TINJAUAN GAMBARAN KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN KASUS DIABETES MILITUS TERHADAP KLAIM BPJS. DI RSUD Dr.R.SOEPRAPTO CEPU

Transkripsi

1 TINJAUAN GAMBARAN KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN KASUS DIABETES MILITUS TERHADAP KLAIM BPJS DI RSUD Dr.R.SOEPRAPTO CEPU KARYA TULIS ILMIAH Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma III (Amd.RMIK ) pada program studi DIII RMIK Oleh : ERLINA AYU PRATAMA D PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG 2016 i

2 HALAMAN HAK CIPTA 2016 Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah Ada Pada Penulis

3

4

5

6

7 HALAMAN PERSEMBAHAN Karya Tulis ini secara khusus kupersembahkan kepada : Terima Kasih kepada Allah SWT yang selau memberikan kemudahan serta kelancaran dalam mengerjakan karya tulis ilmiah ini Terima kasih yang tak terhingga kepada ibu & ayah yang selalu memeberi semangat,doa yang terbaik untuk ku Bu Dyah Ernawati, S.Kep, N, MKes selaku pembimbing karya tulis ini,yang senantiasa memberikan waktu dan pikirannya sehingga terselesainya karya tulis ilmiah ini. Sodara kembar ku yang sama-sama buat berjuang memakai toga tahun ini, terimakasih berkat omelan tiap hari KTI ini dapat terselesaikan. buat keluarga diperantauan keluarga Sabrina yang selalu kompak,buat keluarga 61 yang harus tetap solid,terimakasih untuk dukungannya :D Untuk Intan Sulistyowati,Ita Maemonanisa terimakasih yang selalu ada buat aku ketika down,terimakasih sudah mau jadi sahabatnya Erlina,kita harus bisa pake toga bareng-bareng :-* Buat editor terbaik bundo nadia sama si bontot elsa yang selalu aku ganggu buat editin karya tulis ini,terimakasih udah mau ikut kerja keras dijadwal kalian yg padat Teruntuk moodboosterku Super Junior,terimakasih sudah menemaniku lewat lagulagunya,moodbooster banget ketika sudah lelah untuk memikirkan materi. Moodbooster yag jauh dikorea sana namun dekat dihati :D Untuk teman seperjuangan angkatan 2013 kita berjuang bersama-sama untuk lulus. FIGHTINGGGG!!!!!!

8 RIWAYAT HIDUP Nama : Erlina Ayu Pratama Tempat, Tanggal Lahir : Blora, 05 April 1995 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Islam : Balun Kandangdoro No.6 (sebelah masjid alkautsar) RT.01,RW 10,Kec.Cepu,Kab.Blora,Provinsi Jawa Tengah Riwayat Pendidikan 1. TK Aisyiyah, tahun SD Balun 03 Cepu, tahun SMP Negeri 01 Cepu, tahun SMA Negeri 2 Cepu, tahun Diterima di Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun 2013

9 PRAKATA Puji syukur kami penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas berkah rahmat dan hidayah-nya sehingga penulis mampu menyelesaikan karya tulis ilmiah yang berjudul Tinjauan Gambaran Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Kasus Diabetes Militus Terhadap Klaim BPJS Di RSUD Dr.R.Soeprapto Cepu. Karya tulis ilmiah ini disusun guna sebagai salah satu syarat menyelesaikan program pendidikan Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. Penulis menyadari Karya Tulis Ilmiah ini tidak akan berjalan dengan lancar tanpa bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini. Ucapan terima kasih ini penulis berikan kepada : 1. Dr. dr. Sri Andarini Indraswari, M.Kes selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 2. Arif Kurniadi,M.Kom selaku Ketua Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 3. dr.nur Mochamad Putra selaku Direktur RSUD Dr.R.Soeprapto Cepu 4. Kartika Rendrianto, Amd.PK, selaku kepala bagian Rekam Medis. 5. Dyah Ernawati, S.Kep, N, MKes sebagai dosen pembimbing Karya Tulis Ilmiah. 6. Segenap staf Rekam Medis RSUD dr.r.soeprapto Cepu dan semua pihak yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung dalam penyusunan laporan praktik ini. Dalam pembuatan laporan ini, penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak terdapat kekurangan dan jauh dari kesempurnaan.oleh karena itu, penulis berharap pembaca dapat memberikan kritik dan saran yang baik dan bersifat membangun agar penulisan ini dapat menjadi lebih baik lagi. Semarang, Juli 2016 Penulis

10 ERLINA AYU PRATAMA Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2016 ABSTRAK TINJAUAN GAMBARAN KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN KASUS DIABETES MELITUS TERHADAP KLAIM BPJS DI RSUD Dr.R.SOEPRAPTO CEPU xvi + 54 hal +14 tabel + 3 gambar + 5 lampiran Klaim merupakan kegiatan menyediakan berkas dan menilai layak tidak nya klaim tersebut untuk dibayar.penilaian tersebut berkaitan dengankelengkapan dokumen selama pasien dirawat,sampai pencairan klaim oleh pihak rumah sakit. Dari 10 besar penyakit pasien BPJS rawat inap di RSUD dr.r.soeprapto Cepu menunjukkan persentase tinggi terjadi pada kasus Diabetes Melitus. Tujuan penelitian ini adalah untuk menggambarkan hubungan kelengkapan DRM kasus Diabetes Melitus dengan klaim BPJS di RSUD dr.r.soeprapto Cepu. Jenis peneitian adalah jenis deskriptif dengan metode obsevasi dan pendekatan retrospektif.peneliti menggunakan analisa kuantitatif dan kualitatif dengan instrument checklist dankuesioner.sampel berjumlah 60 responden. Hasil kuesioner dari 60 responden disimpulkan bahwa responden memiliki pengetahuan yang kurang dalam proses pembetulan apabila terjadi kesalahan pengisian. Sarana prasarana sudah memadai untuk melakukan analisa kelengkapan dokumen rekam medis. Deliquent Medical Record sebesar 33 dokumen tidak lengkapdan 27 dokumen lengkap.butir-butir ketidaklengkapan disebabkan banyaknya kolom yang tidak diisi,tidak jelasnya tulisan dokter,sehingga memperlambat proses klaim kedalam aplikasi INA CBG;s Berdasarkan penelitian disarankan petugas lebih teliti, meningkatan kedisplinan dalam pengisian DRM,dan perlu dilakukan monitoring evaluasi mutu kelengkapan dokumen rekam medis. Kepustakaan : 15 ( ) Kata Kunci : Kelengkapan DRM, analisa kualitatif dan kuantitatif, Klaim BPJS

11 ERLINA AYU PRATAMA The Diploma Program on Medical Records and Health Information Faculty of Health Dian Nuswantoro University Semarang 2016 ABSTRACT REVIEW THE DESCRIPTION OF COMPLETENESS MEDICALRECORD DOCUMENT CASE OF DIABETES MELLITUS TOWARD BPJS CLAIM INdr.R.SOEPRAPTO HOSPITAL CEPU xvi + 54 pages + 14 tables + 3 pictures + 5 appendix The claim is an activity provides document and assessing viable whether or not the claim is to be paid. The assessment regard to the completeness of the documents during patients treatment until disbursement claims by the hospital. The 10 major diseases of inpatient BPJS patients in Regional Public Hospital dr. R. SoepraptoCepu showed a high percentage of cases in Diabetes mellitus. The purpose of this study described the relationship between completeness of medical record case of Diabetes mellitus with BPJS claims in Regional Public Hospital dr. R. SoepraptoCepu. This type of research was descriptive and retrospective approach. Researchers used quantitative analysis and qualitative research.instrument were checklists and questionnaires. Samples were 60 respondents. The results of questionnaires from 60 respondents concluded that they had less knowledge in the process of correcting errors. Infrastructure were adequate for analysis of medical record documents. Deliquent Medical Record of 33 documents were incomplete and 27 complete. Items that led to incomplete because many fields that did not filled, doctor's unclear writing, that can slow down the process of the claims in the application INA CBG; s. Based on this study suggested the officer to be more thoroughly, increased discipline in charging medical record, and the necessary monitoring the quality evaluation of medical record documents. Keywords : Completeness of medical record document, qualitative and quantitative analysis, BPJS Claims Bibliography : 15 buah ( )

12 DAFTAR ISI HALAMAN HAK CIPTA... ii PERSETUJUAN LAPORAN TUGAS AKHIR... Error! Bookmark not defined. KEASLIAN PENELITIAN... Error! Bookmark not defined. PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA TULIS ILMIAH.. Error! Bookmark not defined. UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIK... Error! Bookmark not defined. HALAMAN PERSEMBAHAN... vi RIWAYAT HIDUP... viii ABSTRAK... Error! Bookmark not defined. DAFTAR LAMPIRAN... xv BAB I... 1 PENDAHULUAN... 1 A. LATAR BELAKANG... 1 B. RUMUSAN MASALAH... 4 C. TUJUAN PENELITIAN... 4 D. MANFAAT PENELITIAN... 5 E. RUANG LINGKUP... 5 F. KEASLIAN PENELITIAN... 6 BAB II... 9 TINJAUAN PUSTAKA... 9 A. Rekam Medis... 9 B. Tugas Pokok dan Fungsi Assembling di URM C. Tugas Pokok dan Fungsi Filling D. Tugas Pokok dan Fungsi Koding / Indeksing E. BPJS... 12

13 F. Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan dokumen rekam medis G. Peran penting dokumen rekam medis terhadap klaim BPJS H. Diabetes Millitus I. Incomplete Medical Record Delinguent Medical Record J. Kerangka Teori BAB III METODE PENELITIAN A. Kerangka Konsep B. Jenis Penelitian C. Variabel Penelitian D. Definisi operasional E. Populasi dan Sampel F. Pengumpulan Data G. Pengolahan Data H. Analisa data BAB IV HASIL PENELITIAN A. Gambaran Umum Institusi B. Gambaran Rekam Medis RSUD dr.r.soeprapto Cepu C. Tugas Pokok dan Fungsi Unit Rekam Medis Bagian Pengelolaan D. Tugas Pokok dan Fungsi Unit Rekam Medis Bagian Pencatatan E. Struktur Organisasi Unit Rekam Medis F. Hasil Pengamatan BAB V PEMBAHASAN Alur Dokumen Rekam Medis Pasien BPJS Faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan DRM : Hasil pengamatan kelengkapan dokumen rekam medis... 70

14 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan B. SARAN LAMPIRAN... 87

15 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. 1 Surat balasan perijinan penelitian Lampiran 1. 2 SOP Pelayanan Rekam Medis Assembling Lampiran 1. 3 SOP Penilaian Kelengkapan Informed Consent Lampiran 1. 4 SOP Tata Cara pengisian Informed Consent Lampiran 1. 5 Checklist Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis RM Lampiran 1. 6 Checklist Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis RM Lampiran 1. 7 Checklist Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis RM Lampiran 1. 8 Checklist Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis RM Lampiran 1. 9 Checklist Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis RM Lampiran Checklist Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis RM Lampiran Checklist Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis RM Lampiran Checklist Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis RM Lampiran Checklist Analisa Kualitatif Kasus Diabetes Millitus

16 DAFTAR TABEL Tabel 1. 1 Keaslian Penelitian... 6 Tabel 2. 1 Alur Verifikasi BPJS Tabel 4 1 Struktur Organisasi Unit Rekam Medis Tabel 4 2 Struktur Organisasi Unit Rekam Medis Tabel 4 3 Distribusi frekuensi menurut umur Tabel 4 4 Distribusi frekuensi menurut umur Tabel 4 1 Struktur Organisasi Unit Rekam Medis Tabel 4 2 Struktur Organisasi Unit Rekam Medis Tabel 4 3 Distribusi frekuensi menurut umur Tabel 4 4 Distribusi frekuensi menurut umur Tabel 4 5 Distribusi frekuensi menurut lama kerja Tabel 4 6 rekapan kuesioner perawat dan dokter Tabel 4 7 Tinjauan gambaran kelengkapan dokumen rekam medis pasien diabetes millitus terhadap klaim BPJS berdasarkan sarana prasarana Tabel 4 8 Hasil Analisa kuantitatif pada formulir rekam medis DRM Rawat inap kasus Diabetes Millitus pada tahun Tabel 4 9 Hasil Analisa Kuantitatif formulir rekam medis rawat inap Pasien BPJS kasus Diabetes Millitus tahun Tabel 4 10 Hasil Analisa kualitatif pada formulir rekam medis DRM Rawat inap kasus Diabetes Millitus pada tahun Tabel 4 11 Hasil Analisa Kualitati dan Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien BPJS Kasus Diabetes Millitus Tahun

17 DAFTAR GRAFIK Grafik 4. 1 Analisa Kuantitatif Grafik Review Identifikasi Grafik 4. 2 Analisa Kuantitatif Grafik Review Pelaporan Grafik 4. 3 Analisa Kuantitatif Grafik Review Pencatatan Grafik 4. 4 Analisa Kuantitatif Grafik Review Autentifikasi Grafik 4. 5 Analisa Kualitatif Review Kelengkapan dan Kekonsistensian Diagnosa. 59 Grafik 4. 6 Analisa Kualitatif Review Kekonsistensian Pencatatan Grafik 4. 7 Analisa Kualitatif Review Hal-hal yang dilakukan saat perawatan Grafik 4. 8 Analisa Kualitatif Review Pencatatan inform Consent Grafik 4. 9 Analisa Kualitatif Review Praktek Pencatatan Grafik Analisa Kualitatif Review Hal-Hal Adanya Ganti Rugi Grafik Prosentase ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien BPJS Kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.r.soeprapto Cepu Tahun

