KARYA TULIS ILMIAH. Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma (Amd, PK) dari Program Studi DIII RMIK

Transkripsi

1 ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP TINDAKAN CESAREAN SECTION DI RSUD KOTA SALATIGA PERIODE TRIWULAN PERTAMA TAHUN 2014 KARYA TULIS ILMIAH Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma (Amd, PK) dari Program Studi DIII RMIK Oleh : Soraya Nurul Hidayah NIM D PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG 2014

2 HALAMAN HAK CIPTA 2014 Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah ada pada Peneliti

3 HALAMAN PERSETUJUAN ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP TINDAKAN CESAREAN SECTION DI RSUD KOTA SALATIGA PERIODE TRIWULAN PERTAMA TAHUN 2014 Disusun oleh : SORAYA NURUL HIDAYAH D Disetujui untuk dipertahankan dalam ujian karya tulis ilmiah Tanggal : 15 Juli 2014 Pembimbing (Jaka Prasetya, S.Kep)

4 HALAMAN PENGESAHAN ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP TINDAKAN CESAREAN SECTION DI RSUD KOTA SALATIGA PERIODE TRIWULAN PERTAMA TAHUN 2014 KARYA TULIS ILMIAH TAHUN 2014 Disusun oleh : SORAYA NURUL HIDAYAH NIM. D Karya tulis ilmiah ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan Tim Penguji Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang Semarang,15 Juli 2014 Tim Penguji Ketua : Arif Kurniadi, M.Kom (...) Anggota : Dyah Ernawati, S.Kep.Ns,M.Kes (...) Jaka Prasetya, S.Kep (...) Mengetahui, Dekan Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes

5 HALAMAN PERSEMBAHAN Karya tulis ilmiah ini secara khusus kupersembahkan kepada : Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-nya sehingga bisa terselesaikannya karya tulis ini. Bapak dan Ibu ku tercinta yang selalu mendoakan dan memberikan dukungannya kepadaku. Bapak dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes selaku dosen wali yang telah membimbing ku selama menempuh pendidikan di Universitas Dian Nuswantoro. Bapak Jaka Prasetya,S.Kep selaku dosen pembimbing KTI yang selalu membimbingku hingga karya tulis ilmiah ini selesai. Kakakku Mbak Linda dan nenekku yang selalu memberikan doa dan dukungannya kepadaku, dan adikku Kalila yang selalu memberikan keceriaan kepadaku. Sahabatku Irmania Citrawati yang selalu membantuku dan selalu ada disaat suka maupun duka. Teman-temanku seperjuangan RMIK 2014 Citra, Jannah, Dewi, Angelique, Astuti, Essi, Dita, Desy, Novi Alis. Jika Tua Nanti Kita Tlah Hidup Masing-Masing ingatlah hari ini Seluruh Staf Rekam Medis di RSUD Kota Salatiga Pak Narto, Mbak Wulan, Mbak Nita, Mbak Nur, Mbak Danik, Mbak Ayuk, Mbak Lis, Mas Eko, Pak Budi terima kasih buat semuanya. Almamater tercinta, Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.

6 RIWAYAT HIDUP Nama : Soraya Nurul Hidayah Tempat & Tanggal Lahir : Kab. Semarang, 16 Juli 1991 Jenis Kelamin Agama : Perempuan : Islam Alamat :Karang Pawon RT.04/RW.04 Candirejo, Kecamatan Tuntang, Kabupaten Semarang Riwayat Pendidikan : 1. SD Negeri 2 Candirejo tahun SMP Negeri 2 Tuntang tahun MAN Salatiga tahun Program Studi D-III RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun

7 KATA PENGANTAR Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Allah SWT atas Rahmat dan Hidayah-Nya sehingga peneliti dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah yang berjudul Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Periode Triwulan Pertama Tahun 2014 Penyusunan karya tulis ilmiah ini merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. Penyusunan karya tulis ilmiah ini tidak akan berjalan lancar tanpa bantuan dari pihak-pihak yang terkait. Atas tersusunnya karya tulis ilmiah ini peneliti mengucapkan terima kasih kepada : 1. Dr. Ir Edi Noersasongko, M.Kom, selaku Rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 2. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 3. Arif Kurniadi, M.Kom, selaku Ketua Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 4. dr. Agus Sunaryo, Sp.PD, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga 5. Jumiyati Zaen, SKM, selaku Kepala Bagian Bina Program Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga.

8 6. Moch Lukman, S.Kom, MM,selaku Ka Sub Bag SIMRS dan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga. 7. Jaka Prasetya, S.Kep, selaku dosen pembimbing karya tulis ilmiah. 8. Dyah Ernawati, S.Kep, Ns. M.Kes, selaku dosen reviewer proposal karya tulis ilmiah. 9. Seluruh Staf Rekam Medis RSUD Kota Salatiga yang telah memberikan dukungan dan bantuan dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini. Peneliti menyadari dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu peneliti menerima kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan penulisan karya tulis ilmiah ini. Akhir kata semoga karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan bagi pembaca. Semarang,2014 Peneliti

9 Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2014 ABSTRAK SORAYA NURUL HIDAYAH ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP TINDAKAN CESAREAN SECTION DI RSUD KOTA SALATIGA PERIODE TRIWULAN PERTAMA TAHUN 2014 Dokumen rekam medis sangat penting mengingat kegunaan rekam medis adalah administrasi, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan serta dokumentasi. Dokumen rekam medis dapat digunakan untuk menilai mutu pelayanan rumah sakit. Untuk menjaga mutu pelayanan rumah sakit perlu dilakukan analisa kuantitatif dan kualitatif pada dokumen rekam medis. Berdasarkan survei awal di RSUD Kota Salatiga peneliti menemukan tingkat kebandelan dalam pengisian dokumen rekam medis khususnya pada tindakan cesarean section. Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui analisa kuantitatif dan kualitatif ketidaklengkapan pada dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section di RSUD Kota Salatiga periode triwulan pertama tahun Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif dengan pendekatan cross sectional dengan menggunakan data retrospektif melalui metode observasi. Populasi yang digunakan adalah seluruh dokumen rekam medis rawat inap tindakan sectio caesarea periode triwulan pertama tahun 2014 yang berada di filing. Teknik pengambilan data menggunakan checklist. Pengolahan data dengan cara editing, tabulating, klasifikasi, dan penyajian data. Hasil penelitian dari 88 dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section di RSUD Kota Salatiga tahun 2014 pada review identifikasi 7 (7,95%) lengkap dan 81 (92,05%) tidak lengkap, review pelaporan 7 (7,95%) lengkap dan 81 (92,05%) tidak lengkap, review pencatatan 9 (10,23%) baik, 79 (89,77%) tidak baik, review autentifikasi 6 (6,82%) lengkap dan 82 (93,18%) tidak lengkap, review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 61 (69,32%) konsisten dan 27 (30,68%) tidak konsisten, review kekonsistensian pencatatan diagnosa 88 (100%) konsisten, review hal-hal yang dilakukan selama perawatan dan pengobatan 59 (67,05%) konsisten dan 29 (32,95%) tidak konsisten, review adanya informed consent 58 (65,91%) lengkap dan 30 (34,09%) tidak lengkap, review cara/praktek pencatatan 62 (70,45%) baik dan 26 (29,55%) tidak baik, review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi 59 (67,05%) lengkap dan 29 (32,95%) tidak lengkap, dan diperoleh perhitungan DMR (Deliquent Medical Record) sebesar 97,73%. Saran yang diberikan peneliti untuk meningkatkan mutu pelayanan rekam medis khususnya kelengkapan isi dokumen rekam medis adalah memberikan sosialisasi dan pengarahan kepada dokter, perawat, dan tenaga medis mengenai isi prosedur tetap dan arti penting dokumen rekam medis. Kata kunci : DRM rawat inap tindakan cesarean section, Analisa kuantitatif kualitatif Kepustakaan : 15 buah ( )

10 Diploma Course of Medical Record and Health Information Health Faculty of Dian Nuswantoro University Semarang 2014 ABSTRACT SORAYA NURUL HIDAYAH THE ANALYSIS QUANTITATIVE AND QUALITATIVE OF INCOMPLETNESS INPATIENT MEDICAL RECORD DOCUMENTS OF CAESAREAN SECTION IN RSUD SALATIGA IN THE FIRST QUARTER OF 2014 The document of medical record is very important because of its uses are administration, law, finances, research, education and documentation. The document of medical record can be used to access the quality of hospital service. Keeping the quality of hospital service becomes a reason to do quantitative and qualitative analysis to the document of medical record. Based on a beginning survey in RSUD Salatiga, the researcher found that there is obstinate of medical record document. Especially in the level of cesarean section. The purpose of this research is to know the analysis quantitative and qualitatif of incompletness inpatient medical record documents of caesarean section in RSUD Salatiga in the first quarter of This research uses descriptive with cross sectional approach by using retrospective data trough an observation. The population of this research is all inpatient medical record document of cesarean section in the first quarter of 2014 that can be found in filing. Thecnique removal data use checklist. The data analysis is editing, tabulating, classification and data serves. The result of this research from 88 inpatient medical record documents of cesarean section in RSUD Salatiga on first quarter The researcher found that in identification review, 7 (7,95%) of documents are complete and 81 (92,05) are incomplete, then in reporting review 7 (7,95%) of documents are complete and 81 (92,05) are incomplete, then in recording review 9 (10,23%) are good 79 (89,77%) are not good, authentication review 6 (6,82%) are complete and 82 (93,18%) are incomplete, then in diagnosis of completeness and consistency review 60 (69,32%) are consistent and 27 (30,68%) are inconsistent, in diagnosis of recording consistency review 88 (100%) are consistent, the review of all things to do during the cure and treatment review 59 (67,05%) are consistent and 29 (32,95%) are inconsistent, then the existence of informed consent review 58 (65,91%) are complete and 30 (34,09%) are incomplete, then in recording practice review 62 (70,45%) are good and 26 (29,55%) are not good, then in all things that may cause compensation claim review 59 (60,05%) are complete and 29 (32,95%) are incomplete, and the calculation of DMR (Deliquent Medical Record) is 97,73%. The researcher suggest to improve the quality of medical record service especially the completeness of medical record document contents is to conduct a socialization and briefing to the doctor, nurses, medical worker about the content of permanent procedure and the significance of medical record document. Keywords : Inpatient medical record document cesarean section, Quantitative and Qualitative analysis Literature : 15( )

11 DAFTAR ISI Halaman Judul... i Halaman Hak Cipta... ii Halaman Persetujuan... iii Halaman Pengesahan... iv Halaman Persembahan... v Halaman Riwayat Hidup... vi Kata Pengantar... vii Abstrak... ix Daftar Isi... xi Daftar Tabel... xiv Daftar Grafik... xvii Daftar Lampiran... xix Daftar Singkatan... xx BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang... 1 B. Perumusan Masalah... 5 C. Tujuan Penelitian... 5 D. Manfaat Penelitian... 7 E. Keaslian Penelitian... 7 F. Lingkup Penelitian... 8 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Rekam Medis B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis C. Quality Assurance... 12

12 D. Jenis Analisa dalam Quality Assurance E. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis F. Tugas Pokok Petugas Asembling G. Tugas Pokok Petugas Koding/Indeksing H. Tugas Pokok Petugas Filing I. Pengendalian Ketidaklengkapan Pengisian DRM J. Jenis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap K. Cesarean Section L. Faktor yang Mempengaruhi Kelengkapan M. Kerangka Teori N. Kerangka Konsep BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian B. Variabel dan Definisi Operasional C. Populasi dan Sampel D. Instrumen Penelitian E. Sumber Data F. Pengumpulan Data G. Pengolahan Data H. Analisis Data BAB IV HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit B. Hasil Penelitian C. Pembahasan BAB V PENUTUP

13 A. Kesimpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA... 95

14 DAFTAR TABEL Tabel 1.1 Keaslian Penelitian... 7 Tabel 3.1 Definisi Operasional Tabel 4.1 Analisa Kuantitatif Ketidaklengkapan Review Identifikasi Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Tabel 4.2 Analisa Kuantitatif Ketidaklengkapan Review Pelaporan Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Tabel 4.3 Analisa Kuantitatif Ketidaklengkapan Review Pencatatan Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Tabel 4.4 Analisa Kuantitatif Ketidaklengkapan Review Autentifikasi Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Tabel 4.5 Analisa Kualitatif Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Tabel 4.6 Analisa Kualitatif Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun

