PANDUAN HIBAH INOVASI PEMBELAJARAN PENDIDIKAN KHUSUS DI PERGURUAN TINGGI TAHUN 2018

Transkripsi

1 PANDUAN HIBAH INOVASI PEMBELAJARAN PENDIDIKAN KHUSUS DI PERGURUAN TINGGI TAHUN 2018 Direktorat Pembelajaran Direktorat Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan Kementerian Riset, Teknologi, & Pendidikan Tinggi

2 ii KATA PENGANTAR Undang Undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional pada Pasal 5 (2) mengamanatkan bahwa Warga negara yang memiliki kelainan fisik, emosional, mental, intelektual, dan/atau sosial berhak memperoleh pendidikan khusus. Terkait dengan pendidikan bagi warga Negara berkelainan atau disabilitas tersebut, Undang Undang Nomor 8 Tahun 2016 Pasal 10 menyatakan bahwa Penyandang Disabilitas berhak untuk mendapatkan pendidikan yang bermutu pada satuan pendidikan di semua jenis, jalur, dan jenjang pendidikan secara inklusif dan khusus. Lebih lanjut pada Ps 42 (4a) menyatakan bahwa salah satu fungsi Unit layanan disabilitas di perguruan tinggi adalah meningkatkan kompetensi pendidik dan tenaga kependidikan di pendidikan tinggi dalam menangani peserta didik Penyandang Disabilitas dan pada ayat (5) ditegaskan bahwa penyediaan dan peningkatan kompetensi pendidik dan tenaga kependidikan dalam menangani peserta didik penyandang disabilitas dilakukan melalui program dan kegiatan tertentu. Sejalan dengan regulasi, maka Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi, Direktorat Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan pada tahun 2018 ini mengeluarkan kebijakan pemberian Hibah Inovasi Pembelajaran Pendidikan Khusus di Perguruan Tinggi. Program ini dimaksudkan untuk mempercepat upaya peningkatan mutu layanan pendidikan bagi mahasiswa berkebutuhan khusus/disabilitas di perguruan tinggi serta menggali inovasi para dosen dalam penyelenggaraan pendidikan di Perguruan tinggi yang inklusif. Amanah UU No. 12 Tahun 2012 pasal 32 ayat (1) menyatakan bahwa layanan pendidikan bagi penyandang disabilitas di Perguruan Tinggi dapat dilakukan dalam bentuk pendidikan khusus dan pendidikan layanan khusus. Menurut Permenristekdikti No. 46 Tahun 2017 tentang Pendidikan Khusus dan Pendidikan Layanan Khusus di Perguruan tinggi pada pasal 8 ayat (1) tersebut menyatakan bahwa Perguruan tinggi memfasilitasi pembelajaran dan penilaian sesuai dengan kebutuhan Mahasiswa Berkebutuhan Khusus tanpa mengurangi mutu hasil pembelajaran, dan pada ayat (2) menyatakan bahwa pembelajaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan dalam bentuk penyesuaian: a. materi; b. alat/media; c. proses pembelajaran; dan/atau d. penilaian. Semoga semua pihak terkait dapat memanfaatkan program ini sebagaimana mestinya. Jakarta, 13 April 2018 Direktur Pembelajaran TTD Paristiyanti Nurwardani NIP

3 iii DAFTAR ISI KATA PENGANTAR... ii DAFTAR ISI... iii BAB I PENDAHULUAN... 1 A. Latar Belakang... 1 B. Landasan... 2 C. Tujuan... 3 D. Sasaran... 4 BAB II PELAKSANAAN... 5 A. Perguruan Tinggi Pelaksana Hibah... 5 B. Kriteria Hibah... 5 C. Hasil/Produk yang Diharapkan... 5 D. Besaran Dana Hibah... 6 E. Komponen Pembiayaan... 6 F. Struktur Dan Sistematika Penulisan Proposal... 7 G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Hibah... 9 H. Pengiriman Proposal BAB III PENUTUP Lampiran 1 - Sampul Lampiran 2 - Format halaman pengesahan proposal Lampiran 3 - Pernyataan kesanggupan melaksananan program hibah... 15