18 DAFTAR SINGKATAN BPJS DRM SDM : Badan Jaminan Kesehatan Sosial : Dokumen Rekam Medis : Sumber Daya Manusia INA CBG s : Indonesia Case Base Group ICD : The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems URI KIUP KIB URJ UGD URM : Unit Rawat Inap : Kartu Index Utama Pasien : Kartu Index Berobat : Unit Rawat Jalan : Unit Gawat Darurat : Unit Rekam Medis

19

20 1 BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Menurut Undang-Undang No.44 Tahun 2009 menyebutkan bahwa Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. (1) Pelaksanaan Rekam Medis telah diatur dalam Permenkes RI nomor 269/PERMENKES/PER/III/2008 Bab 1 pasal 1 menyebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yag berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien dengan rekam medis riwayat perjalanan penyakit seorang pasien berkesinambungan sehingga dapat membantu dalam proses pengobatan pasien. (2) Dokumen rekam medis merupakan dokumen pening sebgai alat yang mendeskripsikan data dan semua informasi kesehatan pada saat proses pelayanan kesehatan yang diberikan. Selain itu fungsi lain dari dokumen rekam medis adalah dapat digunakan sebagai klaim BPJS. Namun banyak pihak yang masih menganggap dokumen rekam medis tidak terlalu penting,sehingga pada saat proses pengisian dokumen rekam medis seringkali tidak lengkap sehingga dapat berpengaruh terhadap klaim BPJS di rumah sakit

21 2 Proses pengolahan Dokumen Rekam Medis dilaksanakan pada Unit Rekam Medis (URM) pada bagian Assembling, Koding, Indeksing, Analising / Reporting dan Filling. Bagian Assembling pada Unit Rekam Medis bertugas mengalokasikan dan mengendaliakn penggunaan DRM, merakit DRM, sebelum didistribusikan dan meneliti kembali kelengkapan DRM yang berasal dari bangsal. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan Quality Assurace (QA) adalah salahsatu faktor penilaian mutu DRM Rumah Sakit. Penilaian QA suatu DRM dibagi menjadi 2 yaitu review kualitatif dan review kuantitatif. Bagian review Kuantitatif terdiri dari review identitas, review pencatatan, review pelaporan dan review autentifikasi. Sedangkan bagian review kualitatif adalah review yang mnggambarkan penjelasan terhadap hasil pada saat proses review kuantitatif. RSUD dr.r.soeprapto Cepu merupakan Rumah Sakit Umum Daerah bertipe C Pendidikan. RSUD dr.r.soeprapto Cepu memiliki Memiliki 12 unit pelayanan rawat jalan, pelayanan gawat darurat,7 unit pelayanan rawat inap dan 7 pelayanan penunjang. Melayani pasien peserta BPJS baik PBI maupun Non PBI. Melaksanakan Rekam Medis dengan sistem penyimpanan

22 3 Desentralisasi, penjajaran TDF dan penomoran UNS. Mengolah data rekam medis : asembling, koding, indeksing, analising, reporting dan filing (4) Mengingat pentingnya pengisian kelengkapan dokumen rekam medis, maka dokumen yang berasal dari bangsal harus dianalisis kembali oleh petugas Assembling. Analisis Kuantitafif terdiri dari aspek identifikasi,pelaporan,pencatatan dan autentifikasi. Dari 10 besar penyakit pasien rawat inap BPJS di RSUD dr.r.soeprapto Cepu prosentase tinggi pada kasus Diabetes Militus. Berdasarkan survey awal di Rumah Sakit Dr.R.Soeprapto Cepu terdapat dokumen rekam medis pasien rawat inap pada tahun 2016 dengan kasus Diabetes Millitus banyak yang kurang lengkap. Hal itu dapat diketahui dengan mengambil sampel 10 dokumen rekam medis pasien rawat inap untuk diteliti kelengkapannya.hasil kuantitatif dari 4 dokumen rekam medis 30% dokumen rekam medis yang tidak lengkap terdapat pada aspek pencatatan dan autentifikasi.padahal dokter berperan penting dalam pengisian kelengkapan dokumen rekam medis sebagai bukti pertanggungjawaban terhadap pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.sedangkan analisa kualitatif dari 6 dokumen rekam medis terdapat 20% aspek pencatatan yang tidak bisa dibaca.apabila Dokumen rekam medis sukar dibaca maka informasi yang tertulis pada dokumen tidak tersampaikan dengan jelas. Hal lain yang dapat timbul dari ketidaklengkapan dokumen rekam medis salah satu keterlambatan saat proses klaim BPJS. Karena masih ada dokumen yang tidak lengkapa maka akan bermasalah

23 4 dalam proses verifikasi BPJS hal ini dapat menyebabkan keterlambatan klaim atau bahkan dapat penolakan terhadap klaim. Salah satu syarat kelengkapan Dokumen Rekam Medis pasien,selain itu syarat kaliam agar segera cair antara lain : Formulir Pengajuan Klaim rangkap 3, rekapitulasi pelayanan secara manual, kuitansi asli bermaterai cukup, bukti pelayanan yang sudah ditanda tangani pasien dan keluarga. Peneliti tertarik untuk melakukan penelitian ini karena pada saat survey masih banyak ditemukan dokumen yang tidaklengkap dalam pengisian. Hal ini dapat berpengaruh dalam proses klaim BPJS, apabila dari aspek pencatatan diagnose sulit dibaca akan terjadi pengambilan dokumen dari pihak BPJS. Pengembalian ini akan mengakibatkan keterlambatan dalam proses kliam dan membuat dokumen tersebut tidak lolos verifikasi BPJS. Oleh karena itu peneliti tertarik mengangkat tema Tinjauan Gambaran Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Diabetes Millitus (DM) Terhadap Klaim BPJS di Rumah Sakit Dr.R.Soeprapto Cepu. B. RUMUSAN MASALAH Bagaimana Gambaran Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Diabetes Militus (DM) Terhadap Klaim BPJS di Rumah Sakit Dr.Soeprapto Cepu Tahun 2016?. C. TUJUAN PENELITIAN 1. Tujuan Umum Menganalisa tinjauan kelengkapan Dokumen Rekam Medis (DRM) pasien Diabetes Millitus (DM) terhadap klaim BPJS.

24 5 2. Tujuan Khusus a b Mendeskripsikan alur DRM pada pasien BPJS Menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan dokumen rekam medis. (faktor SDM dan faktor pendukung) c Menghitung DMR kasus Diabetes Millitus D. MANFAAT PENELITIAN 1. Bagi Institusi Sebagai bahan tambahan referensi untuk Karya Tulis Ilmiah (KTI) khususnya tentang Ketidak Lengkapan DRM diperpustakaan Universitas Dian Nuswantoro. 2. Bagi Rumah Sakit Sebagai masukan untuk pihak Rumah Sakit untuk meningkatan ketelitian dalam analisa DRM pada bagian Assembling. 3. Bagi Peneliti Dapat digunakan untuk menambah wawasan serta pengalaman khususnya pada ketidak lengkapan Dokumen Rekam Medis. E. RUANG LINGKUP 1. Lingkup Keilmuan Lingkup keilmuan yang digunakan adalah Ilmu Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.

25 6 2. Lingkup Materi Lingkup materi yang digunakan adalah Quality Assurance khususnya analisa ketidaklengkapan DRM. 3. Lingkup Lokasi Lingkup lokasi yag digunakan adalah Unit Rekam Medis RSUD dr.r.soeprapto Cepu. 4. Lingkup Metode Lingkup metode yang digunakan adalah metode observasi atau pengamatan. 5. Lingkup Objek Lingkup objek yang digunakan adalah petugas Assembling. 6. Lingkup Waktu Lingkup waktu pelaksanaan penelitian adalah pada bulan Maret F. KEASLIAN PENELITIAN Tabel 1.1 Keaslian Penelitian No Judul Penelitian Peneliti Metode Hasil Penelitian 1 Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rwat Inap pada Penyakit Diabetes Millitus di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang tahun 2015 Hermita Amanah Qijathi Putri Deskriptif dengan pendekatan croos sectional. Hasil akhir analisa kuatitatif dokumen rekam medis pasien rawat inap penyait DM dokumen lengkap 25 dokumen (35,7%) dan dokumen tidak lengkap 45 dokumen (64,3%)

26 7 2 Analisa Kuantitatif dan Kualitatif ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis pada pasien Diabetes Millitus terhadap keakurasian koding di RSUD Kota Semarang Periode Triwulan I tahun 2014 Shita Anindyta Deskriptif Hasil akhir ketidaklengkapan dokumen rekam medis didapatkan dokumen rekam medis dengan keakuratan diagnose menghasilkan 4 kriteria yaitu lengkap akurat 1 DRM, lengkap tidak akurat 0 DRM, Tidak lengkap akurat 72 DRM, tidak lengkap dan tidak akurat 6 DRM 3 Analisa kuantitatif kualiatatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pada penyakit Thypoid di RS Permata Medika Semarang pada tahun 2014 periode triwulan I 4 Analisa kuantitatif dan kualitatif Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesio Cesaria di RSUD Kota Semarang Periode Triwulan 1 tahun Analisa kuantitatif dan kualitatif Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Secton Nindy Fitria Deskriptif Soraya Nurul Hidayah Tri Puji Hastuti Deskriptif Deskriptif Hasil penelitian dari 92 DRM RI pada penyakit thyoid periode triwulan 1 tahun 2014 yang diteliti ketidak lengkapan review identifikasi dengan tingkat kebandelan mencapai 19,57% Untuk analisa kuantitatif di dapatkan hasil sebagian besar sudah bak dan DMR sebesar 97,73% Analisa Kualitatif sebagian besar masih belum lengkap. Hasil untuk kualitatif 100% Dan DMR

27 8 Cesaria di RS Bhakti 88% Wira Tam Tama Semarang Periode Triwulan 1 tahun 2014 Perbedaan dengan penelitian sebelumnya adalah terletak pada lingkup lokasi,lingkup waktu,serta metode yang dipilih. Lingkup lokasi dari peneliti sekarang adalah di RSUD Dr.R.Soeprapto Cepu, sedangkan penelitian sebelumnya di lokasi RSUD Kota Semarang dan RS Bhakti Wira Tam-Tama Semarang. Untuk perbedaan lingkup waktu,peneliti sekarang mengambil periode waktu tahun 2016, sedangkan dua penelitian terdahulu pada tahun 2014 dan tahun Perbedaan lainnya adalah variebal penelitian, penelitian kali ini menggunakan variabel kuantitaif dan kualitatif dengan klaim BPJS

28 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis 1. Pengertian Rekam Medis Pengertian Rekam Medis menurut Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (1) Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien,dokter, maupun bagi rumah sakit. Dokumen rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit dan staf mediknya serta sebagai alat bukti yang akurat di pengadilan. Sedangkan penjelasan menurut Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (5) 9

29 10 2. Tujuan Rekam Medis Tujuan Rekam Medis Menurut Ginoby (1991) yang seringkali disingkat ALFRED yaitu (6) a Aspek administrasi / Administration. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya meyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenag medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. b Aspek Hukum / Legal. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan. c Aspek keuangan / Financial. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan dalam menghitung biaya pengobatan/tindakan dan perawatan. d Aspek penelitian / Research. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. e Aspek pendidikan / Education. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang

30 11 perkembangan/ kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan. f Aspek dokumentasi / Documentation.Suatu berkas reka medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban. B. Tugas Pokok dan Fungsi Assembling di URM 1. Mengalokasikan dan mengendalikan penggunaan DRM yang tidak lengkap ke ruangan yang bersangkutan untuk dilengkapi. 2. Mengendalikan No RM bayi baru lahir di rumah sakit. 3. Menulis no rekam medis pada formulir yang belum terisi nomornya,biasanya pasien kunjungan ulang. 4. Menjaga ketertiban,keamanan dan kebersihan disekitar lingkungan Assembling. 5. Mengurutkan jenis formulir sesuai nomor formulirnya. 6. Melaksanakan tugas-tugas dari atasan lainnya. C. Tugas Pokok dan Fungsi Filling 1. Menerima dan mencatat dokumen RM pasien pulang. 2. Menyimpan dokumen yang sudah lengkap dengan metode angka akhir dan diurutkan sesuai nomor urut. 3. Mengambil dokumen Rekam Medis untuk keperluan pelayanan dan keperluan lainnya.

31 12 4. Melakukan retensi dokumen rekam medis menjadi dokumen aktif dan non aktif. 5. Melayani peminjam dokumen rekam medis. 6. Bertanggung jawab masalah ketertiban, keamanan di Filling. D. Tugas Pokok dan Fungsi Koding / Indeksing 1. Memberi kode diagnosis penyakit berdasarkan ICD-10 dan kode tindakan berdasarkan ICD 9 CM. 2. Membuat indeks penyakit, operasi, kematian dan indeks dokter. 3. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diperlukan oleh atasan. E. BPJS 1. Pengertian BPJS Pengertian BPJS menurut UU no.24 tahun 2011 tentang BPJS adalah Badan hukum public yang bertanggung jawab kepada Presiden dan berfungsi menyelnggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk Indonesia termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) Bulan di Indonesia. 2. Fungsi dan Tugas Pokok BPJS Fungsi BPJS adalah menyelenggarakan program jaminan kesehatan.jaminan kesehatan menurut UU SJSN diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi social dan prinsip ekusitas, dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan.sedangkan tugas pokok BPJS adalah ) a Melakukan atau dan menerima pendaftaran pasien.

