TINJAUAN PENULISAN DIAGNOSIS UTAMA DAN KETEPATAN KODE ICD-10 PADA PASIEN UMUM DI RSUD KOTA SEMARANG TRIWULAN I TAHUN 2012

Transkripsi

1 TINJAUAN PENULISAN DIAGNOSIS UTAMA DAN KETEPATAN KODE ICD-10 PADA PASIEN UMUM DI RSUD KOTA SEMARANG TRIWULAN I TAHUN 2012 KARYA TULIS ILMIAH Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar diploma ( Amd ) pada Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Disusun Oleh : RETNO DWI VIKA AYU D PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG 2013

2 HALAMAN HAK Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah ada pada Peneliti

3 HALAMAN PERSETUJUAN TINJAUAN KESESUAIAN ANTARA PENULISAN DIAGNOSIS UTAMA DAN KODING ICD-10 PADA PASIEN UMUM DI RSUD KOTA SEMARANG TRIWULAN I TAHUN 2012 Disusun Oleh : RETNO DWI VIKA AYU D Disetujui untuk dipertahankan dalam ujian karya tulis ilmiah Tanggal: 11 Juli 2013 Pembimbing (Dyah Ernawati S.kep Ns, M.kes)

4 KARYA TULIS ILMIAH TINJAUAN PENULISAN DIAGNOSIS UTAMA DAN KETEPATAN KODE ICD-10 PADA PASIEN UMUM DI RSUD KOTA SEMARANG TRIWULAN I TAHUN2012 Disusun oleh : RETNO DWI VIKA AYU D Karya Tulis ini dipertahankan dihadapan Tim Penguji Karya Tulis Ilmiah Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang Semarang, Juli 2013 Tim Penguji Ketua : 1. Kriswiharsi Kun Saptorini, SKM, M.kes ( ) Penguji : 2. dr. Lily Kresnowati, M.kes ( ) 3. Dyah Ernawati S.kep Ns, M.kes ( ) Mengetahui Dekan (Dr.dr. Sri Andarini Indreswari, M.kes)

5 HALAMAN PERSEMBAHAN Segala puji syukur saya panjatkan Kepada Allah SWT yang telah melimpahkan Berkah, Rahmat serta Hidayah Nya dalam pembuatan tugas akhir ini dan selalu senantiasa mendengar do a-do a saya. Karya Tulis ini Secara Khusus Saya Persembahkan Kepada : Ibu dan Ayah tercinta yang selalu senantiasa tidak pernah lupa mendoakan anaknya ini, yang selalu memberi dukungan dan semangat untuk saya. Kakak tersayang Norma dan Rulli yang selalu memberikan dukungan, Aesar Adan Al-Ghifary bagi tante keusilanmu u adalah semangat buat tante dek, Segenap keluarga besar tercinta, Sayangku LWS yang telah memberiku motivasi, dukungan, semangat baru dan selalu meluangkan waktunya dari Jogja ke semarang, Bu Dyah dan Bu Lily selaku dosen pembimbing akademik yang selalu memberi saran serta motivasi untuk saya, Ibu Retno Astuti, SS, MM selaku dosen fakultas kesehatan dan sekaligus Budhe tercinta yang telah membantu saya dari awal masuk kuliah sampai dengan sekarang, Dosen-dosen Fakultas Kesehatan terimakasih atas dukungan dan saran yang telah diberikan,

6 Personil PINOKIO Ingwi, Tama, Dazril, Iwan terimakasih sudah bisa menghibur dikala saya sedih, Buat charie chachacha si LEMOT kudet, terimakasih udah jadi sahabat sekaligus sodara disaat seneng atau sedih, Bangkit, Meyke, e, Tyas, Riski, Wildan, Mentari, Yayat, Lina,, Tomi terimakasih sudah menjadi sahabat-sahabat saya dikala senang dan sedih, Teman-teman RMIK angkatan 2010, terimakasih atas perjuangannya bersama dari awal masuk kuliah sampai dengan kita wisuda nanti.

7 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Retno Dwi Vika Ayu Tempat, tanggal lahir : Blitar, 11 Maret 1993 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Ngluweng Rt 02 Rw 06 Selokajang Srengat Blitar JATIM Riwayat pendidikan : 1. TK Al-Hidayah Ngluweng, tahun SDN 02 Selokajang, tahun SMPN 03 Srengat, tahun SMA Katolik Diponegoro Blitar, tahun Diterima di Program Studi Rekam Medis dan Infomasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2010

8 KATA PENGANTAR Segala Puji Syukur dan rasa terimakasih atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-nya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini yang berjudul Tinjauan Kesesuaian Antara Penulisan Diagnosis Utama dan Koding ICD-10 Pada Pasien Umum di RSUD Kota Semarang Triwulan I Tahun Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Pendidikan Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini tidak akan berhasil tanpa bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terimakasih kepada : 1. Dr.Ir. Edi Nursasongko, M.kom selaku Rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 2. Dr.dr. Sri Andarini Indreswari selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 3. Arif Kurniadi, M.kom selaku Kepala Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 4. Retno Astuti, SS, MM selaku pembimbing dan panitia penyelenggaraan Karya Tulis Ilmiah. 5. Dyah Ernawati, S.Kep Ns M.kes selaku dosen pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan dorongan dalam penyususnan Karya Tulis Ilmiah ini.

