BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Tinjauan Umum

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Tinjauan Umum Tinnitus merupakan salah satu masalah pengobatan yang amat kompleks. Merupakan suatu fenomena psiko/akustik murni dan karenanya tidak dapat diukur. Diperkirakan 13 juta orang menderita gangguan ini, dan mungkin sekitar sejuta pasien mederita tinnitus berat atau debilitasi. (1) Meskipun orang normal dilahirkan dengan alat-alat yang diperlukan untuk berbicara, mereka tidak dilahirkan dengan kemampuan untuk berbicara. Telinga dan otak memadukan dan mengolah suara sehingga membuat anak dapat belajar menirunya. Jika suara tidak dapat didengar ia tidak dapat ditiru. Bunyi tidak dapat menjadi kata-kata, kata tidak akan menjadi kalimat, kalimat tidak akan menjadi pembicaraan, pembicaraan tidak akan menjadi bahasa. Pendengaran adalah suatu proses persepsi. Penderita yang datang berobat ke bagian THT kebanyakan mengeluh ada gangguan pada pendengarannya atau keluhan pada telinga mereka. Beberapa keluhan mengenai penyakit telinga yang penting antara lain adalah nyeri telinga, kurang pendengaran, otorea, vertigo dan tinnitus. Dalam makalah ini akan dibahas mengenai tinnitus, karena dari beberapa keluhan diatas tinnituslah yang paling banyak terjadi. Telinga berdenging sebenarnya bukanlah penyakit, melainkan gejala awal yang dapat menyebabkan sejumlah kondisi medis. Seperti berkurangnya atau hilangnya pendengaran karena terjadinya kerusakan pada mata, atau indikasi dari penyakit sistem sirkulasi pada tubuh. Meski tak sampai menganggu penampilan, namun bisa dipastikan menimbulkan ketidaknyamanan serta menghilangkan kosentrasi saat melakukan segala macam aktivitas. (5) 1

2 1.2 Struktur dan Fisiologi Telinga Pemahaman mengenai struktur dan fisiologi telinga sangat penting untuk mempermudah dalam pembelajaran Tinnitus. Telinga dapat dibagi menjadi Tiga bagian: 1. Telinga Luar 2. Telinga Tengah 3. Telinga Dalam 2

3 1.2.1 Telinga Luar Terdiri dari Dua bagian utama yaitu: PINNA dan MEATUS ACUSTICUS EXTERNUS. Pinna disebut juga aurikula atau daun telinga, merupakan bagian yang terdiri dari tulang rawan elastik dan kulit, antara lain: Tragus, Anti Tragus, Heliks, Crus Heliks, Anti Heliks, Konka dan Lobulus. Dipersarafi oleh cabang aurikulotemporalis dari saraf mandibularis serta saraf aurikularis mayor dan oksipitalis minor yang merupakan cabang dari pleksus servikalis. Meatus Akustikus Externus atau Canalis Auditoris Externus, sepertiga bagian luarnya terdiri dari tulang rawan yang disebut juga Pars Cartilagenous yang merupakan lanjutan dari aurikula. Dibagian ini terdapat: folikel rambut, kelenjar pilosebasea dan kelenjar penghasil serumen atau lilin. Duapertiga bagian dalamnya terdiri dari tulang atau Pars Osseus, bagian ini tidak berambut, hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen, merupakan bagian dari os temporal. Pada bagian dalam ini dipersarafi oleh nervus vagus, sedangkan persarafan sebagian besar dari Canalis Auditorius Externus ini adalah melalui nervus terigeminus. (5) Telinga Tengah Batas luar: Membrana tympani Berwarna abu-abu dengan pembuluh darah pada bagian tepinya. Terdiri dari dua bagian: pars flaccida (membrane Shrapnell atau bagian atas) hanya dua lapis. Pars Tensa (membrane propria atau bagian bawah) terdapat tiga lapis. Membrana ini terdiri atas empat kuadran yang berfungsi untuk menyatakan letak perforasi, caranya dengan menarik garis searah prosessus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di Umbo (bayngan penonjolan bagian bawah maleus), yaitu: 1. Atas-Depan 2. Atas-Belakang 3. Bawah-Depan 4. Bawah-Belakang 3

