BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penelitian

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penelitian Gagal jantung hingga saat ini masih menjadi masalah kesehatan utama di dunia(jessup dan Brozena, 2013). Prevalensi gagal jantung masih cukup tinggi, yaitu lebih dari 23 juta jiwa di seluruh dunia (Roger, 2013).Di Indonesia hasil survei Riset Kesehatan Dasar tahun 2013, didapatkan prevalensi gagal jantung berdasarkan pernah didiagnosis dokter sebesar 0,13%, dan berdasarkan diagnosis dokter atau gejala sebesar 0,3% (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia,2013).Meskipun telah banyak kemajuan baru dalam pengobatan gagal jantung, namun angka kesakitan dan angka kematian masihsangat tinggi (Burger, 2005).Angka kematian absolut pada gagal jantung mencapai 50% dalam 5 tahun setelah diagnosis (Roger et al., 2004; Levyet al., 2002). Perjalanan alamiah dari gagal jantung ditandai denganepisode berulanggagal jantung akut (Ferreira et al.,2014).lebih dari 1 juta pasien dirawat dengan sindroma gagal jantung akut tiap tahunnya dan bertanggung jawab atas 60%-74% total biaya yang dikeluarkan untuk perawatan pasien gagal jantung(roger, 2013).Angka kematian di rumah sakit pada gagal jantung akut dekompensasi sekitar 4% (Adam et al.,2005) dengan tingkat rawat inap ulang mencapai 23 % pada 30 hari pertama (Ross et al., 2010). Aktivasineurohormonal yang merugikanmerupakan komponen pentingpada patogenesisgagal jantung.oleh karena itu, menghambat aktivasi neurohormonal merupakan tujuan terapeutik yang penting (Burger, 2005).Aktivitas sistem renin angiotensin aldosteron (Renin Angiotensin Aldosterone System/ RAAS) yang berlebihan pada gagal jantung dan cedera end-organ yang dihasilkan, merupakan predisposisi pada gagal jantung kronik untuk mengalami dekompensasi yang dipicu oleh beberapa faktor pencetus, dan akhirnya akan mengakibatkan progresivitas disfungsi kardiovaskular dan disfungsi ginjal lebih lanjut(albaghdadiet al., 2011). Pada gagal jantung,penurunan curah jantung diikuti dengan penurunan perfusi ginjal, menyebabkan stimulasi aktivitas renin plasma, yang selanjutnya akan menyebabkan pelepasan angiotensin II dan aldosteron(tanget al., 2005).Tingginya

2 2 kadar aldosteron merupakan prediktor untuk outcome yang buruk pada gagal jantung(beyguiet al., 2010). Aldosteron dapat menyebabkan kerusakan yang progresif pada target organ jantung, pembuluh darah dan ginjal (Struthers dan MacDonald, 2004). Terlepas dari efek terapi ACE-i (Angiotensin Converting Enzyme-inhibitor) maupun ARB (Angiotensin Receptor Blocker) pada pasien gagal jantung, produksi aldosteron kembali meningkat, selanjutnya hal ini disebut sebagai aldosterone escape atau aldosterone breakthrough (Pitt, 1995).Fenomena ini dapat menjelaskan efek yang menguntungkan dari terapi antagonis reseptor mineralokortikoid (Mineralocorticoid Receptor Antagonist/ MRA) ketika ditambahkan pada ACE-i atau ARB pada pasien gagal jantung (Guichard et al., 2013). Hasil dari dua studi besar yaitu RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) dan EPHESUS(Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study), didapatkan bahwa penggunaan MRA secara bermaknadapat menurunkan angka kesakitan dan angka kematian pada pasien gagal jantung kronik dan gagal jantung paska infark miokard (Pitt et al., 1999; Pitt et al., 2003).Hal tersebut mendasari ketertarikan untuk melakukan studi lebih lanjut mengenai manfaat MRA pada gagal jantung akut(albaghdadiet al., 2011), dimana patofisiologi gagal jantung akut mengarah pada pentingnya peran MRA (Maisel et al., 2014). Gagal jantung akut merupakan suatu kondisi yang ditandai dengan akumulasi sodium dan cairan dan aktivasi RAAS yang tidak sesuai, yang selanjutnya berpotensi pada menurunnya bersihan dari aldosterone (Maisel et al., 2014).Pada kondisi ini, peningkatan kadar aldosteron berkontribusi pada disfungsi kardiorenal, peningkatan risiko kematian dan aritmia ventrikel (Ferreira et al., 2014).Reseptor aldosteron juga diekspresikan secara berlebihan pada kardiomiosit pasien gagal jantung (Albaghdadi et al., 2011).Terapi dengan ACE-i tidak cukup untuk menekan aktivitas aldosteron (Borghi et al., 1993). Inisiasi dini MRA disamping ACE-i akanmeningkatkan penekanan efek negatif aktivitas RAAS yang menyertai gagal jantung akut dan menghasilkan outcome yang lebih baik (Maisel et al., 2014). Antagonis reseptor mineralokortikoidmempunyai peran terapi ganda, yaitu selain memperbaiki kongesti dan hipervolemia melalui efek diuretik, MRA juga membantu menekan aktivasi

