Keefektifan Konseling Keluarga dalam Memperbaiki Skor Ekspresi Emosi pada Caregiver Pasien Skizofrenia

Transkripsi

1 Keefektifan Konseling Keluarga dalam Memperbaiki Skor Ekspresi Emosi pada Caregiver Pasien Skizofrenia The Effectiveness of Family Counseling in Improving Emotional Expression Score Among the Caregivers of Schizophrenic Patients Siti Badriyah RS Jiwa Daerah Aminogondo Hutomo, Semarang ABSTRACT Background. Families with a schizophrenic member often experience over-expression of recurrent emotion that may cause the schizophrenic member to relapse. Alleviating this emotion expression can help schizophrenic patients to attain better prognosis, improve their social function, and enhance their quality of life. Eclectic family counseling is a type of psycho-social therapy that helps family members to actualize their potentials, to anticipate problems within family system, and to induce positive behavioral change to other family member. This study aimed to determine the effectiveness of family counseling in improving emotional expression score of the caregivers of patients with schizophrena. Methods. A double-blinded randomized controlled trial was conducted at the Municipal Mental Hospital (RSJ) Surakarta from February to March A sample 40 patients with schizophrenia and 40 family members (caregivers) of these patients was selected by purposive sampling. These caregivers were 20 to 50 years of age, either male or female, and livedwith the patients at least 8 hours per day in the same houses. The caregivers were assigned at random into the experimental group (n1= 20) who received family counseling and the control group (n2= 20) who did not receive family counseling. The outcome variables under study were Emotional Over-Involvement (EOI) and Critical Comments (CC) of the caregivers, as well as the quality of life (QoL), and personal and social performace (PSP) of the schizophrenic patients, using validated scales. Multiple linear regression analysis was run to measure the effect of the counseling on these outcome variables. Results.Caregivers that received family counseling showed decline in EOI (b= -4.69; 95%CI to ), and (CC)(b= -3.75; 95%CI to -2.37). Schizophrenia patients who received care from caregiver with counseling showed improvement in QoL (b= 17.71; 95 %CI to 23.54), and PSP (b= 19.05; 95%CI to 22.92). Conclusion.Eclectic family counseling effectively reduces excessive emotional expression among family caregivers with a schizophrenic patient, thereby improves the quality of life as well as personal and social performance of the patient. Keywords: family counseling, emotional expression, quality of life, personal and social performance PENDAHULUAN Skizofrenia merupakan salah satu gangguan jiwa berat yang perjalanan penyakitnya berlangsung kronis. American Psychiatric Association (APA) menyebutkan, 1% populasi penduduk dunia menderita skizofrenia. Penelitian serupa oleh WHO menyebutkan, prevalensi skizofrenia di masyarakat berkisar 1-3 permil penduduk. Skizofrenia muncul di awal usia 20 tahun, serta memberi akibat yang buruk, khususnya tidak dapat menyelesaikan sekolah atau mendapat pekerjaan yang layak(buchanan dan Carpenter, 2003; Andreasen dan Black, 2001). Pada pasien skizofrenia dijumpai adanya hendaya yang nyata pada taraf kemampuan fungsional sebelumnya dalam bidang pekerjaan, hubungan sosial, kemampuan merawat diri dan bidang lainnya yang selanjutnya akan menyebabkan kualitas hidup mereka menjadi buruk, sehingga pasien skizofrenia cenderung menggantungkan sebagian besar dan aspek kehidupannya pada pihak yang peduli terhadapnya baik itu hubungannya sebagai keluarga maupun relasi lainnya (Bustillo et al., 2000; Lafely, 2001). 66