4 Batas depan: Tuba Eustachius Menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga tengah. Batas bawah: Vena Jugularis (bulbus jugularis) Batas atas: Tegmen Tympani (meningen/otak) Batas dalam: Berturut-turut dari atas ke bawah Kanalis Semi Sirkularis, Kanalis Fasialis, Tulang-tulang pendengaran dan Promontorium. (5) Telinga Dalam Adalah organ terakhir untuk pendengaran dan keseimbangan. Terletak di pars petrosa tulang temporal, terdiri dari: Tiga Kanalis Semisirkularis: mengarah ke posterior, superior dan horizontal. Tiap kanalis mempunyai ujung yang melebar, ampula yang merupakan organ akhir sensoris untuk keseimbangan. Vestibulum:berisi perilimfa dan dasar dari skala vestibuli disebut membrane vestibuli (Reissner s membrane) Koklea: suatu struktur berbentuk rumah siput Tiap struktur diatas terdiri dari tiga bagian yaitu labirin oseosa, labirin membranosa dan ruang diantaranya. Labirin oseosa adalah selubung tulang luar. Labirin membranosa terletak di dalam labirin oseosa dan mengandung cairan yang disebut endolimfe dan struktur sensoris. Ruang diantara kedua labirin ini berisi cairan lain yang disebut perilimfe. (5) 4

5 BAB II ISI 2.1 DEFINISI Tinnitus adalah suatu gangguan pendengaran dengan keluhan perasaan mendengar bunyi tanpa rangsangan bunyi dari luar. Keluhannya bisa berupa bunyi mendenging, menderu, mendesis atau berbagai macam bunyi yang lain. Gejalanya bisa terus menerus atau hilang timbul. Tinnitus disebabkan oleh kelainan yang letaknya proksimal terhadap foramen ovale. Tinnitus merupakan gejala medis yang agak berat untuk dievaluasi. Tinnitus dapat timbul apada usia berapapun, tapi gejala ini lebih sering timbul pada pasien 40 dan 80 tahun. Biasanya pada pria lebih sering terjadi dibanding dengan wanita. Untuk kasus-kasus tertentu, tinnitus kadang-kadang menyerang ibu hamil atau wanita menstruasi. Tapi gangguan ini akan segera hilang saat kembali pada kondisi normal. (5) Tinnitus ada 2 macam: 1. Tinnitus objektif bersifat vibratorik, berasal dari badan penderita, misalnya suara aliran darah dari suatu aneurisma, suara jantung, suara nafas, atau suara dari kontraksi otot-otot disekitar telinga. Biasanya tidak hanya si penderita saja yang bisa mendengarnya tapi juga si pemeriksa dengan auskultasi disekitar telinga. 2. Tinnitus subjektif bersifat nonvibratorik, disebabkan oleh proses iritatif atau perubahan degeneratif traktus audiotorius mulai dari sel-sel rambut getar koklea sampai pusat saraf pendengaran. (5) Selain itu Tinnitus juga dapat dibagi menjadi: 1. TINNITUS NONPULSATIL 5

6 Tinnitus nonpulsatil didefinisikan sebagai bising menetap atau tidak terputuskan, dan telah digambarkan sebagai bunyi berdenging, mendenging, berdesis. Kadang-kadang pasien menggambarkannya sebagai bunyi bergemuruh di dalam telinganya, yang lazim pada hidrops endolimfatik telinga dalam akibat bermacam-macam kelainan. Gejalagejala ini dapat berlangsung selama beberapa periode waktu yang bervariasi. Tinnitus lebih didengar pada ruangan yang sunyi dan biasanya paling menganggu di malam hari, efek penutup kebisingan lingkungan dan aktivitas kerj sehari-hari dapat menyebabkan pasien tidak menyadari suara tersebut. a. Tinnitus Nonpulsatil dengan Ketulian Tinnitus jenis ini lebih sering timbul bersama tuli sensorineural dibandingkan tuli konduktif dan sangat jarang suatu tuli sensorineural tidak disertai tinnitus. Terkadang tinnitus merupakan petunjuk awal timbulnya tuli sensoneural nada tinggi. Tetapi tes audimetri akan menunjukkan tuli pada frekuensi di atas batas frekuensi pendengaran. b. Tinnitus Nonpulsatil tanpa Ketulian Tinnitus jenis ini bisa bersifat fisiologis, fungsional atau karena gangguan pendengaran pada frekuensi di atas batas yang di tes selama tes audiometri klinis rutin. Tinnitus fisiologis tidak berbahaya secara medis. Terapi tinnitus nonpulsatil seperti melakukan suatu tindakan yang sangat sederhana tetapi sering efektif adalah menyetel radio dengan gelombang diantara 2 gelombang pemancar radio, suara konstan ini dapat menutupi tinnitus. Pendekatan yang kurang memuaskan tetapi efektif dengan pemberian sedativa, tetapi terapi seperti ini harus dihindari bila mungkin atau hanya diberikan untuk jangka waktu pendek secara intermiten karena dapat menyebabkan ketergantungan pada pasien tinnitus. (2,3,4) 2. TINNITUS PULSATIL 6

