BERITA DAERAH KOTA CILEGON TAHUN : 2007 NOMOR : 50 PERATURAN WALIKOTA CILEGON NOMOR 50 TAHUN 2007 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

BERITA DAERAH KOTA CILEGON TAHUN : 2007 NOMOR : 50 PERATURAN WALIKOTA CILEGON NOMOR 50 TAHUN 2007 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN WALIKOTA CILEGON, Menimbang : bahwa sesuai ketentuan pasal 5 ayat (2) Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 10 Tahun 2003 Tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan, dipandang perlu menyusun Tata Cara Pemberian Izin Mendirikan Bangunan yang pelaksanaannya ditetapkan dengan Peraturan Walikota. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1992 tentang Perumahan dan Permukiman (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3469); 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3699); 3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3821); 4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan Kotamadya Daerah Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3828); 5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Tahun 2002 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4247); 6. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389); 7. undang

- 2-7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4548); 8. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 68); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1991 tentang Penyelenggaraan Telekomunikasi (Lembaran Negara Tahun 1991 Nomor 32); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82); 11. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 15 Tahun 2001 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kota Cilegon; 12. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 10 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan (Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2003 Nomor 166, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 12); 13. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2003 tentang Pembentukan Perangkat Daerah Kota Cilegon (Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2003 Nomor 168) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 4 Tahun 2006 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2003 tentang Pembentukan Perangkat Daerah Kota Cilegon (Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2006 Nomor 3); 14. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 18 Tahun 2003 tentang Organisasi Tata Kerja Dinas Tata Kota (Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2003 Nomor 175, Tambahan Lembaran daerah Nomor 20). Memperhatikan : Peraturan Walikota Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelimpahan Sebagian Urusan Pemerintahan dari Walikota Kepada Camat. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG TATA CARA PEMBERIAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN. BAB...

- 3 - BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kota Cilegon; 2. Pemerintah Daerah adalah Walikota beserta perangkat Daerah sebagai unsur penyelengara pemerintahan daerah; 3. Walikota adalah Walikota Cilegon; 4. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah Dinas/Kecamatan yang mengelola Izin Mendirikan Bangunan; 5. Perangkat Daerah adalah organisasi/lembaga pada Pemerintah Daerah yang bertanggung jawab kepada Walikota dalam rangka penyelenggaraan pemerintahan yang terdiri dari Sekretariat Daerah, Dinas Daerah dan Lembaga Teknis Daerah, Kecamatan, Kelurahan dan Satuan Polisi Pamong Praja sesuai dengan kebutuhan daerah; 6. Badan adalah suatu bentuk badan usaha yang meliputi Perseroan Terbatas, Perseroan Komanditer, Perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan bentuk apapun, Persekutuan, Perkumpulan, Firma, Kongsi, Koperasi, Yayasan atau Organisasi yang sejenis, Lembaga, Dana Pensiun, bentuk usaha tetap serta bentuk badan usaha lainnya; 7. Izin Mendirikan Bangunan yang selanjutnya disingkat IMB adalah Izin yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada orang pribadi atau badan untuk mendirikan suatu bangunan; 8. Izin Mendirikan Bangunan Berjangka adalah izin mendirikan bangunan yang diberikan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun; 9. Pemutihan Izin Bangunan Bersyarat adalah Izin Mendirikan Bangunan yang diberikan dengan syarat-syarat tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 10. Mendirikan Bangunan adalah setiap kegiatan membangun, memperbaharui, merubah, mengganti seluruh atau sebagian, memperluas bangunan dan bangun - bangunan; 11. Merubah Bangunan adalah pekerjaan merubah bentuk arsitektur bangunan, merubah material, struktur bangunan dan/atau menambah bangunan yang ada; 12. Bangunan...