32 13 b c d Mengumpulkan iuran dari pasien dan pemberi kerja. Menerima bantuan iuran dari pemerintah. Mengelolah Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan peserta. 3. Peserta BPJS Kesehatan Peserta BPJS dibagi menjadi 2 kelompok yaitu : a Peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran) Jaminan Kesehatan untuk fakir miskin dan orang tidak mampu yang iurannya dibayarkan oleh pemerintah sebagai peserta program Jaminan Kesehatan yang ditetapkan pemerintah dan diatur melalui peranturan pemerintah. Yang berhak menjadi peserta PBI adalah yang mengalami cacat total. b Peserta Non PBI (Penerima Bantuan Iuran) jaminan kesehatan yang terdiri dari Pekerja penerima upah dan anggota keluargnya, Pekerja buka penerima upah dan anggota keluarganya, Bukan pekerja dan anggota keluarganya. (7) BPJS kesehatan hanya dapat menanggung paling banyak 5 (lima) anggota keluarga dan apabila Peserta memiliki anggota keluarga lebih dari 5 (lima) orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain dengan membayar iuran tambahan. 4. Klaim BPJS Pada saat era globalisasi seperti pemerintah mencoba untuk menggunakan kemajuan teknologi dengan adanya klaim BPJS secara online. Adapun langkah-langkah sebagai berikut 9)

33 14 a Peserta langsung masuk ke situs remi BPJS, kemudian isi data pribadi seperti nomor e-ktp,nama,alamat dll. b Setelah mengisi semua data pribadi yang tertera di kolom,pesrta e- klaim akan mendapatkan PIN Registrasi melalui maupun SMS c Namun sebelum itu peserta menyiapkan data fotocopy Kartu Keluarga (KK), Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Peserta BPJS kedalam bentuk JPEG. d Apabila pengisian sudah lengkap aka nada peberitahuan melalui

34 15 5. Verifikasi BPJS a Alur Verifikasi Tabel 2.1 Alur Verifikasi BPJS Fasulitas Kesehatan Verifikator BPJS BPJS Kesehatan 1. Berkas Klaim 2. File Text 1. Verifikasi Administrasi Kepesrtaan 2. Verifikasi Administrasi Pelayanan 3. Verifikasi Pelayanan 4. Verifikasi menggunakan Software Verifikasi 1. Formulir Pengajuan Klaim 2. Data Extensible Markup Language 3. Persetujuan klaim 4. Melakukan b Tahap Verifikasi administrasi klaim yaitu 1) Verifikasi administrasi kepesertaan (2) Verifikasi administrasi kepesertaan meliputi meneliti kelengkapan berkas yaitu SEP, dengan data yang diinput dalam aplikasi INA CBG s.

35 16 2) Pelayanan IGD,pelayanan rawat sehari maupun pelayanan bedah sehari (One Day Care) termasuk rawat jalan. 3) Episode rawat inap adalah rangkaian pelayanan jika pasien mendapatkan perawatan > 6 jam di rumah sakit atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat inap (bangsal / ruang rawat inap dan atau ruang perawatan intensif) walaupun lama perawatan kurang dari 6 jam dan secara administasi telah menjadi pasien. 4) Pasien yang masuk ke rawat inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan rawat jalan atau gawat darurat, maka kasus tersebut termasuk satu episode rawat inap, dimana pelayanan yang telah dilakukan dirawat jalan atau gawat daurat. 5) Pada kasus CMGs khusus adalah : a) Special drug s b) Special procedure c) Special prosthesis d) Special investigation e) Special chronic 6) Apabila bayi lahir sehat maka tida memiliki kode diagnose penyakit. 7) Untuk kasus pasien yang dating untuk control ulang dengan diagnosa yang sama seperti kunjungan sebelumnya dan terapi di

36 17 rawat jalan dapat menggunakan kode Z sebagai diagnose utama dari kondisi tersebut. c Alur dokumen rekam medis pada pasien BPJS Tabel 2.2 Alur Dokumen Rekam Medis pada Pasien BPJS DRM dari bangsal Assembling BPJS Koding BPJS Filling Verifikasi BPJS Input kedalam Applikasi INA CBG s Keterangan (11) 1) Dokumen Rekam Medis yang berasal dari bangsal khususnya untuk pasien rawat inap yang menggunakan BPJS akan diserahkan kebagian Assembling BPJS. 2) Setelah DRM diserahkan kebagian Assembling BPJS, petugas Assembling akan mengeneliti kelengkapan dokumen dengan menggunakan lembar checklist 3) Proses Assembling selesai, dokumen akan diberikan kebagian koding untuk diteliti kode penyakit sesuai diagnose 4) Bagian yang penting yang membedakan dengan pasien non BPJS adalah penginputan data yang akan pada dokumen kedalam applikasi INA CBG s. Pemasukan data ini juga

37 18 mengetahui berapa klaim yang akan didapatkan pasien sesuai diagnose yang tertulis pada DRM 5) Keudian setelah proses input, akan diserahkan pada bagian verifikasi BPJS. Pada pihak ini berfungsi untuk meneliti kembali apakah dokumen layak untuk mendapatkan klaim dari BPJS 6) Proses terakhir adalah memasukan dokumen kedalam rak filling. F. Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan dokumen rekam medis 1. Aspek Sumber Daya Manusia (6) a Kepatuhan dokter dalam pengisian dokumen rekam medis pasien Kepatuhan dokter terhadap pengisian dokumen rekam medis merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan. Dokter seringkali hanya menlis salah satu diagnose pasien sehingga informasi kurang berkesinambungan b Kurangnya ketelitian perawat dalam pegisian dokumen rekam medis. Perawat juga berperan penting dalam kelengkapan dokumen rekam medis, karena setiap tindakan akan dicatat dala dokumen sehingga informasi dapat berkesinambungan 2. Aspek pendukung a Desain Formuir Salah satu faktor yang mempengaruhi adalah desain formulir, desain formulir yang baik harus memenuhi syarat 1) Desain formulir sesederhana mungkin,

38 19 2) Terminology yang mudah dipahami pada setiap elelmen, 3) Adanya studi tentang tujuan formulir 4) Urutan-urutan item harus logis b Sarana Sarana prasarana adalah faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan dokumen, karena apbila sarana prasarana yang baik akan mencerminkan administrasi yang tetib c Prosedur pelaksanaa Pada prosedur tetap, apabila dokumen pasien tidak lengkap harus dilengkapi, dan dikembalikan pada bagian Assembling 2x24 jam,hal ini belum sepenuhnya dilakukan. Hal ini dikarenakan banyak dokter disana bukan dokter tetap, atau dokter tersebut sudah tidak bekerja lagi.sehinnga mempengaruhi waktu pelaksaan kelengkapan dokumen pasien. G. Peran penting dokumen rekam medis terhadap klaim BPJS Kelengkapan dokumen rekam medis sangat mempengaruhi kualiatas statistika penyakit dan masalah kesehatan, serta dalam proses pembayaran biaya kesehatan melalui aplikasi INA CBG s. Apabila ditemukan adanya ketidak lengkapan pada saat proses verifikasi, maka verifikator BPJS akan meminta pihak Rumah Sakit untuk mencari tentang kebenaran akan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien sesuai dokumen yang akan diklaim.

39 20 H. Diabetes Millitus 1. Pengertian Diabetes Millitus Diabetes Millitus adalah penyakit yang mempengaruhi gula darah, hal ini terjadi karena glukosa (gula darah) di dalam darah terlalu tinggi. Sehingga tubuh tidak dapat menggunakan insulin denan benar atau kurang sempurna. (10) 2. Tipe-tipe diabetes mellitus a Diabetes Militus Tipe 1 Diabetes mellitus tipe 1 umumnya menyerang anak-anak hingga remaja, oleh karena itu di namakan juga dengan sebutan juvenile diabetes.penyebab dasar diabetesi tioe ini adalah karena adanya kerusakan atu keslahan genetic pada sel prankeas sehingga sistem imun terganggu dan tidak bisa menghasilkan hormone insulin.penderita DM tipe 1 ini sangat tergantung dengan insulin dari luar, sehingga untuk mempertahankan hidupnya penderita harus mendapatkan suntikan hormone insulin. Hali ini disebabkan gejala DM tipe 1 bisa muncul sewaktu-waktu apabila penderita tidak segera disuntik insulin penderita dapat mengalami koma diabetik. (10) b Diabetes Millitus Tipe 2 Diabetes tipe 2 ini disebabkan oleh kurang mampunyai tubuh dalam merespon hormone insulin sehingga tubuh tidak mampu memanfaatkan insulin yang dihasilkan oleh organ pankreas.berbeda dengan tipe 1 yng muncul tiba-tiba, diabetes tipe 2 ini memiliki perkembangan yang sangat lambat sampai bertahun-tahun. Tubuh

40 21 yang mengalami resistensi terhadap hormone insulin akan memaksa organ pancreas untuk memproduksi insulin sebanyak-banyaknya. (10) c Diabetes Millitus Tipe 3 Diabetes mellitus tipe 3 adalah gabungan dari DM tpe 1 dan DM tipe 2. Hal ini disebabkan ketika penderita DM tipe 1 secara terus-menerus disuntik insulin, ada sebagian penderita menjadi resisten terhadapat hormone dari luar sehingga dia menderita tipe 2 sekaligus. Diabetes tipe 3 juga bisa terjadi karena penderita diabetes mellitus tipe 2 mengkonsumsi obat-obatan yang merangsang produksi insulin lebih banyak sehingga pancreas menjadi lelah dan akhirnya ambruk.jangka panjangnya pancreas menjadi rusak sehingga produksi menjadi sangat sedikit. Maka jadilah tipe diabetes gabungan yaitu tipe 1 dan tipe 2. (10) 3. Gejala dan Pencegahan Diabetes Millitus a Gejala Diabetes Millitus Gejala pada penderita diabetes mellitus sulit untuk dikenali, karena penderita biasanya hanya menderita penyakit flu. 1) Gejala pada anak Diabetes Millitus tipe 1 antara lain : a) Sering buang air kecil b) Sering haus dan minum c) Berat badan turun d) Mudah lelah

41 22 2) Gejala Diabetes Millitus Tipe 2 antara lain : a) Berat badan menurun dengan cepat b) Sering kesemutan c) Luka yang sulit sembuh b Pencegahan Diabetes Millitus Penyakit diabetes dapat diatasi dengan mudah jika bisa menjaga gula darah didalam tubuh agar tetap normal, sehingga penyakit gula dapat diatasi, dan jika ingin mengatasi bisa melakukan cara seperti berikut : 1) Olahraga. 2) Menjaga berat badan. 3) Minum air putih. 4) Menjaga asupan makanan. 5) Serta mengkonsumsi buah mengkudu. I. Incomplete Medical Record Delinguent Medical Record 1. IMR (Incomplete Medical Record), Waktu yang diberikan untuk melengkapi DRM atau proses pengembalian dari bangsal untuk dilengkapi adalah 2x24 jam sejak dokumen rekam medis pasien diserahkan kepada bagian assembling. IMR Rate = Jumlah berkas RM tidak lengkap x 100% Jumlah berkas RM seluruhnya 2. DMR ( Delinguent Medical Record)

42 23 Apabila rekam medis masih belum lengkap namun sudah melewati masa pelegkapannya dari batas waktu akan diberi tegang waktu lagi selama 14 hari DMR = Jumlah berkas RM bandel x 100% Jumlah berkas RM yang diteliti

43 24 J. Kerangka Teori Tabel 2.3 Kerangka Teori DRM Rawat Jalan Kasus Diabetes Millitus Assembling 1. Aspek sumber daya manusia : a Kepatuhan dokter terhadap pengisian dokumen rekam medis pasien. b Kurangnya ketelitian perawat dalam pengisian dokumen rekam medis 2. Aspek Pendukung a Desain formulir b Sarana c Prosedur pelaksanaan. Dikembalikan dengan kelengkapan jam masa 2x24 Lengkap Tidak Lengkap Klaim BPJS Koding/Indeksing (akurasi koding) Unit Pencatatan Data Filling

44 BAB III METODE PENELITIAN A. Kerangka Konsep Tabel 3.1 Kerangka Konsep Faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan DRM : 1. Aspek sumber daya manusia 2. Aspek pendukung Assembling Lengkap Tidak Lengkap Klaim BPJS Koding/Indeksing (akurasi koding) Delinguent Medical Record Filling 25

45 26 B. Jenis Penelitian Jenis Penelitian adalah diskriptif, yaitu jenis penelitian yang dilakukan dengan menjelaskan atau menggambarkan dari variabel penelitian. Pendekatan yang digunakan adalah Retrospektif dimana data penelitian yang digunakan adalah data sebelum penelitian dilakukan Jenis penelitan adalah deskriptif, yaitu jenis penelitan yang bertujuan untuk mendapatkan gambaran atau tentang deskripsi dari suatu keadaan. Sedangkan pengambilan data secara observasi, dengan melakukan suatu prosedur yang terencana, antara lain dengan melihat, mencatat, dan taraf aktivitas tertentu yang ada hubungannya dengan masalah yang diteliti dengan pendekatan cross sectional dengan menggunakan data retrospektif yaitu dengan melihat data periode yang lalu dilakukan pada saat itu juga yaitu dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus Diabetes Millitus di RSUD Dr.R.Soeprapto Cepu C. Variabel Penelitian 1. Aspek sumber daya manusia a. Kepatuhan dokter dalam pengisian dokumen rekam medis pasien b. Kurang ketelitian perawat dalam mengisi dokumen rekam medis 2. Aspek pendukung meliputi : a. Desain formulir b. Sarana c. Prosedur pelaksanaan

46 27 3. Menghitung DMR (Deliquent Medical Record) dari hasil analis Kuantitatif dan Kualitatif D. Definisi operasional Definisi operasional merupakan batasan pengertian tentang variabel yang diteliti yang didalamnya sudah mencerminkan indikator-indikator yang akan digunakan untuk mengukur variabel yang bersangkutan. Suatu definisi yang menggambarkan variabel-variabel yang diteliti dengan mengunakan kata-kata yang menggambarkan perilaku atau gejala yang diamati Tabel 3.2 Definisi Operasional No Variabel Definisi Operasional 1 Aspek Sumber Daya Manusia Adalah faktor-faktor yang mepengaruhi kelengkapan DRM dilihat dari aspek SDM sebagai berikut : a Kepatuhan dokter dalam pengisian dokumen rekam medis, adalah faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan. Apabila dokter hanya menulis sebagian informasi yang dicatat dalam dokumen akan mempengaruhi proses pengobatan pasien selanjutnya. b Kurangnya ketelitian perawat dalam pengisian dokumen rekam medis,selain faktor dari dokter, dari aspek perawat juga dapat berpengaruh. Tidak lengkapnya dalam melaporkan kondisi pasien akan menyebabkan informasi tidak tersampaikan dengan benar.