4 1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Sesuai dengan Permenristek Dikti Nomor 46 Tahun 2017 tentang Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus di Perguruan Tinggi, antara lain ditegaskan bahwa penyelenggaraan pendidikan khusus di perguruan tinggi bertujuan untuk meningkatkan mutu layanan pendidikan bagi mahasiswa berkebutuhan khusus. Mahasiswa berkebutuhan khusus atau Penyandang berkebutuhan khusus (persons with disabilities) adalah mereka yang mengalami gangguan/hambatan dalam melaksanakan aktivitas tertentu sehingga mereka membutuhkan alat bantu khusus, modifikasi lingkungan atau teknik-teknik alternatif yang tepat agar mereka dapat mengikuti pembelajaran secara optimal sehingga kelak mereka dapat berpartisipasi secara penuh dan produktif dalam kehidupan bermasyarakat. Terdapat banyak penyandang berkebutuhan khusus yang memiliki potensi akademik dan motivasi yang tinggi untuk melanjutkan pendidikan sampai ke jenjang pendidikan tinggi. Mereka banyak yang berhasil meskipun harus melalui proses penyesuaian yang sangat berat. Beberapa di antara bahkan ada yang mampu menyelesaikan program pendidikan sampai di tingkat doktor. Kesempatan bagi penyandang berkebutuhan khusus untuk mengikuti pendidikan di tingkat perguruan tinggi semakin terbuka luas dengan dikeluarkannya UU Nomor 8 Tahun 2016 tentang Penyandang Disabilitas. Dalam undang-undang tersebut ditegaskan pada pasal 10 Ayat a: Penyandang Disabilitas berhak mendapatkan pendidikan yang bermutu pada satuan pendidikan di semua jenis, jalur, dan jenjang pendidikan secara inklusif dan khusus. Dalam pasal 18: Setiap Penyandang Disabilitas berhak atas aksesibilitas pada pasal 40 Ayat 1: Pemerintah dan Pemerintah Daerah wajib menyelenggarakan dan/atau memfasilitasi pendidikan untuk Penyandang Disabilitas di setiap jalur, jenis, dan jenjang pendidikan sesuai dengan kewenangannya Berbagai regulasi diatas menunjukkan bahwa perhatian pemerintah terhadap penyandang disabilitas secara regulasi sudah sangat positif. Respon masyarakat dan Perguruan Tinggi terhadap UU tersebut juga sangat positif. Hal ini ditunjukkan antara lain lebih dari 70 (tujuh puluh) PTN dan PTS di Indonesia telah menerima mahasiswa dari penyandang disabilitas. Lebih dari 400 (empat ratus) mahasiswa berkebutuhan

5 2 khusus tercatat sedang mengikuti kuliah di program Diploma, Sarjana maupun Pascasarjana. Mereka berasal dari berbagai jenis hambatan (tunanetra, tunarungu, tunadaksa dan lain-lain) dan mereka tersebar di berbagai disiplin ilmu seperti pendidikan luar biasa, bahasa, hukum, sejarah, musik, sosiologi, ilmu sosial dan politik, komputer, desain grafis, olah raga, agama, pendidikan luar sekolah, bimbingan konseling, tata busana, tata rias, psikologi, pendidikan anak usia dini, dan lain-lain. Kesiapan perguruan tinggi Indonesia untuk menerima dan mengelola mahasiswa berkebutuhan khusus telah dituangkan dalam Permenristek Dikti Nomor 46 tahun 2017 tentang Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus di Perguruan Tinggi. Dalam Permenristek Dikti tersebut antara lain diatur mengenai hak dan kewajiban mahasiswa berkebutuhan khusus, hak dan kewajiban perguruan tinggi serta tata kelola layanan akademik, administrasi dan kemahasiswaan bagi mahasiswa berkebutuhan khusus di Perguruan Tinggi. Kendala dan tantangan belajar di perguruan tinggi bagi penyandang berkebutuhan khusus pasti lebih besar dibanding dengan kesulitan yang dihadapi mahasiswa reguler. Selain terbatasnya unit layanan disabilitas di perguruan tinggi, penyebab lainnya adalah karena tidak semua dosen memahami karakteristik mahasiswa berkebutuhan khusus. Para dosen dituntut tidak sekedar mengenal mahasiswa berkebutuhan khusus, karakteristik dan kebutuhan khususnya, akan tetapi juga dituntut mengembangkan inovasi dan kreativitas dalam pembelajaran sehingga semua mahasiswa termasuk mahasiswa berkebutuhan khusus dapat mengikuti dan berhasil dalam memenuhi target pembelajaran yang ditetapkan oleh dosen. Kementerian Ristek Dikti memandang bahwa pada saat ini sangat dibutuhkan contoh-contoh baik berupa model pembelajaran inovatif yang dapat diterapkan bagi mahasiswa berkebutuhan khusus di Perguruan Tinggi. Contoh-contoh baik berupa model pembelajaran inovatif tersebut nantinya dapat dijadikan referensi dan inspirasi bagi dosen yang lain dalam pelaksanakaan pembelajaran pendidikan khusus secara luas di Indonesia. Dengan mempertimbangkan latar belakang pemikiran tersebut maka disusun panduan hibah inovasi pembelajaran pendidikan khusus di Perguruan Tinggi. B. Landasan 1. Undang-Undang No. 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional. 2. Undang-Undang No. 12 Tahun 2012 Tentang Pendidikan Tinggi.