9 6. dr. Lily Kresnowati M.Kes selaku Dosen Reviewer, penguji 2 dan sekaligus dosen pembimbing saya. 7. Kriswiharsi Kun S, SKM, M.Kes selaku penguji Segenap karyawan dan karyawati RSUD Kota Semarang. 9. Angkatan 2010 RMIK Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 10. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu demi satu. Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik yang bersifat membangun sangat diharapkan dari pembaca demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Semarang, Juni 2013 penulis

10 Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2013 ABSTRAK RETNO DWI VIKA AYU TINJAUAN KESESUAIAN ANTARA PENULISAN DIAGNOSIS UTAMA DAN KODING ICD-10 PADA PASIEN UMUM DI RSUD KOTA SEMARANG TRIWULAN I TAHUN 2012 Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang merupakan rumah sakit umum tipe B yang telah menggunakan ICD-10 sebagai pedoman koding.pada survei awal yang dilakukan oleh peneliti terhadap 30 dokumen rekam medis ditemukan sebanyak 47% dokumen rekam medis dengan penulisan kode diagnosis yang kurang sesuai. Untuk itu, peneliti melakukan penelitian untuk mengetahui tingkat kesesuaian antara penulisan diagnosis utama dan koding ICD-10 pada pasien umum di rumah sakit tersebut. Penelitian ini menggunaka metode survey observasi dengan pendekatan crossectional dengan jenis penelitian analitik deskriptif sedangkan populasi dari penelitian ini adalah 1323 berkas rekam medis rawat inap dengan sampel 93 berkas yang diambil drngan tekhnik systematic random sampling. Hasil pengamatan penulisan kode diagnosis utama yang sesuai pada dokumen rekam medis rawat inap sebanyak 83,87% dokumen, dan kode diagnosis utama yang tidak sesuai sebanyak 16,13% dokumen rekam medis rawat inap. Penyebab ketidaksesuaian pemberian diagnosis utama adalah penulisan diagnosis utama yang tidak spesifik dan penentuan kode diagnosis yang tidak memperhatikan lembar-lembar pemeriksaan lainnya,dan petugas koding yang belum pernah mengikuti pelatihan di bidang koding. Kesimpulan yang diperoleh adalah untuk mendapatkan kesesuaian kode diagnosis tidak hanya dipengaruhi oleh penulisan diagnosis utama yang spesifik tetapi juga dipengaruhi ketidaktelitian petugas koding serta faktor-faktor lain yang terkait.oleh karena itu, petugas koding sebaiknya diberi kesempatan untuk mengikuti pelatihan-pelatihan yang berkaitan dengan tugasnya sebagai petugas koding. Selain itu petugas koding lebih aktif dan teliti dalam mencari informsi jika menemukan diagnosis utama yang tidak spesifik dengan menganalisis lembarlembar pemeriksaan lainnya, atau jika perlu menanyakan pada dokter yang menulis diagnosis. Kata Kunci : Diagnosis utama, kode penyakit, ICD-10 Kepustakaan : 9, ( )

11 RETNO DWI VIKA AYU Program of Medical Study DIII Record and Health Information Faculty of Health of Dian Nuswantoro University ABSTRAC Semarang 2013 CONTEMPLATE MATCH BETWEEN OF WRITING MAIN DIAGNOSED AND CODING ICD-10 AT PUBLIC PATIENT IN PUBLIC HOSPITAL OF AREA OF SEMARANG FIRST QUARTERLY 2012 Public Hospital of Area of Semarang represent the public hospital type B which have used ICD-10 as guidance coding. In the initial survey conducted by researchers of the 30 documents medical record found as many as 47% of medical record document with writing code that does not match. to that end, researchers conducted a study to determine the level of conformity between the writing of the main diagnosis and ICD-10 coding on public patients at the hospital. The research use the observation method with the approach crossectional with the descriptive analytic research type while population from this research are 1323 medical record documents take care of to lodge by sample 93 document taken by technique systematic random sampling. Result of writing main diagnosed code match at medical record documents take care of lodge counted 83,87% documents, and main diagnosed not match counted 16,13% medical record documents take care of lodge. The cause of the discrepancy of the main diagnosis was writing the main diagnosis was not specific and not pay attention to diagnosis code sheet-sheet checks and coding clerk who has never followed a training. The conclusion obtained is that to get a diagnosis code compliance is not only influenced by the writing of major-specific diagnosis, but also influenced the telitian officer coding as well as the other factors associated. Therefore, the Clerk to the coding should be given the opportunity to attend training relating to his duties as officer coding. In addition to the coding clerk should be more active and conscientious in finding informsi if found major non-specific diagnosis by analyzing other examination sheet sheets, or if you need to ask the doctor who wrote the diagnosis. Keywords : Main Diagnosis, code of diseases, ICD-10 Library : 9, ( )