2 SITI BADRIYAH/ KEEFEKTIFAN KONSELING KELUARGA Prinsip terapi pasien skizofrenia dewasa ini adalah mengoptimalkan fungsi kehidupan pasien skizofrenia yang telah remisi baik total maupun parsial. Pada mulanya sasaran terapi adalah bagaimana mengendalikan gejala positif dan negatif pada pasien skizofrenia.setelah hal ini dapat dicapai sasaranselanjutnya bertujuan untuk mengembalikan fungsi pasien kepada fungsi sebelum menderita skizofrenia atau paling tidak mendekati fungsi sebelum menderita skizofrenia(surilena, 2005; Bastaman, 2006). Beberapa penelitian menunjukkan, keterlibatan sanak keluarga dalam program terapi merupakan jalan yang baik untuk menurunkan kekambuhan dan rawat inap kembali pasien skizofrenia, kecepatan kambuh dapat diturunkan hingga 20%. Terapi psikososial dimaksudkan agar pasien skizofrenia mampu merawat diri, mandiri, serta tidak menjadi beban bagi keluarga dan masyarakat (Barrowclough et al., 2001), sehingga penatalaksanaan pasien skizofrenia lebih diutamakan di dalam lingkup keluarganya, bukan lagi dalam institusi rumah sakit. Dalam keluarga sering terjadi ekspresi emosi yang sulit terkendali sehingga mencetuskan kekambuhan. Menurunkan kadar ekspresi emosi keluarga terhadap pasien gangguan jiwa akan dapat memperbaiki prognosis gangguan jiwa termasuk memperbaiki fungsi sosial dan peran yang selanjutnya dapat meningkatkan kualitas hidup pasien skizofrenia (Glashan dan Hoffman, 1999; Sukarto cit., Syamsulhadi, 2004; Pleyte, 2004). Konseling keluarga merupakan salah satu bentuk terapi psikososial yang membantuindividu keluarga untuk mengaktualisasikan potensinya atau mengantisipasi masalah yang dialaminya melalui sistem kehidupan keluarga dan mengusahakan agar terjadi perubahan perilaku yang positif pada diri individu yang akan memberi dampak positif pula terhadap anggota keluarga lainnya (Sofyan, 2008). Dasar terapi ini adalah dukungan keluarga dalam menghadapi pasien skizofrenia. Pendekatan ini melibatkan pasien dengan sedikitnya satu anggota keluarga, pasangan hidup, saudara atau orang tua sehingga komunikasi antar pasien dan keluarga diharapkan menjadi lebih baik, ekspresi emosi diharapkan lebih rendah, bersama-sama saling mendukung dalam menghadapi dan memecahkan suatu masalah serta keluarga dapat mengenal secara dini gejala kekambuhan pasien (Heru, 2006; Miklowitz et al., 2007). Berdasarkan latar belakang di atas, maka dilakukan penelitian untuk mengetahui keefektifan konseling keluarga dalam memperbaiki ekspresi emosi caregiver dan meningkatkan fungsi performa personal dan sosial serta kualitas hidup pasien skizofrenia. SUBJEK DAN METODE Penelitian ini merupakan double blinded randomized controlled trial(rct) yang dilakukan di poliklinik Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta.Sampel dipilih secara purposive sampling (Murti, 2007), terdiri atas 40 anggota keluarga (care giver) dan 40 pasien skizofrenia yang berobat di poliklinik RSJD Surakarta pada Februari 2011 hingga Maret 2011, yang memenuhi kriteria inklusi sebagai berikut.kriteria inklusi caregiveradalah usia tahun, pendidikan minimal SD, laki-laki atau perempuan, tinggal serumah dengan pasien, berhubungan dengan pasien minimal 8 jam sehari, mampu membaca, menulis, dan berkomunikasi dengan