47 28 No Variabel Definisi Operasional 2 Aspek pendukung a Desain Formulir,faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan dokumen adalah dari desain formulir. Apabila dalam pembuatan desain terlalu rumit, susunan yang tidak urut, serta terminology yang sulit dipahami akan memepengaruhi dalam pengisian. b Sarana adalah alat-alat yang digunakan untuk mendukung proses pengisian DRM. c Prosedur pelaksanaan adalah prosedur pelksaan pabila dokumen yang tidak lengkap akan dikembalikan dalam jangka akt 2x24 jam. Akan tetapi hal ini belum sepenuhnya terlaksanakan karena aanya dokter residen atau dokter yang sudah tidak bekerja disana lagi. Hal ini dapat mempengaruhi kelengkapan karena melebihi waktu yang telah ditetapkan. 3 DMR Aadalah tingkat kebandelan petugas untuk melengkapi isi dokumen rekam medis pasien. Perhitungan DMR harus dilakukan guna mengetahui DRM yang tidak lengkap dan sebagai bahan evaluasi Kepala Rekam Medis selanjutnya DMR = Jumlah berkas RM bandel x 100% Jumlah berkas RM yang diteliti E. Populasi dan Sampel 1. Populasi Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh berkas dokumen rekam medis pada penyakit Diabetes Millitus pada pasien BPJS pada Thun 2016 di RSUD Dr.R.Soeprapto Cepu yaitu sebanyak 153 berkas BPJS PBI

48 29 2. Sampel Dengan populasi 153 DRM dan tingkat kesalahan 10% maka dilakukan perhitungan dengan rumus Siovin : n = N 1+Ne² n = (0,1²) n = 60,47 = 60 berkas Dimana n: jumlah sampel N : jumlah populasi e: Batas Toleransi Kesalahan (error tolerance) Adapun metode pengambilan sampel random sampling dengan cara acak menggunakan undian dengan sumber data adalah indeks penyakit Sedangkan sampel subjektif dari dokter dan perawat rawat inap,terdiri dari dokter rawat inap dan 55 perawat rawat inap dari 13 bangsal yang ada di Rumah Sakit Dr.R.Soeprapto Cepu. Sehingga dapat disimpulkan bahwa sampel objektif sebanyak 60 responden. Dengan kriteria meliputi : 1. Bersedia menjadi responden 2. Masa kerja lebih dari 2 tahun 3. Tidak sedang cuti atau sakit

49 30 F. Pengumpulan Data 1. Pada penelitian ini pengumpulan data dengan cara a Data Primer 1) Observasi yaitu pengamatan yang dilakukan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus tahun 2016, Saran Prasarana kerja, SOP 2) Kuisioner b Data sekunder Diperoleh dari data indeks penyakit rumah sakit, standar operasional, data klaim INA CBG s Rumah Sakit Dr.R.Soeprapto Cepu 2. Langkah-langkah yang dilakukan sebagai berikut : a b c d Mempersiapkan semua instrumen Mengambil data yang diperlukan di unit Filling dan unit BPJS Melakukan pengolahan data Menganalisis data 3. Instrumen a Lembar observasi dan lembar kuisioner sebagai pedoman pengambilan data b c d e Alat tulis untuk mencatat data hasil penelitian Kalkulator untuk mengplah data hitungan kualitatif dan kuantitatif Laptop digunakan untuk mengolah dan menulis data yang diperoleh Indeks penyakit untuk mengetahui 10 besar penyakit

50 31 G. Pengolahan Data Pengolahan data bertujuan untuk mempermudah dalam proses analisa data,langkah-langkah sebagai berikut 1. Editing adalah meneliti kembali data yang telah terkumpul baik dari cara penulisan, pengisian, maupun isi sehingga apabila ada tidak sesuai akan mempermudah dalam memperbaikinya 2. Verifying adalah pemeriksaan ulang setelah data diperoleh untuk menyakinkan peneliti bahwa data tersebut benar. 3. Classifying adalah pengelompokan data sesuai kategori 4. Tabulating adalah mengorganisir data sehingga lebih mudah untuk disusun dalam bentuk table atau grafik. H. Analisa data Hasil pengolahan data disusun kedalam tabel-tabel sesuai klasifikasinya kemudian dianalisis secara deskriptif untuk menggambarkan keadaan di lapangan secara nyata.selanjutnya ditarik kesimpulan.

51 BAB IV HASIL PENELITIAN A. Gambaran Umum Institusi 1. Sejarah Singkat RSUD Dr.R.Soeprapto Cepu RSUD Dr.R.Soeprapto Cepu di bangun pada tahun dan yang ditunjuk atau dipercaya sebagai Kepala Rumah Sakit adalah DR.Soerosepoetro yang pada waktu itu beliau juga sebagai Kepala Jabatan Kesehatan Rakyat Kabupaten Blora dan Kepala Rumah Sakit Umum Blora pada tahun terjadi Agresi Militer Belanda ke II atau Clash ke II, tokoh tokoh masyarakat Cepu khususnya bagian Kesehatan yang dipimpin oleh Bp. Dr. R. Soeprapto Soerosepoetro, Bersama dengan tokoh tokoh kesehatan masyarakat Cepu dr. R. Soeprapto S, akhirnya mendapatkan lokasi bekas perumahan Direktur BPM Cepu di Jl. Ronggolawe No 50 Cepu. Selanjutnya dr. R. Soeprapto S, mengusulkan ke Pemerintah Kabupaten Blora dan Pusat untuk membangun Rumah Sakit Umum Cepu. Waktu itu tahun 1953 Pemerintah Kabupaten Blora merasa keberatan untuk membiayai 2 Rumah Sakit (RSU Blora & RSU Cepu), namunakhirnya Pemerintah berkenan untuk membangun Rumah Sakit Umum Cepu yang dimulai pada tahun 1954 dan selesai tahun 1956.Pada saat diresmikannya pemakaian Rumah Sakit Umum Cepu jumlah tenaga/sdm masih sangat minim dengan jumlah tenaga sebanyak 25 (dua puluh lima) orang terdiri dari 32

52 33 1 orang dokter yang merangkap sebagai kepala Rumah Sakit, 1 orang Kepala Kantor, 1 orang Kepala Keperawatan dan 22 orang Staf RSUD (Tenaga Para Medis dan Administrasi) dengan peralatan medis yang sangat terbatas pula. RSUD dr.r.soeprapto terletak di Jl.Ronggolawe no.50 Cepu,tepatnya di Kelurahan Cepu Kecamatan Cepu. RSUD dr.r.soeprapto Cepu merupakan rumah sakit yang mudah dijangkau karena letaknya berada tepat di jalur utama Cepu-Blora (16).. RSUD dr.r.soeprapto Cepu memiliki pelayanan rawat jalan,rawat inap, serta pelayanan Gawat Darurat. Rawat jalan terdiri dari 11 poli pelayanan yakni poli umum, bedah umum, dalam, kandungan dan kebidanan, anak, syaraf, mata, THT, jiwa bedah orthopedi, konsultasi gizi dan gigi.sedangkan rawat inap dengan 154 tempat tidur. Selain itu RSUD dr.r.soeprapto Cepu juga dilengkapi dengan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainya. 2. Visi dan Misi a Visi Menjadi Pilihan Utama Pelayanan Kesehatan b Misi a) Meningkatkan pelayanan kesehatan secara paripurna, bermutu dan terjangkau b) Meningkatkan kualitas dan kuantitas SDM, sarana dan prasarana c) Meningkatkan kesejahteraan pegawai

53 34 d) Melaksanakan tata kelola dengan baik c Motto KAMI BERTEKAD...ANDA SEHAT. B. Gambaran Rekam Medis RSUD dr.r.soeprapto Cepu 1. Misi Rekam Medis a Menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang efektif dan efisien. b c Menyediakan informasi data yang akurat dan tepat waktu. Meningkatkan kualitas dan kuantitas sumber daya manusia, sarana dan prasaraaa 2. FILOSOFI Informasi Medis yang diperoleh dari pasien merupakan kerahasiaan yang harus dijaga. 3. MOTTO :Catat yang dikerjakan, Kerjakan yang Dicatat. C. Tugas Pokok dan Fungsi Unit Rekam Medis Bagian Pengelolaan 1. Assembling Tugas pokok dan fungsi : a Mengalokasikan dan menendalikan penggunaan DRM yang tidak lengkap ke ruangan yang bersangkutan dilengkapi b Mengendalikan No RM bayi baru lahir di rumah sakit c Menulis no rekam medis pada formulir yang belum terisi nomornya,biasanya pasien kunungan ulang d Menjaga ketertiban,keamanan dan kebersihan disekitar lingkungan Assembling

54 35 e f Mengurutkan jenis formulir sesuai nomor formulirnya Melaksanakan tugas-tugas dari atasan lainnya. 2. Coding dan indeksing Tugas pokok dan fungsi : a Memberi kode diagnosis penyakit berdasarkan ICD-10 dan kode tindakan berdasarkan ICD 9 CM b c Membuat indeks penyakit, operasi, kematian dan indeks dokter Melaksanakan tugas-tugas lain yang diperlukan oleh atasan 3. Filling Tugas pokok dan fungsi : 7. Menerima dan mencatat dokumen RM pasien pulang 8. Menyimpan dokumen yang sudah lengkap dengan metode angka akhir dan diurutkan sesuai nomor urut 9. Mengambil dokumen Rekam Medis untuk keperluan pelayanan dan keperluan lainnya. 10. Melakukan retensi dokumen rekam medis menjadi dokumen aktif dan non aktif 11. Melayani peminjam dokumen rekam medis 12. Bertanggung jawab masalah ketertiban, keamanan di Filling 13. Melaksanakan tugas-tuasa lain yang diperintahkan atasannya. 4. Analissing dan reporting Tugas pokok dan fungsi :

55 36 a Megumpulkan dt rekam medis dari sensus harian rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat. b Merekap data dari laporan penunjang medis, kebidanan, perinatolgi, dan instalasi bedah central. c Merekap semua kegiatan Rumah Sakit Umum Daerah Dr.R.Soeprapto Cepu. d Mengolah dan menabulasi data Rekam Medis yang diperlukan untuk laporan. e Menyusun laporan mingguan, bulanan, triwulan, semesteran dan tahunan data RM sesuai dengan Petunjukan Pelaopran dari Depkes RI f Menjaga ketertiban dan keamana di lingkupan analising dan pelaporan. g Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan atasan. D. Tugas Pokok dan Fungsi Unit Rekam Medis Bagian Pencatatan 1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Tugas dan Fungsi : a Menyediakan catatan dan dokumen Rekam Medis baru,yang dialokasikan nomor Rekam Medisnya. b Memberikan informasi yang lengkap kepada pasien dan keluarganya tentang pelayanan di rumah sakit. c Melakukan pendaftaran pasien - Pencatatan identitas dengan jelas dan benar

56 37 - Mencarikan nomor RM lama bagi pasien lama yang tidak membawa KIB - Mendistribusikan dokumen RM ke URJ - Membuat KIB - Membuat KIUP - Melakukan registrasi pasien rawat jalan / rawat inap d Membuat buku catatan penggunaan nomor RM dan buku pengendalian pemakai DRM rawat jalan e Membuat laporan kegiatan penerimaan pasien rawat jalan setiap bulan kepada Kepala Instalasi Rekam Medis 2. Tempat Pendaftaran Rawat Inap Tugas Pokok dan Fungsi : a Memberikan informasi yang jelas sehingga pasien maupun keluarga dapat memahami b c d e Memberikan kejelasan tentang harga-harga kamar inap di RS Mengentri data pasien kedalam DRM pasien Mencari DRM apabila pasien sudah pernah berobat di RS. Petugas menulis no RM pasien kedalam buku registrasi TPPRI 3. UGD Tugas Pokok dan Fungsi : a b c Mendaftar pasien yang segera memerlukan perawatan Membuatkan DRM baru karena setiap pasien UD adalah pasien baru Menulis data pribadi pasien kedalam DRM

57 38 d Setelah pasien mendapat pelayanan,petuas RM menulis No RM 4. URJ pasien kedalam buku registrasi UGD. Tugas pokok dan Fungsi : a b c Memberikan informasi poli yang dituju Memanggil antrian pasien sesuai no urut poli yang dituju Mengarahkan pasien ke apotik untuk mengambi obat yang telah diresepkan dokter. d Mengarahkan pasien ke bagian IPP apabila dokter menghendaki adanya pemeriksaan lebih lanjut. 5. URI Tugas Pokok dan Fungsi : a Mendata pasien baik dari rujukan instalasi lain atau datang sendiri b Membuat surat permintaan pemeriksaan penunjang jika diperlukan c Memberi informasi kepada petuas bangsal tentang penempatan kamar. d Membuat surat keterangan sakit, kematian dan kelahiran bagi pasien yang dinyatakan boleh keluar dari Rumah Sakit. e f Membuat sensus harian rawat inap Melaporkan penyakit menular ( KDRS ) dalam waktu 1 x 24 jam setelah ditemukan kasusnya dan dilaporkan melalui telepon ke Instalasi Rekam Medis.

