KATA PENGANTAR. Pada kesempatan ini tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada :

Transkripsi

1 KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas Rahmat-Nya pada akhirnya ini Makalah ini dapat diselesaikan. Makalah ini dibuat untuk memenuhi tugas mahasiswa dari Ns. Heny Nurma Yunita,S.Kep Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan Jurusan Keperawatan Tahun Ajaran Pada kesempatan ini tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1. Ns. Heny Nurma Yunita,S.Kep selaku dosen Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan demi terselesainya Makalah ini. 2. Rekan-rekan dan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini. Semoga makalah ini bermanfaat bagi para mahasiswa, khususnya masyarakat dam pembaca pada umumnya. Dan semoga makalah ini dapat dijadikan sebagai bahan tambahan untuk memperoleh pengetahuan. Penulis 1

2 DAFTAR ISI Kata Pengantar...1 Daftar Isi...2 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang...3 B. Tujuan...4 BAB II PEMBAHASAN A. Pengertian Keperawatan Jiwa...5 B. Pengertian Lanjut Usia...6 C. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Manual dan Elektronik...6 D. Peran dan Fungsi Perawat Jiwa Definisi dan Uraian Keperawatan Jiwa...8 E. Prinsip-Prinsip Keperawatan Kesehatan Jiwa...11 F. Keperawatan Lanjut Usia...12 G. Jenis-Jenis Pelayanan Pada Lansia...15 H. Pemeliharaan dan Pelayanan...16 I. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Secara Manual...16 J. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Secara Elektronik...17 K. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan Manual...19 L. Sistem Pencatatan Keperawatan Secara Manual...19 M. Cara Kerja Dokumentasi Keperawatan Elektronik...20 N. Komponen Model Keperawatan...22 O. Tujuan Utama Dokumentasi...22 P. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan...22 Q. Dokumentasi Pengkajian...24 R. Dokumentasian Diagnosa Keperawatan...25 S. Dokumentasi Rencana Tindakan...26 T. Dokumentasi Implementasi/Tindakan Keperawatan...28 U. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan...31 V. Kelebihan ICNP...32 W. Peran Perawat Dalam Dokumentasi Keperawatan Elektronik...34 BAB III PENUTUP 2

3 A. Kesimpulan... B. Saran... DAFTAR PUSTAKA... 3

4 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psikososial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier, 1995). Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi dan yang sangat penting adalah disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik. Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis. Namun pada realitanya dilapangan, asuhan keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tekhonolgi yang memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian dalam praktek. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian asuhan yang lebih canggih dengan memanfaatkan perkembangan tehnologi informasi. Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan komputer diharapkan akan membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang berkwalitas. Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan meningkatnya strata pendidikan keperawatan di Indonesia, 4

5 disamping akses informasi yang sangat cepat di seluruh dunia. Hal itu membawa efek pada kemajuan yang cukup berarti di keperawatan, termasuk dalam dokumentasi proses keperawatan. Dari yang sebelumnya manual, bergeser kearah komputerisasi. Bahkan dalam perkembangannya, computer bukan hanya membantu dalam dokumentasi proses keperawatan, tapi pemanfaatannya sampai pada kepentingan manajemen rumah sakit, dimana aktifitas perawatan dapat termonitor dalam sebuah data base rumah sakit. B. Tujuan Tujuan dari penulisan makalah ini adalah: 1. Untuk mengetahui pengertian Dokumentasi Keperawatan secara Manual dan Elektronik 2. Untuk mengetahui Tujuan Dokumentasi Keperawatan secara Manual dan Elektronik 3. Untuk mengetahui manfaat dari Dokumentasi Keperawatan Manual dan Elektronik 4. Untuk Mengetahui Metode Dokumentasi Keperawatan Manual dan Elektronik 5. Untuk Mengetahui Keuntungan dan Kelemahan Dokumentasi Keperawatan Manual dan Elektronik 6. Untuk mengetahui peran perawat dalam Dokumentasi Keperawatan secara Manual dan Elektronik 5