baik.kriteria eksklusi caregiver adalah menderita gangguan jiwadan penyakit fisik yang berat. Kriteria inklusi pasien skizofreniaadalah pasien skizofrenia yang sudah remisi (ditegakkan berdasarkan PPDGJ III, dan Skor PANSS < 95 oleh psikiater), usia tahun, pendidikan minimal SD,datang didampingi keluarga/ care giver, mendapat terapi standar. Kriteria eksklusi pasien skizofrenia adalah pasien skizofrenia dengan kelainan organik, mengalami eksaserbasi akut selama penelitian. Sesuai dengan RCT, prosedur randomisasi membagi sampel ke dalam 2 kelompok, yaitu kelompok perlakuan yang terdiri atas 20 caregiver yang mendapatkan konseling keluarga eklektik, dan 20 caregiver yang tidak mendapatkan konseling. Semua pasien skizofrenia mendapatkan terapi standar untuk skizofrenia. independen dalam penelitian ini adalah pemberian konselingkeluarga eklektikkepada anggota keluarga yang berfungsi sebagai caregiver pasien skizofrenia. Konseling diberikan oleh psikiater selama 0.5 hingga 1 jam per sesi, dilakukan seminggu dua kali, selama 3 bulan. Konseling keluarga eklektik difokuskan kepada aneka masalah gangguan emosi 67

3 dan jiwa yang datang berulang berkaitan dengan peran sebagai caregiver untuk anggota keluarga yang menderita skizofrenia. dependen yang diteliti meliputi Emotional Over-Involvement (EOI)dan Critical Comment (CC)yang diukur pada keluarga (caregiver) pasien skizofrenia,serta Fungsi Personal dan Sosial (PSP) dan Kualitas Hidup yang diukur pada pasien skizofrenia. Emotional Over- Involvement (EOI), atau Keterlibatan Emosi yang Berlebihan,merupakan suatu ekspresi emosi di mana anggota keluarga dari pasien yang mengalami gangguan jiwa menyalahkan diri sendiri terhadap keberadaan gangguan jiwa tersebut. Anggota keluarga merasa bahwa kejadian negatif yang dialami keluarga disebabkan karena kesalahan keluarga atau anggota keluarga, bukan karena karena gangguan atau penyakit itu sendiri. Pada EOI, keluarga menunjukkan keprihatinan yang berlebihan terhadap pasien (skofrenia dalam hal ini) dan penyakitnya. Dengan kata lain EOI merupakan respons emosional yang dilebih-lebihkan dari anggota keluarga dalam menanggapi gangguan yang timbul pada pasien. Anggota keluarga terlalu membesar-besarkan gangguan yang ada pada pasien, dan berperilaku yang terlalu melindungi pasien. Rasa iba yang berlebihan kepada anggota keluarga yang sakit (skizofrenia) menyebabkan timbulnya stres berlebihan dan pasien skizofrenia mengalami kekambuhan karena menanggapi rasa iba dari keluarga tersebut (Wikipedia, 2011). Ekspresi emosi ini diukur pada keluarga (caregiver)pasien skizofrenia, dengan Family Questionnaire (FQ) yang sudah divalidasi oleh Ika Sri Nurtanti dan Irmansyah dari Departemen Psikiatri FKUI/RSUPN-CM. Critical comments (CC), atau Komentar Kritis, merupakan suatu ekspresi emosi di mana anggota keluarga pasien dengan gangguan jiwa memberikan pernyataan atau ungkapan yang sangat kritis, tidak mengenakkan, dan tidak toleran kepada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa tersebut (dalam hal ini skizofrenia). Anggota keluarga tidak hanya mengkritisi perilaku yang berhubungan langsung dengan gangguan kejiwaan pasien, tetapi juga mencela perilaku atau kepribadian unik pasien tersebut yang tidak ada hubungannya dengan gangguan jiwa yang dialaminya. Dengan bersikap seperti itu keluarga merasa dapat membantu anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa tersebut. Tetapi emosi yang diekspresikan berlebihan dalam bentuk critical