Lampiran I Contoh Permohonan Padang,... 06 Perihal : Surat Lamaran Kepada Yth : BAPAK WALIKOTA PADANG Cq. Ketua Panitia Seleksi Calon Direksi Dan Dewan Pengawas Perusahaan Umum Daerah Padang Sejahtera Mandiri di PADANG Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : (sesuai dengan ijazah)... Tempat/Tanggal Lahir : (sesuai dengan ijazah)... Pendidikan Terakhir : (sesuai dengan ijazah)... Agama :........ Alamat :........ Nomor Telpon Rumah :...... Nomor Hp :.......... Besar gaji yang diminta :Rp......... Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak Walikota agar berkenan kiranya menerima saya menjadi Calon Direksi/Dewan Pengawas (pilih salah satu) Perusahaan Umum Daerah (Perum) Padang Sejahtera Mandiri (PSM) Periode 06-00, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :. Pas Photo berwarna terbaru ukuran x6 cm sebanyak 6 (enam) lembar latar biru;. Fotokopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);. Fotokopy NPWP Pribadi yang berlaku;. Fotokopi Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat berwenang;. Fotokopy Ijazah dan Transkrip Nilai dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta yang telah dilegalisir oleh Pejabat berwenang; 6. Daftar Riwayat Hidup; 7. Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja; 8. Fotocopy sertifikat manajemen yang dimiliki; 9. Asli Surat Keterangan Berkelakuan Baik atau Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat; 0. Asli Surat Keterangan Kesehatan dari Rumah Sakit Pemerintah;. Pakta Integritas bermaterai Rp. 6.000,-. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- tentang kebenaran dokumen;. Proposal yang berisi tentang Visi, Misi, dan Business Plan termasuk Strategi pengelolaan Perumda PSM; Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan harapan semoga dapat dipertimbangkan dan atas perhatian Bapak Walikota saya ucapkan terimakasih. Hormat Saya, Materai Rp. 6.000 (.)
Lampiran II: Contoh Daftar Riwayat Hidup DATA PRIBADI DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap :... Tempat, Tanggal Lahir :... Jenis Kelamin :... Agama :... Status Perkawinan :... Warganegara :... Alamat :...... Kode Pos :... Nomor Telepon :... Alamat Email :... PENDIDIKAN FORMAL Nama Sekolah Jurusan/Fakultas Program Studi Nilai/IPK Tahun Lulus SD SMP SMA Universitas PENDIDIKAN INFORMAL....(Tahun)....(Tahun)....(Tahun)....(Tahun)....(Tahun) PENGALAMAN ORGANISASI No Nama Organisasi Jabatan Tahun PENGALAMAN KERJA No Instansi/Perusahaan Jabatan Tahun
PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH....(Tahun)....(Tahun)....(Tahun)....(Tahun)....(Tahun) PENGHARGAAN YANG PERNAH DIRAIH No Penghargaan Yang Diraih Instansi Pemberi Tahun Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan mengikuti seleksi penerimaan Calon Direksi dan Dewan Pengawas Perusahaan umum daerah Padang Sejahtera Mandiri. Padang,... 06 Yang Menyatakan Materai Rp. 6.000,- (...)
Lampiran III: Contoh Surat Pernyataan Yang bertanda tangan di bawah ini : SURAT PERNYATAAN Nama :... Tempat/tanggal lahir :... Alamat :... No Telpon/HP :... Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua dokumen yang saya lampirkan sebagai pelamar calon Direksi/Dewan Pengawas (pilih salah satu) Perusahaan Umum Daerah Padang Sejahtera Mandiri adalah benar. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum baik pidana maupun perdata serta bersedia diberhentikan dari Jabatan Direksi/Dewan Pengawas Perumda PSM Padang apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini terbukti tidak benar. Padang,... 06 Yang Menyatakan Materai Rp. 6.000,- (...)
Lampiran IV: Contoh Pakta Integritas Saya yang bertanda tangan di bawah ini : PAKTA INTEGRITAS. Nama :. Tempat & tanggal lahir :. Jenis Kelamin :.. Agama :.. Nomor KTP :. 6. Pendidikan Terakhir :. 7. Alamat :..... Kode Pos :.... 8. Email :. 9. Nomor telepon / HP :. 0. Jabatan sekarang :. Dalam rangka pengisian jabatan Direksi dan Dewan Pengawas Perusahaan Umum Daerah Padang Sejahtera Mandiri Kota padang, dengan ini menyatakan bahwa saya :. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN).. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN).. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Direksi dan Dewan Pengawas Perusahaan Umum Daerah Padang Sejahtera Mandiri. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi tidak lolos seleksi. Demikian, atas perhatian Bapak, disampaikan terima kasih.,..06. Materai 6000 Yang membuat pernyataan, (.)