6 BAB II PEMBAHASAN A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Sistem Manual dan Elektronik Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991). Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien dalam bentuk laporan yang ditulis tangan. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adalah suatu modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat. Dengan sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses ke laboratorium, 6

7 radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan, occupational therapies. Dengan sistem ini perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping pasien. Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan dengan lebih lengkap dan akurat. Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based documentation) saat ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap penerimaan publik termasuk profesi kesehatan yang lain terhadap profesinalisasi keperawatan di Indonesia. Perawat yang menyatakan alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur kerja, dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar. Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan maupun elektronik, yang menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun elektronik akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan dilakukan dan disesuaikan urutan waktu. Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan 7

8 pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien (Effendi, 1995). Dokumentasi Keperawatan merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis. B. Tujuan Utama Dokumentasi Tujuan utama dari pendokumentasian adalah: 1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan. 2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. C. Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan 1. Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. 2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan). Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. 3. Komunikasi, Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. 4. Keuangan, Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. 8

9 5. Pendidikan, Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. 6. Penelitian, Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. 7. Akreditasi, Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut. D. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Secara Manual Adapun manfaat dokumentasi keperawatan secara manual menurut Allen (1998) antara lain: 1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain 2. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik. 3. Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan. Tueng (1996) menambahkan, dengan: a. Untuk menghindari pemutarbalikan fakta. b. Untuk mencegah kehilangan informasi. c. Agar dapat dipelajari perawat lain. 9

10 E. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Elektronik Suatu studi diselenggarakan di University Medical Center Heidelberg selama 18 bulan. Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang penting tentang kwantitas dan kwalitas dokumentasi. Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan. Aspek yang formal dan peningkatan kwalitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia, et al,2007). Electronik health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut 1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan. 2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip. 3. Penyimpanan data (Record) pasien menjadi lebih lama. 4. EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung jawabkan. 5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat. 6. Meningkatkan produktivitas bekerja. 7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan. (Gurley L,Advantages and Disadvantages of the Electronic Medical Record) Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu: 1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui; 2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan; 3. Accessibility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi. 10

11 F. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan Manual Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan manual menurut AIlen (1998), yaitu: 1. Tersedia format untuk dokumentasi. 2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung. 3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan. 4. Catatan dibuat kronologis. 5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum. 6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis. 7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta. 8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya. G. Sistem Pencatatan Keperawatan Secara Manual Sistem pencatatan keperawatan secara manual dapat mempergunakan bermacam-macam tipe format (Allen, 1998): 1. Lembar pengkajian Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam lembar pengkajian 2. Catatan perawat berbentuk narasi Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif: a) Catatan bentuk SOAP Pencatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang berorientasi pada masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan kemajuan klien yang terus menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari empat bagian, yaitu data subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data subyektif ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data yang dapat dilihat, didengar dan dirasa oleh perawat, analisis dilakukan mengintepretasikan data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah diagnosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan dengan mencatat rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa. b) Catatan Fokus 11

12 Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri dari komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif yang mendukung, tindakan keperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan dan penyuluhan. c) Grafik dan Flow sheet Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan, masukan dan pengeluaran. Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas. Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah, oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional. H. Cara Kerja Dokumentasi Keperawatan Elektronik Dokumentasi dengan sistem informasi International Clasification for Nursing Practice (ICPN) menggunakan Windows 2000 dan dirancang dengan sedemikian rupa kusus untuk dokumentasi keperawatan. Didalamnya aplikasi dokumentasi terdapat kata kunci pencarian menggunakan bahasa korea dan inggris. Tampilannya pun juga ada macam-macam yaitu menu pencarian, klasifikasi, manajenen, feedback, user dan menu administrator. Cara kerja ICNP juga hampir sama dengan dokumentasi lainnya yang berbasis komputerisasi. Sistem ini dirancang dengan membuat kumpulan kata menggunakan sumbu ICNP dan untuk menentukan hubungan tiap konsep, artinya langkah-langkah asuhan keperawatannya berurutan 12