comments justru meningkatkan risiko terjadinya relaps gangguan jiwa pasien skizofrenia dibandingkan emosi yang diekspresikan secara wajar (tidak berlebihan) (Wikipedia, 2011). Critical comments diukur pada keluarga (caregiver) pasien skizofrenia. Personal and Social Performace (PSP), atau Kapasitas Fungsi Personal dan Sosial, terdiri atas kemampuan fungsi personal dan sosial. Kemampuan fungsi personalmeliputi kemampuan hidup seharihari yang dilakukan secara mandiri, seperti kebersihan diri, melakukan pekerjaan rumah tangga, belanja atau bekerja (Surilena, 2005). Kemampuan fungsi sosial adalah kemampuan untuk menjalankan peran sosial seperti mempertahankan pekerjaan, perkawinan, mengurus anak serta adaptif menghadapi masalah dan tidak terisolasi dari lingkungan sosialnya (Surilena, 2005). Kemampuan fungsi personal dan sosial pada pasien skizofrenia diukur dengan instrumen klinis Personal and Social Performace Scale, yang telah divalidasi olehdarmawan dari Departemen Psikiatri FKUI/RSUPN-CM. Domain PSP yang diukur meliputi kemampuan merawat diri sendiri (self-care), kegiatan sosial yang bermanfaat, hubungan personal dan sosial, perilaku yang mengganggu dan agresif. Kualitas hidup adalah persepsi individu terhadap posisinya dalam kehidupan sesuai dengan sistem budaya dan nilai-nilai tempat mereka hidup dalam kaitannya dengan tujuan hidup, harapannya dan standar yang ingin dicapainya (WHOQOL Group, 1994). Kualitas hidup pasien skizofrenia diukur dengan kuesioner WHOQOL-BREF, yang merupakan versi singkat dari WHOQOL-100, terdiri dari 4 dimensi (domain) dan 26 pertanyaan. Kuesioner WHOQOL-BREF versi Indonesia telah diuji validitas dan reliabilitasnya oleh Wulandari. HASIL-HASIL Hasil analisis statistik Chi Square(Tabel 1) tidak menunjukkanperbedaan yang secara statistik signifikan karakteristik sosio-demografi antara kedua kelompok subjek penelitian, berdasarkan status pernikahan (p =0.185), tingkat pendidikan (p = 0.096), status pekerjaan (p = 0.758), status care giver (p = 0.256), status dukungan keluarga (p = 0.798), jenis kelamin (p = 0.331), maupun diagnosis ( p= 0.978). Hal ini menunjukkan bahwa randomisasi 68

4 SITI BADRIYAH/ KEEFEKTIFAN KONSELING KELUARGA telah berhasil membuat kedua kelompok sebanding dalam karakteristik sosio-demografi. Tabel 1 Karakteristik demografi subjek dari kelompok perlakuan dan kontrol Karakteristik Perlakuan Kontrol Total n (%) n (%) n (%) X 2 p Status Pernikahan - Menikah 5 (25%) 9 (45%) 14 (100%) Belum menikah 15 (75%) 11 (55%) 26 (100%) Umur - < 20 1 (5%) 1 (5%) 2 (100%) (45%) 6 (30%) 15 (100%) (50%) 11 (55%) 21 (100%) - 40 < 0 (0%) 2 (10%) 2 (100%) Pendidikan - SD 1 (5%) 5 (25%) 6 (100%) SMP 4 (20%) 5 (25%) 9 (100%) - SMA 9 (45%) 9 (45%) 18 (100%) - PT 6 (30%) 1 (5%) 7 (100%) Jenis Kelamin - Laki-laki 14 (70%) 11 (55%) 25 (100%) Perempuan 6 (30%) 9 (45%) 15 (100%) Status pekerjaan - Bekerja 9 (45%) 10 (50%) 19 (100%) Tidak bekerja 11 (55%) 10 (50%) 21 (100%) Status care giver - Tetap 17 (85%) 14 (70%) 31 (100%) Ganti 3 (15%) 6 (30%) 9 (100%) Status dukungan keluarga - Dukungan tinggi 14 (70%) 14 (70%) 28 (100%) Dukungan rendah 5 (25%) 6 (30%) 11 (100%) Gambar 1 menunjukkan, rata-rata kualitas hidup (Gambar 1A) maupun performa personal dan sosial (Gambar 1B) pasien skizofrenia lebih baik pada kelompok caregiver yang mendapatkan konseling daripada tidak mendapatkan konseling.gambar 1 juga menunjukkan, rata-rata skor Emotional Over- Involvement (Gambar 1C) maupun Critical Comments (Gambar 