- 4-12. Bangunan adalah bangunan gedung beserta bangunan- bangunan yang secara langsung merupakan kelengkapan dari bangunan tersebut dalam batas satu kepemilikan; 13. Bangunan Rumah Tinggal adalah bangunan baik yang bertingkat maupun tidak yang diperuntukan untuk hunian/tempat tinggal secara tetap dan terus menerus; 14. Bangunan umum adalah bangunan gedung yang fungsinya untuk kepentingan publik, baik berupa fungsi keagamaan, fungsi usaha maupun fungsi sosial dan budaya; 15. Bangunan Khusus adalah bangunan gedung yang dipergunakan untuk kepentingan umum dan bangunan gedung fungsi khusus yang dalam pembangunan dan/atau pemanfaatannya membutuhkan pengelolaan khusus dan/atau memiliki kompleksitas tertentu yang dapat menimbulkan dampak penting terhadap masyarakat dan lingkungannya; 16. Bangunan non industri adalah bangunan yang berada diluar kawasan industri yang meliputi bangunan rumah tinggal, bangunan umum dan bangunan khusus; 17. Bangunan Industri adalah bangunan perusahaan yang di dalamnya terjadi kegiatan memproduksi barang, baik dengan teknologi dan mekanisasi maupun tanpa teknologi dan mekanisasi; 18. Bangunan Menara/Tower dan Antena adalah bangunan yang berfungsi menghantarkan frekuensi/sinyal komunikasi; 19. Garis Sempadan adalah Garis Batas Pengaman yang diperbolehkan untuk mendirikan bangunan; 20. Jarak Garis Sempadan adalah jarak minimal untuk mendirikan bangunan, pagar dan/atau sejenisnya yang diukur dari as jalur jalan, rel kereta api, tepi sungai, danau atau situ, saluran irigasi, lintasan kabel listrik tegangan tinggi/menengah/ rendah, instalasi pipa gas dan pipa air; 21. Bangunan Terlanjur dibangun adalah bangunan yang sudah berdiri akan tetapi belum memiliki Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 22. Retribusi Izin Mendirikan Bangunan yang selanjutnya disebut retribusi adalah Pembayaran atas pemberian Izin Mendirikan Bangunan (IMB) oleh Pemerintah Daerah kepada perorangan atau badan termasuk juga merubah bangunan; 23. Wajib Retribusi adalah perorangan atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi; 24. Surat...

- 5-24. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SKRD adalah Surat Keterangan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang. BAB II TATA CARA PERMOHONAN IZIN Pasal 2 (1) Setiap orang atau badan hukum yang akan mendirikan bangunan di wilayah Kota Cilegon harus terlebih dahulu mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB); (2) Pengajuan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) harus dilampiri dengan syarat-syarat yang telah ditentukan dalam Peraturan ini serta mengisi formulir yang disediakan oleh SKPD. BAB III PROSEDUR DAN SYARAT - SYARAT IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN Bagian Pertama Bangunan Non Industri Pasal 3 (1) Prosedur pemberian Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk bangunan non industri ditetapkan sebagai berikut : a. Pemohon mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) kepada Walikota Cilegon melalui Kepala SKPD sesuai kewenangan dengan mengisi formulir yang telah disediakan oleh SKPD, serta melampirkan syarat-syarat yang telah ditentukan; b. Formulir sebagaimana dimaksud huruf a, harus dibubuhi materai Rp.6.000,- (enam ribu rupiah) serta diketahui oleh Camat dan Lurah tempat lokasi izin bangunan yang dimohonkan; c. SKPD mengadakan penelitian kelengkapan persyaratan pemohon Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana dimaksud huruf a diatas; d. Apabila persyaratan telah lengkap dan benar, maka permohonan tersebut diterima dan diberikan tanda bukti penerimaan berkas permohonan dan apabila terdapat kekurangan persyaratan, maka permohonan dikembalikan untuk dilengkapi lagi persyaratannya; e. Setelah...