58 39 E. Struktur Organisasi Unit Rekam Medis Tabel 4 1 Struktur Organisasi Unit Rekam Medis Ka. Rekam Medis Kartika Rendriantoro,A.Md TPPRI : TPPRJ : ASSEMBLING : CODING & INDEXING : ANALISING & REPORTING FILLING - Rusdi - Susanti ekawati - Anjar suwito - saraswati - Wahyu budiarti - Dwi agustina - jumirah - Hetty S,Si.Ss - Nia puspitasari,a.md - Irhania citrawati,a.md - Tri mulyani,a.md - Kartika rendriantoro,a.md - Rianto - Salim - Siti munakayati - Wisnu lestari

59 Tabel 4 2 Struktur Organisasi Unit Rekam Medis 40

60 40 F. Hasil Pengamatan 1. Alur Dokumen Rekam Medis Pasien BPJS Didalam Unit Rekam Medis yang berperan dalam alur DRM baik untuk pasien BPJS maupun tidak adalah bagian assembling, bagian filling, bagian koding dan indeksing. Alur untuk dokumen rekam medis pasien BPJS dengan pasien non BPJS sedikit berbeda. Perbedaanya antara lain : a Apabila DRM Pasien BPJS yang berasal dari bangsal,akan diassembling oleh petugas yang berwenang guna merakit kembali DRM sesuai dengan ketentuan. b Jika pada saat perakit ditemukan DRM yang tidak lengkap atau kurang, petugas assembling akan mencatat kekurangan tersebut ke dalam note checklist. c Checklist tersebut akan dilampirkan bersama dengan DRM pasien untuk dikembalikan ke bangsal terkait d Apabila DRM sudah dikembalikan dalam kurung waktu 2x24 jam, DRM akan diserahkan kebagian koding. e Petugas koding akan mengkode sesuai ICD dan mengentry ke dalam apalikasi INA CBG s f Setelah petugas koder mengentri kedalam software INA CBG s, DRM kan diberikan kepada pihak verifikator BPJS untuk memenuhi syarat klaim dapat cair. g Pada saat verifikator ini DRM harus transparan,artinya bahwa DRM harus lengkap serta konsisten dalam penulisan diagnosa, tindakan,

61 41 pemeriksaan yang diberiakn kepada pasien saat pertama kali masuk hingga pasien pulang. h Sehingga, apabila DRM tidak transparan maka Rumah Sakit akan mengalami kerugian karena adanya penolakan klaim. 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan DRM adalah Faktor-faktor ini dibagi menjadi dua, yaitu faktor dari SDM (Sumber Daya Manusia) dan faktor pendukung (sarana prasarana,desain formulir) a Faktor SDM Salah satu faktor yang mempengaruhi kelengkapan DRM ditilik dari SDM yang berwenang seperti dokter dan perawat. Kuisioner ini mengambil sampel subjektif dari dokter dan perawat rawat inap,terdiri dari 7 dokter rawat inap dan 65 perawat rawat inap dari 13 bangsal yang ada di Rumah Sakit Dr.R.Soeprapto Cepu. Sehingga dapat disimpulkan bahwa sampel objektif sebanyak 72 responden. Dengan kriteria meliputi : 1. Bersedia menjadi responden 2. Masa kerja lebih dari 2 tahun 3. Tidak sedang cuti atau sakit Namun penelitian ini mempunyai kelemahan yaitu jumlah responden tidak sesuai dengan sampel kuesioner.jumlah sampel kuesioner berkurang menjadi 60 responden karena masa kerja kurang dari 2 tahun,tidak bersedia menjadi responden serta masih terikat cuti.

62 42 Hasil rekapan kuesioner tentang kelengkapan dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus di RUD dr.r.soeprapto Cepu Tahun 2016 sebagai berikut 1) Umur Responden tahun Tabel 4 3 Distribusi frekuensi menurut umur Umur Jumlah Frekuensi (%) , ,4 TOTAL % Sumber : Data Hasil Observasi,2016 Sebagian besar responden yang melakukan kuesioner ) Umur responden dokter Tabel 4 4 Distribusi frekuensi menurut umur Umur Jumlah Frekuensi (%) % %

63 43 Umur Jumlah Frekuensi (%) TOTAL % Sumber : Data Hasil Observasi,2016 Sebagian besar responden yang melakukan kuesioner tahun 3) Lama kerja Tabel 4 5 Distribusi frekuensi menurut lama kerja Lama Kerja Jumlah Frekuensi (%) 1-3 th th >8 th 5 9 TOTAL % Sumber : Data Hasil Observasi,2016 Sebagian besar responden yang melakukan kuisioner mempunyai lama kerja 4-7 tahun Tabel 4 6 rekapan kuesioner perawat dan dokter No Pertanyaan Benar Salah F % F % 1 Apakah yang Anda ketahui tentang DRM? Apakah yang anda ketahui tentang DRM tersebut % %

64 44 dinyatakan lengkap? 3 Menurut anda berpengaruhkah kelengkapan dokumen rekam medis terhadap klaim BPJS? 4 Apakah setiap anda mengisi dokumen rekam medis pasien selalu lengkap? 5 Menurut anda siapa yang bertanggung jawab dalam kelengkapan pengisian dokumen rekam medis? 6 Bagaimana cara anda dalam membenarkan isi apabila terjadi kesalahan dalam pengisian dokumen? 50 83,3 % 10 16,7 % % % 40 66,7 % 20 33,3% 35 58,3 % 25 41,7 % Kesimpulannya adalah sebagian besar dokter dan perawat belum mengetahui cara membenaran apabila terjadi kesalahan dalam pengisian dokumen rekam medis. b Faktor pendukung Selain dari faktor sumber daya manusia,kelengkapan DRM dapat dilihat dari faktor pendukung seperti sarana prasarana, desain formulir. Dalam hal ini peneliti menggunakan tabel checklist untuk

65 45 mengetahui apa saja yang tersedia pada sarana prasarana di RSUD dr.r.soeprapto Cepu Tinjauan gambaran kelengkapan dokumen rekam medis pasien diabetes millitus terhadap klaim BPJS berdasarkan sarana prasarana Tabel 4 7 Tinjauan gambaran kelengkapan dokumen rekam medis pasien diabetes millitus terhadap klaim BPJS berdasarkan sarana prasarana Sarana Ada Tidak Keterangan 1. Meja - 5 buah 2. Kursi - 8 buah 3. alat tulis - 6 buah 4. lembar checklist - 1 lembar 5. Buku ekspedisi - 2 buah 6. computer - 5 buah Sumber : Data Primer,2016 Pengamatan ketidaklengkapan dari 60 Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS Kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 berdasarkan Review Kuantitaif dan Review Kualitatif,kemudian hasil pengamatan direkam ke dalam checklist hasil ketidaklengkapan pada masing-masing formulir. Jenis formulir rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus terdiri dari 1. RM 3 (informed consent) 2. RM 8 (lembar masuk keluar)

66 46 3. RM 9 (resume medis) 4. RM 10 (resume keperawatan) 5. RM 11 (pengkajian awal pasien rawat inap) 6. RM 28 (grafik umum) 7. RM 29 (perkembangan penyakit) 8. RM 31 (tindakan keperawatan) Untuk menggambarkan kelengkapan data dokumen rekam medis kasus diabetes pada tahun 2016 sebagai berikut 1. Review Identifikasi Dari hasil penelitian terhadap analisa kuantitatif Review Identifikasi masing-masing formulir pada Dokumen Rekam Medis Pasien BPJS pada Kasus Diabetes Millitus di RSUD drr.soeprapto Cepu dapat disimpulkan prosentase sebagai berikut

67 47 Grafik 4.1 Analisa Kuantitatif Grafik Review Identifikasi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% RM 3 RM 8 RM 9 RM 10 RM 11 RM 28 RM 29 RM 30 Lengkap Tidak Lengkap Sumber : Data Primer,2016 Berdasarkan kelengkapan data rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.r.soeprapto Cepu terhadap masing-masing formulir Rawat Inap dapat diuraikan sebagai berikut : a RM 3 (General Consent) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukan 45 dokumen (75 %) dokumen lengkap,sedangkan 15 dokumen (25%) dokumen tidak lengkap.butir-butir ketidaklengkapan RM 3 adalah alamat pasien, NoRM,tanggal masuk,tandatangan penaggung pasien atau keluarga,usia b RM 8 (Lembar Keluar Masuk) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukan 42 dokumen (70 %) dokumen lengkap, sedangkan 18

68 48 dokumen (30 %) tidak lengkap.butir-butir ketidaklengkapan RM 8 adalah umur,ruangan atau kelas,tanggal masuk,tanggal keluar. c RM 9 (Resume Medis) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukan 48 dokumen (80 %) dokumen lengkap,sedangkan 12 dokumen (12%) dokumen tidak lengkap. Butir-butir ketidaklengkapan RM 9 adalah tanggal keluar,umur d RM 10 (Resume Keperawatan) berdasarkan 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukan 49 dokumen (81,6 %) dokumen lengkap,sedangkan 11 dokumen (18,4 %) dokumen tidaklengkap.butir-butir ketidaklengkapan RM 10 adalah ruang atau kelas,dpjp atau penanggungjawab, umur atau tanggal lahir. e RM 11 (Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap) dari 60 dokumen rekam meids pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapnnya menunjukan 55 dokumen (91,6 %) dokumen lengkap, sedangkan 5 (8,4 %) dokumen tidaklengkap.butir-butir ketidaklengkapan RM 11 adalah ruang atau kelas dan umur atau tanggal lahir. f RM 28 (Grafik Umum) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukan 49 dokumen (81,6%) dokumen lengkap, sedangkan 11 dokumen (18,4%)

69 49 dokumen tidaklengkap. Butir-butir ketidaklengkapan RM 28 adalah ruang atau kelas, tanggal kelua. g RM 29 (Perkembangan Penyakit) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukan 49 dokumen (81,6%) dokumen lengkap, sedangkan 11 dokumen (8,4%) dokumen tidaklengkap.butir-butir ketidaklengkapan R 29 adaah No RM, alamat,ruang atau kelas,umur. h RM 30 (Lembar Observasi) dari 60 dokumenn rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapnnya menunjukkan 41 dokumen (81,3 %) dokumen lengkap, sedangkan 19 dokumen (31,7%) dokumen tidak lengkap.butir-butir ketidaklengkapannya adalah tanggal masuk,umur,alamat 2. Review Pelaporan Dari hasil penelitian terhadap analisa kuantitatif Review Pelaporan masing-masing formulir pada Dokumen Rekam Medis Pasien BPJS pada Kasus Diabetes Millitus di RSUD drr.soeprapto Cepu dapat disimpulkan prosentase sebagai berikut :

70 50 Grafik 4.2 Analisa KuantitatifGrafik Review Pelaporan 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% RM 3 RM 8 RM 9 RM 10 RM 11 RM 28 RM 29 RM 30 Lengkap tidak lengkap Sumber : Data Primer,2016 Berdasarkan kelengkapan data rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.r.soeprapto Cepu terhadap masing-masing formulir Rawat Inap dapat diuraikan sebagai berikut : a RM 3 (General Consent) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukan 57 dokumen (95 %) dokumen lengkap,sedangkan 3 dokumen (5%) dokumen tidak lengkap.butir-butir ketidaklengkapan RM 3 adalah cara pembayaran,dokter yang merawat b RM 8 (Lembar Keluar Masuk) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya

71 51 menunjukan 53 dokumen (88,3 %) dokumen lengkap, sedangkan 7 dokumen (11,7%) tidak lengkap.butir-butir ketidaklengkapan RM 8 adalah diagnose utama, komplikasi, tindakan perawatan c RM 9 (Resume Medis) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukan 47 dokumen (78,3%) dokumen lengkap,sedangkan 13 dokumen (21,7%) dokumen tidak lengkap. Butir-butir ketidaklengkapan RM 9 adalah diagnosa masuk,diagnose keluar,tindakan terhadap pasien,keadaan pasien masuk d RM 10 (Resume Keperawatan) berdasarkan 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukan 48 dokumen (80 %) dokumen lengkap,sedangkan 12 dokumen (18,3%) dokumen tidaklengkap.butir-butir ketidaklengkapan RM 10 adalah tanggal masuk,tinadakan yang diberikan,cara keluar. e RM 11 (Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap) dari 60 dokumen rekam meids pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapnnya menunjukan 49 dokumen (81,7 %) dokumen lengkap, sedangkan 11 (18,3 %) dokumen tidaklengkap.butir-butir ketidaklengkapan RM 11 adalah nadi,suhu,tekan darah,berat badan f RM 28 (Grafik Umum) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukan 46 dokumen (76,6%) dokumen lengkap, sedangkan 14 dokumen (23,3%)