15 Tabel 4.7 Analisa Kualitatif Review Pencatatan Hal-Hal yang Dilakukan Saat Perawatan dan Pengobatan Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Tabel 4.8 Analisa Kualitatif Review Adanya Informed Consent Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Tabel 4.9 Analisa Kualitatif Review Cara/Praktek Pencatatan Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Tabel 4.10 Analisa Kualitatif Review Hal-Hal yang Berpotensi Menyebabkan Tuntutan Ganti Rugi Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Tabel 4.11 Total Analisa Kuantitatif Pada Masing-Masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Tabel 4.12 Hasil Analisa Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Tabel 4.13 Hasil Analisa Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun

16 Tabel 4.14 Hasil Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun

17 DAFTAR GRAFIK Grafik 4.1 Analisa Kuantitatif Ketidaklengkapan Review Identifikasi Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Grafik 4.2 Analisa Kuantitatif Ketidaklengkapan Review Pelaporan Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Grafik 4.3 Analisa Kuantitatif Ketidaklengkapan Review Pencatatan Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Grafik 4.4 Analisa Kuantitatif Ketidaklengkapan Review Autentifikasi Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Grafik 4.5 Analisa Kualitatif Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Grafik 4.6 Analisa Kualitatif Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Grafik 4.7 Analisa Kualitatif Review Pencatatan Hal-Hal yang Dilakukan Saat Perawatan dan Pengobatan Pada Formulir Rekam Medis Rawat

18 Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Grafik 4.8 Analisa Kualitatif Review Adanya Informed Consent Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Grafik 4.9 Analisa Kualitatif Review Cara/Praktek Pencatatan Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Grafik 4.10 Analisa Kualitatif Review Hal-Hal yang Berpotensi Menyebabkan Tuntutan Ganti Rugi Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Grafik 4.12 Kebandelan Dokumen Rekam Medis Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun

19 DAFTAR LAMPIRAN 1. Surat Izin Penelitian 2. Surat Keterangan Telah Melakukan Penelitian 3. Checklist 4. Formulir Rekam Medis 5. Prosedur Tetap Rumah Sakit

20 DAFTAR SINGKATAN CM DRM DMR IMR : Catatan Medis : Dokumen Rekam Medis : Deliquent Medical Record : Incomplete Medical Record Protap : Prosedur Tetap RM : Rekam Medis

21 BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No.269 tahun 2008 tentang dokumen rekam medis disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. [1] Dokumen rekam medis memiliki peranan yang sangat penting, salah satunya adalah agar pelayanan yang diberikan kepada pasien berkesinambungan. Dokumen rekam medis harus dikelola dengan baik dan pengisian dokumen rekam medis harus diisi secara lengkap, karena mengingat kegunaan rekam medis adalah berhubungan dengan administrasi, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan serta dokumentasi. [2] Salah satu faktor yang mendukung keberhasilan pelayanan kepada pasien adalah terlaksananya penyelenggaraan rekam medis yang sesuai dengan standar yang berlaku. Akan tetapi ada beberapa pihak yang masih belum melaksanakan prosedur yang telah ditetapkan oleh rumah sakit mengenai pengisian dokumen rekam medis, sehingga dalam pengisian dokumen rekam medis masih banyak yang tidak lengkap. Dalam hal ini maka diperlukan analisa terhadap ketidaklengkapan dokumen rekam medis baik secara kuantitatif maupun kualitatif. Dengan analisa ketidaklengkapan tersebut nantinya diharapkan dapat menunjukkan seberapa besar dokumen

22 rekam medis yang tidak lengkap, sehingga dapat digunakan untuk menentukan mutu pelayanan rumah sakit. [2] Untuk menilai seberapa besar angka ketidaklengkapan data yang ada pada tempat penelitian di RSUD Kota Salatiga.Pada bulan Maret 2014 peneliti melakukan survei awal dengan mengambil 10 dokumen rekam medis rawat inap sebagai sampel pada tindakan cesarean section untuk dinilai ketidaklengkapannya dan dihitung DMR nya. Dari hasil tersebut diperoleh ketidaklengkapan pada dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section ini cukup tinggi terutama karena tidak terdapatnya laporan operasi. Cesarean section adalah proses persalinan dengan melalui pembedahan dimana irisan dilakukan di perut ibu (laparotomi) dan rahim (histerotomi) untuk mengeluarkan bayi. [3] Dalam hal ini dibutuhkan laporan operasi sebagai bukti tertulis pelaksanaan tindakan operasi terhadap pasien apabila suatu saat terjadi tuntutan hukum dari pasien atau keluarganya. Apabila formulir tersebut tidak ada atau tidak terisi lengkap maka akan mengakibatkan informasi yang tidak akurat dan tidak legal untuk bukti hukum dipengadilan sehingga akan berpengaruh terhadap kualitas mutu pelayanan di rumah sakit. Berdasarkan survei awal dari 10 dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section yang diteliti dengan menilai secara analisa kuantitatif didapatkan hasil 100% tidak lengkap. Hasil penelitian dari review identifikasi didapatkan 90% tidak lengkap, ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir CM 7A (pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan) yaitu sebesar 70% karena nomor rekam medis yang tidak terisi. Pada review pelaporan didapatkan 90% tidak lengkap, ketidaklengkapan tertinggi terdapat padalaporan operasi yaitu sebesar 70%, ketidaklengkapan ini karena tidak

23 terdapatnya laporan operasi. Pada review pencatatan didapatkan 70% tidak baik, ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir CM 3 (perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan) dan 6B (lembar penempelan resep) sebesar 30% tidak baik karena penulisan yang sulit untuk dibaca. Pada review autentifikasi sebesar 90% tidak lengkap, ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir persetujuan operasi umum (oleh keluarga) yaitu sebesar 70%, ketidaklengkapan ini karena nama dokter yang tidak terisi. Berdasarkan survei awal dari 10 dokumen rekam medis rawat inap pada tindakan secarean section yang diteliti secara analisa kualitatif didapatkan hasil 70% tidak lengkap. Hasil penelitian dari review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa dan review kekonsistenan pencatatan diagnosa sebesar 100% dokumen rekam medis konsisten. Presentase review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan sebesar 70% tidak konsisten karena tidak terdapatnya laporan operasi untuk mencatat tindakan operasi yang dilakukan kepada pasien. Pada review adanya informed consent sebesar 70% dokumen rekam medis tidak lengkap, karena tidak terdapat nama dokter yang memberikan penjelasan. Pada review cara/praktek pencatatan sebesar 30% tidak baik karena penulisan yang sulit dibaca. Pada review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi sebesar 70% tidak lengkap karena tidak terdapat laporan operasi. Sehingga diperoleh hasil Deliquent Medical Record sebesar 100%. Dari review diatas didapatkan bahwa tingkat ketidaklengkapan banyak didapatkan pada review identifikasi, review pelaporan, review autentifikasi, review pencatatan, review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan, review adanya informed consent dan review

24 hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi. Kelengkapan identitas pasien sangat perlu karena apabila salah satu formulir terpisah dari dokumen rekam medisnya maka mudahuntuk menentukan milik siapa formulir tersebut dan mengurangi potensi terjadinya kesalahan dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Kelengkapan pelaporan juga diperlukan karena kelengkapan tersebut merupakan bukti tertulis dari setiap pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga medis kepada setiap pasiennya. [2] Pencatatan yang baik juga diperlukan karena pencatatan merupakan aspek penting dalam dokumentasi, perbaikan kesalahan yang tidak benar dapat menimbulkan pertanyaan mengenai keotentikan. Autentifikasi yang lengkap diperlukan sebagai bukti otentik dokter atau perawat terhadap tindakan yang telah dilakukan kepada pasien. Pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan yang konsisten diperlukan karena rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang dilakukan terhadap pasien. [8] Pencatatan informed consent yang lengkap sangat penting karena formulir tersebut berisi persetujuan tindakan medis dari pasien setelah mendapatkan penjelasan oleh dokter, sehingga bisa digunakan untuk bukti hukum apabila sewaktu-waktu terjadi tuntutan hukum. Selain itu hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi juga harus lengkap karena rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan atau berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga. [8]

25 Dari hal tersebut dapat dilihat betapa pentingnya kelengkapan pengisian dokumen rekam medis, karena ketidaklengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis akan berdampak pada informasi dari dokumen rekam medis menjadi tidak berkesinambungan dan ketidaklengkapan juga mengakibatkan ketidakvalidan data apabila dokumen rekam medis dijadikan sebagai bukti hukum dipengadilan. Sehingga hal ini akan menyebabkan turunnya mutu pelayanan. Oleh sebab itu, penulis tertarik mengambil judul karya tulis ilmiah Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Periode Triwulan Pertama Tahun B. PERUMUSAN PERMASALAHAN Bagaimana analisa kuantitatif dan kualitatif ketidaklengkapan pada dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section di RSUD Kota Salatiga periode triwulan pertama tahun 2014? C. TUJUAN PENELITIAN 1. Tujuan Umum Mengetahui analisa kuantitatif dan kualitatif ketidaklengkapan pada dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section di RSUD Kota Salatiga periode triwulan pertama tahun 2014.

26 2. Tujuan Khusus a. Mengidentifikasi dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section. b. Mengidentifikasi kelengkapan review identifikasi pada dokumen rekam medis tindakan cesarean section. c. Mengidentifikasi kelengkapan review pelaporan pada dokumen rekam medis tindakan cesarean section. d. Mengidentifikasi kelengkapan review autentifikasi pada dokumen rekam medis tindakan cesarean section. e. Mengidentifikasi kelengkapan review pencatatan pada dokumen rekam medis tindakan cesarean section. f. Mengidentifikasi review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa pada dokumen rekam medis tindakan cesarean section. g. Mengidentifikasi review kekonsistenan pencatatan diagnosa pada dokumen rekam medis tindakan cesarean section. h. Mengidentifikasi review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan pada dokumen rekam medis tindakan cesarean section. i. Mengidentifikasi review adanya informed consent pada dokumen rekam medis tindakan cesarean section. j. Mengidentifikasi review cara atau praktek pencatatan pada dokumen rekam medis tindakan cesarean section k. Mengidentifikasi review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi pada dokumen rekam medis tindakan cesarean section. l. Menghitung Deliquent Medical Record (DMR)

27 D. MANFAAT PENELITIAN 1. Bagi Institusi Sebagai bahan referensi bagi pengembangan rekam medis di perpustakaan dan sebagai dasar untuk penelitian selanjutnya dengan topik yang sama. 2. Bagi Rumah Sakit Memberikan masukan dan pertimbangan tentang ketidaklengkapan pengisian data guna meningkatkan mutu pelayanan. 3. Bagi Peneliti Peneliti dapat menambah wawasan dan pengetahuan tentang rekam medis, khususnya tentang analisa kuantitatif dan kualitatif E. KEASLIAN PENELITIAN Tabel.1.1 Keaslian Penelitian No Peneliti Judul Penelitian Metode Hasil 1. Tri Sujarwo Analisa kuantitatif pada dokumen rekam medis pasien Laparotomy di unit rawat inap bangsal dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga Periode Tahun Deskriptif dengan pendekatan retrospektif Kelengkapan identifikasi pada pengisian nama lengkap 73 (100%) tidak lengkap 19 (26%), kelengkapan pada pengisian nomor rekam medis pasien lengkap 73 (100%) tidak lengkap 12 (29%), dan kelengkapan pada pengisian umur pasien lengkap 73 (100%) tidak lengkap 70 (96%). Kelengkapan pelaporan penting lengkap 73 (100%) tidak lengkap 16 (23%), kelengkapan nama dokter lengkap 73 (100%) tidak lengkap 45 (62%), kelengkapan tanda tangan dokter lengkap 73 (100%),kelengkapan pendokumentasian yang benar pada

28 penggunaan singkatan 73 (100%) tidak benar pada penulisan jelas terbaca 14 (19%) Perbedaan penelitian ini dengan penelitian yang sudah ada adalah : 1. Penelitian ini menggunakan obyek penelitian dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section. Sedangkan penelitian yang sudah ada menggunakan obyek penelitian dokumen rekam medis rawat inap pasien Laparotomy bangsal dalam. 2. Penelitian ini menggunakan analisa kuantitatif dan kualitatif, sedangkan penelitian yang sudah ada hanya menggunakan analisa kuantitatif 3. Penelitian ini menggunakan periode waktu triwulan pertama tahun 2014, sedangkan penelitian yang sudah ada menggunakan periode tahun F. LINGKUP PENELITIAN 1. Lingkup Keilmuan Lingkup keilmuan yang diambil adalah lingkup rekam medis. 2. Lingkup Materi Lingkup materi yang digunakan dalam penelitian ini adalah Quality Assurance. 3. Lingkup Lokasi Penelitian ini dilakukan dibagian filling rawat inap RSUD Kota Salatiga. 4. Lingkup Metode Penelitian ini menggunakan metode observasi.