1D) lebih rendah pada kelompok caregiver yang mendapatkan konseling daripada tidak mendapatkan konseling. (D) Gambar 1. Perbedaan rata-rata skor kualitas hidup (QoL)/ Gambar A, performa personal dan sosial (PSP)/Gambar B, Emotional Over-Involvement (EOI)/Gambar C, dan Critical Comment (CC)/ Gambar D. Tabel2 menunjukkan terdapat efek konseling yang secara statistik signfikan terhadap peningkatan kualitas hidup (QoL). Kelompok subjek yang mendapatkan konseling keluarga rata-rata mengalami kualitas hidup dengan skor sebesar poin lebih 69

5 tinggi dibandingkan dengan subjek yang tidak mendapatkan konseling (b= 17.71; CI95 % hingga 23.54; p< 0.001). Analisis ini telah memperhitungkan skor kualitas hidup sebelum konseling.adjusted R 2 = 61.4% mengandung arti, dengan model regresi linier ini konseling dan QoL awal mampu menjelaskan variasi QoL sebesar 76.8%. Tabel 2. Hasil analisis regresi linier ganda tentang keefektifan konseling keluarga terhadap kualitas hidup (Qol). regresi t P Batas Batas Konstanta < Konseling < QoL awal < Adjusted R 2 = 61.4% p< Tabel 3 menunjukkan terdapat efek konseling yang secara statistik signifikan terhadap peningkatan performa personal dan sosial (PSP). Kelompok subjek yang mendapatkan konseling keluarga rata-rata memiliki skor performa personal dan sosial poin lebih tinggi dibandingkan dengan subjek yang tidak mendapatkan konseling (b= 19.05; CI95% hingga 22.92; p<0.001). Analisis ini telah memperhitungkan skor performa personal dan sosial (PSP) awal. Adjusted R 2 = 76.8% mengandung arti, dengan model regresi linier ini konseling dan PSP awal mampu menjelaskan variasi PSP sebesar 76.8%. Tabel 3. Hasil analisis regresi linier ganda tentang keefektifan konseling keluarga terhadap performa personal dan sosial (PSP). regresi t P Batas Batas Konstanta < Konseling < PSPawal < Adjusted R 2 =76.8% p< Tabel 4 menunjukkan terdapat efek konseling yang secara statistik signifikan terhadap penurunan skor keterlibatan emosi yang berlebihan(emotional Over- Involvement, EOI). Kelompok subjek yang mendapatkan konseling keluarga rata-rata memiliki skor EOI 4.69 poin lebih rendah dibandingkan dengan subjek yang tidak mendapatkan konseling (b= -4.69; CI95%-6.12 hingga -3.28; p<0.001). Analisis ini telah memperhitungkan skor keterlibatan emosi yang berlebihan (EOI) awal. Adjusted R 2 = 60.5% mengandung arti, dengan model regresi linier ini konseling dan EOI awal mampu menjelaskan variasi EOI sebesar 60.5%. Tabel 4. Hasil analisis regresi linier ganda tentang keefektifan konseling keluarga terhadap Keterlibatan emosi yang berlebihan (Emotional Over- Involvement, EOI) regresi T P Batas Batas Konstanta < Konseling < EOIawal Adjusted R 2 = 60.5% p < Tabel 5 menunjukkan terdapat efek konseling yang secara statistik signifikan terhadap penurunan skor komentar kritis (Critical Comment, CC). Kelompok subjek yang mendapatkan konseling keluarga rata-rata memiliki skor CC3.75poin lebih rendah dibandingkan dengan subjek yang tidak mendapatkan konseling (b= -3.75; CI95% hingga -2.37; p<0.001). Analisis ini telah memperhitungkan skor komentar kritis (CC) awal. Adjusted R 2 = 42.5% mengandung arti, dengan model regresi linier ini konseling dan CC awal mampu menjelaskan variasi CC sebesar 42.5%. Tabel 5. Hasil analisis regresi linier ganda tentang keefektifan konseling keluarga terhadap komentar kritis (critical comment, CC) regresi t P Batas Batas Konstanta < Konseling < CCawal Adjusted R 2 =42.5% p<