12 DAFTAR ISI Halaman Halaman Judul... i Halaman Hak Cipta... ii Halaman Persetujuan... iii Halaman Pengesahan... iv Halaman Persembahan...v Halaman Riwayat Hidup... vii Kata Pengantar... viii Abstrak...x Daftar Isi... xii Daftar Grafik... xv Daftar Lampiran... xvi BAB I : PNDAHULUAN A. Latar Belakang... 1 B. Rumusan Masalah... 3 C. Tujuan Penelitian... 3 D. Manfaat Peneitian... 4 E. Lingkup Penelitian... 4

13 BAB II : TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis... 6 B. Koding... 8 C. ICD D. Pengertin Diagnosis Utama E. Macam-macam Diagnosis Menurut WHO F. Faktor-faktor Pengaruh Akurasi Kode Penyakit G. Aturan Morbiditas H. Aturan Reseleksi Kondisi Utama I. Kerangka Teori J. Kerangka Konsep BAB III : METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian B. Identifikasi Variabel C. Definisi Operasional D. Populasi dan Sampel E. Sumber Data F. Pengumpulan Data G. Pengolahan Data H. Analisa Data BAB IV : PEMBAHASAN A. Gambaran Umum RSUD Kota Semarang B. Hasil Pengamatan... 33

14 C. Pembahasan BAB V : KESIMPULAN DAN SARAN A. KESIMPULAN B. SARAN DAFTAR PUSTAKA... 44

15 DAFTAR GRAFIK Halaman 1. Grafik

16 DAFTAR LAMPIRAN 1. Jenis-jenispenyakit yang di perolehdarisampel 2. Check-list Penelitian 3. Wawancara 4. Dokumentasi 5. Prosedur Tetap RSUD Kota Semarang

17 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyelenggaraan rekam medis di suatu rumah sakit dapat menjadi bukti bahwa rekam medis sangat dibutuhkan dalam pelayanan pasien. Unit rekam medis adalah suatu unit yang memiliki beberapa sub fungsi, diantaranya fungsi yang mengurusi perakitan dan pengendalian (assembling, koding dan indeksing) serta fungsi yang berperan sebagai penganalisis data pelaporan (analising dan reporting). Salah satu fungsi pelayanan di rekam medis yang mendukung meningkatnya kualitas data dan pelayanan dirumah sakit adalah koding, koding adalah fungsi bagian dari rekam medis yang bertugas dalam pengodean jenis penyakit, diagnosis pasien, serta sebab kematian pada pasien. Koding dilakukan oleh seseorang yang memang benar-benar terampil di dalam bidangnya dengan menggunakan alat bantu diantaranya buku ICD-10. Pemberian diagosa dilakukan oleh dokter. Diagnosis diperoleh dari pelayanan rawat jalan, rawat inap, pemeriksaan penunjang yang diperoleh pasien. Setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan baik rawat jalan maupun rawat inap maka dokumen rekam medis tersebut dikirim kebagian Unit Rekam Medis untuk diteliti kelengkapan dokumennya oleh bagian assembling setelah itu diserahkan ke bagian koding indeksing untuk diberi kode ICD dengan kode ICD-10 sesuai

18 diagnosa penyakit yang ada pada lembar masuk dan keluar dan mengindeks. Penulisan kode ICD yang tepat berguna untuk memberikan asuhan perawat bagi pasien, membandingkan data morbiditas dan mortalitas dari berbagai negara menyajikan 20 besar penyakit yang ada dirumah sakit yang bersangkutan. Selain itu penulisan kode ICD yang tepat akan memudahkan petugas analising dan reporting untuk membuat pelaporan rekapitulasi bagi Depkes yang berguna untuk mengetahui 20 besar penyakit dan untuk informasi manajemen rumah sakit dalam pengambilan keputusan secara tepat dan benar. Oleh karena itu petugas koding harus mempunyai pengetahuan dan ketrampian yang baik tentang cara mengkoding diagnosis-doagnosis utama sesuai dengan aturan morbiditas yang telah ditentukan. RSUD Kota Semarang merupakan rumah sakit umum tipe B yang bertujuan memberikan pelayanan masyarakat, informasi kesehatan, penelitian atau pendidikan dibidang kesehatan. RSUD Kota Semarang telah menggunakan ICD-10 sebagai pedoman koding. Pada bagian rawat inap, terdapat dua petugas koding (koder) yang melayani pasien umum maupun pasien asuransi. Setiap harinya, lebih kurang 30 DRM rawat inap pasien umum yang akan di koding. DRM rawat inap yang akan di koding adalah DRM rawat inap yang tiba pada hari sebelumnya, sedangkan DRM rawat inap yang datang hari ini akan di koding di hari berikutnya. Dalam melakukan pengkodingan, petugas mempunyai SOP (Standart Oprasional Pekerja) yang dipergunakan sebagai acuan dalam bekerja. Sebelum peneliti melakukan penelitian di RSUD Kota Semarang, peneliti