29 5. Lingkup Obyek Lingkup obyek yang digunakan adalah dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section. 6. Lingkup Waktu Penelitian ini dilakukan mulai bulan Juni 2014.

30 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian rekam medis Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008 disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. [1] Menurut Huffman E.K. 1999, rekam medis adalah rekaman atau catatan yang berisikan tentang apa, siapa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperoleh serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan hasilnya. [4] Kamus Umum Bahasa Indonesia, rekam medis diartikan sebagai hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien, sedangkan rekam kesehatan yaitu hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai kesehatan pasien. [5]

31 B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis 1. Tujuan Rekam Medis Tujuan dari pengelolaan sistem rekam medis adalah menunjang tercapainya administrasi yang tertib dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar administrasi rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. [6] 2. Kegunaan Rekam Medis a. Aspek Administrasi Rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isi dari dokumen rekam medis menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis yang dapat digunakan sebagai pedoman dalam mencapai tujuan pelayanan yang baik. b. Aspek Hukum Dokumen rekam medis dikatakan memiliki nilai hukum karena isi dari dokumen rekam medis menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan kebenaran serta sebagai penyedia bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. c. Aspek Keuangan Rekam medis mempunyai nilai keuangan yaitu sebagai pedoman untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan yang ada di rumah

32 sakit. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan pelayanan tersebut, maka pembayaran terhadap pelayanan kesehatan yang dilakukan kepada pasien yang bersangkutan tidak dapat dipertanggungjawabkan. d. Aspek Penelitian Dokumen rekam medis memiliki nilai penelitian karena isi dari dokumen rekam medis mengandung data atau informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. e. Aspek Pendidikan Dokumen rekam medis memiliki aspek pendidikan, karena isi dari dokumen rekam medis dapat digunakan sebagai informasi untuk bidang studi yang berhubungan dengan rekam medis. f. Aspek Dokumentasi Dokumen rekam medis memiliki nilai dokumentasi, karena dokumen rekam medis merupakan perekaman tindakan pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medis yang disimpan dalam bentuk tulisan. [6] C. Quality Assurance 1. Pengertian Quality Assurance Quality assurance adalah semua peralatan dan kegiatan yang dimaksudkan untuk menjaga keselamatan, pemeliharaan, dan meningkatkan mutu pelayanan.

33 2. TujuanQuality Assurance Tujuan quality assurance adalah makin meningkatnya mutu pelayanan, agar berkesinambungan, sistematis, obyektif, dan terpadu menetapkan masalah dan penyebab masalah. Mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia. [7] D. Jenis Analisa dalam Quality Assurance 1. Analisa Kuantitatif Analisis Kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis. Analisa kuantitatif dapat dilakukan dengan dua analisis yaitu : a. Concurent analysis adalah analisis kelengkapan dokumen rekam medis yang dilakukan pada saat pasien dalam perawatan, perlengkapan, biasanya dilakukan di bangsal b. Retrospectif analysis adalah analisa kelengkapan dokumen rekam medis yang dilakukan pada saat pasien sudah pulang atau dokumen sudah kembali kebagian assembling. Tujuan analisa kuantitatif adalah untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada pada item yang tidak lengkap agar dipakai untuk pelayanan pasien pada saat pasien dirawat dan untuk melindungi dari kasus hukum, memenuhi peraturan dan agar analisa data dan statistik akurat untuk efektifitas kegunaan isi rekam medis kemudian hari.

34 Komponen Analisis Kuantitatif a. Review identifikasi Memeriksa setiap halaman atau lembar catatan medis untuk identifikasi pasien minimal harus memuat nama pasien dan no. rekam medis apabila ada halaman yang hilang harus review ulang milik siapa lembar rekam medis tersebut dan ini mempunyai keuntungan bila dilakukan saat pasien masih dirawat akan lebih mudah ditemukan. b. Review Pelaporan Ada beberapa laporan tertentu yang ada di dokumen rekam medis di institusi pelayanan kesehatan (laporan catatan perkembangan, pemeriksaan fisik, dan lain sebagainya) sedangkan laporan lain disesuaikan dengan perjalanan penyakit pasien selama dirawat di rumah sakit. Pemeriksaan lembar-lembar laporan yang seharusnya ada sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan. c. Review Autentifikasi Memastikan bahwa penulisan autentifikasi dapat berupa tanda tangan, stempel pribadi, inisial, akses komputer berupa kunci atau kode (termasuk gelar profesional seperti dokter dan perawat) d. Review untuk Pencatatan Memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca.hal ini dapat dilengkapi dan diperjelas.memeriksa baris per baris dan apabila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi, singkatan tidak diperbolehkan, bila salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian

35 diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah dan diparaf. (8) 2. Analisa Kualitatif Analisa Kualitatif adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa rekam medis tersebut akurat dan lengkap. Pada analisa kualitatif perlu pengetahuan tentang proses penyakit, peraturan, dan standarisasi yang ditetapkan oleh staf medis dan institusi yang bersangkutan. Tujuannya untuk membuat catatan medis lengkap sebagai rujukan dalam asuhan pasien, melindungi kepentingan hukum memenuhi syarat syarat peraturan, untuk data dan analisis statistik yang akurat. (8) Komponen Analisis Kualitatif : a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa Pada review ini akan memeriksa kekonsistensian diagnosa diantaranya : 1) Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat 2) Diagnosa tambahan 3) Preoperative diagnosis 4) Postoperative diagnosis 5) Phatological diagnosis 6) Clinical diagnosis 7) Diagnosis akhir/utama 8) Diagnosa kedua b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari

36 awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat. c. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien d. Review adanya informed consent yang seharusnya ada Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten e. Review cara/praktek pencatatan Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti : 1) Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong antara 2 penulisan, khususnya pada saar emergency. Tidak ada pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatannya saja yang tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek penelitian dilakukan dengan hati-hati dan lengkap 2) Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap 3) Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman untuk singkatan yang digunakan sehingga semua tahu tentang arti singkatan tersebut 4) Tidak menulis komentar/hal-hal yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan pasien /kritikan/hinaan

37 5) Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan di tipp ex. f. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan/berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga.. E. Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Dokumen rekam medis pasien rawat inap 1. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan diisi secara lengkap dengan jangka waktu 1 x 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi 2. Laporan operasi dibuat setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama. 3. Resume medis dan perawatan harus segera dilengkapi selambatlambatnya 14 hari setelah pasien pulang. 4. Kesalahan penulisan dapat diperbaiki saat itu juga dengan mencoret yang salah dan yang benar ditulis diatasnya, dibubuhi paraf. Sedangkan penghapusan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. 5. Semua pencatatan ditandatangani dengan membubuhkan tanda tangan, nama jelas, jam dan tanggal. [9]

38 F. Tugas Pokok Petugas Asembling Asembling adalah salah satu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok sebagai berikut : 1. Merakit kembali formulir-formulir dalam dokumen rekam medis dari rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap menjadi urutan atau runtut sesuai dengan kronologis penyakit pasien yang bersangkutan. 2. Meneliti kelengkapan data yang tercatat di dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya. 3. Mengendalikan dokumen rekam medis yang kembali ke unit pencatat data karena isinya tidak lengkap. 4. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis. 5. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis. [10] G. Tugas Pokok Petugas Koding / Indeksing 1. Mencatat dan meneliti serta menetapkan kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter, kode operasi dari tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya dan kode sebab kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter. 2. Mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit, indeks operasi, atau tindakan medis, indeks sebab kematian dan indeks dokter sesuai dengan ketentuan mencatat indeks. 3. Menyimpan indeks tersebut sesuai ketentuan penyimpanan indeks.

39 4. Membuat laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian (mortalitas) berdasarkan indeks penyakit, indeks operasi, dan indeks sebab kematian. (10) H. Tugas Pokok Petugas Filing 1. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM. 2. Mengambil kembali DRM untuk berbagai keperluan. 3. Menyusutkan (meretensi) DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan pada sarana pelayanan kesehatan. 4. Memisahkan penyimpanan DRM in-aktif dari DRM aktif. 5. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis. 6. Menyimpan DRM yang dilestarikan (diabadikan) 7. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis. Peran dan fungsi filling dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai penyimpan DRM, penyedia DRM untuk berbagai keperluan, pelindung arsip arsip DRM terhadap kerahasiaan isi data rekam medis serta pelindung arsip arsip DRM terhadap bahaya kerusakan fisik, kimiawi, dan biologi. (10)

40 I. Pengendalian Ketidaklengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis 1. IMR (Incomplete Medical Record) Adalah jumlah rekam medis yang belum lengkap dan batas waktu melengkapi selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak dokumen rekam medis diserahkan ke unit pencatatan. IMR = jumlah DRM tidak lengkap jumlah DRM seluruhnya yang diterima 100% 2. DMR (Deliquent Medical Record) Adalah jumlah dokumen rekam medis yang masih belum lengkap setelah melewati masa perlengkapan dari batas waktunya yaitu 14 x 24 jam setelah waktu penyerahan dokumen rekam medis tidak lengkap. [11] DMR = jumlah DRM tidak lengkap 14hari jumlah DRM lengkap yang diterima pada periode tertentu 100% J. Jenis Dokumen rekam medis Rawat Inap Formulir dokumen rekam medis rawat inap yaitu 1. Ringkasan riwayat masuk dan keluar 2. Surat persetujuan dirawat 3. Formulir perjalanan penyakit/instruksi/tindakan/terapi 4. Daftar pengobatan/ form catatan pemberian obat 5. Grafik S,N,T 6. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang.

41 7. Resume keluar 8. Formulir spesialisasi sesuai jenis spesialisasinya. 9. Keseimbangan cairan. 10. Laporan anesthesi 11. Laporan operasi 12. Laporan persalinan 13. Laporan identifikasi bayi baru lahir 14. Lembar konsultasi 15. Informed consent 16. Salinan resep 17. Sebab kematian 18. Surat pulang paksa 19. Formulir asuhan keperawatan. [11] K. Cesarean Section Bedah sesar (bahasa Inggris : caesarean section atau cesarean section dalam Inggris-Amerika), disebut juga dengan seksio sesarea (disingkat dengan sc) adalah proses persalinan dengan melalui pembedahan dimana irisan dilakukan di perut ibu (laparotomi) dan rahim (histerotomi) untuk mengeluarkan bayi. Bedah caesar umumnya dilakukan ketika proses persalinan normal melalui vagina tidak memungkinkan karena berisiko kepada komplikasi medis lainnya. Sebuah prosedur persalinan dengan pembedahan umumnya dilakukan oleh tim dokter yang beranggotakan spesialis kandungan, anak, anastesi serta bidan.

42 Dokter spesialis kebidanan akan menyarankan bedah sesar ketika proses kelahiran melalui vagina kemungkinan akan menyebabkan risiko kepada sang ibu atau si bayi. Hal-hal lainnya yang dapat menjadi pertimbangan disarankannyabedah sesar antara lain: 1. Proses persalinan normal yang lama atau kegagalan proses persalinan normal (distosia) 2. Detak jantung janin melambat (fetal distress) 3. Adanya kelelahan persalinan 4. Komplikasi pre-eklampsia 5. Sang ibu menderita herpes 6. Putusnya tali pusar 7. Risiko luka parah pada rahim 8. Persalinan kembar (masih dalam kontroversi) 9. Sang bayi dalam posisi sungsang atau menyamping 10. Kegagalan persalinan dengan induksi 11. Kegagalan persalinan dengan alat bantu (forceps atau vakum) 12. Bayi besar (makrosomia - berat badan lahir lebih dari 4,2 kg) 13. Masalah plasenta seperti plasenta previa (ari-ari menutupi jalan lahir), placental abruption atau placenta accreta) 14. Kontraksi pada pinggul 15. Sebelumnya pernah menjalani bedah caesar (masih dalam kontroversi) 16. Sebelumnya pernah mengalami masalah pada penyembuhan perineum (oleh proses persalinan sebelumnya atau penyakit Crohn) 17. Angka d-dimer tinggi bagi ibu hamil yang menderita sindrom antibodi antifosfolipid

43 18. CPD atau cephalo pelvic disproportion (proporsi panggul dan kepala bayi yang tidak pas, sehingga persalinan terhambat) 19. Kepala bayi jauh lebih besar dari ukuran normal (hidrosefalus) 20. Ibu menderita hipertensi (penyakit tekanan darah tinggi). [3] L. Faktor Yang Mempengaruhi Kelengkapan 1. Sumber Daya Manusia Dalam pengisian dokumen rekam medis dipengaruhi oleh sumber daya manusia yang bertanggung jawab. Sumber daya manusia tersebut adalah petugas di unit rawat inap. Ketrampilan, pendidikan, dan kedisiplinan petugas sangat berpengaruh terhadap kelengkapan data rekam medis yang terkumpul. Dalam hal membuat dan memelihara rekam medis. Merupakan suatu kewajiban tenaga kesehatan yang telah memberikan pelayanan kepada pasien dalam upaya kesehatan yang berkaitan dengan kedisiplinan, pengetahuan serta keterampilan tenaga kesehatan 2. Desain formulir Formulir merupakan dokumen rekam medis yang digunakan untuk merekam terjadinya transaksi hasil pelayanan, maka pada pengisian setiap item yang terdapat didalam formulir harus diperhatikan sesuai aturan dasar desain formulir hal ini mencakup : a. Studi tujuan dan pemakaian formulir serta rancangannya dengan memikirkan pengguna.