6 3 3. Undang-Undang No: 39 Tahun 1999 Tentang Hak Asasi Manusia 4. Undang-Undang No. 4 Tahun 1997 Tentang Penyandang Cacat 5. Undang-Undang No. 8 Tahun 2016 Tentang Penyandang Disabilitas 6. Peraturan Pemerintah No. 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Perguruan Tinggi. 7. Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi, No. 2 Tahun 2015, tentang Seleksi Mahasiswa Baru di PTN, juncto Peraturan Menteri Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi No 45 tahun 2016 tentang perubahan Perturan Menteri Riset dan Teknologi No. 2 Tahun Undang-Undang No. 19 Tahun 2011 Tentang Pengesahan Convention On The Rights Of Persons With Disabilities (Konvensi Mengenai Hak-Hak Penyandang Disabilitas). 9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan. 10. Nota kesepahaman Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI dengan Persatuan Tunanetra Indonesia (PERTUNI) nomor 6/V/MK/2012 tertanggal 2 Mei Permenristek Dikti Nomor 44 Tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi. 12. Permenristek Dikti Nomor 46 Tahun 2017 tentang Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus di Perguruan Tinggi. C. Tujuan Tujuan disusunnya panduan hibah inovasi pembelajaran pendidikan khusus di Perguruan Tinggi adalah : 1. Memberikan acuan bagi Perguruan Tinggi dalam rangka penyusunan proposal keikutsertaan dalam mengikuti kompetisi hibah inovasi pembelajaran pendidikan khusus di Perguruan Tinggi. 2. Memberikan gambaran dan penjelasan tentang norma, standar, prosedur dan kriteria dalam pelaksanaan hibah inovasi pembelajaran pendidikan khusus di Perguruan Tinggi. 3. Menghasilkan model-model pembelajaran inovatif bagi penyandang kebutuhan khusus di Perguruan Tinggi dengan kualitas tinggi yang diwujudkan dalam bentuk Rencana Pelaksanaan Pembelajaran Semester (RPS), Bahan Ajar dan Video

7 4 Pembelajaran Inovatif untuk mahasiswa berkebutuhan khusus di dalam setting pembelajaran inklusif. D. Sasaran Sasaran program hibah inovasi pembelajaran pendidikan khusus di Perguruan Tinggi adalah sebagai berikut : 1. Perguruan Tinggi yang telah memiliki unit layanan disabilitas/nama lain yang sejenis, yang memiliki fungsi dan peran sebagaimana dimaksud dalam UU Nomor 8 Tahun 2016 tentang Penyandang Berkebutuhan khusus. 2. Fakultas dan Program Studi/Department yang memiliki mahasiswa berkebutuhan khusus yang masih terdaftar dan aktif kuliah pada semester gasal 2018/ Dosen Pengampu Mata Kuliah tertentu yang mengajar pada semester gasal 2018/2019 yang di kelasnya terdapat mahasiswa berkebutuhan khusus. 4. Mahasiswa berkebutuhan khusus sesuai dengan Permenristekdikti No.46 Tahun 2017 Tentang PKLK Pasal 3 Ayat 2.

