Lampiran 1 : Surat Persetujuan Komite Etik

Transkripsi

1 Lampiran 1 : Surat Persetujuan Komite Etik

2 Lampiran 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Assalamualaikum w.w Selamat Pagi dan Salam Sejahtera Bapak/Ibu sekalian. Sebelumnya saya terlebih dahulu memperkenalkan diri. Saya Dr. Yuswita Santi Siregar adalah peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam FK USU Medan. Saya akan melaksanakan penelitian yang berjudul : HUBUNGAN FIB-4 INDEX DENGAN DERAJAT FIBROSIS HATI PADA HEPATITIS B KRONIK BERDASARKAN FIBROSCAN. Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai tingkat kekenyalan organ hati oleh karena parut hati pada pasien dengan penyakit hati kronis (menahun) yang disebabkan oleh infeksi virus (Hepatitis B) dengan melakukan pemeriksaan darah dan pemeriksaan dengan alat fibroscan (seperti USG). Manfaat penelitian ini adalah dapat mendeteksi secara dini pasien dengan penyakit hati kronik yaitu yang masih berada pada tingkat kekenyalan hati oleh karena parut hati yang masih rendah sehingga kemungkinan dapat dicegah untuk berlanjut menjadi gagal hati. Sedangkan prosedur penelitiannya yaitu : pertama sekali Bapak/Ibu yang telah diduga (didiagnosa) dengan Hepatitis B Kronik, akan kami lakukan pemeriksaan darah, akan diambil darah kira kira 10 cc di daerah lengan bawah oleh petugas yang ahli di bidangnya, lalu dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui gambaran fungsi hatinya. Kemudian akan dilakukan pemeriksaan USG dan selanjutnya pemeriksaan Fibroscan. Pemeriksaan USG dan Fibroscan tersebut dengan menggesek alat pada daerah perut kanan atas. Akan diperoleh hasil pengukuran dengan alat fibroscan tersebut dalam bentuk angka - angka. Lalu dibandingkan parameter darah dan hasil fibroscan tersebut untuk selanjutnya dianalisis. Penelitian ini tidak berbahaya dan tidak menimbulkan rasa sakit. Kemungkinan bisa terjadi lebam lebam pada tempat pengambilan darah dan

3 sedikit rasa sakit pada saat pengambilan darah, namun lebam lebam tersebut akan hilang dengan sendirinya. Keikutsertaan Bapak/Ibu adalah suka rela. Biaya pemeriksaan tidak dibebankan kepada Bapak/Ibu, sepenuhnya ditanggung oleh peneliti. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal - hal yang belum jelas, Bapak/Ibu dapat langsung bertanya kepada saya. Nama Alamat : Dr. Yuswita Santi Siregar : Jl. Permata Mekar No. 8 Kompleks Villa Malina, Tanjung Sari, Medan No Telp : / Atas kesediaan Bapak/Ibu sekalian untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, saya ucapkan banyak terima kasih. Peneliti, (dr. Yuswita Santi Siregar)

4 Lampiran 3 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : No Telp : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan menyatakan bahwa saya bersedia untuk ikut dalam penelitian tentang : HUBUNGAN FIB-4 INDEX DENGAN DERAJAT FIBROSIS HATI PADA HEPATITIS B KRONIK BERDASARKAN FIBROSCAN Demikian surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya perbuat untuk dapat digunakan seperlunya. Saksi, Medan,.2011 ( ) (.)

5 Lampiran 4 KERTAS KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN Tanggal : MR : No.Pemeriksaan lab : I. Anamnese Pribadi Nama :.. Umur :.. Jenis Kelamin :..... Alamat :.. No telp :.. II Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium -Trombosit :.. -AST :.. -ALT : b. Fibroscan : c. FIB-4 index :.