44 b. Desain formulir dirancang sesederhana mungkin guna meminimalkan data atau informasi yang tidak diperlukan. c. Kalau perlu masukkan pedoman untuk menjamin agar pengumpulan dan integrasi serta konsisten data tercapai. d. Aturan-aturan dan item-item data secara logis berhubungan dengan dokumen rekam medis sebagai sumbernya atau urutan perolehannya, maka sajikan dengan cara yang dapat menangkap perhatian pembaca. [12]

45 M. Kerangka Teori Unit Rawat Inap Dokumen Rekam Medis Asembling 1. SDM 2. Desain Formulir 3. Protap Analisa Kuantitatif 1. ReviewIdentifikasi 2. Review Pelaporan 3. Review Autentifikasi 4. Review Pencatatan Analisa Kualitatif 1. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 2. Reviewkekonsistenan pencatatan diagnosa 3. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan 4. Review adanya informed consent 5. Review cara/praktek pencatatan 6. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi Tidak lengkap DMR Lengkap Koding Indeksing Filing

46 N. Kerangka Konsep Dokumen rekam medis pada tindakan cesarean section Analisa Kuantitatif 1. ReviewIdentifikasi 2. Review Pelaporan 3. Review Autentifikasi 4. Review Pencatatan Analisa Kualitatif 1. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 2. Reviewkekonsistenan pencatatan diagnosa 3. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan 4. Review adanya informed consent 5. Review cara/praktek pencatatan 6. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi Lengkap Tidak Lengkap 14 x 24 jam DMR

47 BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif yaitu penelitian yang dilakukan untuk menjelaskan suatu variabel tanpa membuat perbandingan atau hubungan. Pengambilan data secara observasi yaitu penulis mengamati secara langsung gambaran tentang keadaan masalah yang akan diteliti dengan menggunakan metode pendekatan secara cross sectional dengan menggunakan data retrospektif yaitu dengan melihat data periode yang lalu yang dilakukan pada saat itu juga. [13] B. Variabel dan Definisi Operasional 1. Variabel Penelitian a. Dokumen rekam medis rawat inap pada tindakan section caesarea b. Review identifikasi c. Review pelaporan d. Review autentifikasi e. Review pencatatan f. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa g. Reviewkekonsistenan pencatatan diagnosa h. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan 27

48 i. Review adanya informed consent j. Review cara/praktek pencatatan k. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi l. Tingkat kebandelan DRM Rawat Inap 2. Definisi Operasional No Variabel Penelitian Definisi 1. Dokumen rekam medis pada tindakan cesarean section Tabel 3.1 Definisi Operasional Formulir pada dokumen rekam medis kebidanan cesarean section : a. Persetujuan rawat menginap/rawat bersama b. Persetujuan tindakan terapetik (oleh keluarga) c. Penyataan telah menerima informasi pelayanan kesehatan (oleh pasien/keluarga) d. Persetujuan operasi umum (oleh keluarga) e. Laporan anestesi f. Laporan operasi g. Form CM.1a (Lembaran masuk dan keluar) h. Form CM.2 (Riwayat penyakit) i. Form CM.3 (Perjalanan penyakit, perintah dokter & pengobatan) j. Form CM.4(Catatan perawat tentang pemberian obat) k. Grafik l. RM.6A (Hasil pemeriksaan laboratorium dan x- ray/foto) m. Form CM.6B (Lembaran penempelan resep) n. CM 7 (Pemeriksaan obstetrik) o. CM.7A(Pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan) p. CM.7C (Catatan perkembangan) q. Neonatologi (Laporan persalinan) r. Bagian kebidanan (Laporan Persalinan) s. RM 11 (Penyidikan) t. Form CM 15 (Resume) 2. Review identifikasi Review identifikasi adalah analisa kelengkapan identitas pribadi dan sosial dalam formulir-formulir rekam medis. a. Lengkap Dikatakan lengkap apabila : 1) Pada persetujuan rawat menginap/rawat bersama terisi nama. 2) Pada persetujuan tindakan operasi umum

49 (oleh keluarga) dan CM 3B (persetujuan tindakan terapetik (oleh keluarga)) terisi nama, nomor rekam medis, umur, nama bangsal. 3) Pernyataan telah menerima informasi pelayanan kesehatan (oleh pasien/keluarga) terisi nama, umur, nomor rekam medis, ruang, dan kelas. 4) Pada laporan operasi dan laporan anesthesi terisi nama, nomor rekam medis, umur, nama bangsal. 5) Pada form CM.1a (lembaran masuk dan keluar)terisi nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, alamat, nama bangsal 6) Pada form CM.2 (riwayat penyakit), form CM.3 (perjalanan penyakit, perintah dokter & pengobatan),dan form CM.4 (catatan perawat tentang pemberian obat)terisi nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, alamat 7) Pada RM.6A(hasil pemeriksaan laboratorium dan x-ray/foto) dan CM 7.C(catatan perkembangan) terisi nama, nomor rekam medis, umur dan nama bangsal 8) Pada form CM.6B (lembaran penempelan resep) terisi nama, nomor rekam medis, umur, alamat dan bangsal. 9) Pada CM.7A(pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan) terisi nama, nomor rekam medis, umur, alamat 10) Pada formulir penyidikan terisi nama dan nomor rekam medis 11) Pada form CM.15 (resume)terisi nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, nama bangsal. b. Tidak lengkap Dikatakan tidak lengkap jika salah satu item yang disebutkan diatas tidak diisi. 3. Review pelaporan Ketersediaan laporan-laporan dari formulir-formulir tertentu sehubungan dengan hasil diagnosa, terapi tindakan yang dilakukan kepada pasien. a. Lengkap Dikatakan lengkap jika ada formulir 1) Form CM.1a (Lembaran masuk dan keluar) berisi diagnosa masuk, diagnosa utama, nama operasi atau tindakan, keadaan keluar, cara keluar, tanggal masuk, dan tanggal keluar. 2) Form CM.2 (Riwayat penyakit) berisi anamnesa dan pemeriksaan fisik. 3) Form CM.3 (Perjalanan penyakit, perintah

50 dokter & pengobatan) berisi perjalanan penyakit dan perintah pengobatan yang diberikan. 4) Form CM.4 (Catatan perawat tentang pemberian obat)berisi nama obat dan dosis dan waktu pemberian. 5) Grafik berisi nadi, suhu, dan tekanan darah 6) RM 6 A (Hasil pemeriksaan laboratorium dan x-ray/foto) berisi hasil pemeriksaan penunjang yang diberikan. 7) Form CM.6B (Lembar penempelan resep) berisi resep-resep obat yang diberikan. 8) CM.7 (Pemeriksaan obstetrik) berisi status praesens, status obstetrik dan kesimpulan sementara 9) CM 7A (Pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan) berisi keluhan utama, riwayat kehamilan persalinan dan nifas, dan pemeriksaan fisik. 10) CM.7C (Catatan perkembangan) berisi tanggal dan catatan perkembangan. 11) Neonatologi (laporan persalinan) berisi keadaan ibu pasca persalinan, keadaan anak, dan ikhtisar persalinan. 12) Bagian kebidanan CM.10 (Laporan Persalinan) berisi tanggal dan jam masuk kamar bersalin, nadi tensi suhu, His, detak jantung janin, dan keadaan umum. 13) RM 11 (Penyidikan) berisi cap telapak kaki bayi sebelah kiri dan kanan, keadaan waktu lahir, jenis kelamin, cap ibu jari tangan ibu sebelah kiri dan kanan. 14) Form CM.15 (Resume) berisi diagnosa masuk, diagnosa akhir, diagnosa operasi, ringkasan riwayat, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang, dan kesimpulan. 15) Persetujuan rawat menginap/rawat bersama terisi identitas wali/pasien yang menyetujui. 16) Persetujuan tindakan terapetik (oleh keluarga) berisi identitas pemberi persetujuandan nama tindakan medis terapetik. 17) Pernyataan telah menerima informasi pelayanan kesehatan (oleh pasien/keluarga) terisi identitas keluarga/pasien. 18) Persetujuan operasi umum (oleh keluarga) berisi identitas pemberi persetujuan, nama operasi. 19) Laporan anesthesi berisi teknik anesthesi dan jenis obat

51 20) Laporan operasi berisi diagnosa pre operasi, diagnosa post operasi dan nama operasi b. Tidak lengkap Dikatakan tidak lengkap jika salah satu formulir tidak ada atau item yang disebutkan diatas tidak diisi. 4. Review autentifikasi Analisa kelengkapan yang ditunjukkan dengan ada tidaknya autentifikasi pemberi pelayanan. a. Lengkap Dikatakan lengkap apabila : 1) Persetujuan rawat menginap/rawat bersama terisi tanda tangan dan nama pasien/wali. 2) Persetujuan tindakan terapetik (oleh keluarga) berisi tanda tangan dan nama pasien/ keluarga dan saksi. 3) Pernyataan telah menerima informasi pelayanan kesehatan (oleh pasien/keluarga) terisi tanggal, tanda tangan dan nama pasien/keluarga dan DPJP. 4) Persetujuan operasi umum (oleh keluarga) berisi tanda tangan dan nama pasien/ keluarga, dokter dan saksi. 5) Laporan anesthesi berisi tanda tangan dan nama dokter anesthesi. 6) Laporan operasi berisi tanda tangan dan nama dokter. 7) Form CM 1a(lembaran masuk dan keluar), form CM.3 (perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan), form CM.7C (catatan perkembangan) berisi tanda tangan dokter dan nama dokter. 8) Form.6A(hasil pemeriksaan laboratorium dan x-ray/foto) berisi tanda tangan petugas dan nama petugas. 9) Neonatologi (laporan persalinan) berisi tanda tangan dan nama dokter atau bidan. 10) Formulir penyidikan berisi tanggal, tanda tangan dan nama bidan. 11) Form CM.15 (Resume) berisi tanggal, tanda tangan dan nama dokter b. Tidak lengkap Dikatakan tidak lengkap jika salah satu item yang disebutkan diatas tidak diisi. 5. Review pencatatan Analisa kelengkapan yang mencakup cara pencatatan semua item pada semua formulir rekam medis rawat inap meliputi : a. Baik 1) Tulisan dapat dibaca dan dimengerti. 2) Penggunaan istilah dan singkatan yang benar.