8 5 BAB II PELAKSANAAN A. Perguruan Tinggi Pelaksana Hibah Perguruan tinggi pelaksana program hibah inovasi pembelajaran pendidikan khusus adalah perguruan tinggi yang memiliki mahasiswa berkebutuhan khusus terdaftar dan masih aktif kuliah pada semester gasal 2018/2019. Perguruan tinggi dapat melibatkan satu (1) atau lebih fakultas dan program studi yang memiliki mahasiswa berkebutuhan khusus. B. Kriteria Hibah Persyaratan perguruan tinggi/fakultas yang mengajukan proposal hibah inovasi pembelajaran pendidikan khusus di perguruan tinggi adalah: 1. Perguruan tinggi yang bersangkutan terakreditasi minimal B (akreditasi institusi) 2. Telah melaksanakan pembelajaran bagi mahasiswa berkebutuhan khusus. 3. Diutamakan telah memiliki unit layanan disabilitas/nama lain yang sejenis 4. Memiliki mahasiswa berkebutuhan khusus yang masih terdaftar dan aktif kuliah pada semester gasal 2018/ Memiliki dosen yang bersedia mengembangkan model pembelajaran inovatif bagi mahasiswa berkebutuhan khusus di perguruan tinggi. 6. Satu perguruan tinggi hanya dapat mengajukan satu (1) proposal 7. Setiap proposal sekurang-kurangnya melibatkan lima (5) mata kuliah yang berbeda dalam satu (1) atau lebih fakultas/program studi. 8. Jika proposal melibatkan lebih dari satu (1) fakultas maka penanggung jawab kegiatan adalah Pimpinan Perguruan Tinggi / Pimpinan Lembaga atau Unit yang ditunjuk oleh Rektor/ Direktur/ Ketua. 9. Jika proposal dilaksanakan dalam satu (1) fakultas, penanggung jawab kegiatan adalah Dekan. 10. Mahasiswa berkebutuhan khusus sesuai dengan Permenristek-dikti No.46 Tahun 2017 Tentang PKLK Pasal 3 Ayat 2. C. Hasil/Produk yang Diharapkan Hasil/Produk yang diharapkan dari program hibah inovasi pembelajaran pendidikan khusus di perguruan tinggi, setiap perguruan tinggi pengusul:

9 6 1. Sekurang-kurangnya menghasilkan lima (5) Rencana Pembelajaran Semester (RPS) inovatif pada lima (5) mata kuliah yang berbeda, dalam fakultas/program studi atau antar fakultas pada semester gasal 2018/ Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) untuk minimal tiga (3) pokok bahasan per mata kuliah yang secara nyata menggambarkan pelibatan mahasiswa berkebutuhan khusus. 3. Bahan ajar minimal dalam bentuk PPT/PDF untuk satu semester per mata kuliah. 4. Pembuatan Video pembelajaran inovatif minimal untuk tiga (3) kali pertemuan per mata kuliah yang secara nyata menggambarkan pelibatan mahasiswa berkebutuhan khusus (satu video pembelajaran dengan durasi edit maksimal 10 menit). 5. Laporan akhir pelaksanaan inovasi pembelajaran pendidikan khusus yang di dalamnya dilampirkan produk dari masing-masing mata kuliah. D. Besaran Dana Hibah Besaran dana hibah inovasi pembelajaran pendidikan khusus di perguruan tinggi maksimal Rp ,- (Seratus empat puluh juta rupiah) per perguruan tinggi dengan peruntukkan: 1. Manajemen kegiatan ditingkat Perguruan Tinggi / Pimpinan Lembaga atau Unit yang ditunjuk oleh Rektor/ Direktur/ Ketua maksimal Rp ,- (empat puluh juta rupiah) 2. Pengembangan, pelaksanaan, dan pendokumentasian inovasi pembelajaran lima (5) mata kuliah Rp ,- (dua puluh juta rupiah) per mata kuliah dan diampu oleh dosen yang berbeda. E. Komponen Pembiayaan Dana hibah ditujukan untuk mendukung kegiatan pengembangan inovasi pembelajaran pendidikan khusus, yang meliputi: 1. Penyusunan Rencana Pembelajaran Semester (RPS) 2. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) 3. Penyiapan bahan ajar (dalam bentuk buku/modul/ppt yang aksesibel bagi mahasiswa berkebutuhan khusus) 4. Dokumentasi dalam bentuk video proses pembelajaran adaptif yang dilakukan oleh dosen sesuai dengan RPP yang disusun 5. Manajemen kegiatan di tingkat institusi