6 SITI BADRIYAH/ KEEFEKTIFAN KONSELING KELUARGA PEMBAHASAN Pada awal penelitian dengan uji statistik ditunjukkan bahwa kelompokperlakuan dan kelompok kontrol telah setara (comparable) dalam karakteristik demografi, mencakup: status pernikahan, tingkat pendidikan, status pekerjaan, status caregiver, dan status dukungan keluarga, status jenis kelamin, status diagnosis. Kesetaraan itu dicapai melalui prosedur randomisasi yang dilakukan dalam RCT ini. Hasil penelitian menunjukkan, konseling keluarga mempunyai efek yang secara statistik signifikan terhadap ekspresi emosi pada caregiver, maupun performa personal dan sosial, serta kualitas hidup pasien skizofrenia. Kelompok caregiver yang mendapat konseling keluarga, rata-rata mengalami penurunan skor keterlibatan emosi yang berlebihan (EOI)sebesar 4.69 poin lebih rendah dan skor komentar kritis (CC)sebesar 3.75 poin lebih rendah daripada caregiver tanpa konseling keluarga. Pasien skizofrenia yang dirawat oleh caregiver yang mendapatkan konseling keluarga rata-rata mengalami peningkatan skor kualitas hidup (QOL) sebesar poin lebih tinggi dan skor performa personal dan sosial (PSP) sebesar 19.05poin lebih tinggi daripada pasien skizofrenia yang dirawat oleh caregiver yang tidak mendapatkan konseling keluarga. Pada penelitian ini konseling diberikan secara individual berdasarkan prinsip bahwa setiap keluarga pasien mempunyai permasalahan yang berbeda-beda. Hal ini sesuai dengan teori bahwa konseling dapat diberikan secara individu atau kelompok (Bustillo, 2000). Dalam hal ini, sebagai terapis pada penelitian ini adalah psikiater, sedang peneliti sebagai penghubung antara keluarga (subjek penelitian) dan terapis.kelompok kontrol pada penelitian ini adalah caregiver dan pasien yang diberikan terapi standar tanpa konseling keluarga sedangkan kelompok perlakuan adalah caregiver dan pasien yang diberikan terapi standar dengan konseling keluarga. Penelitian mendukung hasil penelitian sebelumnya oleh Falloon dan Pederson (1985)yang menyimpulkan bahwa intervensi keluarga dapat memperbaiki fungsi pasien. Demikian pula hasil penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian meta analisis yang dilakukan Dixon dan Lehman (1995) yang menyimpulkan bahwa konseling keluarga melalui tehnik pemecahan masalah dan psikoedukasi keluarga dapat menurunkan gejala positif dan negatif, sehingga penderita skizofrenia dapat lebih fokus pada fungsi sosial dan peran dengan demikian dapat meningkatkann kualitas hidup. Penelitian ini juga sejalan dengan penelitian sebelumnya yang menyimpulkan bahwa konseling keluarga yang berfokus pada komunikasi dan pemecahan masalah serta keterampilan sosial dapat mengurangi angka kekambuhan dan meningkatkan fungsi sosial pada psikotik episode pertama. Kelebihan penelitian ini adalah penggunaan RCT sebagai desain penelitian standar emas untuk menentukan efek suatu intervensi. Randomisasi dalam RCT berguna untuk mengontrol semua faktor perancu (confounding factor) baik yang diketahui maupun tidak diketahui oleh peneliti, dengan cara menditribusikan faktor perancu itu secara setara (seimbang) antara kelompok eksperimental dan kelompok kontrol. Kesebandingan antara kedua kelompok ditunjukkan Tabel 1. Keterbatasan penelitian ini sebagai berikut. Dosis dan jenis antipsikotik tidak disebutkan dan disetarakan hanya semua sampel menggunakan terapi standar, tidak dilakukan pengukuran ciri kepribadian terlebih dahulu, tidak dilakukan follow up, guna mengetahui seberapa lama perbaikan fungsi performa