19 melakukan survey awal dengan meninjau kesesuaian penulisan diagnosis utama pada 30 DRM rawat inap dengan koding ICD-10. Berdasarkan hasil survey peneliti, ditemukan sebanyak 47% DRM dengan penulisan diagnosis yang kurang sesuai. Ketidaksesuaian didalam pengkodean suatu diagnosis akan berpengaruh terhadap klaim biaya perawatan, administrasi RS, dan kualitas pelayanan yang ada didalam rumah sakit tersebut, oleh karena itu peneliti merasa tertarik untuk mengambil judul Tinjauan Kesesuaian Antara Diagnosis Utama Dokter dan Koding ICD-10 Pada Pasien Umum di RSUD Kota Semarang Triwulan I Tahun 2012 B. Rumusan Masalah Mengingat permasalahan yang ada, maka peneliti tertarik untuk meninjau lebih lanjut mengenai kesesuaian diagnosis utama pada dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Kota Semarang triwulan I tahun C. Tujuan penelitian 1. Tujuan umum Mengetahui penulisan diagnosis utama dan ketepatan kode ICD 10 pada pasien umum di RSUD Kota Semarang Triwulan I tahun Tujuan khusus a. Mengetahui diagnosis utama pasien umum pada DRM rawat inap triwulan I tahun b. Mengetahui kode diagnosis utama pasien umum pada DRM rawat inap triwulan I tahun c. Mengidentifikasi ketepatan kode ICD-10 pada diagnosis utama.

20 d. Menghitung persentase ketepatan kode ICD-10 pada diagnosis utama. D. Manfaat penelitian 1. Bagi Rumah Sakit Hasil penelitian ini diharapkan bisa menjadi masukan serta pembelajaran dalam pelaksanaan koding di RSUD Kota Semarang. 2. Bagi peneliti : a. Menambah pengetahuan dan pengalaman dalam hal koding b. Menerapkan teori yang diperoleh dengan cara membandingkannya dengan kenyataan yang ada di lapangan c. Mengetahui bagaimana suatu kode dikatakan tepat 3. Bagi institusi Pendidikan Memberikan masukkan materi yang berharga sebagai sumber pembelajaran bagi pendidikan mahasiswa D3 rekam medis. 4. Bagi peneliti lain Penelitian ini dapat digunakan sebagai referensi dasar untuk pengembangan penelitian lain yang relevan. E. Lingkup penelitian 1. Keilmuan Bidang ilmu KPT ( Klasifikasi Peyakit dan Tindakan) 2. Materi Keakurasia pengkodean penyakit dengan ICD Lokasi Tempat penelitian ini di Unit Rekam Medis terutama di sub unit koding indeksing RSUD Kota Semarang.

21 4. Metode Obsrvasi dan wawancara 5. Obyek Dokumen rekam medis rawat inap RSUD Kota Semarang 6. Lingkup Waktu Penelitian ini dilakukan pada bulan Januari sampa Februari tahun 2013

22 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis 1. Pengertian Rekam Medis Dalam Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) no.269 tahun 2008 tentang Rekam medis disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Menurut Direktorat Jendral Yan Med dalam keputusan no. 78 tahun Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan, diagnosis pengobatan, tinakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama diruman sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap. Sedangan menurut Huffman EK 1992, Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan lain yang diperolahnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.

23 2. Tujuan Rekam Medis Tujuan dari pengelolaan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya kesehatan di Rumah Sakit. Tujuan Rumah Sakit secara rinci akan terlihat dalam kegunaan Rekam Medis itu sendir i. 3. Kegunaan Rekam Medis 1) Administration Data dan informasi yang dihasilkan rekam medis sehingga dapat digunakan oleh manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan sumber daya. 2) Legal Sebagai alat bukti hukum yang dapat melindungi terhadap pasien, provider kesehatan (dokter, perawat, dan tenaga kesehatan yang lainnya). 3) Financial Setiap jasa yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar maka dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus dibayar pasien, selain itu jenis dan jumlah kegiatan yang tercatat dalam formulir dapat digunakan untuk memprediksi pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan.

24 4) Research Berbagai penyakit yang telah dicatat kedalam dokumen rekam medis, dapat dilakukan penelusuran guna kepentingan penelitian. 5) Documentation Rekam medis sebagai dokumen karena memiliki sejarah medis seseorang. B. Koding 1. Pengertian Koding Koding adalah pemberian penetapan kode diagnosis menggunakan huruf atau angka kombinasi hururf dalam rangka mewakili komponen data. Sedangkan pengkodean adalah bagian dari usaha pengorganisasian proses penyimpanan dan pengambilan kembali data yang memberi kemudahan bagi penyajian informasi terkait. 2. Tujuan Koding Koding menggunakan ICD-10 bertujuan untuk mendapatkan rekaman sistematis, melakukan analisis, interpretasi, serta membandingkan data morbiditas daan mortalitas yang dilakukan dari berbagai wilayah. ICD-10 digunakan untuk menterjemahkan diagnosis penyakit dan masalah kesehatan dari kata-kata menjadi alfanumerik yang akan memudahkan untuk penyimpanan mendapatkan kembali data dan analisis data.