7 Tinnitus jenis ini jarang terjadi dibandingkan tinnitus nonpulsatil dalam vaskular maupun non vaskular. Biasanya tinnitus vaskular digambarkan sebagai bising mendesis yang sinkron dengan denyut nadi atau denyut jantung sedangkan tinnitus nonvaskular digambarkan sebagai bising klik, goresan. Pada kedua tipe ini mungkin mendengar suara dengan menempatkan stetoskop di aurikula atau pada kepala sekita telinga. (2,3,4) 2.2 PENYEBAB TINNITUS Penyebab terjadinya tinnitus sangat beragam yaitu: 1. Paparan bising Paparan suara keras dapat merusak dan bahkan menghancurkan sel-sel rambut, yang disebut silia, di telinga dalam. Sekali rusak, sel-sel rambut tidak dapat diperbaharui atau diganti. 2. Trauma kepala dan leher Trauma fisik pada kepala dan leher dapat menyebabkan tinnitus. Gejala lain termasuk sakit kepala, vertigo, dan kehilangan memori. 3. Gangguan tertentu Seperti hipo-atau hipertiroidisme, penyakit Lyme, fibromyalgia, dan thoracic outlet syndrome, tinnitus dapat sebagai sebuah gejala. Ketika tinnitus adalah gejala dari gangguan lain, mengobati gangguan dapat membantu meringankan tinnitus. 4. Beberapa jenis tumor 5. Penyakit kardiovaskuler 6. Cedera yang menyebabkan kelainan rahang 7. Ototoksisitas Beberapa obat yang ototoksik yaitu golongan aminoglikosida, eritromisin, diuretik yang bekerja pada lengkung Henle ginjal, obat 7

8 anti inflamasi, obat anti malaria, obat anti tumor dan obat tetes telinga topikal. Obat lain akan menghasilkan tinnitus sebagai efek samping tanpa merusak telinga bagian dalam. Efek, yang dapat tergantung pada dosis obat, bisa sementara atau permanen. 8. Tinnitus pulsatil Jenis yang jarang ditemukan yang terdengar seperti denyut berirama di telinga, biasanya bersamaan dengan detak jantung seseorang. Jenis tinnitus ini dapat disebabkan oleh aliran darah abnormal pada arteri atau vena dekat dengan telinga, tumor dalam otak atau kelainan struktur otak. (2,5) 2.3 PATOFISIOLOGI Susunan organ telinga kita terdiri atas liang telinga, gendang telinga, tulangtulang pendengaran dan rumah siput. Suara berdenging itu akibat rambut getar yang ada di dalam rumah siput tidak bisa berhenti bergetar. Kemudian getaran ini diterima saraf pendengaran dan diteruskan ke otak. Kemudian, terdengar suara denging tadi. Maka ada baiknya mengistirahatkan telinga dari suara bising dan mencari keheningan. Pendengaran yang terganggu biasanya ditandai dengan mudah marah, pusing, mual dan mudah lelah. Kepekaan terhadap suara bising pada setiap orang berbeda-beda, tetapi hampir setiap orang akan mengalami ketulian jika telinganya mengalami bising dalam waktu cukup lama. Setiap bunyi dengan kekuatan diatas 85 db bisa menyebabkan kerusakan. Di Indonesia, nilai ambang batas yang dipoerbolehkan dalam bidang industri telah ditetapkan sebesar 85 db untuk jangka waktu maksimal delapan jam. Tetapi, implemetasinya belum merata. Perlu dipahami bahwa makin tinggi paparan bising, makin berkurang jangka waktu paparan yang aman. Misalnya pada 115 db (konser musik rock), 15 menit saja sudah berbahaya. Pada 130 db (mesin jet), 2 menit saja dapat menyebabkan gangguan pendengaran. 8