6 Lampiran 5 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Identitas Nama : Dr. Yuswita Santi Siregar Tempat/Tgl Lahir : Batang Toru / 18 Januari 1978 Suku/Bangsa Agama Alamat : Batak / Indonesia : Islam : Jl Permata Mekar No. 8, Kompleks Villa Malina Tanjung Sari, Medan II. Keluarga Suami Anak : Ramadhansyah Harahap, S.Pi : Delmora Alfarisi Harahap Elmira Amorita Harahap III. Riwayat Pendidikan SDN 3 Batang Toru, Tapanuli Selatan, Tamat Tahun 1990 SMPN 2 Batang Toru, Tapanuli Selatan, Tamat Tahun 1993 SMAN 1 Padang Sidempuan, Tapanuli Selatan, Tamat Tahun 1996 Fakultas Kedokteran, Tamat Tahun 2004 Peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Tahun 2008 sekarang IV. Riwayat Pekerjaan Dokter PNS di R.S.U. Dr. F. L. Tobing Sibolga, Tahun Dokter Konsultan Daerah di R.S.U. Dr. F.L. Tobing Sibolga, Januari Maret 2011

7 Dokter Konsultan Daerah di R.S.U.D. Pandan, Tapanuli Tengah, Maret Agustus 2012 V. Keanggotaan Profesi Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) VI. Karya Ilmiah 1. Yuswita Santi Siregar, Religius Pinem, Elias Tarigan, Masrul Lubis, Ilhamd, Herryanto L Tobing, Juwita Sembiring, Lukman Hakim Zain. The Accuracy of the FIB-4 index compared with fibroscan for the diagnosis of liver fibrosis in chronic hepatitis B. Pekan Ilmiah Nasional (PIN) XVIII Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia (PPHI)/ Kongres Nasional (KONAS) XV Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI)- Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal Indonesia (PEGI) 2011, Surakarta, September Yuswita Santi Siregar, Anita Rosari Dalimunthe, Wika Hanida Lubis, Habibah Hanum Nasution. Hubungan tingkat depresi dengan kadar HBA1C dan lamanya menderita DM pada pasien DM Tipe 2 di RSUP H. Adam Malik Medan. Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XV) Medan 2012, Medan, Desember VII Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah 1. Peserta dan Panitia Gastroentero-hepatologi Update VII 2009, PPHI-PGI- PEGI- Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, Oktober Peserta Simposium Early Insulin inisiation, how, when and what insulin according to daily practice need. Medan, 21 November 2009.

8 3. Peserta Workshop Nasional III Pendidikan Bioetika & Medikolegal, Pertemuan Nasional V Jaringan Bioetika dan Humaniora Kesehatan Indonesia (JBHKI), Medan, Desember Peserta Roadshow Ilmiah PB PAPDI Penggunaan Testosteron pada Aging Male. Medan, 06 Maret Peserta Seminar Ilmiah Hari Ginjal Sedunia 2010 Protect Kidney and Control Diabetes. Medan, 11 Maret Peserta Seminar Current Management in Internal Medicine dan Workshop Ultrasonography. Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) XI Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Medan, April Peserta Workshop Practice, Diagnostic, and Management of Hepatitis B and C, HUT FK USU Ke-58. Medan, 15 Juli Peserta Simposium New Prevention and Therapeutic Based on Evidence Based Medicine and Evidence Based Practice, HUT FK USU Ke-58. Medan, Juli Peserta Simposium New Advance in Treatment of Type 2 Diabetes. Medan, 18 Juli Peserta Roadshow Medical Skill Update (MEDSKUP) Workshop Gastoentero-Hepatology. Medan, 17 Juli Peserta Workshop Injeksi Kortikosteroid Intralesion dan Visco Supplement, Rheumatology Update Medan, 30 Juli Peserta Simposium Clinical Rheumatology in Daily Practice, Rheumatology Update Medan, 31 Juli - 01Agustus Peserta Simposium Hiperglicemia of patients with diabetes mellitus in clinical practice. Medan, 28 November Peserta Simposium PIT XII 2011 Penyakit Dalam, Pertemuan Ilmiah Nasional PERPARI. Medan April Peserta Workshop Management of Problematic Asthma. PIT XII 2011 Penyakit Dalam, Pertemuan Ilmiah Nasional PERPARI. Medan April Medan, Juni Peserta Simposium The Future Management Cardiovascular Management. The 6 th New Trend in Cardiovascular Management