72 52 dokumen tidaklengkap. Butir-butir ketidaklengkapan RM 28 adalah nadi,urine,tensi,pernafasan g RM 29 (Perkembangan Penyakit) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukan 51 dokumen (85 %) dokumen lengkap, sedangkan 9 dokumen (15%) dokumen tidaklengkap.butir-butir ketidaklengkapan RM 29 adalah diagnose,catatan keperawatan h RM 30 (Lembar Observasi) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapnnya menunjukkan 50 dokumen (83,3 %) dokumen lengkap, sedangkan 10 dokumen (16,7%) dokumen tidaklengkap.butir-butir ketidaklengkapannya adalah riwayat keperawatan,asuhan soap,data penunjang. 3. Review Pencatatan Dari hasil penelitian terhadap analisa kuantitatif Review Pelaporan masing-masing formulir pada Dokumen Rekam Medis Pasien BPJS pada Kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.r.soeprapto Cepu dapat disimpulkan prosentase sebagai berikut :

73 53 Grafik 4.3 Analisa Kuantitatif Grafik Review Pencatatan 120% 100% 80% 60% 40% Lengkap Tidak Lengkap 20% 0% RM 3 RM 8 RM 9 RM 10 RM 11 RM 28 RM 29 RM 30 Sumber : Data Primer,2016 Berdasarkan kelengkapan data rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.r.soeprapto Cepu terhadap masing-masing formulir Rawat Inap dapat diuraikan sebagai berikut : a RM 3 (General Consent) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukkan 57 dokumen (95 %) dokumen lengkap,sedangkan 3 dokumen (5%) dokumen tidak lengkap.butir-butir ketidaklengkapan RM 3 adalah pembenaran menggunakan tipex serta adanya kolom yang belom diisi b RM 8 (Lembar Keluar Masuk) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukkan 49 dokumen (81,7 %) dokumen lengkap, sedangkan 11

74 54 dokumen (18,3%) tidak lengkap.butir-butir ketidaklengkapan RM 8 adalahtulisan tidak terbaca dan adanya kolom yang belum terisi c RM 9 (Resume Medis) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukkan 52 dokumen (86,7%) dokumen lengkap,sedangkan 8 dokumen (13,3%) dokumen tidak lengkap. Butir-butir ketidaklengkapan RM 9 adalah pembenaran menggunakn tipex,tulisan tidak terbaca d RM 10 (Resume Keperawatan) berdasarkan 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukkan 54 dokumen (90 %) dokumen lengkap,sedangkan 6 dokumen (10%) dokumen tidaklengkap.butirbutir ketidaklengkapan RM 10 adalah pembenaran dengan dicoret,tulisan tidak terbaca,ada kolom yang belum diisi. e RM 11 (Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap) dari 60 dokumen rekam meids pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapnnya menunjukkan 51 dokumen (85 %) dokumen lengkap, sedangkan 9 (15 %) dokumen tidaklengkap.butir-butir ketidaklengkapan RM 11 adalah adanya item yang belum diisi f RM 28 (Grafik Umum) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukkan 58 dokumen (96,7%) dokumen lengkap, sedangkan 2 dokumen (3,3%) dokumen tidaklengkap. Butir-butir ketidaklengkapan RM 28 adalah tulisan tidak terbaca,adanya kolom yang belum diisi

75 55 g RM 29 (Perkembangan Penyakit) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukkan 51 dokumen (85 %) dokumen lengkap, sedangkan 9 dokumen (15%) dokumen tidaklengkap.butir-butir ketidaklengkapan RM 29 adalah pembenran dengan cara dicoret,tulisan tidak terbaca h RM 30 (Lembar Observasi) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukkan 53 dokumen (88,3 %) dokumen lengkap, sedangkan 7 dokumen (11,7%) dokumen tidak lengkap.butir-butir ketidaklengkapannya adalah Adanya kolom yang belum diisi 4. Dari hasil penelitian terhadap analisa kuantitatif Review Autentifikasi masing-masing formulir pada Dokumen Rekam Medis Pasien BPJS pada Kasus Diabetes Millitus di RSUD drr.soeprapto Cepu dapat disimpulkan prosentase sebagai berikut :

76 56 Grafik 4.4 Analisa Kuantitatif Grafik Review Autentifikasi 100% 090% 080% 070% 060% 050% 040% Lengkap Tidak Lengkap 030% 020% 010% 000% RM 3 RMM 8 RM 9 RM 10 RM 11 RM 28 RM 29 RM 30 Sumber : Data Primer,2016 Berdasarkan kelengkapan data rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.r.soeprapto Cepu terhadap masing-masing formulir Rawat Inap dapat diuraikan sebagai berikut : a RM 3 (General Consent) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukkan 56 dokumen (93,3 %) dokumen lengkap,sedangkan 4 dokumen (6,67%) dokumen tidak lengkap.butir-butir ketidaklengkapan RM 3 adalah nama terang,tanda tangan pasien / keluarga b RM 8 (Lembar Keluar Masuk) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukkan 54 dokumen (90%) dokumen lengkap, sedangkan 6

77 57 dokumen (10%) tidak lengkap.butir-butir ketidaklengkapan RM 8 adalahtanda tangan dan nama terang dokter c RM 9 (Resume Medis) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukkan 53 dokumen (83,3%) dokumen lengkap,sedangkan 8 dokumen (11,67%) dokumen tidak lengkap. Butir-butir ketidaklengkapan RM 9 adalah tanda tangan dan nama terang dokter,paraf perawat d RM 10 (Resume Keperawatan) berdasarkan 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukkan 55 dokumen (96,7 %) dokumen lengkap,sedangka 5 dokumen (8,3%) dokumen tidaklengkap.butirbutir ketidaklengkapan RM 10 adalahnama perawat dan tanda tangan perawat. e RM 11 (Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap) dari 60 dokumen rekam meids pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapnnya menunjukkan 54 dokumen (90%) dokumen lengkap, sedangkan 6 (10%) dokumen tidaklengkap.butir-butir ketidaklengkapan RM 11 adalah nama perawat dan tandatangan perawat f RM 28 (Grafik Umum) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukkan 51 dokumen (85%) dokumen lengkap, sedangkan 9 dokumen (15%) dokumen tidaklengkap. Butir-butir ketidaklengkapan RM 28 adalah keterangan,paraf petugas,nama petugas

78 58 g RM 29 (Perkembangan Penyakit) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapannya menunjukkan 48 dokumen (80 %) dokumen lengkap, sedangkan 12 dokumen (20%) dokumen tidaklengkap.butir-butir ketidaklengkapan R 29 adalah paraf visitor,nama visitor h RM 30 (Lembar Observasi) dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus yang diteliti kelengkapnnya menunjukkan 49 dokumen (81,67 %) dokumen lengkap, sedangkan 11 dokumen (18,33%) dokumen tidak lengkap.butir-butir ketidaklengkapannya adalah nama perawat dan tandatangan perawat. 5. Dari hasil penelitian terhadap analisa kuantitatif Review Kelengkapan dan Kekonsistensian Diagnosa masing-masing formulir pada Dokumen Rekam Medis Pasien BPJS pada Kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.r.soeprapto Cepu dapat disimpulkan prosentase sebagai berikut :

79 59 090% 080% 070% 060% Grafik 4.5 Analisa KualitatifReview Kelengkapan dan Kekonsistensian Diagnosa 050% 040% 030% 020% 010% 000% Konsisten Tidak Konsisten Sumber : Data Primer,2016 Berdasarkan analisa kualitatif pada review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosadokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.r.soeprapto Cepu Tahun 2016 menghasilkan 46 dokumen ( 76,7 %) konsisten dan 14 dokumen (23,3%) tidak konsisten. 6. Dari hasil penelitian terhadap analisa kuantitatif Review Kekonsistensian Pencatatan masing-masing formulir pada Dokumen Rekam Medis Pasien BPJS pada Kasus Diabetes Millitus di RSUD drr.soeprapto Cepu dapat disimpulkan prosentase sebagai berikut :

80 60 Grafik 4.6 Analisa Kualitatif Review Kekonsistensian Pencatatan 090% 080% 070% 060% 050% 040% Konsisten Tidak Konsisten 030% 020% 010% 000% Sumber : Data Primer,2016 Berdasarkan analisa kualitatif pada review kekonsistensian pencatatan dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.r.soeprapto Cepu Tahun 2016 menghasilkan 50 dokumen ( 83,3 %) konsisten dan 10 dokumen (16,7%) tidak konsisten. 7. Dari hasil penelitian terhadap analisa kuantitatif Review Hal-hal yang dilakukan saat perawatan masing-masing formulir pada Dokumen Rekam Medis Pasien BPJS pada Kasus Diabetes Millitus di RSUD drr.soeprapto Cepu dapat disimpulkan prosentase sebagai berikut :

81 61 Grafik 4.7 Analisa Kualitatif Review Hal-hal yang dilakukan saat perawatan 090% 080% 070% 060% 050% 040% 030% 020% 010% 000% Konsisten tidak konsisten Sumber : Data Primer,2016 Berdasarkan analisa kualitatif pada review kekonsistensian pencatatan dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.r.soeprapto Cepu Tahun 2016 menghasilkan 49 dokumen ( 81,7 %) konsisten dan 11 dokumen (18,3%) tidak konsisten 8. Dari hasil penelitian terhadap analisa kuantitatif Review Pencatatan Inform Consent masing-masing formulir pada Dokumen Rekam Medis Pasien BPJS pada Kasus Diabetes Millitus di RSUD drr.soeprapto Cepu dapat disimpulkan prosentase sebagai berikut

82 62 Grafik 4.8 Analisa Kualitatif Review Pencatatan inform Consent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Konsisten Tidak konsisten 30% 20% 10% 0% Sumber : Data Primer,2016 Berdasarkan analisa kualitatif pada review pencatatan inform consent dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.r.soeprapto Cepu Tahun 2016 menghasilkan 54 dokumen ( 90 %) konsisten dan 6 dokumen (10%) tidak konsisten. 9. Dari hasil penelitian terhadap analisa kuantitatif Review Praktek Pencatatan masing-masing formulir pada Dokumen Rekam Medis Pasien BPJS pada Kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.r.soeprapto Cepu dapat disimpulkan prosentase sebagai berikut

83 63 Grafik 4.9 Analisa Kualitatif Review Praktek Pencatatan 80% 70% 60% 50% 40% 30% Konsisten Tidak Konsisten 20% 10% 0% Sumber : Data Primer,2016 Berdasarkan analisa kualitatif pada review praktek pencatatan dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.r.soeprapto Cepu Tahun 2016 menghasilkan 42 dokumen ( 70 %) konsisten dan 18 dokumen (30%) tidak konsisten. 10. Dari hasil penelitian terhadap analisa kuantitatif Review Hal-Hal adanya ganti rugi masing-masing formulir pada Dokumen Rekam Medis Pasien BPJS pada Kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.r.soeprapto Cepu dapat disimpulkan prosentase sebagai berikut :

84 64 Grafik 4.10 Analisa Kualitatif Review Hal-Hal Adanya Ganti Rugi 100% 090% 080% 070% 060% 050% 040% 030% 020% 010% 000% Series 1 Series 2 Sumber : Data Primer,2016 Berdasarkan analisa kualitatif pada review hal-hal adanya ganti rugi dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.r.soeprapto Cepu Tahun 2016 menghasilkan 42 dokumen ( 70 %) konsisten dan 18 dokumen (30%) tidak konsisten. Tabel 4 8 Hasil Analisa kuantitatif pada formulir rekam medis DRM Rawat inap kasus Diabetes Millitus pada tahun 2016 Formulir Rekam Medis Review identifikasi Review Pelaporan Review Pencatatan Review Autentifikasi Total L TL L TL L TL L TL L TL RM RM RM

85 65 Formulir Rekam Review identifikasi Review Pelaporan Review Pencatatan Review Autentifikasi Total Medis L TL L TL L TL L TL L TL RM RM RM RM RM Sumber : Data Hasil Observasi,2016 Berdasarkan tabel diatas ketidaklengkapan paling tinggi adalah pada RM 8 (Lembar Keluar Masuk) yaitu 33 DRM (55%) dan lengkap 27 (45%),dan pada RM 31 (Tindakan Keperawatan) ketidaklengkapan 25 DRM (41,7 %), lengkap 35 DRM (58,3%) Tabel 4 9 Hasil Analisa Kuantitatif formulir rekam medis rawat inap Pasien BPJS kasus Diabetes Millitus tahun 2016 Identifikasi Pelaporan Pencatatan Autentifikasi L TL L TL L TL L TL Sumber : Data Hasil Observasi,2016 Tabel 4 10 Hasil Analisa kualitatif pada formulir rekam medis DRM Rawat inap kasus Diabetes Millitus pada tahun 2016 Kelengkapan dan Kekonsistensian Diagnosa Kekonsistensian Pencatatan Hal yang dilakukan saat perawatan Review Review pencatatan informed consent Praktek pencatatan Hal-hal adanya ganti rugi K TK K TK K TK K TK T TK T TK T TK total

86 66 Review Kelengkapan dan Kekonsistensian Diagnosa 76,7 % 23,3 % Kekonsistensian Pencatatan 83,3 % 16,7 % Sumber : Data Hasil Observasi,2016 Hal yang dilakukan saat perawatan 81, 7% 18,3 % Review pencatatan informed consent 90 % 10% 60 % Praktek pencatatan 30 % Hal-hal adanya ganti rugi 91,7 % 8,3 % 66,7 % total 33, 3% Dari 6 butir review ketidaklengapan pada review praktek pencatatan sebesar 16 (30%) pencatatan konsisten dan lengkap 42 (60%) pencatatan tidak konsisten c DMR (Deliquent Medical Record) Berdasarkan dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus terhadap Analisa Kuantitatif dan Analisa Kualitatif dapat disimpulkan dengan Tabel 4 11 Hasil Analisa Kualitati dan Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien BPJS Kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 Jumlah Analisa Kuantitatif Jumlah Analisa Kualitatif TOTAL L TL L TL L TL % 45 % 66,7 % 33,3% 55 % 45 % Sumber : Data Hasil Observasi,2016 Berdasarkan analisa Kuantitatif dan Kualitatif dari 60 dokumen rekam medis pasien BPJS kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.r.soeprapto Cepu Tahun 2016 terdapat 27 dokumen (45%) tidak lengkap,sedangkan 33 dokumen (55%) lengkap.