9 Bising adalah bunyi yang tidak diinginkan, menganggu, mempunyai sumber dan menjalar melalui media perantara. Secara fisik, bising merupakan gabungan berbagai macam bunyi dengan berbgai frekuensi yang hampir tidak mempunyai periodisitas, tidak mempunyai arti, tidak berguna dan memiliki intensitas yang selalu melampaui milai ambang batas (NAB) yang diperbolehkan dan lama paparannya melampaui batas waktu yang diperkenankan. Bising dengan intensitas yang cukup tinggi dengan waktu papar cukup lama akan menimbulkan kerusakan pada sel-sel rambut (hair cells) yang terdapat di telinga bagian dalam (cochlea). Sel rambut adalah sel yang berfungsi mengubah energi akustik menjadi rangsangan listrik untuk dapat diteruskan ke pusat persepsi pendengaran di otak. Sehingga kerusakan pada sel rambut menyebabkan tergangguanya proses mendengar dengan akibat terjadi penurunan fungsi pendengaran. Pada awalnya hanya bersifat sementara, tetapi bila paparan bising berlsangsung terus maka kerusakan akan menetap. Tinnitus akan menjadi terus menerus atau akan menjadi lebih keras sensasinya bila paparan bising ulangan atau terpapar bising dengan intensitas lebih besar. Tinnitus akan lebih menganggu bila berada dalam suasana sunyi atau pada saat tidur. Gejala lain adalah penurunan fungsi pendengaran, akibatnya pasien akan mengeluh sulit berbiacara terutama bila berada dalam ruangan yang cukup ramai (Cocktail party deafness). Lebih jauh lagi penderita akan sulit berbicara walaupun berada dalam ruangan yang sunyi. (1,2,3,4,5) Beberapa sumber bising yang dapat menyebabkan tinnitus: 1. Mesin industri atau mesin kendaraan yang dikemudikan, misalnya: mesin percetakan buku atau surat kabar, generator pembangkit tenaga listrik, mesin kapal terutama mesin turbin, mesin diesel bahkan termasuk mesin bajaj. 2. Aktivitas pekerjaan di galangan kapal 3. Konser musik (misalnya pada musik heavy metal,rock) 4. Letusan senjata api 5. Ledakan bom atatupun petasan ukuran besar 9

10 6. Kegemaran mendengarkan musik melalui head phone dengan volume besar. (1,2,3,4,5) Menurut frekuensi getarnya, tinnitus terbagi menjadi 2 macam, yaitu: 1. Tinnitus frekuensi rendah (low tone), seperti bergemuruh 2. Tinnitus frekuensi tinggi (high tone), seperti berdenging Tinnitus biasanya dihubungkan dengan tuli sensorineural dan dapat juga terjadi karena gangguan konduksi. Tinnitus yang disebabkan oleh gangguan konduksi, biasanya berupa bunyi dengan nada rendah. Jika disertai dengan inflamasi, bunyi dengung ini terasa berdenyut (tinnitus pulsasi) dan biasanya terjadi pada sumbatan liang telinga karena serumen atau tumor, otitis media, otosklerosis,dll. Pada tuli sensorineural, biasanya timbul tinnitus subjektif nada tinggi (4000 Hz). Terjadi pada telinga bagian dalam ketika gelombang suara berenergi tinggi merambat melalui cairan telinga, merangsang dan membunuh sel-sel rambut pendengaran sehingga telinga tak merespon lagi frekuensi suara. Bila suara keras hanya merusak sel-sel rambut tadi maka akan terjadi tinnitus, yaitu dengungan keras pada telinga yang dialami penderitanya. (5) 2.4 DIAGNOSIS Tinnitus merupakan suatu gejala klinik penyakit telinga, sehingga untuk cara pengobatannya perlu ditegakkan diagnosis untuk mencari penyebabnya yang biasanya sulit diketahui. Untuk memastikan diagnosis perlu ditanyakan riwayat terjadinya kebisingan, perlu pemeriksaan audiometri nada murni (Pure tone audiometry). Pada pemeriksaan audiometri nada murni gambaran khas berupa taktik (notch) pada frekuensi 4 khz. Anamnesis merupakan hal utama dan yang terpenting dalam penegakan diagnosis tinnitus. Hal-hal yang perlu ditanyakan misalnya kualitas dan kuantitas tinnitus tersebut. Apakah ada gejala lain yang menyertainya seperti adanya vertigo, gangguan pendengaran lainnya atau gejala neurologik lain, riwayat terjadinya tinnitus, 10