- 6 - e. Setelah berkas diterima dengan lengkap dan benar dilakukan peninjauan ke lokasi untuk diverifikasi lapangan; f. Dalam jangka waktu 3 (tiga) hari kerja setelah permohonan diterima dengan lengkap dan benar serta telah dibuatkan laporan hasil verifikasi lapangan sebagaimana dimaksud huruf e, SKPD akan menetapkan besarnya retribusi yang wajib dibayar oleh pemohon melalui Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD); g. Setelah pemohon melunasi Retribusi Izin Mendirikan Bangunan (IMB), SKPD mengusulkan kepada Walikota Cilegon untuk menerbitkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB); h. Jangka waktu penyelesaian pemberian Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ditetapkan selambat-lambatnya 12 (dua belas) hari kerja terhitung sejak dibayarnya retribusi sesuai Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD); i. Pemohon menerima asli Keputusan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dengan menunjukkan bukti pembayaran retribusi, sebagaimana tercantum pada lampiran I peraturan ini. (2) Syarat-syarat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk bangunan non Industri ditetapkan sebagai berikut : a. Mengisi formulir permohonan, sebagaimana tercantum dalam lampiran II peraturan ini; b. Surat pernyataan permohonan tentang kesanggupan mematuhi persyaratan teknis bangunan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; c. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku; d. Apabila permohonan bukan dilakukan oleh pemilik sendiri, yang diberi kuasa harus menunjukan surat kuasa dengan dibubuhi materai; e. Foto copy sertifikat hak atas tanah atau bukti perolehan tanah dan identitas tanah; f. Foto copy tanda pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir; g. Foto copy akte pendirian untuk perusahaan atau koperasi; h. Gambar situasi bangunan/site plan yang telah disyahkan; i. Gambar...

- 7 - i. Gambar rencana bangunan (denah, tampak, potongan) yang memenuhi standar perencanaan; j. Perhitungan konstruksi untuk bangunan bertingkat dan bangunan tidak bertingkat, tetapi menggunakan konstruksi baja atau bangunan yang terkena penelitian khusus; k. Foto copy Analisa Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) bagi bangunan berfungsi usaha dan umum yang menimbulkan dampak lingkungan terhadap masyarakat; l. Persyaratan lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan; m. Membayar retribusi Izin Mendirikan Bangunan (IMB); n. Untuk bangunan yang terlanjur dibangun, agar membuat surat pernyataan jaminan kekuatan struktur bangunan dari pemohon serta dibubuhi materai Rp. 6000,- (enam ribu rupiah). (3) Pelaksanaan pembangunan untuk bangunan non industri dapat dimulai, setelah pemohon mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Bagian Kedua Bangunan Industri Pasal 4 (1) Prosedur pemberian Izin Mendirikan Bangunan (IMB) industri, ditetapkan sebagai berikut : a. Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) diajukan kepada Walikota Cilegon melalui Kepala SKPD serta mengisi formulir yang telah disediakan oleh SKPD dengan dibubuhi materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) serta melampirkan syarat-syarat yang telah ditentukan; b. SKPD mengadakan penelitian kelengkapan persyaratan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana dimaksud huruf a di atas; c. Apabila persyaratan telah lengkap dan benar, permohonan diterima dan diberikan tanda bukti penerimaan dan apabila terdapat kekurangan persyaratan maka permohonan tersebut dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi; d. Setelah berkas diterima dengan lengkap dan benar dilakukan peninjauan lapangan; e. Dalam...

- 8 - e. Dalam jangka waktu 3 (tiga) hari kerja setelah permohonan diterima dengan lengkap dan benar serta telah dilakukan peninjauan ke lokasi sebagaimana dimaksud huruf d; f. Setelah bangunan selesai, pemohon wajib menyampaikan laporan secara tertulis dilengkapi dengan : 1) Laporan hasil verifikasi lapangan; 2) Gambar siap bangun; 3) Fotocopy bukti pembayaran retribusi. g. Berdasarkan laporan hasil verifikasi lapangan sebagaimana dimaksud huruf f, Kepala SKPD mengusulkan kepada Walikota Cilegon untuk menerbitkan atau tidak menerbitkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB); h. Jangka waktu penerbitan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) ditetapkan selambat-lambatnya 12 (dua belas) hari kerja terhitung sejak diterimanya laporan hasil verifikasi lapangan; i. Keputusan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) diberikan kepada pemohon dengan menunjukkan tanda bukti pembayaran retribusi. (2) Syarat-syarat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) bagi bangunan Industri adalah sebagai berikut : a. Mengisi formulir permohonan, sebagaimana tercantum dalam lampiran II peraturan ini; b. Surat pernyataan permohonan tentang kesanggupan mematuhi persyaratan teknis bangunan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan dibubuhi materai Rp. 6000,- (enam ribu rupiah); c. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku; d. Apabila permohonan bukan dilakukan oleh pemilik sendiri, yang diberi kuasa harus menunjukkan surat kuasa dengan dibubuhi meterai; e. Foto copy sertifikat hak atas tanah atau bukti perolehan tanah; f. Foto copy tanda pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir; g. Foto copy Surat Izin Lokasi untuk luas tanah lebih dari 2500 m² dari SKPD teknis terkait; h. Foto...