13 mulai dari pengkajian-diagnosa-intervensi-implementasi-evaluasi. Setelah askep selesai, harus disimpan di komputerisasi sebagai bukti legal telah menjalankan asuhan keperawatan kepada klien. Berikut adalah cara pengoperasiannya. Langkah-langkah yang harus dijalankan, antara lain: 1. Hidupkan computer sesuai prosedur 2. Buka aplikasi ICNP yang sudah di install dan di setting sedemikian rupa 3. Persiapkan pasien yang sudah siap untuk dilakukan asuhan keperawatan 4. Mulai pengkajian dengan menanyakan apa masalahnya, setelah mendapatkan masalah itu. Misal mendapat penyakit DM 5. Kemudian langsung klik pada kanan atas Pencarian, ketik penyakit Diabetes militus" 6. Setelah itu akan muncul soft file pengisian table untuk penyakit DM mulai dari pengkajian-evaluasi 7. Kemudian check kembali pengisian, untuk memastikan benar dan tepat; 8. Setelah itu simpan data yang telah dilakukan tadi, sebagai bukti legal telahmendokumentasikan keperawatan terhadap klien 9. Selanjutnya memberi salam kepada klien atas kesediaanya untuk di kaji. 13

14 I. Komponen Model Dokumentasi Keperawatan Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat. 1. Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. 2. Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. J. Dokumentasi Pengkajian Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan segala alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan pengkajian: 1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : a. Riwayat pasien masuk rumah sakit b. Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien c. Riwayat pengobatan 14

15 d. Data pasien rujukan, pulang dan keuangan 2. Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian. Pendekatan : mayor body system : a. Sistem respirasi b. Sistem kardiovaskular c. Sistem persarafan d. Sistem perkemihan e. Sistem pencernaan 3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi. 5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif. 6. Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya 7. Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8. Tuliskan secara jelas dan singkat K. Dokumentasian Diagnosa Keperawatan. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1. Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa) a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah. b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehubungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan 15

16 sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut Nanda. 4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan. 5. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan. 6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan. 7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. 8. Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. 9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi. 10. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah proses keperawatan. 11. Pencatatan semua diagnosa keperawatan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berorientasi pada pencatatan perawat 12. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diagnosa keperawatan dan sistem pencatatan yang relevan L. Dokumentasi Rencana Tindakan Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi: 1. Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien. 2. Kriteria hasil setiap diagnosa keperawatan harus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan mampu mencerminkan masalah klien. 3. Rencana Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawab mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan masalah klien dan bantuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing 16

17 masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : a. Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit b. Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit c. Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit d. Keluhan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan e. Laboratorium ritme f. Latar belakang sosial budaya g. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik h. Observasi dari tim kesehatan lain 2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan. 3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuat rencana tindakan berikanlah gambaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi. 4. Tuliskan dengan jelas, khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah bersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. 5. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini penting karena seorang perawat profesional akan bertanggung jawab dan bertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis. 6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb: a. Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines b. Timbang BB setiap hari c. Informasikan kepada klien alasan isolasi 7. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan: a. Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama b. Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan. 17

18 8. Tuliskan rasional dari rencana tindakan. 9. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10. Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan. M. Dokumentasi Implementasi/Tindakan Keperawatan Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1. Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2. Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti: a) Mengobservasi tanda vital. b) Diagnosa Keperawatan c) Tindakan Keperawatan (Terapeutik) d) Therapi Medicus e) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas f) Cemas g) Penurunan Cardiac out put h) Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen i) Suction bila tidak ada kontra indikasi j) Mengajarkan tehnik batuk k) Mengambil sample blood gas arteri l) Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress m) Mengatur lingkungan yang aman n) Mengalihkan orientasi yang realitas o) Atur posisi fowler/semi fowler p) Mengurangi pergerakan q) Mengatur lingkungan yang merangsang 18