11 apakah sampai menganggu aktivitas sehari-harinya. Pemeriksaan penala, audiometri nada murni, audiometri tutur dan bila perlu dilakukan pemeriksaan ENG atau laboratorium. (5) Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam anamnesis adalah: 1. Lama serangan tinnitus: Bila berlangsung dalam waktu 1 menit, biasanya akan hilang sendiri, hal ini bukan merupakan keadaan patologik. Bila berlangsung dalam waktu 5 menit, merupakan keadaan patologik. Terlebih jika disertai gangguan pendengaran lainnya (tinnitus subjektif unilateral), perlu dicurigai kemungkinan tumor neuroma akustik atau trauma kepala. 2. Apabila pasien sulit mengidentifikasi kanan atau kiri, kemungkinan disaraf pusat. 3. Kualitas tinnitus, harus jelas apakah tinnitus yang didengar itu bernada rendah atau tinggi. Bila tinnitus bernada tinggi biasanya kelainannya pada daerah basal koklea, saraf pendengar perifer (tinnitus yang berasal dari telinga luar, telinga tengah, telinga dalam) dan sentral (tinnitus yang berasal dari sentral pendengaran otak). Contoh tinnitus bernada rendah seperti suara angin, suara AC, suara seperti telinga kemasukan air. Sedangkan contoh tinnitus bernada tinggi seperti suara pesawat jet, suara jangkrik atau suara tiang listrik dipukul. (5) 2.5 PENGOBATAN Dalam banyak kasus, tidak ada perawatan spesifik untuk tinnitus. Tinnitus hanya dapat hilang dengan sendiri, atau mungkin menjadi cacat tetap bahwa pasien harus "hidup bersama." Beberapa otolaryngologis (spesialis telinga) telah merekomendasikan niacin untuk merawat tinnitus. Namun, tidak ada bukti ilmiah yang menunjukkan niacin yang membantu mengurangi tinnitus, dan dapat menimbulkan masalah dengan kemerahan pada kulit. Obat gabapentin (Neurontin, Gabarone) dalam dosis tinggi, dan mengurangi tingkat 11

12 gangguan dari tinnitus pada beberapa pasien, tetapi tidak memperkecil volume suara, dan tidak ditemukan lebih baik dibandingkan plasebo. Sebuah studi 2005 di Brasil menggunakan acamprosate (Campral), obat yang digunakan untuk mengobati kecanduan alkohol, menunjukkan angka hampir 87% dari menghilangkan gejala. Studi obat ini untuk pengobatan tinnitus saat ini berlangsung di Amerika Serikat. (2) Pada umunya pengobatan gejala tinnitus dibagi dalam 4 cara yaitu: 1. Elektrofisiologik, yaitu memberi stimulus elektroakustik (rangsangan bunyi) dengan intensitas suara yang lebih keras dari tinnitusnya, dapat denga alat bantu dengar atau tinnitus masker. 2. Psikologik, yaitu dengan memberikan konsultasi psikologik untuk meyakinkan pasien bahwa penyakitnya tidak membahayakan dan bisa disembuhkan, serta mengajarkan relaksasi dengan bunyi yang harus didengarkan setiap saat. 3. Terapi medikamentosa, sampai saat ini belum ada kesepakatan yang jelas diantaranya untuk meningkatkan aliran darah koklea, tranquilizer, antidepresan sedatif, neurotonik, vitamin dan mineral. 4. Tindakan bedah, dilakukan pada tumor akustik neuroma. Namun, sedapat mungkin tindakan ini menjadi pilihan terakhir, apabila gangguan denging yang diderita benar-benar parah. Pasien yang menderita tinnitus perlu diberikan penjelasan yang baik, sehingga rasa takut tidak memperberat keluhan tersebut. Obat penenang atau obat tidur dapat diberikan saat menjelang tidur pada pasien yang tidurnya sangat terganggu oleh tinnitus tersebut. Pasien harus dijelaskan bahwa gangguan itu sulit diobati dan dianjurkan agar beradaptasi dengan gangguan tersebut. (5) 2.6 PENCEGAHAN Berikut ini tips-tips yang berguna untuk mencegah terjadinya tinnitus : 1. Hindari suara-suara yang bising/ gaduh jangan terlalu sering mendengarkan suara bising (misalnya diskotik, tempat-tempat yang menyediakan games dengan suara-suara yang mebuat telinga bising, 12