- 9 - h. Foto copy akte pendirian perusahaan atau koperasi; i. Gambar rencana tata letak bangunan atau site plan yang telah disetujui, untuk bangunan yang berlokasi di luar kawasan industri, dan untuk bangunan yang berlokasi di kawasan industri, melampirkan site plan yang telah disyahkan dengan menunjukkan letak kavling lokasi dan rencana tapak bangunan yang disyahkan; j. Gambar rencana bangunan (denah, tampak, potongan) yang memenuhi standar perencanaan; k. Perhitungan konstruksi untuk bangunan bertingkat dan bangunan tidak bertingkat tetapi menggunakan konstruksi baja atau bangunan yang terkena penelitian khusus; l. Foto copy Analisa Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) bagi perusahaan yang wajib Analisa Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL); m. Persyaratan lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan; n. Membayar retribusi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Bagian Ketiga Bangunan Menara/Tower dan Antena Pasal 5 (1) Prosedur pemberian Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk bangunan menara/tower dan antena ditetapkan sebagai berikut : a. Pemohon mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) kepada Walikota Cilegon melalui Kepala SKPD dengan mengisi formulir yang telah disediakan oleh SKPD, serta melampirkan syarat-syarat yang telah ditentukan; b. Formulir sebagaimana di maksud huruf a, harus dibubuhi materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) serta diketahui oleh Camat dan Lurah tempat lokasi Izin bangunan yang dimohonkan; c. SKPD mengadakan penelitian kelengkapan persyaratan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana dimaksud huruf a di atas; d. Apabila...

- 10 - d. Apabila persyaratan telah lengkap dan benar, maka permohonan tersebut diterima dan diberikan tanda bukti penerimaan berkas permohonan dan apabila terdapat kekurangan persyaratan, maka permohonan dikembalikan untuk dilengkapi lagi persyaratannya; e. Setelah berkas diterima dengan lengkap dan benar dilakukan peninjauan ke lokasi untuk diverifikasi lapangan; f. Dalam jangka waktu 3 (tiga) hari kerja setelah permohonan diterima dengan lengkap dan benar serta telah dibuatkan laporan hasil verifikasi lapangan sebagaimana dimaksud huruf d, SKPD akan menetapkan besarnya retribusi yang wajib dibayar oleh pemohon melalui Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD); g. Setelah pemohon melunasi retribusi Izin Mendirikan Bangunan (IMB), SKPD mengusulkan kepada Walikota Cilegon untuk menerbitkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB); h. Jangka waktu penyelesaian pemberian Izin Mendirikan Bangunan ditetapkan selambat-lambatnya 12 (dua belas) hari kerja terhitung sejak dibayarnya retribusi sesuai Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD); i. Pemohon menerima asli Keputusan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dengan menunjukkan bukti pembayaran retribusi, sebagaimana tercantum dalam lampiran II peraturan ini; j. Bagi pemohon/pengusaha mengadakan sosialisasi kepada masyarakat disekitarnya yang menyangkut ketinggian bangunan menara/tower dan antena rencana pembangunan baik pada pra rencana, masa pelaksanaan maupun masa operasional agar melakukan koordinasi dengan aparat setempat dan tetap menjalin hubungan yang harmonis dengan masyarakat sekitar lingkungan sehingga terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan. (2) Syarat-syarat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk bangunan menara/tower dan antena ditetapkan sebagai berikut : a. Mengisi formulir permohonan, sebagaimana tercantum dalam lampiran II peraturan ini; b. Surat pernyataan permohonan tentang kesanggupan mematuhi persyaratan teknis bangunan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; c. Foto...