52 3) Cara pembetulan kesalahan dengan cara dicoret sekali kemudian ditulis pembetulannya dan diberi paraf serta tanggal. b. Tidak baik Dikatakan tidak baik jika tidak sesuai dengan item diatas 6. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 7. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa 8. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatandan pengobatan 9. Reviewadanya informed consent a. Konsisten Pada review ini akan memeriksa kekonsistensian diagnosa diantaranya : 1) Diagnosa saat masuk/alasan saat masuk 2) Preoperative diagnosis 3) Postoperative diagnosis 4) Diagnosis akhir/utama Dikatakan konsisten apabila item diatas lengkap dan terisi secara konsisten. b. Tidak konsisten Dikatakan tidak konsisten apabila tidak terisi lengkap dan tidak terisi secara konsisten. Konsistensi merupakan suatu penyesuaian atau kecocokan antara satu bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian. a. Konsisten Dikatakan konsisten apabila diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten dan 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, instruksi dokter, dan catatan obat. b. Tidak konsisten Dikatakan tidak konsisten apabila tidak sesuai dengan item yang disebutkan diatas.. a. Konsisten Dikatakan konsisten apabila seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien selama dirawat tercatat pada setiap formulir rekam medis secara lengkap dan konsisten b. Tidak konsisten Dikatakan tidak konsisten apabila tidak sesuai dengan item diatas. a. Lengkap Dikatakan lengkap apabila pada persetujuan operasi umum (oleh keluarga) dan persetujuan terapetik (oleh keluarga) terisi identitas pasien/keluarga, dan tanda tangan pasien/keluarga,saksi(keluarga/perawat/bidan), dan dokter yang melakukan tindakan. b. Tidak Lengkap Dikatakan tidak lengkap apabila pada persetujuan operasi umum (oleh keluarga) dan persetujuan

53 10. Review cara/praktek pencatatan 11. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi 12. Tingkat kebandelan DRM rawat inap (DMR) terapetik (oleh keluarga) tidak terisi dengan lengkap. a. Baik Dikatakan baik apabila terdapat : 1) Waktu pencatatan harus ada, 2) Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap 3) Menggunakan singkatan yang umum b. Tidak baik Dikatakan tidak baik apabila tidak sesuai dengan item diatas. Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan/berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga. a. Lengkap Dikatakan lengkap apabila terdapat : 1) Persetujuan tindakan medis/informed consent 2) Laporan anesthesi 3) Laporan operasi 4) Identifikasi bayi baru lahir (penyidikan) b. Tidak lengkap Dikatakan tidak lengkap apabila tidak sesuai dengan item diatas. Presentase DMR dengan menggunakan rumus: : DMR = 100% jumlah DRM tidak lengkap 14hari jumlah DRM lengkap yang diterima pada periode tertentu C. Populasi dan Sampel Pada penelitian ini populasi yang digunakan adalah dokumen rekam medis rawat inap dengan tindakan cesarean section periode triwulan pertama tahun 2014 sebanyak 88 dokumen rekam medis, dan sampel yang digunakan diambil dari seluruh total populasi dengan jumlah 88 dokumen rekam medis.

54 D. Instrumen Penelitian Instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah checklist, yaitu untuk memasukkan hasil observasi kelengkapan data rekam medis pada dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section yang berada di ruang filling rawat inap. E. Sumber Data 1. Data Primer Pengumpulan data dengan cara meneliti ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section. 2. Data Sekunder Dengan menggunakan Protap mengenai ketentuan dalam pengisian dokumen rekam medis dan pengembalian dokumen rekam medis. F. Pengumpulan Data 1. Langkah-langkah pengumpulan data a. Melihat indeks pasien dengan tindakan cesarean section. b. Mencatat nomor rekam medis pasien tersebut. c. Mengambil dokumen rekam medis pasien di filling d. Melihat kelengkapan tiap formulir pada rekam medis pasien tersebut. e. Mencatat dalam checklist.

55 2. Cara Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan cara pengamatan (observasi), pengamatan terhadap data rekam medis khususnya mengenai kelengkapan data rekam medis. 3. Alat yang digunakan Alat yang digunakan dalam penelitian adalah checklist untuk memasukkan hasil observasi kelengkapan dokumen rekam medis dengan keterangan lengkap ( ) dan tidak lengkap (-). G. Pengolahan Data 1. Editing Setelah data dikumpulkan kemudian data tersebut dikoreksi sesuai dengan tujuan penelitian. 2. Tabulating Dari hasil pengumpulan, data dikelompokkan dan data dimasukkan kedalam tabel. 3. Klasifikasi Setelah memulai proses tabulating maka data dikelompokkan menjadi dua yaitu data yang lengkap dan data yang tidak lengkap beserta jumlahnya. 4. Penyajian data Setelah data dimasukkan kedalam tabel penyajian kemudian dilakukan interprestasi data.

56 H. Analisis Data Data dalam penelitian ini menggunakan analisa deskriptif untuk menganalisis hasil penelitian berdasarkan teori-teori yang dikemukakan dalam tinjauan pustaka.

57 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit 1. Sejarah Rumah Sakit Pada awal berdirinya RSUD Kota Salatiga masih menumpang di Rumah Sakit DKT Salatiga dan berdasarkan SK Menteri Kesehatan RI Nomor : 134 / MENKES / SK / IV / 1978, status RSUD Kota Salatiga pada waktu itu adalah RSU kelas D. Pada tahun 1981 gedung RSUD Kota Salatiga yang terletak di Jl. Osamaliki No.19 Salatiga mulai dibangun dan mulai ditempati pada tanggal 1 Mei Secara kronologis sejarah dan peningkatan kelas RSUD Kota Salatiga adalah sebagai berikut : a. Tahun 1978 RSU Kelas D yang masih menumpang di Gedung RS DKT Salatiga. Berdasarkan SK Menkes RI Nomor : 134/MENKES/SK/IV/ 78 b. Tahun 1981 Gedung RSUD mulai dibangun di Jl. Osamaliki No.19 Salatiga c. Tahun 1983 Tanggal 1 Mei 1983 RSUD Kota Salatiga mulai menempati gedung baru d. Tahun 1988 Menjadi RSU Kelas C berdasarkan SK Menkes RI Nomor : 105/MENKES/SK/78

58 e. Tahun 1992 RSU Kota Salatiga diusulkan menjadi RSU Swadana Daerah f. Tahun 1993 RSU Kota Salatiga melaksanakan uji coba sebagai RSU Unit Swadana Daerah. Berdasarkan SK Walikotamadya Tk. II Salatiga Nomor : 445/042 Tahun 1993 g. Tahun 1995 RSU Kota Salatiga resmi menjadi RSU Unit Swadana Daerah. Berdasarkan SK Menteri Dalam Negeri Nomor : 45/2142/PUOD dan Peraturan Daerah Kodya Dati II Salatiga Nomor 9 Tahun h. Tahun 1997 Akreditasi penuh 5 pelayanan, YM Tgl. 17 Desember 1997 s/d 17 Desember 2000 i. Tahun 2001 RSUD Kota Salatiga menjadi Badan Pengelola RSUD (BPRSUD) Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 6 Tahun 2001 tentang Pembentukan Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kota Salatiga j. Tahun ) Peraturan Daerah Kota Salatiga No.11 tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Salatiga Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu dan Satuan Polisi Pamong Praja Kota Salatiga, sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan peraturan Daerah Kota Salatiga No.9 tahun 2011

59 2) Tata kelola RSUD Kota Salatiga dengan pola pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah, Peraturan Walikota Salatiga Nomor 38 tahun 2008 (tanggal 10 Oktober 2008) 3) Badan Pengelolaan RSUD (BPRSUD) Kota Salatiga sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Keputusan Walikota Salatiga No. 060/358/2008 (tanggal 24 Desember 2008) 4) Akreditasi penuh tingkat lengkap 16 pelayanan YM /III/4290/08 tanggal 26 November 2008 sampai dengan 26 November k. Tahun 2009 Peningkatan kelas RSUD menjadi Rumah Sakit Kelas B Non Pendidikan. Berdasarkan SK Menteri Kesehatan Nomor: 823/MENKES/SK/IX/2009 tanggal 11 September 2009 l. Tahun 2010 Perda yang mengatur kelembagaan RSU Kota Salatiga dirubah dengan Perda Nomor 2 Tahun 2010 m. Tahun 2011 RSUD Kota Salatiga berhasil menjadi RSU Kelas B Pendidikan. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: HK.03.05/2960/II tanggal 3 Desember 2011 n. Tahun 2012 Lulus Akreditasi Rumah Sakit Tingkat Lengkap 16 Pelayanan : Kars. Sert/370/1/2012. Berdasarkan Sertifikat Komisi Akreditasi Rumah Sakit 26 Januari 2012 sampai dengan 26 Januari [15]

60 2. Visi, Misi, dan Motto Rumah Sakit a. Visi Mewujudkan Rumah Sakit Pendidikan Yang Mandiri sebagai Pilihan Utama dengan Pelayanan yang bermutu. b. Misi 1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan paripurna, berhasil guna dan berdaya guna 2) Melaksanakan proses perubahan terus menerus dalam pemenuhan kebutuhan pelayanan prima 3) Meningkatkan kualitas sumber daya manusia melalui pendidikan kedokteran berkelanjutan sesuai dengan kebutuhan stratejik 4) Menyelenggarakan pendidikan, pelatihan dan penelitian pengembangan Ilmu Kedokteran 5) Meningkatkan kesejahteraan karyawan c. Motto Keselamatan, Kesembuhan dan Kepuasan anda menjadi kebahagian kami 3. Fasilitas Pelayanan a. Pelayanan Rawat Jalan : 1) Poliklinik Non Eksekutif a) Pelayanan Penyakit Dalam b) Pelayanan Bedah c) Pelayanan Kebidanan d) Pelayanan Anak e) Pelayanan Syaraf

61 f) Pelayanan Mata g) Pelayanan THT h) Pelayanan Kulit i) Pelayanan Jiwa j) Pelayanan Orthopedi k) Pelayanan Kecantikan l) Pelayanan Gizi m) Pelayanan VCT + CST n) Pelayanan Apotek o) Pelayanan Paru p) Pelayanan Urologi q) Pelayanan Psikologi r) Konsultan Gizi s) Poliklinik Rhematologi dan Osteoporosis t) Tumbuh Kembang Anak u) Pelayanan Kunjungan Rumah v) Pelayanan TB DOT 2) Poliklinik Eksekutif a) Pelayanan Ortodensi Gigi b) Pelayanan Konservasi Gigi c) Pelayanan Gigi Anak d) Pelayanan Dalam e) Pelayanan Syaraf f) Pelayanan Kulit Dan Kecantikan g) Pelayanan Orthopedi

62 h) Pelayanan THT i) Pelayanan Urologi j) Pelayanan Paru k) Pelayanan Jiwa l) Pelayanan Gigi Umum b. Pelayanan Rawat Darurat : 1) Pemeriksaan & Pengobatan 2) Pengobatan luka pada pasien kecelakaan 3) Pertolongan pengobatan pertama pada pasien henti napas/henti jantung/kesadaran menurun 4) Visum et Repertum 5) Resusitasi cairan akibat dehidrasi 6) Penanggulangan shock 7) Penanggulangan perdarahan saluran cerna 8) Penanggulangan penyakit stroke 9) Penanggulangan patah tulang, kelainan musculoskeletal 10) Penanggulangan kejang demam pada anak 11) Penanggulangan intoksikasi obat/bahan lain 12) Pembedahan minor 13) Penanggulangan disaster c. Pelayanan Rawat Inap : 1) Paviliun lt. II (17 tt) 2) Paviliun lt. III (17 tt) 3) Paviliun lt. IV (17 tt) 4) Anggrek (34 tt)

63 5) Melati (14 tt) 6) Dahlia (4 tt) 7) Cempaka (35 tt) 8) Flamboyan Lt. I (30 tt) Perawatan Kelas III 9) Flamboyan Lt. II (30 tt) Perawatan Kelas III 10) Flamboyan Lt. III (30 tt) Perawatan Kelas III 11) Flamboyan Lt. IV (30 tt) Perawatan Kelas III 12) Ponek Lt. I (11 tt) 13) Ponek Lt.II (Perinatologi) (13 tt) d. Pelayanan Instalasi Pemeriksaan Penunjang : 1) ICU (4 tt) 2) HCU (4 tt) 3) One Day Care (4 tt) 4) VK Emergency (4 tt) 5) Pelayanan Penunjang Medis 6) Laboratorium Patologi Klinik 7) Radiologi 8) Hemodialisa 9) Endoskopi 10) CT SCAN 11) Rehabilitasi Medik 12) Instalasi Bedah Sentral 13) Farmasi 14) EEG 15) Bank Darah