87 67 Maka perhitungan tingkat kebandelan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus sebagai berikut DMR = Jumlah DRM yang tidak lengkap x 100 % Jumlah DRM yang diteliti = 33 x 100 % 60 = 55 % Grafik 4.11 Prosentase ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien BPJS Kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.r.soeprapto Cepu Tahun 2016 DMR Lengkap Tidak Lengkap Sumber : Data Hasil Observasi,2016

88 BAB V PEMBAHASAN Berdasarkan hasil penelitian analisa ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus pada RSUD dr.r.soeprapto Cepu disimpulkan sebagai berikut : 1. Alur Dokumen Rekam Medis Pasien BPJS Alur dokumen rekam medis pasien BPJS di RSUD dr.r.soeprapto Cepu sudah sesuai dengan Protap rumah sakit. Protap rumah sakit tentang alur dokumen rekam medis pasien BPJS rawat inap yaitu dari bangsal diserahkan ke assembling untuk di rakit ulang dan diperiksa kelengkapannya setelah itu diserahkan ke petugas BPJS untuk dikoding dan dibuat resum baru diserahkan ke bagian filling. Apabila terdapat ketidaklengkapan pada DRM tersebut akan dikembalikan ke bangsa dengan tenggang waktu pengembalian 2x24 jam. (4) Untuk meneliti kelengkapan dokumen dari bangsal dengan menggunakan checklist dokumen. Setelah diteliti kelengkapannya,drm akan masuk ke bagian koding BPJS,pada tahap ini petugas koding akan memasukkan diagnose yang ada pada DRM ke dalam software INA CBG s. Tujuan penginputan kode kedalam INA CBG s adalah untuk mendapatkan klaim dari pihak BPJS untuk mengganti biaya selama perawatan pasien sesuai diagnose yang ada. Apabila kelengkapan DRM sudah memenuhi syarat yang ditentukan oleh pihak verifikator BPJS,dana klaim akan segera cair,namun apabila ada 68

89 69 DRM yang tidak memenuhi syarat kelengkapan dari pihak verifikator klaim akan sulit untuk dicairkan. 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan DRM : a Faktor SDM Salah satu faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan dalam pengisian ditilik dari SDM yaitu orang yang berwenang dalam pengisian DRM seperti dokter dan perawat.untuk mengetahui pengaruh ketelitian pengisian yang dilakukan dokter dan perawat, peneliti menggunakan instrumen kuesioner. Setelah dilakukan penyebaran kuesioner kepada 72 responden yang terdiri dari 55 perawat rawat inap dan 5 dokter rawat inap dari 13 bangsal. Namun karena kuesioner ini memiliki 3 kariteria akhir hanya terdapat 60 responden. Hasil kuesioner menunjukan bahwa dari 60 responden paling banyak adalah dari sisi pembenaran dalam penulisan DRM yaitu 25 responden (41,7 %). 60 responden paling banyak menjawab menggunakan tipex jika salah,padahal penggunaan tipex dalam pembenaran pengisian DRM tidak dianjurkan. Pembenaran DRM seharusnya hanya dicoret sekali dan diberi paraf diatas coretan tersebut.selain itu karena kurangnya sosialisasi terhadap dokter dan perawat dalam pengisian dokumen rekam medis pasien,masih banyak dokter dan perawat tidak bersedia melengkapi DRM pasien. Hal ini dapat menyebabkan keterlambatan dalam proses klaim ke pihak BPJS.

90 70 b Faktor Pendukung Selain faktor dari SDM, faktor pendukung seperti saran prasarana juga penting Sarana prasarana yang mendukung seperti lembar checklist,buku ekspedisi, meja, kursi, komputer. Tujuan dengan adanya lembar checklist dan buku ekspedisi adalah untuk mempercepat dalam meneliti kelengkapan DRM sehingga pelengkapan DRM bisa tepat waktu, sedangkan buku ekspedisi untuk mengetahui alur dokumen rekam medis pasien. 3. Hasil pengamatan kelengkapan dokumen rekam medis Hasil pengamatan kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu sebagai berikut : a Analisa Kuantitaif : 1) Review Identifikasi Penilaian dalam review identifikasi dalam suatu dokumen rekam medis minimal adanya nama pasien,no RM. Tujuan suatu dokumen rekam medis minimal harus adanya komponen nama pasien dan no RM digunakan untuk mempermudah dalam mengenali kepemilikan dokumen tersebut,serta mempercepat dalam pengembaliannya.

91 71 Dari hasil penelitian terhadap 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.r.soeprapto Cepu Tahun 2016, dapat disimpulkan bahwa komponen yang ada pada review identifikasi pada masing-masing formulir ada yang tidak lengkap. Komponen tersebut adalah nama pasien,no RM,alamat,umur atau tanggal lahir,tanggal masuk pasien,tanggal keluar pasien dan ruang atau kelas. Sehinnga dapat diperoleh 41 dokumen (68,3 %) lengkap dan 19 dokumen (31,7%) tidak lengkap. Penyebab ketidaklengkapan pada review identifikasi adalah petugas tidak mengecek kembali dokumen yang telah diisi. Pada review identifikasi paling tinggi adalah dari RM 30 ( lembar observasi), pada lembar ini no rm, nama pasien,umur harus diisi lengkap agar tidak terjadi kesalahan dalam hal pemberian pengobatan kepada pasien. Tujuan pengisian minimal no rm, nama pasien pada setiap lembar dokumen rekam medis adalah akan mempermudah dalam penyusunan kembali dokumen pasien sehingga tidak mudah tertukar dan informasi pasien dapat berkesinambungan dengan baik. 2) Review Pelaporan Hasil pengamatan untuk review pelaporan dari 60 DRM rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus pada tahun 2016 dapat disimpulkan 46 dokumen ( 76,7 %) lengkap dan 14 dokumen (23,3%) tidak lengkap Komponen ketidaklengkapan dokumen rekam medis adalah laporan nadi,urine,tensi,pernafasan pasien. DRM yang paling

92 72 tinggi ketidaklengkapan ini merupakan lembar RM 28 (grafik umum).lembar RM 28 ini yang berhak mengisi lembar ini dokter dan perawat, namun banyak yang belum melengkapi. Lembar ini penting untuk mengetahui kondisi pasien saat ini, Sedang kan untuk kelengkapan paling tinggi yaitu lembar RM 3 (informed consent) yaitu 3 dokumen (5%) tidaklengkap dan 57 dokumen (95%) lengkap. Kelengkapan pada review pelaporan ini ini untuk menegaskan adanya informasi penting tentang perjalanan penyakit, observasi klinis, serta hasi akhir pemeriksaan. Hal ini bertujuan untuk mempertegas laporan pada DRM dan dapat digunakan sebagai bukti hukum apaabila terjadi tuntutan dari pihak pasien maupun instalasi. 3) Review pencatatan Berdasarkan hasil pengamatan dari 60 DRM rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu dapat disimpulkan bahwa 11 dokumen (18,3%)tidak terbaca sedangkan 49 dokumen (81,7%) terbaca. Komponen ketidaklengkapan pada RM 8 (lembar keluar masuk) yang memiliki prosentase tertinggi ketidaklengkapan review pencatatan penulisan tidak terbaca dan adanya kolom yang belum terisi. Lembar RM 8 merupakan lembar RM yang diisi oleh dokter dan perawat,namun pada prakteknya masih banyak dokter maupun perawat yang belum mengisi lengkap lembar ini. RM 8 salahsatu

93 73 formulir yang memiliki nilai gunauntuk diabadikan yang digunakan sebagai bukti hokum apabila terjadi hal yang tidak diinginkan.sedangkan untuk prosentase tertinggi pada review pencatatan adalah 58 dokumen (96,7%) lengkap dan 2 dokumen (3,3%) tidaklengkap untuk formulir RM 11 merupakan pengkajian awal pasien rawat inap. Tatacara review pencatatan salah satunya adalah cara pembenaran pengisisan dokumen yang salah. Tidak dianjurkan pembenaran dokumen dengan cara menggunakan tipe x atau dicoret-coret berlebihan, namun dengan cara dicoret sekali pada bagian yang salah kemudian diberi paraf oleh orang yang melakukan pembenaran tersebut 4) Review autentifikasi Menurut hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu dapat diketahui bahwa 48 dokumen (80%) lengkap sedangkan 12 dokumen (20%) tidaklengkap. Butir-butir ketidaklengkapan yang merupakan RM 29 perkembangan penyakit yaitu paraf visitor, nama visitor. Sedangkan prosentase kelengkapan yang paling tinggi adalah RM 3 (informed consent) 56 dokumen (93,3%) lengkap dan 4 dokumen (6,67%) tidaklengkap. Komponen ketidaklengkapan paling banyak adalah tanda tangan dan nama terang, padahal tandatangan dan nama terang adalah bukti

94 74 siapa yang bertanggungjawab dalam pengisian dokumen tersebut dan dapat digunakan sebagai alat bukti hokum apabila terjadi tuntutan dari pihak pasien atau keluarga serta pihak institusi terkait. Kesimpulan dari 4 review kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu adalah review identifikasi 41 dokumen (68,3%) lengkap dan 19 dokumen (31,7%) tidaklengkap,review pelaporan 46 dokumen (76,7%) lengkap dan 14 dokumen (23,3%) tidaklengkap, review pencatatan 49 dokumen (81,7%) lengkap dan 11 dokumen (18,3%) tidaklengkap,review autenttifikasi 48 dokumen (80%) lengkap dan 12 dokumen (20%) tidaklengkap. b Analisa Kualitatif 1) Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnose Hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu dapat disimpulkan bahwa 46 dokumen (76,7%) konsisten dan 14 dokumen (23,3%) tidak konsisten.butir ketidakkonsistensian terletak pada dignosa masuk dan diagnose keluar Menurut teori Konsistensi adalah suatu kecocokan dari bagian satu lembar DRM kebagian lembar DRM dimana diagnose awal hingga akhir harus konsisten (18)

95 75 2) Review kekonsistensian pencatatan Hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu dapat disimpulkan bahwa 50 dokumen (83,3%) konsisten dan 10 dokumen (16,7%) tidak konsisten. Teori konsistensi pencatatan pencocokan dokumen rawat inap dimulai dari memeriksa PA,memeriksa diagnostik apabila terdapat perbedaan makan dokumen tersebut tidak baik (18) 3) Review Pencatatan hal-hal saat perawatan Hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu dapat disimpulkan bahwa 49 dokumen (81,7%) konsisten dan 11 dokumen (18,3%) tidak konsisten. Komponen ketidakonsistensian terletak pada pemeriksaan,pengobatan,observasi pasien rawat inap. Teori konsistensi review pencatatan dalam hal pengobatan yaitu hal-hal yang dilakukan saat pengobatan menunjukkan keadaan pasien selama dirawat, sehingga harus menyimpan seluruh hasil pengobatan dan pemeriksaan pasien. (18) 4) Review Pencatatan Informed Consent Hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu dapat disimpulkan bahwa 54 dokumen (90%)

96 76 konsisten dan 9 dokumen (10%) tidak konsisten. Butir-butir ketidakkonsistensian terdapat pada tandatangan pasien atau keluarga. Teori konsistensi review pencatatan informed consent menurut permenkes 535 tahun 1989 tentang persetujuan tindakan medis, disebutkan bahwa persetujuan tindakan medis yang diberikan kepada pasien diberikan secara tertulis. (19) 5) Review Praktek pencatatan Hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu dapat disimpulkan bahwa 42 dokumen (60%) konsisten dan 18 dokumen (40%) tidak konsisten. Butir ketidakkonsistensian terdapat banyak tulisan yang tidak terbaca dan adanya kolom yang belum diisi. Adanya review pencatatan,pencatatandokumen dengan bahasa baku, tidak adanya sindiran, tinta dengan jelas. (18) 6) Review hal-hal adanya ganti rugi Hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu dapat disimpulkan bahwa 55 dokumen (91,7%) konsisten dan 5 dokumen (8,3%) tidak konsisten. Butir ketidakkonsistensian pada ketidaklengkapan pengisian resume medis

97 77 yang dapat menimbulkan tuntutan dari pihak pasien atau instalasi bersangkutan. Adanya teori tentang hal yang menyebabkan ganti rugi informasi medis yang memerlukan biaya ganti harus ditulis secara lengkap agar tidak menimbulkan tuntutat dari pihak pasien atau instalasi. Kesimpulan Analisa Kualitatif dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu adalah review konsistensi pencatatan diagnosa 46 dokumen (76,7%) konsisten dan 14 dokumen (23,3 %) tidak konsisten, review konsistensi pencatatan 50 dokumen (83,3%) konsisiten dan 10 dokumen (16,7%) tidak konsisten, review hal-hal dalam proses pengobatan 49 dokumen (81,7%) konsisten dan 11 dokumen (18,3%) tidak konsisten, review pencatatan informed consent 54 dokumen (90%) konsisten dan 6 dokumen (10%) tiidak konsisten, review praktek pencatatn 42 dokumen (60%) konsisten dan 18 dokumen (40%) tidak konsisten, review potensi ganti rugi 55 dokumen (91,7%) konsisten dan 5 dokumen (8,3 %) tidak konsisten. 7) DMR (deliquent medical record) Hasil akhir DMR pada dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu dari 60 DRM yang diteliti menunjukkan 33 dokumen yang tidaklengkap dan 27 dokumen lengkap.