3 3 neurohormonal (Albaghdadi et al., 2011). Walaupun demikian, potensi efikasi dan keamanan penggunaan MRApada gagal jantung akut masih merupakan pertanyaan dan baru sedikit diteliti (Trullas et al., 2014). Perawatan pasien gagal jantung, saat ini didasarkan pada kondisi klinis pasien sertapanduan biomarker. Biomarker dengan objektivitas dan ketersediaan yang luas, mempunyai peranan yang penting pada diagnosis dan penatalaksanaan gagal jantung (Iqbal et al., 2012). Identifikasi biomarker yang dapat mendeteksi tanda perburukan kondisi klinis secara dini merupakan hal mendasar pada diagnosis klinis, yang dapat membantu langkah berikutnya untuk menghentikan atau setidaknya mencegah perkembangan penyakit dan menghindari outcome yang buruk.selanjutnya, biomarker juga dapat digunakan untuk mendeteksi manfaat terapi dan prognosis pasien secara dini (Ciccone et al., 2013). Prediktor yang cepat dan dapat dipercaya terhadap respon terapi pada penggunaan obat kardiovaskular, dapat membantu dokter sebagai panduan dalam memberikan terapi kepada pasien secara individu untuk memaksimalkan keberhasilan terapi dengan meminimalkan efek samping yang tidak diperlukan (Breidthardtet al., 2013). Soluble suppression of tumorigenicity2 (sst2) yang biasa disebut dengan ST2 merupakan biomarker novel untuk aktivasi neurohormonal pada pasien gagal jantung (Kakkar dan Lee, 2008). Peran ST2 pada gagal jantung telah diketahui yaitu sebagai indikator kerusakan otot jantung, monitoring terapi dan prognosis(sabatine et al., 2008; Bhardwaj dan Januzzi, 2010).Di antara ribuan gen, ST2 merupakan gen yang paling banyak diinduksi oleh regangan mekanik pada miosit jantung (Weinberg, 2003). Peningkatan kadar ST2 tidak berhubungan dengan faktor risiko tradisional seperti usia, jenis kelamin, fungsi ginjal, anemia, riwayat infark miokard maupun gagal jantung kronik sebelumnya, sedangkan NT pro-bnp (N-terminalpro-B type Natriuretic Peptide) berhubungan secara kuat dengan faktor-faktor tersebut (Sabatine, 2008). ST2 mempunyai peranan penting pada pembentukan jaringan fibrosis pada jantung, sehingga peningkatan kadar ST2 berkaitan dengan progresivitas disfungsi kardiovaskular, remodeling dan risiko kematian. Kadar ST2 terlarut bersifat aditif (dan superior) terhadap NT-pro BNP untuk prognosis. ST2 terlarut bermanfaat sebagai biomarker prognostik pada HF-REF (Heart Failure- Reduced Ejection Fraction)dan HF-PEF (Heart Failure-Preserved Ejection

4 4 Fraction) dan responsif terhadap terapi gagal jantung baik pada gagal jantung akut dekompensasi maupun pada gagal jantung kronik (Januzzidan Mann, 2015). Peningkatan konsentrasi ST2 pada pasienacute decompensated heart failure (ADHF)sangat berkaitan dengan tingkat keparahan penyakit dan secara kuat memprediksi peningkatan risiko komplikasi gagal jantung termasuk aritmia, kegagalan pompa jantung, atau kematian, independen terhadap peptida natriuretik dan biomarker lain. Pada pasien dengan ADHF, kadar ST2 mempunyai nilai prognostik jangka pendek, menengah dan jangka panjang untuk risiko kejadian kardiovaskular mayor (Januzzi et al., 2015). Namun demikian belum ada penelitian yang menilai hubungan antara terapi MRA pada ADHF dengan kadar ST2. Berdasarkan pemikiran penulis,dengan adanya peningkatan kadar aldosteron pada ADHF dan potensi ganda penggunaan MRA pada ADHF, maka penulis ingin meneliti efek pemberian MRA (dalam hal ini spironolakton) terhadap perubahan klinis gagal jantung dan terutama efeknya terhadap kadarst2 yang merupakan biomarker yang objektif, yang merupakan prediktor yang kuat untuk respon terapi, stratifikasi risiko dan prognosis pada pasien gagal jantung. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah tersebut diatas, maka disusunlah rumusan permasalahan sebagai berikut : 1. Apakah terdapat perbedaan kadar ST2 pada pemberian tambahan spironolakton secara dini dibanding terapi standar pada pasien ADHF? 2. Apakah terdapat perbedaan perubahan klinis gagal jantung pada pemberian tambahan spironolakton secara dini dibanding terapi standar pada pasien ADHF? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum: Untuk mengetahui efek pemberian tambahan spironolakton secara diniterhadap terapi standar pada pasien ADHF.

5 5 2. Tujuan Khusus : a. Menganalisis apakah terdapat perbedaan kadar ST2 pada pemberian tambahan spironolakton secara dini dibanding terapi standar pada pasien ADHF b. Menganalisis apakah terdapat perbedaan perubahan klinis gagal jantung pada pemberian tambahan spironolakton secara dini dibanding terapi standar pada pasien ADHF. D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Teoritik Mendapatkan pengetahuan tentang efek pemberian tambahan spironolakton secara dini terhadap kadar ST2, perubahan klinis gagal jantungpada pasien ADHF. 2. Manfaat Praktis a. Mengetahui pengaruh pemberian tambahan spironolakton secara dini pada pasien ADHF terhadap kadar ST2 yang merupakan biomarker yang dapat menjadi prediktor yang kuat untuk respon terapi, stratifikasi risiko dan prognosis pada pasien gagal jantung. b. Mengetahuipengaruhpemberian tambahan spironolakton secara dini terhadap perubahan klinis gagal jantung akut pada pasien ADHF. c. Mengetahui manfaat dan keamanan pemberian tambahan spironolakton secara dini pada pasien ADHF, sehinggadapat menjadi pertimbangan pada penatalaksanaan pasien tersebut.