19 r) Mengatur pemberian Oksigen s) Pemberian obat ekspektoran t) Memeriksa sputum u) Mengukur blood gas arteri v) Memberi obat transquilizer sedative w) Infus cairan elektrolit sesuai BB x) Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Dokumentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi : 1. Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan 2. What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb 3. When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu 4. How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. a. Misalnya, miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Menandakan suatu b. Prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. 5. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : a. Prosedur invasive Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, 19

20 memasang kateter. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. b. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien dalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan i. Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar ii. Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal iii. Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah iv. Memberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan v. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk vi. mengenal cara belajar Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal N. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi: 1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. 2. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat 20

21 3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. 5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. 6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam mengeluh salit di pusat seperti ditikam O. Kelebihan International Clasification For Nursing Practice (ICNP) Penggunaan sistem informasi dengan International Clasification for Nursing Practice (ICNP) dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada klien ini memberikan beberapa manfaat bagi perawat dan juga klien. Secara keseluruhan dokumentasi keperawatan menggunakan komputer memberikan kepuasan pada perawat. Kepuasan ini dikarenakan penggunaan komputer lebih mudah dibandingkan dengan kertas untuk dokumentasi. Berdasarkan hasil survey, kemampuan perawat untuk mengakses sistem informasi berkelanjutan, kemampuan untuk mengakses informasi jarak jauh, dan kemampuan untuk melihat perbaharuan informasi dari sistem dokumentasi elektronik ini menunjukkan 96% partisipan menyetujui penggunaan sistem dokumentasi elektronik untuk kesinambungan kerja perawat seharihari. Dari segi waktu, proses penggunaan ICNP ini dapat berjalan cepat. Keinginan setiap perawat adalah mencari cara agar waktu bersama pasien dapat berlangsung lebih lama tetapi 21

22 pendokumentasian juga tetap dapat berjalan dengan baik. Perawat biasanya mengambil sebagian waktu yang seharusnya digunakan untuk merawat klien dengan menulis pendokumentasian keperawatan. Dengan adanya ICNP, diharapkan perawat dapat meluangkan waktunya lebih banyak pada klien. Efisiensi waktu juga dapat dilihat dari penggunaan kata-kata atau kalimat yang harus di input dalam sistem untuk dokumentasi dapat diakses dengan mudah karena sebagian besar sudah disimpan dalam server. Kemudahan ini dapat membuat perawat lebih cepat menyelesaikan catatan keperawatannya dengan copy-paste atau dengan melakukan check-list pada menu yang disediakan. Perawat juga dapat memilih kalimat yang pernah dituliskan sebelumnya dan mengganti bagian yang diperlukan. Apabila diperlukan, perawat juga dapat menambahkan informasi rinci berupa teks bebas. Dari komponen yang ada pada dokumentasi dengan kertas dan dokumentasi dengan ICNP juga tidak berbeda. ICNP ini juga berisi status kesehatan pasien dan tindakan keperawatan yang dilakukan. Hal ini akan memudahkan perawat untuk menuliskan kondisi dan membandingkan kondisi dengan hasil pemeriksaan penunjang lainnya. ICNP akan memudahkan dibandingkan dengan menulis di kertas, karena layar pada sistem aplikasi ini dapat menunjukan catatan keperawatan pasien yang dipilih dari tanggal masuk sampai tiga tampilan ringkasan masalah pasien, tabel ringkasan tindakan keperawatan dan catatan keperawatan lainnya. Rekam medis pasien akan tersaji dengan lengkap pada ICNP, sehingga hal ini dapat menghemat tempat penyimpanan rekam medis di instansi rumah sakit yang biasanya membutuhkan banyak lemari. Pencarian rekam medis pun juga dinilai lebih cepat dan mudah dikarenakan perawat hanya tinggal memasukkan nama dan nomer registrasi ke dalam ICNP. Perawat juga dapat mencari informasi yang dibutuhkan dalam pengambilan keputusan penting bagi pasien, sehingga dapat mengurangi kejadianmedication error. Dari sudut pandang instansi rumah sakit, dengan penggunaan ICNP ini juga memberikan efek yang positif. Penerapan sistem 22