64 16) Medis 17) Ambulance 18) Kamar Jenazah 19) Instalasi Gizi 20) CSSD (Central Supply Sterilisation Departement) 21) Instalasi Laundry [15] B. Hasil Penelitian Hasil penelitian dari ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap dengan tindakan cesarean section di RSUD Kota Salatiga periode triwulan pertama tahun 2014 dilakukan berdasarkan komponen analisa kuantitatif dan kualitatif pada dokumen rekam medis di bagian filing rawat inap RSUD Kota Salatiga selama periode bulan juni Data diambil dari total seluruh populasi dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section pada triwulan pertama tahun 2014 sebanyak 88 dokumen rekam medis. Kemudian hasil penelitian dimasukkan ke dalam checklist. Nomor rekam medis diperoleh dari indeks operasi/tindakan rawat inap periode bulan Januari-Maret atau triwulan pertama tahun Formulir dokumen rekam medis rawat inap bagian kebidanan tindakan cesarean section di RSUD Kota Salatiga adalah sebagai berikut : 1. Persetujuan Rawat Menginap/Rawat Bersama 2. Pernyataan Menerima Informasi Pelayanan kesehatan (oleh pasien/keluarga) 3. Persetujuan Operasi Umum (oleh keluarga) 4. Persetujuan Tindakan Terapetik (oleh keluarga)

65 5. Laporan Anesthesi 6. Laporan Operasi 7. CM 1a Lembaran Masuk dan Keluar 8. CM 2 Riwayat Penyakit 9. CM 3 Perjalanan Penyakit, Perintah Dokter, dan Pengobatan. 10. CM 4 Catatan Perawat Tentang Pemberian Obat. 11. Grafik 12. RM 6A Hasil Pemeriksaan Lab, X-ray/Foto. 13. CM 6B Lembaran Penempelan Resep 14. CM 7 Pemeriksaan Obstetrik 15. CM 7A Pengkajian Asuhan Kebidanan dan Kandungan 16. CM 7C Catatan Perkembangan 17. Neonatologi Laporan Persalinan 18. CM 10 Laporan Persalinan. 19. RM 11 Penyidikan 20. CM 15 Resume Gambaran analisa kuantitatif dan kualitatif kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section pada triwulan pertama tahun 2014 adalah sebagai berikut : 1. Review Identifikasi Hasil penelitian terhadap review identifikasi formulir pada dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section di RSUD Kota Salatiga periode triwulan pertama tahun 2014 diperoleh hasil sebagai berikut :

66 CM 1a CM 2 CM 3 CM 4 RM 6A CM 6B CM 7A CM 7C RM 11 CM 15 Persetujuan operasi Persetujuan tindakan Laporan anesthesi Laporan Operasi Persetujuan rawat Pernyataan menerima Grafik 4.1 Analisa Kuantitatif Ketidaklengkapan Review Identifikasi Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Lengkap Tidak Lengkap Tabel 4.1 Analisa Kuantitatif Ketidaklengkapan Review Identifikasi Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun 2014 Formulir Rekam Medis CM 1a Lembaran Masuk & Keluar CM 2 Riwayat Penyakit CM 3 Perjalanan Penyakit, Perintah Dokter, dan Pengobatan CM 4 Catatan Perawat Tentang Pemberian Obat Review Identifikasi Lengkap Tidak Lengkap Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase 82 93,18% 6 6,82% 65 73,86% 23 26,14% 68 77,27% 20 22,73% 72 81,82% 16 18,18%

67 RM 6A Hasil 80 90,91% 8 9,09% Pemeriksaan Lab, X-ray/foto CM 6B Lembaran 61 69,32% 27 30,68% Penempelan Resep CM 7A Pengkajian 55 62,5% 33 37,5% Asuhan Kebidanan dan Kandungan CM 7C Catatan 70 79,55% 18 20,45% Perkembangan RM 11 Penyidikan 47 53,41% 41 46,59% CM 15 Resume 81 92,05% 7 7,95% Persetujuan 69 78,41% 19 21,59% Operasi Umum (Oleh keluarga) Persetujuan 74 84,09% 14 15,90% tindakan terapetik (Oleh Keluarga) Laporan Anesthesi 74 84,09% 14 15,90% Laporan Operasi 76 86,36% 12 13,64% Persetujuan Rawat 77 87,5% 11 12,5% Menginap/Rawat Bersama Pernyataan Menerima Informasi Pelayanan Kesehatan (oleh pasien atau keluarga) 79 89,77% 9 10,23% Berdasarkan grafik 4.1 dan tabel 4.1 dapat disimpulkan bahwa tidak ada formulir yang mencapai kelengkapan tertinggi (100%), tingkat ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada RM 11 (penyidikan) yaitu sebanyak 41 DRM dengan prosentase 46,59%. Sedangkan tingkat ketidaklengkapan terendah terdapat pada formulir CM 1a (lembaran masuk dan keluar) yaitu sebanyak 6 DRM dengan presentase 6,82%. a. Pada formulir CM 1a (lembaran masuk dan keluar), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 82 DRM (93,18%) lengkap dan 6 DRM (6,82%) tidak

68 lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat padaumur, jenis kelamin dan nama bangsal. b. Pada formulir CM 2 (riwayat penyakit), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 65 DRM (73,86%) lengkap dan 23 DRM (26,14%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, dan alamat. c. Pada formulir CM 3 (perjalanan penyakit, perintah dokter & pengobatan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 68 DRM (72,27%) lengkap dan 20 DRM (22,73%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, dan alamat. d. Pada formulir CM 4 (catatan perawat tentang pemberian obat), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 72 DRM (81,82%) lengkap dan 16 DRM (18,18%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, dan alamat. e. Pada formulir RM 6A (hasil pemeriksaan lab dan x-ray/foto), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 80 DRM (90,91%) lengkap dan 8 DRM (9,09%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada nomor rekam medis, umur dan nama bangsal. f. Pada formulir CM 6B (lembar penempelan resep), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 61

69 DRM (69,32%) lengkap dan 27 DRM (30,68%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada nomor rekam medis, umur dan nama bangsal. g. Pada formulir CM 7A (pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 55 DRM (62,5%) lengkap dan 33 DRM (37,5%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada nama, nomor rekam medis, umur dan alamat. h. Pada formulir CM 7C (catatan perkembangan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 70 DRM (79,55%) lengkap dan 18 DRM (20,45%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada nama, nomor rekam medis, umur, dan nama bangsal. i. Pada formulir RM 11 (penyidikan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 47 DRM (53,41%) lengkap dan 41 DRM (46,59%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada nama dan nomor rekam medis. j. Pada formulir CM 15 (resume), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 81 DRM (92,05%) lengkap dan 7 DRM (7,95%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada nama, umur, jenis kelamin, dan nama bangsal. k. Pada formulir persetujuan operasi umum (oleh keluarga), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti 69 DRM (78,41%) lengkap dan 19 DRM (21,59%) tidak lengkap,

70 ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada nomor rekam medis, umur dan nama bangsal. l. Pada formulir persetujuan tindakan terapetik (oleh keluarga), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti 74 DRM (84,09%) lengkap dan 14 DRM (15,90%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini banyak terdapat pada nama, nomor rekam medis, umur, dan nama bangsal. m. Pada formulir laporan anesthesi dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 74 DRM (84,09%) lengkap dan 14 DRM (15,90%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada nomor rekam medis, umur, dan nama bangsal. n. Pada formulir laporan operasi dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 76 DRM (87,5%) lengkap dan 12 DRM (12,5%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada nomor rekam medis, umur dan nama bangsal. o. Pada formulir persetujuan rawat menginap/rawat bersama dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 77 DRM (87,5%) lengkap dan 11 DRM (12,5%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada nama. p. Pada formulir pernyataan menerima informasi pelayanan kesehatan (oleh pasien/keluarga) dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 79 DRM (89,77%) lengkap

71 CM 1a CM 2 CM 3 CM 4 RM 6A CM 6B CM 7 CM 7A CM 7C Laporan persalinan CM 10 RM 11 CM 15 Grafik Persetujuan operasi Persetujuan terapetik Laporan anesthesi Laporan operasi Persetujuan rawat Pernyataan menerima dan 9 DRM (10,23%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada nama, umur, nomor rekam medis, ruang dan kelas. 2. Review Pelaporan Hasil penelitian terhadap review pelaporan formulir pada dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section di RSUD Kota Salatiga periode triwulan pertama tahun 2014 diperoleh hasil sebagai berikut : Grafik 4.2 Analisa Kuantitatif Ketidaklengkapan Review Pelaporan Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Lengkap Tidak Lengkap

72 Tabel 4.2 Analisa Kuantitatif Ketidaklengkapan Review Pelaporan Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun 2014 Review Pelaporan Formulir Rekam Lengkap Tidak Lengkap Medis Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase CM 1a Lembaran 65 73,86% 23 26,14% Masuk & Keluar CM 2 Riwayat 82 93,18% 6 6,82% Penyakit CM 3 Perjalanan % 0 0% Penyakit, Perintah Dokter, dan Pengobatan CM 4 Catatan 77 87,5% 11 12,5% Perawat Tentang Pemberian Obat RM 6A Hasil % 0 0% Pemeriksaan Lab, X-ray/foto CM 6B Lembaran 85 96,59% 3 3,41% Penempelan Resep CM 7 Pemeriksaan 61 69,32% 27 30,68% Obstetrik CM 7A Pengkajian 82 93,18 6 6,82% Asuhan Kebidanan dan Kandungan CM 7C Catatan % 0 0% Perkembangan Neonatologi 77 87,5% 11 12,5% (Laporan Persalinan) CM 10 (Laporan 73 82,95% 15 17,05% Persalinan) RM 11 Penyidikan 76 86,36% 12 13,63% CM 15 Resume 68 77,27% 20 22,73% Grafik 83 94,32% 5 5,68% Persetujuan 64 72,73% % Operasi Umum (Oleh keluarga) Persetujuan tindakan terapetik (Oleh Keluarga) 66 75% 22 25%

73 Laporan Anesthesi % 0 0% Laporan Operasi 51 57,95% 37 42,05% Persetujuan Rawat 84 95,45% 4 4,55% Menginap/Rawat Bersama Pernyataan Menerima Informasi Pelayanan Kesehatan (oleh pasien atau keluarga) 78 88,64% 10 11,36% Berdasarkan grafik 4.2 dan tabel 4.2 dapat disimpulkan bahwa dari 20 formulir tersebut kelengkapan tertinggi 100% dicapai pada formulir CM 3 (perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan), RM 6A (hasil pemeriksaan Lab, x-ray/foto), CM 7C (catatan perkembangan), dan laporan anesthesi. Tingkat ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir laporan operasi yaitu sebanyak 37 DRM dengan prosentase 42,05%. a. Pada formulir CM 1a (lembaran masuk dan keluar), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 65 DRM (73,86%) lengkap dan 23 DRM (26,14%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada item diagnosa masuk, diagnosa utama, tindakan/operasi, keadaan keluar dan cara keluar. b. Pada formulir CM 2 (riwayat penyakit), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 82 DRM (93,18%) lengkap dan 6 DRM (6,82%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada item anamnesa dan pemeriksaan fisik..

74 c. Pada formulir CM 3 (perjalanan penyakit, perintah dokter & pengobatan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 88 DRM (100%) lengkap. d. Pada formulir CM 4 (catatan perawat tentang pemberian obat), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 77 DRM (87,5%) lengkap dan 11 DRM (12,5%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada item waktu pemberian obat e. Pada formulir RM 6A (hasil pemeriksaan lab dan x-ray/foto), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 88 DRM (100%) lengkap. f. Pada formulir CM 6B (lembar penempelan resep), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 85 DRM (96,59%) lengkap dan 3 DRM (3,41%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada resep obat yang diberikan. g. Pada formulir CM 7 (pemeriksaan obstetrik), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 61 DRM (69,32%) lengkap dan 27 DRM (30,68%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada item status praesens, status obstetrik, dan kesimpulan sementara. h. Pada formulir CM 7A (pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 82 DRM (93,18%) lengkap dan 6 DRM (6,82%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini

75 terdapat pada item keluhan utama, riwayat kehamilan, persalinan dan nifas, dan pemeriksaan fisik. i. Pada formulir CM 7C (catatan perkembangan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 88 DRM (100%) lengkap. j. Pada formulir neonatologi (laporan persalinan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 77 DRM (87,5%) lengkap dan 11 DRM (12,5%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada item keadaan ibu pasca persalinan, keadaan anak, dan ikhtisar persalinan. k. Pada formulir CM 10 (laporan persalinan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 73 DRM (82,95%) lengkap dan 15 DRM (17,05%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada item tanggal masuk kamar bersalin, jam masuk kamar bersalin, nadi, tensi, suhu, His, detak jantung janin dan keadaan umum l. Pada formulir RM 11 (penyidikan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 76 DRM (86,36%) lengkap dan12 DRM (13,63%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada item cap telapak kaki bayi sebelah kiri dan kanan, keadaan waktu lahir, dan jenis kelamin. m. Pada formulir CM 15 (resume), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 68 DRM (77,27%) lengkap dan 20 DRM (22,73%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat padaitem diagnosa masuk, diagnosa akhir,

76 diagnosa operasi, ringkasan riwayat, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang, dan kesimpulan. n. Pada formulir Grafik, dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 83 DRM (94,32%) lengkap dan 5 DRM (5,68%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada item nadi,suhu, dan tekanan darah. o. Pada formulir persetujuan operasi umum (oleh keluarga), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti 64 DRM (72,73%) lengkap dan 24 DRM (27,27%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada identitas pemberi persetujuan dan nama operasi. p. Pada formulir persetujuan tindakan terapetik (oleh keluarga), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 66 DRM (75%) lengkap dan 22 DRM (25%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada item identitas pemberi persetujuan dan nama tindakan medis terapetik. q. Pada formulir laporan anesthesi dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 88 DRM (100%) lengkap. r. Pada formulir laporan operasi dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 51 DRM (57,95%) lengkap dan 37 DRM (42,05%) tidak lengkap, ketidaklengkapan ini karena tidak ada formulir laporan operasi dan ketidaklengkapan penulisan yang terdapat pada item diagnosa pre operasi, diagnosa post operasi, dan nama operasi.