9 (NTCM). Departemen Kardiologi dan Vaskular Medicine. Medan, Juni Peserta Simposium Achieving Ambitious Glycaemic Target in Diabetes : Stepwise Treatment From Sulfonilurea to Insulin initiation & intensification (Basal and Basal Plus). Medan, 03 Juli Peserta Workshop Pendidikan Pelatihan USG Muskuloskeletal. Rheumatology Update Medan, 07 Juli Peserta Seminar Sehari Lymphoma Update : Deteksi Dini dan Penatalaksanaan. Medan, 16 Juli Peserta Seminar Update. HUT FK USU Ke-59. Medan, 30 Juli Peserta dan Presenter Poster Simposium Promoted Gastro Enterology And Hepatology Medical Science For Better Quality of Live Focus on Viral Hepatitis. KONAS PGI-PEGI XV dan PIN PPHI XVIII. Surakarta, September Peserta Workshop Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer. The 7 th National Convention of the Indonesian Society of Haematology and Blood Transfusion (PHTDI). Medan, 07 Oktober Peserta dan Panitia Gastroentero-hepatologi Update IX 2011, PPHI-PGI- PEGI- Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, November Peserta Mini Symposium Patophysiology and Recent Management of Chronic Constipation and Acute Diarrhea. Medan, 13 November Peserta Simposium Pathogenesis, Prevention and Management Diabetic Vascular Complications. Medan, 20 Nopember Peserta Workshop Infection Update IV Current Challenges Management on Infection. Medan, 25 Nopember Peserta Simposium Diabetes Update for Excellent. Medan, 17 Maret Peserta dan Presenter Poster Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XV) Medan, Desember 2012.

10 29. Peserta Workshop Update Management of Thyroid Disease. The 5 th Endocrinology & Diabetes Forum of Sumatera Region (FEDS-5). Medan, 20 Februari Peserta Simposium The Endocrine Metabolic Disease: Present and Future. The 5 th Endocrinology & Diabetes Forum of Sumatera Region (FEDS-5). Medan, Februari 2013.

11 Lampiran 6 HASIL STATISTIK Karakteristik Klinis Subjek Penelitian Jenis kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid laki-laki perempuan Total Statistics Umur Jenis kelamin AST ALT Trombosit FIB-4 Index Fibroscan N Valid Missing Mean Median Mode 46 a a a 4.30 a Std. Deviation E Variance E E Range Minimum Maximum Percentiles a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

12 Tes Normalitas Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Umur Jenis kelamin AST ALT Trombosit * FIB-4 Index Fibroscan a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance. Uji Korelasi Spearman Correlations FIB-4 Index Fibroscan Spearman's rho FIB-4 Index Correlation Coefficient ** Sig. (2-tailed)..000 N Fibroscan Correlation Coefficient.597 ** Sig. (2-tailed).000. N **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

13 Uji Diagnostik FIBkel * Fibrokel Crosstabulation Fibrokel F0-F2 F3-F4 Total FIBkel Mild-moderate fibrosis Count Expected Count % within FIBkel 85.4% 14.6% 100.0% % within Fibrokel 83.3% 23.1% 60.3% % of Total 51.5% 8.8% 60.3% Severe fibrosis Count Expected Count % within FIBkel 25.9% 74.1% 100.0% % within Fibrokel 16.7% 76.9% 39.7% % of Total 10.3% 29.4% 39.7% Total Count Expected Count % within FIBkel 61.8% 38.2% 100.0% % within Fibrokel 100.0% 100.0% 100.0% % of Total 61.8% 38.2% 100.0% Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) Pearson Chi-Square a Continuity Correction b Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases b 68 a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is b. Computed only for a 2x2 table

14 Analisis Kurva ROC Area Under the Curve Test Result Variable(s):FIBkelkk1 Asymptotic 95% Confidence Interval Area Std. Error a Asymptotic Sig. b Lower Bound Upper Bound The test result variable(s): FIBkelkk1 has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased. a. Under the nonparametric assumption b. Null hypothesis: true area = 0.5

15 Lampiran 7 MASTER TABEL No Umur JK AST ALT Trombosit FIB-4 Index Fibroscan 1 41 L P L L L L P P L P P P L L L P L P P L L P L L L L P L P L L L P L L

16 36 34 L P P L P L P L P L P L P P L L P P L L P P P L P P L P L P P L L