Pernikahan : Menikah / Belum Menikah / Cerai Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Ea, seia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku untuk menjadi Aparatur Sipil Negara; 3. Wajib mengikuti diklat pembentukan jabatan fungsional yang diperlukan sesuai formasi awal CPNS; 4. Wajib mengikuti aturan kenaikan pangkat dalam jabatan fungsional sesuai formasi awal CPNS; 5. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari pemerintah Kabupaten Situbondo dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT CPNS; 6. Sekuruh dokumen yang diunggah adalah Dokumen Asli dan dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar..,... 2018 Yang Membuat Pernyataan Materai 6000 (..)
ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas photo 3x4 I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK) 2 Nama *) 3 Kabupaten/ Kota Tempat Lahir *) 4 Tanggal Lahir 5 Jenis Kelamin *) 6 Agama/ Aliran Kepercayaan 7 Perkawinan 8 E-mail 9 Nomor Telepon/ Handphone 10 11 Alamat Rumah Keterangan badan a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna kulit f. Ciri khas 12 Kegemaran ( Hobby ) g. Cacat tubuh *) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri STTB/ IJAZAH Gelar No. Tingkat Nama Sekolah/ Pejabat Akreditasi Tempat Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Penandatang Depan Belakang an 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D I 5 D II D III/ 6 AKADEMI 7 D IV 8 S 1 9 S 2 10 S 3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi... No 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri Nama Kursus/ Latihan LAMANYA Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tempat Penyelenggara 1 2 3 4 5 6 7
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian SURAT KEPUTUSAN Instansi/ Masa Kerja Pejabat Perusahaan Jabatan Gaji Pokok No Tanggal Tanggal Nomor Tanggal Penandat Mulai Selesai angan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN NO Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Surat Keputusan Nomor Tanggal Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan 1 2 3 4 5 6
V. RIWAYAT KELUARGA 1. Isteri/Suami No N I K N I P** Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusah aan/ Perkawin an Akte Nikah/ Akte Cerai Tanggal meikah/ cerai/ meningg al 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Hidup 2. Anak No N I K N I P** Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusaha an/ 1 2 3 4 5 6 7 8 Hidup 3. Orang Tua Kandung No N I K N I P** Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusaha an/ 1 2 3 4 5 6 7 8 Hidup
4. Saudara Kandung No N I K N I P** Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusaha an/ 1 2 3 4 5 6 7 8 Hidup 5. Bapak/ Ibu Mertua NO N I K N I P** Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusaha an/ 1 2 3 4 5 6 7 8 Hidup VI. KETERANGAN ORGANISASI No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Masa Kerja Peminmpin Tempat Organisasi Tanggal Mulai Tanggal Selesai 1 2 3 4 5 6 7
VII.KETERANGAN LAIN-LAIN SURAT KETERANGAN No. NAMA KETERANGAN NOMOR TANGGAL PEJABAT 1 2 3 4 5 1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN 2 SURAT KETERANGAN SEHAT 3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah. Situbondo,... Yang membuat Materai Rp. 6000,- (...) PERHATIAN : 1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam. 2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/ PNS/ Pensiunan PNS
Untuk Panitia Nama : Formasi : Pendidikan : Nomor Peserta : DAFTAR KELENGKAPAN PEMBERKASAN CPNS NO Berkas Keterangan Catatan Ada Tidak 1. Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Situbondo 2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir (pendidikan saat melamar CPNS) 3. Fotocopy transkrip nilai yang dilegalisir (pendidikan saat melamar CPNS) 4. Surat Akreditasi Perguruan Tinggi yang dilegalisir 5. Fotocopy Sertifikat pendidikan (bagi guru yang memiliki dan dilegalisir) 6. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (Tenaga Kesehatan) 7. Daftar Riwayat Hidup (Sudah ditempel Foto ukuran 3x4 hitam putih dan bermaterai) 8. Surat Pernyataan 5 Poin 9. Surat Pernyataan 6 Poin 10. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) 11. Surat keterangan sehat jasmani dari instansi pemerintah 12. Surat keterangan sehat rohani dari instansi pemerintah 13. Surat keterangan bebas narkoba dan hasil uji laboratorium dari instansi pemerintah 14. Pas foto ukuran 4x6 latar merah (5 lembar) 15. Pas foto ukuran 3x4 hitam putih (10 lembar) 16. Fotocopy kartu tanda penduduk (KTP)/surat keterangan telah melakukan perekaman e-ktp 17. Softcopy dokumen asli dalam bentuk CD dan diberi identitas Hormat saya, Ditandatangi (.....)