personal dan sosial pasien skizofrenia dalam remisi dapat bertahan, profil caregiver (umur, tingkat pendidikan, tingkat pengetahuan)tidak dianalisis. Kesimpulan dan Implikasi Klinis. Penelitian ini menyimpulkan, konseling keluarga eklektik efektif untuk memperbaiki ekspresi emosi caregiver pasien skizofrenia dalam remisi yang ditunjukkan dengan penurunan keterlibatan emosi yang berlebihan (EOI)(b= -4.69; CI95% hingga -3.28), penurunan komentar kritis (CC) (b= -3.75; CI95% hingga -2.37) pada keluarga dengan pasien skizofrenia, dan peningkatan kualitas hidup (QoL) (b= 17.71; CI95 % hingga 23.54), serta peningkatan performa personal dan sosial (PSP) (b= 19.05; CI95% hingga 22.92) pada pasien skizofrenia. Hasil penelitian ini dapat dimanfaatkan dalam penyusunan Standard Operating Procedure (SOP) terhadap penatalaksanaan pasien skizofrenia dalam remisi di Rumah Sakit Jiwa. 71

7 DAFTAR PUSTAKA Andreasen NC dan Black DW (2001). Introductory textbook of psychiatry, Edisi ke 3.Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc. Barrowclough C, Haddock G, TarrierN, Lewis SW, MoringJ, O Brien R, SchofieldN dan McGovernJ (2001). Randomized controlled trial of motivational interviewing, Cognitive behavior therapy and family interview for patients with comorbid schizophrenia and substance use disorders. American Journal Psychiatry. 158: Bastaman TK (2006). Skizofrenia dari remisi ke fungsi. Jiwa No. 3. Buchanan R dan Carpenter (1999). Schizophrenia : Introduction and overview. Dalam Kaplan and Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry, Ed. ke 7. New York: William & Wilkins, New York. Bustillo J (2000). Schizophrenia: psychosocial treatment. Dalam: Sadoc BJ dan Sadock VA (ed.): Kaplan and Sadock s Comprehensive Texbook of Psychiatry; Ed. Ke 7. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins : Dixon LB, Lehman AF (1995). Family interventions for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21(4): Falloon IRS, Pederson J (1985) Family management in the prevention of morbidityof schizophrenia: the adjustment ofthe family unit. British Journal of Psychiatry 147: Glashan T dan Hoffman R (1999). Schizophrenia: Psychodinamic to neurodynamic theories. Dalam Kaplan and Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry, Ed ke 7. New York: William & Wilkins. Heru AM (2006). Family psychiatry : From research to practice. American Journal of Psychiatry, 163: Lafely HP (2001). The impact of mental disorder on families and carers. Dalam Thornicroft dan Szmukler (Ed.)Texbook of community psychiatry. Oxford: Oxford University Press Miklowitz D, Otto M, Frank E,Harrington N, Kogan J, Sachs G, Thase M, Calabrese J, Marangell L. Dan Ostacher J (2007). Intensive psychosocial intervention enhanches functioning in patients with bipolar depression: Result from a 9-month randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 164: Murti B (2007). Desain dan ukuran sampel untuk penelitian kuantitatif dan kualitatif di bidang kesehatan. Gadjah Mada University Press Yogyakarta. Pleyte (2004). Peran keluarga pada skizofrenia. Dibacakan pada 3rd National Conference on Schizophrenia, Sanur, Bali. Sofyan S (2008). Konseling keluarga.alfabeta Bandung. Surilena (2005). Intervensi psikososial dalam manajemen skizofrenia, Dalam: Jiwa, No. 3. Syamsulhadi (2004). Terapipsikososial pada gangguanskizofrenia. Dibacakan pada 3 rd National Conferenceon Schizophrenia, Sanur, Bali. Wikipedia (2011). Expressed emotion.. Diakses Desember