25 3. Berikut adalah cara mengkode ICD-10 : a. Identifikasi tipe pernyataan yang akan kemudian carilah dalam buku volume 3 pada bagian yang sesuai ( bilamana pernyataan adalah penyakit atau cidera atau kondisi lain di klasifikasikan pada chapter I-XIX atau XXI rujuk pada seksi 1 indek alfabet. Jika pernyataan adalah sebab luar dari cedera atau kejadian diklasifikasikan pada chapter XX, rujuk seksi II). b. Temukan lead terms, untuk penyakit dan cedera biasanya merupakan kata benda dari kondisi patologi. Namun demikian beberapa kondisi yang dinyatakan dalam bentuk adjective maupun eponym juga tercantum dalam indeks sebagai lead terms. c. Bacalah semua catatan yang tercantum dibawah lead terms. d. Bacalah semua terminologi yang ada didalam kurung belakang lead terms. (Modifierr ini biasanya tidak akan mengubah nomer kode), dan juga semua terminologi yang tercantum di bawah lead terms ( yang biasanya dapat merubah nomor kodenya ) sampai seluruh kata dalam pernyataan diagnostik telah selesai diikuti. e. Ikuti secara hati-hati cross, reference (see dan see also) yang terdapat dalam indeks f. Rujukan dalam tabulasi untuk kesesuaian nomor kode yang dipilih, catatan kategori tiga karakter dalam indek dengan dash pada posisi ke empat berarti bahwa kategori tiga karakter

26 dapat dilihat dari posisi karakter tambahan yang tidak di indek, jika digunakan dapat dilihat pada volume satu. g. Berpedomanlah pada inclusion atau exclusion termsi yang ada dibawah kode atau dibawah chapter, blok atau diawali kategori. h. Tentukan kode yang sesuai. C. ICD Pengertian ICD 10 ICD 10 adalah International Classification of Desease and Reatd Health Problems Tenth Revision. Standart nasional untuk klasifikasi penyakit dan masalah yang terkait kesehatan revisi ke-10 yang dikeluarkan oleh WHO. 2. Tujuan ICD a. Menerjemahkan diagnosis penyakit dan masalah kesehatan lainnya dari kata-kata menjadi kode alfanumerik sehingga memudahkan untuk menyimpan retrievel dan analisis data. b. Mempengaruhi perekaman sistematik, mempermudah analisis, interpretasi, dan perbandingan dengan data morbiditas dan mortalitas yang terkumpul dari berbagai daerah atau negara pada saat yang berlainan. 3. Penggunaan ICD di Indonesia Penggunaan ICD di Indonesia menggunakan ICD-9 berdasarkan SK MenKes tahun 1996 tentang penggunaan revisi 9 yang berlaku di Indonesia.

27 Sedangkan ICD-10 berdasarkan SK Dirjen YanMed No. HK tahun 1998 dirumah sakit tentang penggunaan klasifikasi Internasional mengenai penyakit revisi kesepuluh (ICD-10) dirumah sakit dan juga berdasar SK MenKes tahun 1998 No:50/Menkes/SK/1/1998 digunakan seluruh Indonesia. 4. Struktur ICD 10 a. Volume Terdiri dari tiga volume: 1) Volume 1 : Klasifikasi Utama Isi : Daftar Tabulasi (klasifikasi) Morfologi Neoplasma (ICD-10) Daftar Tabulasi Khusus Definisi (konstitusi WHO) Regulasi Nomenkulatur 2) Volume 2 : Buku Manual Instruksi Isi : Sejarah dan perkembangan masa yang akan datang Petunjuk (instruksi) Pedoman Penggunaan ICD-10 3) Volume 3 : Indeks Alfabetik Isi : Seksi I : Data semua terminologi klasifikasi Pada chapter 1 XIX dan XXI, kecuali obat dan bahan kimia. Seksi II : Indeks penyebab luar dari

28 morbiditas dan mortalitas serta semua terminologi yang di klasifikasikan pada chapter XX. Seksi III :Daftar obat dan bahan kimia yang dikode sebagai keracunan dan efek smping pada obat chapter XIX dan XX yang menerangkan keracunan karena kecelakaan, bunuh diri, tidak jelas atau efek obat. b. Bab Terdiri dari 21 bab : a) Bab I-XVII : Berhubungan dengan penyakit dan kondisi morbiditas yang lain. b) Bab XVIII : Berhubungan dengan gejala, tanda, temuan klinis dan laboratorium yang abnormal yang tidak diklasifikasi ditempat yang lain. c) Bab XIX : Berhubungan dengan perlukaan, keracunan, keadaan lain yang disebabkan oleh faktor eksternal. d) Bab XX : Berhubungan dengan penyebab eksternal morbditas dan mortalitas.

29 e) Bab XXI : Berhubungan dengan faktor-faktor yang mempengaruhi pelayanan kesehatan, dan alasan-alasan dengan pelayanan kesehatan. D. Pengertian Diagnosis Utama Diagnosis sering digunakan oleh dokter untuk menyebutkan suatu penyakit yang diderita seorang pasien atau keadaan yang dapat menyebabkan seorang pasien memerlukan atau mencari atau menerima asuhan medis guna memperoleh pelayanan pengobatan, pencegahan memburuknya masalah kesehatan atau juga untuk peningkatan kesehatan. Sedangkan diagnosis utama adalah penyakit, cacat, luka atau keadaan sakit yang utama dari pasien yang dirawat dirumah sakit. Batasan diagnosis utama adalah : 1. Diagnosis yang ditentukan setelah cermat dikaji. 2. Menjadi alasan untuk dirawat 3. Menjadi fakta arahan atau pengobatan E. Macam macam Diagnosis Menurut WHO 1. Principal Diagnosis Adalah diagnosis yang ditegakkan pasien setelah dikaji yang terutama bertanggung jawab menyebabkan admission pasien. 2. Other Diagnosis Adalah diagnosis selin principal diagnosis yang menggambarkan suatu kondisi dimana pasien mendapatkan pengobatan atau dimana dokter mempertimbangkan kebutuhan-kebutuhan untuk memasukkannya dalam pemeriksaan lebih lanjut.