98 78 Hal ini disebabkan perawat dan dokter enggan mengisi DRM secara lengkap, banyak kolom yang belum diisi dan perawat tidak tahu tentang adanya kerugian atau batal klaim apabila ada DRM yang tidak lengkap.

99 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan 1. Alur Dokumen Rekam Medis pasien BPJS Alur dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.r.soeprapto Cepu sudah sesuai dengan prosedur BPJS dan protap Rumah Sakit tentang unit Assembling. Apabila ditemukan DRM yang belum lengkap akan diteliti menggunakan lembar checklist yang tersedia dan dikembalikan ke bangsal dengan tenggang waktu 2x24 jam. 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan dokumen rekam medis. a Faktor SDM Untuk mengetahui bahwa SDM Rumah Sakit juga mempengaruhi kelengkapan dokumen, peneliti menggunakan instrument kuesioner yang diberikan kepada perawat rawat inap serta dokter rawat inap. Hasil yang diperoleh dari 60 responden dapat disimpulkan bahwa sebanayak 41,7% responden belum memahami bagaimana cara pembenaran pengisian dokumen yang salah. Selain itu untuk mengatatasi kebandelan petugas baik dari dokter maupun perawat,diperlukan sosidli dalam mengisi kelengkapn dokumen rekam medis pasien agar terciptanya keselaran dalam pengisian serta untuk menghindari keterlambatan proses klaim BPJS. 79

100 80 b Faktor pendukung Faktor pendukung secara tidak langsung dapat berpengaruh dalam kelengkapan dokumen rekam medis pasien.faktor pendukung didalamnya termasuk lembar checklist, buku ekspedisi, meja, kursi, komputer. Fungsi lembar checklist dan buku ekspedisi yaitu untuk mempermudah dalam proses meneliti ulang DRM sebelum masuk kebagian Koding BPJS sedangkan buku ekspedisi untuk mengetahui keluar masuknya DRM. 3. Hasil Analisa Pengamatan Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS Kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu sebagai berikut : a Review Identifikasi Dari hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu disimpulkan bahwa 41 dokumen (68,3 %) lengkap dan 19 dokumen (31,7%) tidak lengkap yaitu formulir RM 30 lembar observasi, butir ketidaklengakapn pada no rm, nama pasien,umur. b Review Pelaporan Dari hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu disimpulkan bahwa 46 dokumen ( 76,7 %) lengkap dan 14 dokumen (23,3%) tidak lengkap yaitu lembar RM 28

101 81 Grafik Umum, butir ketidaklengkapan pada laporan nadi,urine,tensi,pernafasan pasien. c Review Pencatatan Dari hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu disimpulkan bahwa 49 dokumen (81,7%) lterbaca dan 11 dokumen (18,3%) tidak terbaca, butir ketidaklengkapan pada pencatatan penulisan tidak terbaca dan adanya kolom yang belum terisi. RM ini merupakan formulir RM 8, lembar keluar masuk. d Review Autentifikasi Dari hasil pengamatan dari 60 dokumenn rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu disimpulkan bahwa 56 dokumen (93,3%) lengkap dan 4 dokumen (6,67%) tidaklengkap, ketidaklengkapan pada formulir RM 3 yaitu Informed Consent. Butir ketdaklengkapan pada tandatangan dan nama terang pasien atau keluarga e Review kelengkapan dan konsistensi diagnose Dari hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu disimpulkan bahwa 46 dokumen (76,7%) konsisten dan 14 dokumen (23,3%) tidak konsisten..butir

102 82 ketidakkonsistensian terletak pada dignosa masuk dan diagnose keluar f Review konsistensi pencatatan Dari hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu disimpulkan bahwa 50 dokumen (83,3%) konsisten dan 10 dokumen (16,7%) tidak konsisten. Butir ketidaklengkapan pada bukti pemeriksaan dan pengobatan. g Review pencatatan hal-hal saat perawatan Dari hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu disimpulkan bahwa 49 dokumen (81,7%) konsisten dan 11 dokumen (18,3%) tidak konsisten. Komponen ketidakonsistensian terletak pada pemeriksaan,pengobatan,observasi pasien rawat inap. h Review Pencatatan Informed Consent Dari hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu disimpulkan bahwa 54 dokumen (90%) konsisten dan 9 dokumen (10%) tidak konsisten. Butir-butir ketidakkonsistensian terdapat pada tandatangan pasien atau keluarga.

103 83 i Review hal-hal adanya ganti rugi Dari hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu disimpulkan bahwa 55 dokumen (91,7%) konsisten dan 5 dokumen (8,3%) tidak konsisten. Butir ketidakkonsistensian pada ketidaklengkapan pengisian resume medis yang dapat menimbulkan tuntutan dari pihak pasien atau instalasi bersangkutan. j Review Praktek Pencatatan Dari hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu disimpulkan bahwa 42 dokumen (60%) konsisten dan 18 dokumen (40%) tidak konsisten. Butir ketidakkonsistensian terdapat banyak tulisan yang tidak terbaca dan adanya kolom yang belum diisi. k DMR ((deliquent medical record) Dari hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.r.soeprapto Cepu disimpulkan bahwa 60 DRM yang diteliti menunjukkan 33 dokumen yang tidaklengkap dan 27 dokumen lengkap.

104 84 B. SARAN Ada beberapa saran untuk RSUD dr.r.soeprapto Cepu yang bisa digunakan untuk menggembangkan unit rekam medis terutama dalam hal kelengkapan dokumen rekam medis. 1. Perlu meningkatkan sosialisasi kepada perawat maupun dokter agar melengkapi dalam pengisian dokumen rekam medis. 2. Perlu meningkatkan kerjasama yang solid antara pihak-pihak yang berperan dalam kelengkapan dokumen pasien agar informasi yang dapat tersampaikan dengan baik. 3. Perlu dilakukan adanya monitoring evaluasi terhadap kelengkapan Dokumen Rekam Medis untuk meningkatkan kualitas dat.

105 85 DAFTAR PUSTAKA 1. Undang-Undang No.44 Tahun Departemen Kesehatan RI, Permenkes No 269 / MENKES / PER III Lusa. Pengertian Quality Assurance Rekam Medis : Prosedur Tetap Rumah Sakit Umum Daerah Dr.R.Soeprapto Cepu : Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran. Pengertian Rekam Medis 6. Shofari, B PSRK 01 Pengelolaan Rekam Medis dan Dokumentasi Rekam Medis,Semarang: PORMIKI 7. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 8. Departemen KesehatanRI,tentangFungsi dan tugas pokok BPJS : Direktorat Pelayanan tentang Klaim Dan Verfikasi BPJS : Wikipedia.kesehatan.Diabetes Millitus.2008 (online) 11. Sistem Operasional Pekerja Rumah Sakit Umum Daerah Dr.R.Soeprapto Cepu Revisi II : Azwar, Azrul, Menjaga Mutu Pelayanan Kesahatan,Pustaka Sinar Harapan, Jakarta Notoadmojo, Soekidjo Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta. 14. Syamsi I Efisiensi,Sistem dan Prosedur Kerja Edisi Revisi.Jakarta : Bumi Aksara 15. Tim Penyusun Bahan Sosialisasi dan Advokasi JKN Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Dalam Sistem JKN. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Jakarta 2011.

106 16. Hatta.Gemala.2009.Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di sarana Pelayanan Kesehatan. Universitas Indonesia. Jakarta 86

107 LAMPIRAN 87

108 Lampiran 1.1Surat balasan perijinan penelitian 86

109 87 Lampiran 1.2SOP Pelayanan Rekam Medis Assembling PELAYANAN REKAM MEDIS ASSEMBLING No. Dokumen No. Revisi Halaman RSUD Dr. R. SOEPRAPTO Tanggal Terbit Ditetapkan oleh Direktur RSUD Dr. R. SOEPRAPTO Cepu PROSEDUR TETAP Kabupaten Blora Dr. NUR MOCHAMAD PUTRA NIP Pengertian Suatu proses pendataan atau informasi dalam rangka mewujudkan informasi rekam medis yang benar Tujuan Tersusunnya lembaran rekam medis sesuai dengan urutan yang telah

110 88 ditentukan. Kebijakan Buku Pedoman dan Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Prosedur 1. Menyediakan Dokumen Rekam Medis baru dan kelengkapan formulir di dalamnya. 2. Lembaran dasar untuk rawat inap perinatologi : a. Lembar Masuk Keluar Bayi ( RM 1.1 ) b. Surat Pernyataan Dirawat c. Lembar Bayi Baru Lahir d. Lembar Identitas Bayi e. Lembar Konsultasi ( RM 16 ) f. Lembar Grafik ( RM 4 ) g. Lembar Perjalanan Penyakit ( RM 05 ) h. Lembar Asuhan Keperawatan ( RM 06 ) i. Lembar Resume ( RM 08 ) j. Lembar Penempelan Resep ( RM 10 ) 3. Lembaran dasar untuk rawat inap Obstetri dan Kebidanan : a. Surat Pernyataan Dirawat b. Lembar Masuk Keluar ( RM 1 ) c. Lembar Anamnese ( RM 03 ) d. Grafik ( RM 4 ) e. Perjalanan penyakit, Pengobatan dan perintah Dokter ( RM 5 ) f. Catatan Pengobatan ( RM 6.1 ) g. Lembar Obstetri / Partogram ( RM 4.3 ) h. Asuhan Keperawatan / Askep ( RM 06 ) i. Catatan Infus ( RM 07 )

111 89 j. Penempelan Hasil Laboratorium & Rontgen k. Lembar Resume ( RM 08 ) l. Kontrol Istimewa ( RM 08 ) m. Riwayat Kehamilan ( RM 12 ) n. Laporan Persalinan 1 ( RM 14.1 ) o. Laporan Persalinan 2 ( RM 14.2 ) p. Lembar Konsultasi ( RM 16 ) q. Lembar Penempelan Resep ( RM 19 ) 4. Lembaran dasar untuk rawat inap dalam, syaraf, bedah dan anak : a. Surat Pernyataan Dirawat b. Lembar Masuk Keluar ( RM 1 ) c. Lembar Anamnese ( RM 03 ) d. Grafik ( RM 4 ) e. Perjalanan penyakit, Pengobatan dan perintah Dokter ( RM 5 ) f. Catatan Pengobatan ( RM 6.1 ) g. Asuhan Keperawatan / Askep ( RM 06 ) h. Catatan Infus ( RM 07 ) i. Penempelan Hasil Laboratorium & Rontgen j. Lembar Resume ( RM 08 ) k. Kontrol Istimewa ( RM 08 ) l. Riwayat Kehamilan ( RM 12 ) m. Lembar Konsultasi ( RM 16 ) n. Lembar Penempelan Resep ( RM 19 ) a. Vital Sign ( khusus ICU ) 5. Lembaran khusus untuk rawat inap bedah : b. Laporan Operasi

112 90 c. Laporan Anesthesi d. Pernyataan Persetujuan / Penolakan Tindakan Medis 6. Semua Dokumen Rekam Medis tersebut disusun dalam map warna merah muda untuk pasien kebidanan, biru untuk pasien mata dan bedah, warna kuning untuk pasien dalam dan syaraf sedangkan warna putih untuk pasien perinatologi. Unit terkait - Petugas Assembling ( perakitan Dokumen ) - Bangsal

113 91 Lampiran 1.3 SOP Penilaian Kelengkapan Informed Consent PENILAIAN KELENGKAPAN LEMBAR INFORMED CONSENT No. Dokumen No. Revisi Halaman RSUD Dr. R. SOEPRAPTO Tanggal Terbit Ditetapkan oleh Direktur RSUD Dr. R. SOEPRAPTO Cepu PROSEDUR TETAP Kabupaten Blora Dr. NUR MOCHAMAD PUTRA NIP Pengertian Kegiatan Pengecekan tentang kelengkapan pengisian formulir Informed Consent. Tujuan 1. Mengetahui Kelengkapan berkas dan Mutu Rekam Medis. 2. Sebagai bukti pelindung apabila terjadi kasus.

114 92 Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.749a/MenKes/Per/XII/1989. Prosedur 1. Berkas yang sudah di Assembling akan dicek kelengkapan. 2. Untuk menilai kelengkapan Informed Consent dibuat kolom tanggal, kolom no rekam medis, kolom lengkap dan tidak lengkap. 3. Berkas / Lembar dikatakan lengkap bila : - Identitas Penanggung jawab pasien terisi. - Jenis Tindakan. - Identitas Pasien terisi. - Tanda tangan penanggung jawab. - Tanda tangan Dokter. - Saksi (minimal satu orang). 4. Hasil evaluasi kelengkapan pengisian lembar Informed Consent dilaksanakan setiap 2 (dua) bulan sekali oleh petugas rekam medis, kemudian hasilnya akan dilaporkan Sub Komite Rekam medis kepada Direktur melalui Ketua Sub Komite Rekam Medis Unit terkait - Dokter - Perawat - Petugas Rekam Medis

115 93 Lampiran 1.4SOP Tata Cara pengisian Informed Consent TATA CARA PENGISIAN LEMBAR PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS ( INFORMED CONSENT ) No. Dokumen No. Revisi Halaman RSUD Dr. R. SOEPRAPTO Tanggal Terbit Ditetapkan oleh Direktur RSUD Dr. R. SOEPRAPTO Cepu PROSEDUR TETAP Kabupaten Blora Dr. NUR MOCHAMAD PUTRA NIP Pengertian Tata cara pengisian lembar persetujuan dan penolakan tindakan medis ( Informed Consent ) Tujuan Kebijakan Mendapatkan data pasien dengan lengkap 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.749a/MenKes/Per/XII/ Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit PROSEDUR