- 11 - c. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku; d. Apabila permohonan bukan dilakukan pemilik sendiri, yang diberi kuasa harus menunjukkan surat kuasa dengan dibubuhi materai; e. Foto copy sertifikat hak atas tanah atau bukti perolehan tanah dan identitas tanah; f. Foto copy tanda pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir; g. Foto copy akte pendirian untuk perusahaan atau koperasi; h. Gambar situasi bangunan/site plan yang telah disyahkan ; i. Gambar konstruksi yang memenuhi standar perencanaan; j. Perhitungan konstruksi dan analisa tanah (soil test); k. Ijin lingkungan diketahui Camat/Lurah; l. Rekomendasi dari DETASEMEN TNI AU GORDA; m. Persyaratan lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan; n. Membayar retribusi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). (3) Pelaksanaan pembangunan untuk bangunan menara/tower dan antena dapat dimulai, setelah pemohon mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB). B A B IV KETENTUAN LAIN Pasal 6 Bagi Pemohon yang bangunannya belum mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan dibangun setelah Tahun 1999 dapat diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Pemutihan. B A B V KETENTUAN PENUTUP Pasal 7 Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Walikota ini, sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Walikota. Pasal...

- 12 - Pasal 8 Peraturan Walikota ini berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Cilegon. Ditetapkan di Cilegon pada tanggal 27 Desember 2007 WALIKOTA CILEGON, ttd H. Tb. AAT SYAFA AT Diundangkan di Cilegon pada tanggal 27 Desember 2007 SEKRETARIS DAERAH KOTA CILEGON, H. EDI ARIADI BERITA DAERAH KOTA CILEGON TAHUN 2007 NOMOR 50

- 13 - LAMPIRAN I : PERATURAN WALIKOTA CILEGON Nomor : 50 Tahun 2007 Tanggal : 27 Desember 2007 Tentang : Tata Cara Pemberian Ijin Mendirikan Bangunan Walikota Cilegon KEPUTUSAN WALIKOTA CILEGON Nomor :.. TENTANG IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) WALIKOTA CILEGON, Membaca Menimbang Mengingat : Surat permohonan dari... Tanggal Alamat :... :... Kel.... Kec..... Kota Cilegon. : bahwa untuk tertibnya pelaksanaan tata bangunan di Wilayah Kota Cilegon dan setelah diadakan penelitian lapangan dan penelitian rencana konstruksi serta persyaratan lainnya ternyata permohonan yang bersangkutan dapat dipertimbangkan untuk dikabulkan, maka dipandang perlu ditetapkan dengan Keputusan Walikota. : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1992 tentang Perumahan dan Permukiman (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3469); 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3699); 3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3821); 4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan Kotamadya Daerah Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3828); 5. Undang...

- 14-5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Tahun 2002 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4247); 6. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53,Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389); 7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 8 Tahun 2005 (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4548); 8. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 68); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1991 tentang Penyelenggaraan Telekomunikasi (Lembaran Negara Tahun 1991 Nomor 32); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah dan Pemerintah Daerah/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82,Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737); 11. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 15 Tahun 2001 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kota Cilegon (Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2001 Nomor 169; 12. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 10 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan (Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2003 Nomor 166, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 12); 13. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2003 tentang Pembentukan Perangkat Daerah Kota Cilegon (Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2003 Nomor 168) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 4 Tahun 2006 (Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2006 Nomor 3); 14. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 18 Tahun 2003 tentang Organisasi Tata Kerja Dinas Tata Kota). Memperhatikan : 1. Instruksi Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 1999 tentang petunjuk Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan Kotamadya Daerah Tingkat II Kota Cilegon; 2. Instruksi Walikota Cilegon Nomor 1 Tahun 1999 tentang Pelaksanaan Pelayanan Umum kepada Masyarakat Kota Cilegon dan pemberlakuan Pemerintah Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Serang sebagai dasar pelaksanaan Tugas; 3. Laporan Hasil Pemeriksaan Bidang Penataan Ruang Dinas Tata Kota Cilegon Nomor :... tanggal... MEMUTUSKAN

- 15 - MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Izin Mendirikan Bangunan kepada : a. Nama :... b. Alamat :... Kel.... Kec.... Kota Cilegon c. Untuk Mendirikan Bangunan :... d. Diatas Tanah :... e. Terletak di :... Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kota Cilegon f. Batas-batas Bangunan : - Sebelah Depan :... - Sebelah Kanan :... - Sebelah Kiri :... - Sebelah Belakang :... g. Dilaksanakan :... h. Garis Sepadan Bangunan Yang diizinkan :... M dari As Jalan... M dari Tepi Sungai... M dari As Jalan Kereta Api i. Klasifikasi Bangunan :... j. Luas Bagunan terdiri dari :... =... M²... =... M²... =... M²... =... M² k. Sarana Perlengkapan Bangunan terdiri dari : SEPTICTANK = 1 Unit Pemakaian Bahan Bangunan 1. Pondasi :... 2. Rangka Bangunan :... 3. Dinding :... 4. Rangka Atap :... 5. Penutup Atap dan Plafon :... 6. Lantai dan Kusen :... KEDUA...