10 7 6. Penyusunan laporan sesuai dengan panduan Perguruan tinggi pengusul harus mengacu pada pedoman tata kelola keuangan pemerintah dalam menyusun anggaran yang akan diajukan. Komponen pembiayaan yang dapat diajukan mencakup: 1. Belanja bahan 2. Honorarium pelaksana kegiatan 3. Perjalanan dinas 4. Biaya rapat 5. Biaya lain-lain yang bukan belanja modal (penyusunan laporan, dan lain-lain). Honorarium, biaya perjalanan, dan akomodasi untuk narasumber dan tim pelaksana di perguruan tinggi mengikuti Standar Biaya Masukan (SBM) yang diterbitkan Kementerian Keuangan. Dana hibah tidak diperbolehkan untuk pengeluaran rutin seperti honor atau tambahan gaji bagi staf atau karyawan perguruan tinggi/ program studi. F. Struktur Dan Sistematika Penulisan Proposal Sampul (Lampiran 1) Halaman Pengesahan Pemimpin Perguruan Tinggi (lampiran 2) Daftar Isi Bab I Pendahuluan A. Latar Belakang B. Tujuan Pengusulan Bab II Informasi Perguruan Tinggi A. Profil umum Perguruan Tinggi B. Profil pendidikan khusus di Perguruan Tinggi 1. Keberadaan Unit Layanan Disabilitas/nama lain yang relevan 2. Data mahasiswa berkebutuhan khusus dan sebarannya 3. Pengalaman Perguruan Tinggi dalam pelayanan mahasiswa berkebutuhan khusus 4. Ketersediaan aksesibilitas bagi mahasiswa berkebutuhan khusus di Perguruan Tinggi

11 8 C. Kesiapan perguruan tinggi dalam menyelenggarakan pendidikan khusus bagi mahasiswa berkebutuhan khusus. Bab III Program Inovasi Pembelajaran Pendidikan Khusus A. Profil Mahasiswa berkebutuhan khusus yang akan dilibatkan dalam inovasi pembelajaran pendidikan khusus B. Penetapan mata kuliah dan dosen pengampu mata kuliah model yang akan dilibatkan dalam inovasi pembelajaran pendidikan khusus C. Inovasi pembelajaran pendidikan khusus 1. Rencana inovasi pembelajaran pendidikan khusus yang akan dilaksanakan (harap dideskripsikan inovasi yang dimaksud: apakah model, media, strategi, atau inovasi teknologi yang lain) 2. Rasional inovasi pembelajaran yang akan dilaksanakan sesuai dengan karakteristik mahasiswaa berkebutuhan khusus dan mata kuliah. 3. Tujuan inovasi pembelajaran 4. Indikator keberhasilan 5. Mekanisme dan rancangan kegiatan inovasi pembelajaran a. Penyusunan RPS b. Penyusunan RPP untuk minimal tiga (3) pokok bahasan c. Penyusunan materi bahan ajar d. Pendokumentasian pembelajaran dalam bentuk video (3 pokok bahasan/pertemuan) 6. Jadwal pelaksanaan 7. Sumber daya/pihak lain yang dilibatkan 8. Rencana tindak lanjut Bab IV Usulan Anggaran Anggaran yang diusulkan menggunakan standar biaya umum dengan format sebagai berikut: No Uraian Kegiatan Volume Harga Jumlah Satuan 1 Persiapan di tingkat Pimpinan Perguruan Tinggi / Pimpinan Lembaga atau Unit yang ditunjuk

12 9 oleh Rektor/ Direktur/ Ketua (workshop, FGD, rapat koordinasi, dan lain-lain) 2 Kegiatan di tingkat dosen (penyusunan RPS, RPP, bahan ajar, media, video pembelajaran, dan pelaporan) 3 Kegiatan di tingkat Pimpinan Perguruan Tinggi / Pimpinan Lembaga atau Unit yang ditunjuk oleh Rektor/ Direktur/ Ketua (monitoring, evaluasi, seminar hasil, dan penyusunan laporan kegiatan dan keuangan) Bab V Penutup Lampiran 1. Pernyataan kesanggupan melaksanakan program hibah (lampiran 3) 2. SK Pemimpin perguruan tinggi yang berkaitan dengan keberadaan unit layanan disabilitas/nama lain yang relevan (jika ada). Proposal yang diajukan dalam bentuk softfile dengan font Times New Roman spasi (format PDF). G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Hibah No Komponen Kegiatan Waktu 1. Pengumuman hibah Minggu ke III April Sosialisasi Minggu ke III IV April Batas akhir pengumpulan proposal Tanggal 25 Mei 2018 Pukul 23:59 WIB 4. Seleksi proposal Minggu ke IV Mei Pengumuman hasil Seleksi Minggu ke I Juni 2018