30 3. Complication Suatu diagnosis tambahan yang menggambarkan suatu kondisi yang muncul setelah dimulainya observasi dan perawatan di rumah sait yang mempengaruhi perjalanan pasien atau asuhan medis yang dibutuhkan oleh pasien. F. Faktor faktor Pengaruh Akurasi Kode Penyakit 1. Kelengkapan Rekam Medis Sebelum pengkodean diagnosis penyakit, tenaga rekam medis diharuskan mengkaji data rekam medis pasien untuk menemukan kekurangan, kekeliruan atau terjadinya kesalahan. Oleh karena itu, kelengkapan isi rekam medis merupakan persyaratan untuk menentukan diagnosis. Sehungga kerjasama antara dokter dan petugas koding sangat berperan dalam penggunaan ICD Tenaga Medis Kelengkapan diagnosis sangat ditentukan oleh tenaga medis, dalam hal ini sangat bergantung pada dokter sebagai penentu diagnosis karena hanya profesi dokterlah yang mempunyai hak dan tanggung jawab untuk menentukan diagnosis pasien. Dokter yang merawat juga bertanggung jawab atas pengobatan pasien, harus memilih kondisi utama dan kondisi lain yang sesuai dalam periode perawatan. Masing-masing pernyataan diagnosis haruslah seinformatif mungkin dan disusun secara sistematis dengan menggunakan metode standart pencatatan agar dapat dikode secara benar oleh tenaga rekam medis.

31 3. Tenaga Rekam Medis Petugas koding sebagai pemberi koding bertanggung jawab atas kakuratan ode diagnosis yang sudah ditetapkan oleh petugas medis. Oleh karena itu, untuk hal yang kurang jelas atau tidak lengkap sebelum kode ditetapkan, dikomunikasikan terlebih dahulu pda dokter yang membuat diagnosis tersebut untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas koding harus membuat kode sesuai dengan aturan yang ada pada ICD Sarana Sarana pendukung untuk meningkatkan produltifitas koding yaitu ICD- 10 (International Classification of Desease and Reatd Health Problems Tenth Revision). G. Aturan Morbiditas Informasi harus disusun secara sistematis menggunakan metode standart pencatatan. Adapun yang harus diperhatikan dalam penulisan diagnosis adalah : 1. Detail dan Spesifitas Masing-masing pernyataan diagnostik harus se-informatif mungkin (selengkap) mungkin agar dapat menggolongkan kondisi-kondisi yang ada kedalam kategori ICD yang paling spesifik. 2. Diagnosis atau gejala yang tak tentu Bilamana sampai dengan akhir episode perawat tidak didapatkan diagnosis pasti (defite) tentang penyakit atau masalah, maka informasi yang paling spesifik dan kondisi yang diketahui memerlukan perawatan atau pemeriksaan saat itulah yang direkam. Hal ini

32 dilakukan dengan menyatakan suatu gejala, masalah atau temuan abnormal sebagai diagnosis. Pernyataan diagnosis yang ditulis sebagai mungkin (possible), dipertanyakan (questionable), atau curiga (suspected), menunjukkan bahwa kondisi tersebut sudah dipertimbangkan namun belum dapat dipastikan. 3. Alasan non morbid kontak dengan pelayanan kesehatan Episode asuhan keperawatan atau saat kontak dengan pelayanan kesehatan tidak selalu berkaitan dengan pengobatan atau pemeriksaan penyakit atau cidera saat ini. Episode tersebut juga dapat terjadi manakala seotang yang (mungkin) tidak dalam keadaan sakit namun membutuhkan atau menerima pelayanan kesehatan tertentu. Rincian dari keadaan tersebut diatas haruslah direkam sebagai main condition (kondisi utana). 4. Kondisi ganda Bilamana suatu periode perawatan menyangkut sejumlah kondisi yag saling terkait (misalnya cedera multiple, sekuele multiple dari cedera atau penyakit sebelumnya, atau kondisi multiple yang terjadi pada penyakit HIV), maka dalam aturan morbiditas ICD-10 dinyatakan bahwa salah satu kondisi yang jelas paling parah serta membutuhkan lebih banyak sumber daya dibandingkan dengan yang lainnya harus direkam sebagai main condition (kondisi utama), sedang kondisi yang lain sebagai other condition. Bila tidak ada kondisi yang lebih dominan, maka istilah seperti multiple fractures, multiple head injuries atau HIV disease resulting in multiplr infevtions yang diikuti oleh daftar kondisi tersebut.