- 16 - KEDUA KETIGA : Pemegang izin sebagaimana tersebut pada diktum PERTAMA di atas, harus memenuhi ketentuan-ketentuan yang berkaitan dengan bangunan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. : Pelaksanaan pendirian/penambahan/perbaikan bangunan harus sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan ini. KEEMPAT : Surat izin ini dinyatakan tidak berlaku lagi apabila : a. Pelaksanaan pendirian/penambahan/perbaikan bangunan menyimpang dan atau tidak sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan ini; b. Belum dilaksanakannya pendirian / penambahan / perbaikan bangunan sampai dengan batas waktu 1 (satu) tahun sejak Keputusan ini ditetapkan ; c. Penetapan izin ini diberikan atas keterangan yang tidak sebenarnya. KELIMA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan didalamnya akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya. Ditetapkan di Cilegon pada tanggal WALIKOTA CILEGON, TEMBUSAN : 1. Yth...., 2. Yth...., 3. Yth....,.. (nama jelas).. WALIKOTA CILEGON, ttd H. Tb. AAT SYAFA AT

- 17 - LAMPIRAN II : PERATURAN WALIKOTA CILEGON Nomor : 50 Tahun 2007 Tanggal : 27 Desember 2007 Tentang : Tata Cara Pemberian Ijin Mendirikan Bangunan Perihal : Permohonan Izin Mendirikan K e p a d a Yth : Bangunan Bapak Walikota Kota Cilegon Dm. Bapak Kepala Dinas Tata Kota No.... Kota Cilegon Di - C I L E G O N N a m a :... U m u r :... A l a m a t :... Pekerjaan :... Warga Negara :... Akan Mendirikan Bangunan/ Membongkar dan Mendirikan kembali/ Memperbaiki/ Memperluas Bangunan :... Terletak di (Kp/Jln) :... Desa/ Kelurahan... Kecamatan... Kota Cilegon Status tanah :... Surat tanah : Sertifikat/ Akte Jual Beli/ Kikitir/ Segel/ Terlampir Bangunan untuk :... Klasifikasi bangunan : Permanent... / Semi Permanent/ Permanen Bertingkat Batas-batas bangunan : Sebelah depan... ; Sebelah Belakang... Sebelah kanan...: Sebelah Kiri... Bangunan dikerjakan/dibuat :... Alamat :... Uraian singkat konstruksi : Pondasi... ; Rangka Struktur... Dinding... ; Rangka Atap... Penutup Atap... ; Lantai... Plafon... ; Kusen... Sarana bangunan Jarak bangunan dari as jalan : Pagar, Selokan, Septiktank, Sumur/Ledeng, Rabat :... M (ditentukan berdasarkan peraturan) Persyaratan...

- 18 - Persyaratan permohonan : Permohonan IMB, KTP, Surat Identitas Tanah, Lunas PBB, Ijin Lingkungan, Persetujuan Rencana Pengarahan Lokasi (PRPL), Ijin Lokasi (IL), Akte Perusahaan (Persero), NPWPD/NPWP, Gambar Site Plan, Gambar Bangunan, Perhitungan Konstruksi Beton/Baja, Zondir Tanah, Peil Banjir, Anggota R.E.I, Surat WNI/Ganti Nama, Pernyataan Ganti Rugi, Pernyataan Kuasa Tanah/ Kontrak, Perletakan Lokasi Bangunan, Surat Kuasa, Pernyataan Tekhnis Bangunan, Rencana Biaya, Retribusi IMB, Persyaratan lainnya yang diperlukan. (Persyaratan rangkap tiga) Catatan : Cilegon, Tanggal... Pemohon materai Rp. 6000,- (... ) Mengetahui : 1. Kepala Desa/Kelurahan :... (... ) Petugas Perijinan Bangunan 2. Camat :... (... ) (... ) NIP : NIP : WALIKOTA CILEGON, ttd H. Tb. AAT SYAFA AT