13 konser musik rock, bunyi sepeda motor tanpa peredam, petasan, walkman, loudspeaker, permainan anak yang berbunyi keras bahkan telpon genggam juga mengandung bahaya, khususnya bagi anak dan reamaja) 2. Batasi pemakaian headset, jangan mendengar dengan volume yang amat maximal. 3. Gunakan pelindung telinga apabila berada ditempat-tempat bising (misalnya menggunakan plastik yang dimasukkan ke saluaran telinga atau penutup telinga yang mengandung gliserin) 4. Pemberian obat-obatan juga penting, terutama vitamin bagi saraf dan obat yang dapat melebarkan pembuluh darah. 5. Makanlah makanan yang sehat dan rendah garam. Jangan melakukan diet yang tidak seimbang karena setengah nutrisi berperan dalam kesehatan sel saraf telinga secara langsung atau tidak langsung. 6. Perbanyak mengkonsumsi Vitamin A dan E karena vitamin A dan E merupakan nutrisi penting untuk menjaga membran sel dalam telinga dan dapat meningkatkan peredaran oksigen terhadap sel masing-masing. 7. Pengambilan mineral sperti magnesium dan zink yang seimbang dan viatamin B kompleks dapat membantu mengatasi masalah tinnitus. 8. Senam atau beraktivitas yang menyenangkan seperti yoga, tai-chi, pijat, akupresur, hypnosis, reiki dan meditasi. Hal ini berguna untuk membantu mempertahankan kesehatan sistem peredaran darah. 9. Berpikirlah positif, cobalah untuk melawan pikiran negatif dengan pikiran positif. 10. Berlatih untuk menghindari stres semampunya 11. Kendalikan gaya hidup dan aturlah waktu sebaik mungkin 12. Atasilah emosi 13. Periksalah gigi anda dan pastikan tidak ada masalah pada sendi tempurung kepala-rahang (temporo-mandibular joint) 13

14 14.Mengulum/mengunyah permen karet. (1,2,3,4,5) BAB III PENUTUP 14

15 Kesimpulan dan saran Tinnitus merupakan salah satu keluhan yang paling banyak diderita oleh penderita yang berobat pada bagian THT Tinnitus bukan suatu penyakit tetapi suatu tanda atau gejala dari penyakit Jenis-jenis tinnitus antara lain: vibratorik, nonvibratorik, pulsatil, nonpulsatil Anamnesis merupakan hal utama yang terpenting dalam penegakan diagnosa Tinnitus (lama, kualitas, kuantitas, penyakit atau gangguan lain yang menyertai) Untuk mengobati tinnitus perlu mengetahui penyebab utamanya Disarankan agar seseorang menghindari faktor-faktor penyebab ataupun resiko terjadinya tinnitus Hendaknya lebih memerhatikan kesehatan dan lingkungan karena berbagai faktor penyebab tinnitus disebabkan oleh gangguan kesehatan maupun gangguan dari luar Hendaknya memeriksakan ke dokter spesialis Telinga Hidung Tenggorokan jika terjadi gejala-gejala tinnitus DAFTAR PUSTAKA 15

16 1.Adams, Goerge L.,dkk BOEIS Buku Ajar Penyakit THT.Jakarta: Penerbit Buku Kedeokteran ECG 2. American Tinnitus Association About Tiniitus. From 01 Juli British Tinnitus Association From 01 Juli Cunha, John P Tinnitus Ringing in The Ear and Other Ear Noise. From 01 Juli Soepardi, Efiaty Arsyad, dkk Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher Edisi Kelima. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 16