33 5. Kondisi akibat sebab luar Bialaman suatu kondisi misalnya cedera, keracumam, atau akibat lain dari sebab luar yang terekam, sangat penting artinya untuk menggambarkan secara lengkap kondisi yang ada dan keadaan lingkungan yang menyebabkan timbulnya hal tersebut. 6. Pengelolaan terhadap sekuelae Bilamana suatu periode perawatan ditunjukkan untuk perawat atau pemeriksaan dari kondisi residual (sekuele) dari suatu penyakit yang sudah todak ada lagi, sekuelae tersebut harus digambarkan secara lengkap dan disebutkan kondisi asalnya, disertai indikasi yang jelas bahwa penyakit asalnya sudah tidak ada lagi. H. Aturan Reseleksi Kondisi Utama 1. Rule MB 1 Bilamana kondisi minor (tidak penting) atau kondisi yang sudah lama terjadi, atau masalah yang bersifat insidental tercatat sebagai kondisi utama, sedangkan kondisi yang lebih signifikan dan lebih relevan terhadap pengoatan yang diberikan dan atau yang lebih sesuai dengan spesialisasi yang merawat pasien, terekam sebagai kondisi lain, mungkin perlu dilakukan reseleksi, dimana yang disebutkan terakhir justru menjadi kondisi utama. 2. Rule MB 2 Bilamana beberapa kondisi yang tak dapat dikode dengan kondisi multiple ataupun kategori kombinasi, terekam sebagai kondisi utama sedangkan rincia lain pada catatan mengacu pada salah satu kondisi sebagai kondisi utama berdasarkan pelayanan kesehatan yang

34 diterima oleh pasien, maka pilihlah kondisi yang terakhir atau pilih yang pertama kali disebutkan, apabila tidak ada keterangan yang memadai. 3. Rule MB 3 Kondisi yang terekam sebagai kondisi utama menunjukkan gejala dari kondisi yang didiagnosis dan dirawat. 4. Rule MB 4 Apabila diagnosis yang direkam sebagai kondisi utama menggambarkan suatu kondisi dengan istilah yang lebih umum (general) sedangka terminologi yang lebih spesifik atau dapat memberikan informasi yang lebih presisi tentang lokasi atau gambaran lengkap dari kondisi tersebut diletakkan di bagian lain, maka reseleksilah kondisi yang lebih spesifik tadi sebagai kondisi utama yang akan dikode. 5. Rule MB 5 Alternatif dari diagnosis utama apabila gejala disebabkan kondisi lain, pilih gejala tersebut sebagai kondisi utama.

35 I. Kerangka Teori Dokter Diagnosis utama Petugas koding: - Latar blakang pendidikan - Lama kerja - pelatihan Sarana: - ICD-10 - Kamus bahasa inggris - Kamus kedokteran KODING Kode diagnosis Berkas yang dianalisa: - Lembar keluar masuk - Lembar resume Lembar-lembar penunjang: - Lap. Patologi klinik - Lap. Radiologi - Catatan kemajuan Tidak Tepat Tepat

36 J. Kerangka Konsep Tepat Diagnosis Utama Penyakit Kode ICD Tidak Tepat

37 BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian Dalam penelitian ini menggunakan metode surveideskriptifyaitu penelitian yang menguraikan suatu keadaan dalam suatu populasi. B. Identifikasi Variabel Variabel penelitian ini adalahdiagnosis utama, kode ICD- 10,ketepatan kode ICD-10, dan persentase ketepatan kode ICD-10. C. Definisi Operasional No Variebel Definisi Operasional 1 Diagnosis Utama Diagnosis utama adalah penyakit, cacat, luka atau keadaan sakit yang utama dari pasien yang dirawat dirumah sakit. Diperoleh berdasarkan observasi pada lembar masuk dan keluar (RM 1) dokumen rekam medis rawat inap pasien umum di RSUD Kota Semarang Triwulan 1 Tahun Kode ICD Kode yang digunakanuntukmenterjemahkan diagnosis penyakitdanmasalahkesehatan yang terkaitdengankesehatankedalambentuk kode alfanumerik. Diperoleh berdasarkan observasi pada lembar masuk dan keluar (RM 1) dokumen rekam medis rawat inap pasien umum di RSUD Kota Semarang Triwulan 1 Tahun Ketepatan Kode ICD-10 Tepat tidaknya penentuan kode ICD-10. Kategori: 1. Kode ICD-10 tepat : Bila kode didalam lembar masuk dan keluar sama dengan kode yang tercantum di ICD Kode ICD-10 tidak tepat : Bila kode didalam lembar masuk dan keluar tidak sama dengan kode yang tercantum di ICD-10

38 4 Persentase ketepatan kode ICD-10 Persentase tinjauan ketepatan penulisan kode ICD-10 berdasarkan diagnosis utama pada dokumen rekam medis rawat inap RSUD Kota Semarang Triwulan I tahun Kategori: persentase ketepatan kode ICD-10 : X100% persentase ketidaktepatan kode ICD-10 : X100% D. Populasi dan Sampel 1. Populasi Pupulasi pada penelitian ini adalah berkas rekam medis rawat inap pada lembar RM 1 bulan Januari Maret tahun 2012 dengan jumlah populasi sebanyak 1323 dokumen rekam medis. 2. Sampel Penelitian ini menggunakan systematic random sampling (pengambilan sampel secara random sistematik). Besar sampel dalam penelitian ini ditentukan dengan rumus : n = =,

39 =, = 92,97 =93 dokumen rekam medis Keterangan : n = Jumlah sampel N = Jumlah populasi d = tingkat keakurasian atau kepercayaan 10% (0,1) Dengan demikian didapatkan sampel untuk dokumen rekam medis rawat inap sejumlah 93 dokumen. E. Sumber Data 1. Data Primer Dalam penelitian ini data primer yang digunakan yaitu diagnosis utama padalembar masuk dan keluar (RM1), serta wawancara langsung pada petugas koding khususnya tentang pelaksanaan koding indeksing di RSUD Kota Semarang. 2. Data Sekunder Dalam penelitian ini tidak ada data sekunder yang digunakan.