23 informasi ini secara komprehensif dapat membantu organisasi dengan meningkatkan proses pendokumentasian, mengurangi biaya operasional, meningkatkan pendapatan, dan meningkatkan kepuasan pengguna teknologi informasi. Manfaat yang disebutkan diatas, ternyata memang telah dikuatkan berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan. Pabst, Scherubel, dan Minnick melaporkan bahwa dokumentasi elektronik dapat menghemat waktu. Saarinen dan Aho melaporkan bahwa peningkatan dalam pendokumentasian dengan sistem elektronik akan meningkatkan waktu perawat bersama pasien. Penelitian Detwiller menunjukkan bahwa perawat merasa nyaman menggunakan sistem dokumentasi elektronik. Kekurangan Dalam jurnal telah di sebutkan bahwa kekurangan dalam penggunaan dokumentasi dengan ICNP, yaitu: 1. Dibutuhkan kesiapan dan motivasi perawat dalam penggunaan ICNP, sedangkan saat ini masih ada perawat yg menggunakan dokumentasi dengan kertas, sehingga penggunaan ICNP tisak maksimal, dan penerimaan masing-masing perawat terhadap icpn masih berbeda. 2. Hasil penelitian evaluasi sistem ini menunjukan bahwa sistem ini mendukung untuk penyimpanan data namun kurang mendukung dalam komunikasi dan kerja sama antar petugas kesehatan. 3. Fasilitator yang mungkin akan kurang memahami proses keperawatan, sehingga dapat menghambat pemahaman mngenai penggunaan sistem tersebut 4. Sering terpaparnya perawat pada radiasi dari sistem yang digunakan sehingga mempengaruhi kesehatannya. P. Peran Perawat Dalam Dokumentasi Keperawatan Elektronik Peran perawat sebagai pelaksana asuhan keperawatan dapat dilakukan perawat dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis keperawatan agar bisa direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang tepat sesuai dengan tingkat kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat dievaluasi tingkat perkembangannya. Dalam hal ini 23

24 bagi perawat untuk menentukan diagnose keperawatan sudah dibantu oleh ICPN di mana di dalam servernya sudah ada diagnose dan beberapa batasan karakteristik terkait yang dapat memudahkan perawat dalam proses pendokumentasian.sebagai peneliti dan pengembangan di bidang keperawatan, perawat diharapkan mampu mengidentifikasi masalah penelitian, menerapkan prinsip dan metode penelitian, serta memanfaatkan hasil penelitian untuk meningkatkan mutu asuhan atau pelayanan dan pendidikan keperawatan. Penelitian dalam bidang keperawatan berperan dalam mengurangi kesenjangan penguasaan teknologi di bidang kesehatan, karena temuan penelitian lebih memungkinkan terjadinya transformasi ilmu pengetahuan dan teknologi, selain itu penting dalam memperkokoh upaya menetapkan dan memajukan profesi keperawatan. Dalam hal ini perawat bisa mengembangkan penelitian mengenai penerapan ICPN sebagai wadah untuk membantu proses pendokumentasian secara global. 24

25 DAFTAR PUSTAKA Kozier, et al., (1995). Fundamentals of nursing: concepts process and practice, fourth edition, Addison Wesley, California Jasun. ( 2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan, Nanda NIC, NOC dalam sistem informasi manajemen keperawatan. Disampaikan pada seminar di RSU Banyumas.Baturaden,11 Desember Sitorus, R. (2004). Konsep proses keperawatan Menggunakan Nanda,NIC dan NOC..Disampaikan pada seminar keperawatan di RSU Banyumas, Batu raden 11 Desember Potter Patricia.(2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan. EGC. Jakarta Yezi Widya Sadyieh.Sistem Pendokumentasian Elektronik pada tanggal 12 November 2015.pukul