13 10 6. Bimbingan teknis pelaksanaan hibah Minggu ke II Juni Penandatanganan kontrak Minggu ke II Juni Pelaksanaan hibah di perguruan tinggi Bulan Juni November Monitoring oleh Kemenristekdikti Bulan Oktober Pengiriman laporan kegiatan dan keuangan oleh perguruan tinggi (dalam bentuk softfile). Hard copy disimpan di perguruan tinggi penerima hibah. Tanggal 15 November 2018 H. Pengiriman Proposal Proposal dikirimkan oleh pemimpin perguruan tinggi dalam benutuk Softcopy paling lambat diterima tanggal 20 bulan April 2018 Pukul 23:59 WIB dalam 1 (satu) file PDF dikirim ke: ikawahyuni@ristekdikti.go.id cc sumantri@ristekdikti.go.id Subjek: Proposal Inovasi Pembelajaran Pendidikan Khusus di Perguruan Tinggi. Ringkasan isi proposal (dalam ): Perguruan tinggi Program studi Koordinator Inovasi pembelajaran yang diusulkan Nominal dana usulan Alamat No Hp: Informasi mengenai program hibah ini dapat dilihat pada laman

14 11 BAB III PENUTUP Demikian panduan hibah Inovasi Pembelajaran Pendidikan Khusus di Perguruan Tinggi ini disusun untuk dijadikan acuan umum dalam pelaksanaan hibah Inovasi Pembelajaran Pendidikan Khusus di Perguruan Tinggi. Semoga, panduan ini dapat memudahkan baik bagi Direktorat Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan maupun perguruan tinggi penerima hibah dalam melaksanakan dan mengadministrasikannya untuk menghasilkan luaran yang bermutu.

15 12 Lampiran 1 - Sampul PROPOSAL HIBAH INOVASI PEMBELAJARAN PENDIDIKAN KHUSUS DI PERGURUAN TINGGI Logo Nama Penanggungjawab hibah NIDN Nama Perguruan Tinggi 2018 Sampul warna putih

16 13 Lampiran 2 - Format halaman pengesahan proposal HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL 1 Perguruan Tinggi :. 2 Penanggung jawab Kegiatan Nama :. NIP/NIDN :. Jabatan :. Alamat kantor :. No Telp :. Alamat . 3 Anggota Tim Anggota Tim 1 Nama :. NIP/NIDN :. Prodi/Fakultas :. Mata kuliah :. Anggota Tim 2 Nama :. NIP/NIDN :. Prodi/Fakultas :. Mata kuliah :. Anggota Tim 3 Nama :. NIP/NIDN :. Prodi/Fakultas :. Mata kuliah :. Anggota Tim ke-n 4 Jangka pelaksanaan :. 5 Biaya yang diajukan :. 6 Dana Pendampingan :.

17 14 Mengetahui, Pimpinan Perguruan Tinggi (Jabatan..) Penanggung Jawab, (.) NIP (..) NIP...

18 15 Lampiran 3 - Pernyataan kesangupan melaksananan program hibah KOP SURAT PERGURUAN TINGGI SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PROGRAM HIBAH INOVASI PEMBELAJARAN PENDIDIKAN KHUSUS DI PERGURUAN TINGGI Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap :... Jabatan :... Perguruan Tinggi :... Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian kegiatan dan menyampaikan laporan hasil hibah sesuai ketentuan di dalam panduan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini dan atau ada tuntutan dari pihak lain, saya bersedia bertanggung jawab, diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dan membebaskan Direktorat Pembelajaran dari tuntutan apa pun serta bersedia mengembalikan seluruh biaya program hibah yang saya peroleh ke Kas Negara.,.2018 Mengetahui Pimpinan Perguruan Tinggi, Penanggung jawab kegiatan, Stempel dan Ttd Meterai Rp dan Ttd ( ) NIP/NIDN (.) NIP/NIDN

19 16