77 s. Pada formulir persetujuan rawat menginap/rawat bersama dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 84 DRM (95,45%) lengkap dan 4 DRM (4,55%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada item identitas pasien/keluarga yang memberi persetujuan. t. Pada formulir pernyataan menerima informasi pelayanan kesehatan (oleh pasien/keluarga) dari dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 78 DRM (88,64%) lengkap dan 10 DRM (11,36%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada item identitas keluarga/pasien yang menerima informasi. 3. Review Pencatatan Hasil penelitian terhadap review pencatatan formulir pada dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section di RSUD Kota Salatiga periode triwulan pertama tahun 2014 diperoleh hasil sebagai berikut :

78 CM 1a CM 2 CM 3 CM 4 RM 6A CM 6B CM 7 CM 7A CM 7C Laporan persalinan CM 10 RM 11 CM 15 Grafik Persetujuan operasi Persetujuan tindakan Laporan operasi Laporan anesthesi Persetujuan rawat inap Pernyataan menerima Grafik 4.3 Analisa Kuantitatif Ketidaklengkapan Review Pencatatan Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Lengkap Tidak Lengkap Tabel 4.3 Analisa Kuantitatif Ketidaklengkapan Review Pencatatan Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun 2014 Formulir Rekam Medis CM 1a Lembaran Masuk & Keluar CM 2 Riwayat Penyakit CM 3 Perjalanan Penyakit, Perintah Dokter, dan Pengobatan CM 4 Catatan Perawat Tentang Pemberian Obat Review Pencatatan Baik Tidak Baik Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase 82 93,18% 6 6,82% 69 78,41% 19 21,59% 65 73,86% 23 26,14% 62 70,45% 26 29,55%

79 RM 6A Hasil % 0 0% Pemeriksaan Lab, X-ray/foto CM 6B Lembaran 70 79,55% 18 20,45% Penempelan Resep CM 7 Pemeriksaan 68 77,27% 20 22,73% Obstetrik CM 7A Pengkajian 80 90,91% 8 9,09% Asuhan Kebidanan dan Kandungan CM 7C Catatan 65 73,86% 23 26,14% Perkembangan Neonatologi 75 85,23% 13 14,77% (Laporan Persalinan) CM 10 (Laporan 79 89,77% 9 10,23% Persalinan) RM 11 Penyidikan % 0 0% CM 15 Resume 77 87,5% 11 12,5% Grafik 80 90,91% 8 9,09% Persetujuan 83 94,32% 5 5,68% Operasi Umum (Oleh keluarga) Persetujuan 84 95,45% 4 4,55% tindakan terapetik (Oleh Keluarga) Laporan Anesthesi 75 85,23% 13 14,77% Laporan Operasi 81 92,05% 7 7,95% Persetujuan Rawat % 0 0% Menginap/Rawat Bersama Pernyataan Menerima Informasi Pelayanan Kesehatan (oleh pasien atau keluarga) % 0 0% Berdasarkan grafik 4.3 dan tabel 4.3 dapat disimpulkan bahwa dari 20 formulir kelengkapan tertinggi (100%) dicapai pada formulir RM 6A (hasil pemeriksaan Lab, x-ray/foto), RM 11 (penyidikan), persetujuan rawat inap, dan pernyataan menerima informasi pelayanan kesehatan (oleh pasien/keluarga). Tingkat ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada

80 formulir CM 4 (catatan perawat tentang pemberian obat) yaitu sebanyak 26 DRM dengan prosentase 29,55%. a. Pada formulir CM 1a (lembaran masuk dan keluar), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 82 DRM (93,18%) baik dan 6 DRM (6,82%) tidak baik dalam pembetulan kesalahan. b. Pada formulir CM 2 (riwayat penyakit), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 69 DRM (78,41%) baik dan 19 DRM (21,59%) tidak baik dalam penulisannya dan pembetulan kesalahan. c. Pada formulir CM 3 (perjalanan penyakit, perintah dokter & pengobatan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 65 DRM (73,86%) baik dan 23 DRM (26,14%) tidak baik dalam penulisannya dan pembetulan kesalahan. d. Pada formulir CM 4 (catatan perawat tentang pemberian obat), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 62 DRM (70,45%) baik dan 26 DRM (29,55%) tidak baik dalam penulisannya dan pembetulan kesalahan. e. Pada formulir RM 6A (hasil pemeriksaan lab dan x-ray/foto), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 88 DRM (100%) baik. f. Pada formulir CM 6B (lembar penempelan resep), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak

81 70DRM (79,55%) baik dan 18 DRM (20,45%) tidak baik dalam penulisannya. g. Pada formulir CM 7 (pemeriksaan obstetrik), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 68 DRM (77,27%) baik dan 20 DRM (22,73%) tidak baik dalam penulisannya dan pembetulan kesalahan. h. Pada formulir CM 7A (pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 80 DRM (90,91%) baik dan 8 DRM (9,09%) tidak baik dalam penulisannya dan pembetulan kesalahan. i. Pada formulir CM 7C (catatan perkembangan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 65 DRM (73,86%) baik dan 23 DRM (26,14%) tidak baik dalam penulisannya, penggunaan singkatan, dan pembetulan kesalahan. j. Pada formulir neonatologi (laporan persalinan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 75 DRM (85,23%) baik dan 13 DRM (14,77%) tidak baik dalam penulisannya, penggunaan singkatan, dan pembetulan kesalahan. k. Pada formulir CM 10 (laporan persalinan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 79 DRM (89,77%) baik dan 9 DRM (10,23%) tidak baik dalam penulisannya dan pembetulan kesalahan. l. Pada formulir RM 11 (penyidikan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 88 DRM (100%) baik.

82 m. Pada formulir CM 15 (resume), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 77 DRM (87,5%) baik dan 11 DRM (12,5%) tidak baik dalam penulisannya dan penggunaan singkatan. n. Pada formulir Grafik, dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 80 DRM (90,91%) baik dan 8 DRM (9,09%) tidak baik dalam penulisannya, penggunaan singkatan dan pembetulan kesalahan o. Pada formulir persetujuan operasi umum (oleh keluarga), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 83 DRM (94,32%) baik dan 5 DRM (5,68%) tidak baik dalam pembetulan kesalahan. p. Pada formulir persetujuan tindakan terapetik (oleh keluarga), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 84 DRM (95,45%) baik dan 4 DRM (4,55%) tidak baik dalam penulisannya dan penggunaan singkatan. q. Pada formulir laporan anesthesi dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 75 DRM (85,23%) baik dan 13 DRM (14,77%) tidak baik dalam penulisannya dan pembetulan kesalahan. r. Pada formulir laporan operasi dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 81 DRM (92,05%) baik dan 7DRM (7,95%) tidak baik dalam penulisannya, penggunaan singkatan, dan pembetulan kesalahan.

83 s. Pada formulir persetujuan rawat menginap/rawat bersama dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 88 DRM (100%) baik. t. Pada formulir pernyataan menerima informasi pelayanan kesehatan (oleh pasien/keluarga) dari dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 88 DRM (100%) baik. 4. Review Autentifikasi Hasil penelitian terhadap review autentifikasi formulir pada dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section di RSUD Kota Salatiga periode triwulan pertama tahun 2014 diperoleh hasil sebagai berikut : Grafik 4.4 Analisa Kuantitatif Ketidaklengkapan Review Autentifikasi Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Lengkap Tidak Lengkap

84 Tabel 4.4 Analisa Kuantitatif Ketidaklengkapan Review Autentifikasi Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun 2014 Review Autentifikasi Formulir Rekam Lengkap Tidak Lengkap Medis Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase CM 1a Lembaran 73 82,95% 15 17,05% Masuk & Keluar CM 3 Perjalanan 65 73,86% 23 26,14% Penyakit, Perintah Dokter, dan Pengobatan RM 6A Hasil 55 62,5% 33 37,5% Pemeriksaan Lab, X-ray/foto CM 7C Catatan 76 86,36% 12 13,64% Perkembangan Neonatologi 61 69,32% 27 30,68% (Laporan Persalinan) RM 11 Penyidikan 60 68,18% 28 31,82% CM 15 Resume 78 88,64% 10 11,36% Persetujuan 58 65,91% 30 34,09% Operasi Umum (Oleh keluarga) Persetujuan 63 71,59% 25 28,41% tindakan terapetik (Oleh Keluarga) Laporan Anesthesi 83 94,32% 5 5,68% Laporan Operasi 74 84,09% 14 15,91% Persetujuan Rawat 61 69,32% 27 30,68% Menginap/Rawat Bersama Pernyataan Menerima Informasi Pelayanan Kesehatan (oleh pasien atau keluarga) 64 72,73% 24 27,27%

85 Berdasarkan grafik 4.4 dan tabel 4.4 dapat disimpulkan bahwa tidak ada formulir yang mencapai kelengkapan tertinggi (100%). Tingkat ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada RM 6A (hasil pemeriksaan Lab, x-ray/foto) yaitu sebanyak 33 DRM dengan prosentase 37,5%. Sedangkan ketidaklengkapan terendah terdapat pada laporan anesthesi yaitu sebanyak 5 DRM dengan prosentase 5,68%. a. Pada formulir CM 1a (lembaran masuk dan keluar), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 73 DRM (82,95%) lengkap dan 15 DRM (17,05%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada nama dokter. b. Pada formulir CM 3 (perjalanan penyakit, perintah dokter & pengobatan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 65 DRM (73,86%) lengkap dan23 DRM (26,14%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada nama dokter. c. Pada formulir RM 6A (hasil pemeriksaan lab dan x-ray/foto), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 55 DRM (62,5%) lengkap dan 33 DRM (37,5%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada nama petugas. d. Pada formulir CM 7C (catatan perkembangan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 76 DRM (86,36%) lengkap dan 12 DRM (13,64%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada tanda tangan dokter dan nama dokter.

86 e. Pada formulir neonatologi (laporan persalinan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 61 DRM (69,32%) lengkap dan 27 DRM (30,68%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada tanda tangan dan nama dokter. f. Pada formulir RM 11 (penyidikan), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 60 DRM (68,18%) lengkap dan28 DRM (31,82%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada tanda tangan dan nama bidan. g. Pada formulir CM 15 (resume), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 78 DRM (88,64%) lengkap dan 10 DRM (11,36%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada nama dokter. h. Pada formulir persetujuan operasi umum (oleh keluarga), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti 58 DRM (65,91%) lengkap dan 30 DRM (34,09%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada nama pasien/keluarga, tanda tangan dokter, nama dokter, tanda tangan saksi dan nama saksi. i. Pada formulir persetujuan tindakan terapetik (oleh keluarga), dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 63 DRM (71,59) lengkap dan 25 DRM (28,41%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada tanda tangan pasien/keluarga, nama pasien/keluarga, tanda tangan saksi, dan nama saksi.

87 j. Pada formulir laporan anesthesi dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 83 DRM (94,32%) lengkap dan 5 DRM (5,68%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada tanda tangan dan nama dokter anesthesi. k. Pada formulir laporan operasi dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 74 DRM (84,09%) lengkap dan 14 DRM (15,91%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada tanda tangan dan nama dokter. l. Pada formulir persetujuan rawat menginap/rawat bersama dari 88 dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 61 DRM (69,32%) lengkap dan 27 DRM (30,68%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada tanda tangan dan nama keluarga/pasien. m. Pada formulir pernyataan menerima informasi pelayanan kesehatan (oleh pasien/keluarga) dari dokumen rekam medis tindakan cesarean section yang diteliti sebanyak 64 DRM (72,73%) lengkap dan 24 DRM (27,27%) tidak lengkap, ketidaklengkapan pengisian ini terdapat pada tanda tangan dan nama pasien/keluarga, dan nama DPJP.

88 5. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa Hasil penelitian terhadap review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa pada dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section di RSUD Kota Salatiga periode triwulan pertama tahun 2014 diperoleh hasil sebagai berikut : Grafik 4.5 Analisa Kualitatif Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Konsisten Tidak Konsisten 10 0 Tabel 4.5 Analisa Kualitatif Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun 2014 Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa Konsisten Prosentase Tidak Konsisten Prosentase 61 69,32% 27 30,68% Berdasarkan grafik 4.5 dan tabel 4.5 menunjukkan bahwa pada review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa pada 88 dokumen

89 rekam medis yang diteliti sebanyak 61 DRM (69,32%) konsisten dan 27 DRM (30,68%) tidak konsisten. Ketidaklengkapan dan ketidakkonsistenan diagnosa ini karena salah satu diagnosa masuk dan diagnosa utama pada CM 1a (lembaran masuk dan keluar) ataupun CM 15 (resume) tidak terisi, atau diagnosa pre operasi dan post operasi pada laporan operasi tidak terisi. 6. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa Hasil penelitian terhadap review kekonsistenan pencatatan diagnosa pada dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section di RSUD Kota Salatiga periode triwulan pertama tahun 2014 diperoleh hasil sebagai berikut : Grafik 4.6 Analisa Kualitatif Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Konsisten Tidak Konsisten

90 Tabel 4.6 Analisa Kualitatif Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun 2014 Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa Konsisten Prosentase Tidak Konsisten Prosentase % 0 0% Berdasarkan grafik 4.6 dan tabel 4.6 menunjukkan bahwa pada review kekonsistenan pencatatan diagnosa pada 88 dokumen rekam medis yang diteliti sebanyak 88 DRM (100%) konsisten. Kekonsistenan tersebut terdapat pada CM 7C (catatan perkembangan), CM 3 (perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan) dan CM 4 (catatan perawat tentang pemberian obat). 7. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan Hasil penelitian terhadap review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan pada dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section di RSUD Kota Salatiga periode triwulan pertama tahun 2014 diperoleh hasil sebagai berikut :

91 Grafik 4.7 Analisa Kualitatif Review Pencatatan Hal-hal yang Dilakukan Saat Perawatan dan Pengobatan Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Konsisten Tidak Konsisten 10 0 Tabel 4.7 Analisa Kualitatif Review Pencatatan Hal-Hal yang Dilakukan Saat Perawatan dan Pengobatan Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun 2014 Review Pencatatan Hal-Hal yang Dilakukan Saat Perawatan dan Pengobatan Konsisten Prosentase Tidak Konsisten Prosentase 59 67,05% 29 32,95% Berdasarkan grafik 4.7 dan tabel 4.7 menunjukkan bahwa pada review hal-hal yang dilakukan selama perawatan dan pengobatan pada 88 dokumen rekam medis yang diteliti sebanyak 59 DRM (67,05%) konsisten dan 29 DRM (32,95%) tidak konsisten. Ketidakkonsistenan ini

92 karena tidak terdapat laporan operasi untuk mencatat tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien. 8. Review adanya informed consent Hasil penelitian terhadap review adanya informed consent pada dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section di RSUD Kota Salatiga periode triwulan pertama tahun 2014 diperoleh hasil sebagai berikut : Grafik 4.8 Analisa Kualitatif Review Adanya Informed Consent Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Lengkap Tidak Lengkap 10 0

93 Tabel 4.8 Analisa Kualitatif Review Adanya Informed Consent Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun 2014 Review Adanya Informed Consent yang Seharusnya Ada Lengkap Prosentase Tidak Lengkap Prosentase 58 65,91% 30 34,09% Berdasarkan grafik 4.8 dan tabel 4.8 menunjukkan bahwa pada review adanya informed consent pada 88 dokumen rekam medis yang diteliti sebanyak 58 DRM (65,91%) lengkap dan 30 DRM (34,09%) tidak lengkap. Ketidaklengkapan ini terdapat pada item identitas pasien/keluarga, nama operasi, tanda tangan dan nama dokter, serta pada tanda tangan dan nama saksi yang belum terisi. 9. Review cara atau praktek pencatatan Hasil penelitian terhadap review cara atau praktek pencatatan pada dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section di RSUD Kota Salatiga periode triwulan pertama tahun 2014 diperoleh hasil sebagai berikut :

94 Grafik 4.9 Analisa Kualitatif Cara atau Praktek Pencatatan Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Baik Tidak Baik 10 0 Tabel 4.9 Analisa Kualitatif Review Cara atau Praktek Pencatatan Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun 2014 Review Cara atau Praktek Pencatatan Baik Prosentase Tidak Baik Prosentase 62 70,45% 26 29,55% Berdasarkan grafik 4.9 dan tabel 4.9 menunjukkan bahwa pada review cara atau praktek pencatatan pada 88 dokumen rekam medis yang diteliti sebanyak 62 DRM (70,45%) baik dan 26 DRM (29,55%) tidak baik karena tulisan sulit dibaca dan dalam hal pembetulan kesalahan..

95 10. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi Hasil penelitian terhadap review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi pada dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section di RSUD Kota Salatiga periode triwulan pertama tahun 2014 diperoleh hasil sebagai berikut : Grafik 4.10 Analisa Kualitatif Review Hal-hal yang Berpotensi Menyebabkan Tuntutan Ganti Rugi Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun Lengkap Tidak Lengkap 10 0 Tabel 4.10 Analisa Kualitatif Review Hal-Hal yang Berpotensi Menyebabkan Tuntutan Ganti Rugi Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Triwulan Pertama Tahun 2014 Review Hal-Hal yang Berpotensi Menyebabkan Tuntutan Ganti Rugi Lengkap Prosentase Tidak Lengkap Prosentase 59 67,05% 29 32,95%

96 Berdasarkan grafik 4.10 dan tabel 4.10 menunjukkan bahwa pada review review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi pada 88 dokumen rekam medis yang diteliti sebanyak 59 DRM (67,05%) lengkap dan 29 DRM (32,95%) tidak lengkap. Ketidaklengkapan ini karena tidak terdapatnya formulir laporan operasi. 11. Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Tabel 4.11 Total Analisa Kuantitatif Pada Masing-Masing FormulirDokumen Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Periode Triwulan Pertama Tahun 2014 Formulir Lengkap Tidak Lengkap Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase CM 1a 51 57,95% 37 42,05% Lembaran Masuk & Keluar CM 2 Riwayat 54 61,36% 34 38,64% Penyakit CM 3 Perjalanan 37 42,05% 51 57,95% Penyakit, Perintah Dokter, dan Pengobatan CM 4 Catatan 45 51,14% 43 48,86% Perawat Tentang Pemberian Obat RM 6A Hasil 51 57,95% 37 42,05% Pemeriksaan Lab, X-ray/foto CM 6B 49 55,68% 39 44,32% Lembaran Penempelan Resep CM ,5% 33 37,5% Pemeriksaan Obstetrik CM 7A Pengkajian Asuhan Kebidanan dan 48 54,55% 40 45,45%

97 Kandungan CM 7C Catatan 51 57,95% 37 42,05% Perkembangan Neonatologi 56 63,64% 32 36,36% (Laporan Persalinan) CM 10 (Laporan 69 78,41% 19 21,59% Persalinan) RM ,95% 59 67,05% Penyidikan CM 15 Resume 52 59,09% 36 40,91% Grafik 80 90,91% 8 9,09% Persetujuan 40 45,45% 48 54,55% Operasi Umum (Oleh keluarga) Persetujuan 44 50% 44 50% tindakan terapetik (Oleh Keluarga) Laporan 59 67,05% 29 32,95% Anesthesi Laporan Operasi 65 73,86% 23 26,14% Persetujuan 56 63,64% 32 36,36% Rawat Menginap/Rawat Bersama Pernyataan Menerima Informasi Pelayanan Kesehatan (oleh pasien atau keluarga) 54 61,36% 34 38,64% Berdasarkan tabel 4.11 Ketidaklengkapan dari total analisa kuantitatif pada masing-masing formulir ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada RM 11 (Penyidikan) yaitu 29 DRM (32,95%) lengkap dan 59 DRM (67,05%) tidak lengkap. Sedangkan Ketidaklengkapan terendah terdapat pada formulir Grafik yaitu 80 DRM (90,91%) lengkap dan 8 DRM (9,09%) tidak lengkap.

98 Tabel 4.12 Hasil Analisa kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Periode Triwulan Pertama Tahun 2014 Review Lengkap Prosentase Tidak Lengkap Prosentase Identifikasi 7 7,95% 81 92,05% Pelaporan 7 7,95% 81 92,05% Pencatatan 9 10,23% 79 89,77% Autentifikasi 6 6,82% 82 93,18% Total 2 2,27% 86 97,73% Ketidaklengkapan dari 4 review paling tinggi terdapat pada review autentifikasi yaitu 6 DRM (6,82%) lengkap dan 82 DRM (93,18%) tidak lengkap. Tabel 4.13 Hasil Analisa kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Periode Triwulan Pertama Tahun 2014 Review Lengkap Prosentase Tidak Lengkap Prosentase Kelengkapan dan 61 69,32% 27 30,68% konsistenan diagnosa Kekonsistensian % 0 0% pencatatan diagnosa Hal-hal yang 59 67,05% 29 32,95% dilakukan selama perawatan dan pengobatan Adanya informed 58 65,91% 30 34,09% consent Cara/praktek 62 70,45% 26 29,55% pencatatan Hal-hal yang 59 67,05% 29 32,95% berpotensi ganti rugi Total 13 14,77% 75 85,23%

99 Ketidaklengkapan dari 6 review paling tinggi terdapat pada review adanya informed consent yaitu 58 DRM (65,91%) lengkap dan 30DRM (34,09%) tidak lengkap. Ketidaklengkapan ini terdapat pada item identitas pasien/keluarga, tanda tangan dan nama dokter, serta pada tanda tangan dan nama saksi yang belum terisi. Tabel 4.13 Hasil Analisa kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Periode Triwulan Pertama Tahun 2014 Analisa Lengkap Prosentase Tidak Lengkap Prosentase Kuantitatif 2 2,27% 86 97,73% Kualitatif 13 14,77% 75 85,23% Total 2 2,27% 86 97,73% 12. DMR (Deliquent Medical Record) Berdasarkan Tabel 4.13 pada hasil analisa kuantitatif dan kualitatif dari 88 dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean sectionyang diteliti terdapat 2 dokumen rekam medis lengkap dan 86 dokumen rekam medis tidak lengkap. Adapun perhitungan prosentase tingkat kebandelan dokumen rekam medis rawat inap pada tindakan cesarean section di RSUD Kota Salatiga periode triwulan pertama tahun 2014 adalah sebagai berikut DMR = % = 97,73%

100 Grafik 4.12 Kebandelan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Tindakan Cesarean Section di RSUD Kota Salatiga Periode Triwulan Pertama Tahun 2014 DMR Lengkap Tidak Lengkap C. Pembahasan 1. Review Identifikasi Dari hasil penelitian untuk review identifikasi dari 88 dokumen rekam medis yang diteliti pada dokumen rekam medis rawat inap tindakan cesarean section periode triwulan pertama tahun 2014, diperoleh 7 DRM (7,95%) lengkap dan 81 DRM (92,05%) tidak lengkap. Ketidaklengkapan review identifikasi tertinggi terdapat pada RM 11 (penyidikan) yaitu sebanyak 47 DRM (53,41%) lengkap dan 41 DRM (46,59%) tidak lengkap, ketidaklengkapan ini terdapat pada item nama dan nomor rekam medis yang belum terisi. Ketidaklengkapan pengisian nama dan nomor rekam medis pada formulir RM 11 (penyidikan) karena nama dan nomor rekam medis pasien sudah tercantum pada formulir sebelumnya terutama pada CM 1a (lembaran masuk dan keluar). Menurut prosedur tetap nomor 20/I/07/CM : (Prosedur : Setiap lembar