40 F. Pengumpulan Data 1. Metode pengumpulan data Cara pengumpulan data yang digunakan dengan melakukan pengamatan langsung pada dokumen rekam medis rawat inap khususnya pada RM1. 2. Instrumen pengumpulan data a. Check-list Alat bantu yang digunakan menganalisa kode penyakit berdasarkan kode pada ICD-10. b. ICD-10 Volume 1 dan Volume 3 Membantu untuk menentukan kode penyakit sesuai dengan aturan morbiditas c. Wawancara Cara mengumpulkan data dengan bertanya langsung kepada petugas koding tentang pelaksanaan koding indeksing di RSUD Kota Semarang G. Pengolahan Data 1. Cross-check (editing) Yaitu meneliti kembali penulisan diagnosis utama yang ditemukan pada dokumen rekam medis rawat inap

41 2. Koding Cara yang digunakan untuk mengklasifikasikan jawaban responden menurut macamnya dan melakukan penilaian pada masing-masing jawaban. Dalam penelitian ini satu (1) yang berarti tepat dan nilai nol (0) yang berarti tidak tepat. 3. Calculating Mencari persentase tingkat akurasi kode diagnosis utama dokumen rekam medis rawat inap 4. Analisa Data Dalam penelitian ini menggunakan analisa data deskriptif yaitu dengan mengunakan tingkat kesesuaian kode diagnosis utama dokumen rekam medis rawat inap apakah sesuai dengan keadaan sebenarnya tanpa melakukan uji statistik. Pada dokumen rekam medis rawat inap dilakukan suatu analisa, setelah dianalisa dilakukan penilaian terhadap masing-masing kriteria yang ditinjau dari segi kesesuaian dan ketidaksesuaian kode ICD-10 yang telah tertera pada dokumen rekam medis rawat inap RSUD Kota Semaranng.

42 BAB IV PEMBAHASAN A. Gambaran Umum RSUD Kota Semarang 1. Sejarah Singkat Rumah Sakit Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang adalah Rumah Sakit Umum yang diresmikan penggunaannya pada tanggal 13 januari 1991 dengan mengandalkan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tingkat II Semarang. Konsep pemikiran didirikannya Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang diprakarsai oleh dr. H.Imam Soebakti, MPH yang mengatasi data pasien rumah sakit dr. Kariadi yang sebagian besar adalah warga kota semarang, maka untuk mengurangi beban rumah sakit dr. Kariadi dan mensejahterakan masyarakat dibidang kesehatan khususnya masyarakat Kota Semarang, maka dr. H. imam soebakti, MPH bermaksud mendirikan rumah sakit umum kelas C. Pemerintah Kotamadya Tingkat II Semarang, akhiranya pada tahun 1989 bertekad mendirikan bangunan pertama ( poliklinik ) diatas tanah bengkok Kelurahan Sendang Mulyo sebagai awal dibangunnya Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang yang diresmikan penggunaannya pda tanggal 13 januari 1991 oleh Walikotamadya Tingkat II Semarang. Pada tahun 1990 / 1991 telah terealisasi bangunan fisik berupa gedung poliklinik, administrasi, gedung gawat darurat, gedung

43 perawatan dan gedung persalinan yang masing- masing dibangun sejajar. Pada tahun 1992 Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang menambah sebuah gedung perawatan dengan kapasitas 20 tempat tidur. Bulan juli 1999 Rumah Sakit Kodya Semarang berubah menjadi Rumah Sakit Umum Kota Semarang. 2. Letak Geografis Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang terletak dijalan ketileng raya no.1 semarang, tepatnya di Kelurahan Sendang Mulyo, Kecamatan Tembalang. Bangunan fisik terdiri diatas tanah seluas ± 9,2 hektar dikelilingi persawahan. Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang sangat jauh dari hiruk pikuknya aktifitas perkotaan sehingga menjadi Rumah Sakit yang nyaman dan menunjang proses penyembuhan penyakit pasien. Lokasi Rumah Sakit terletak di Semarang Selatan sehingga dapat mencakup masyarakat dibagian Timur dan Selatan. 3. Status Kepemilikan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang adalah Rumah Sakit milik pemerintah yang dipimpin oleh seorang direktur yang secara teknis fungsional bertanggung jawab kepada Walikotamadya kepala daerah. Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang mempunyai tugas pokok melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan ( kuratif ), pemulihan ( rehabilitative ), yang dilaksanakan secara terpadu. upaya peningkatan ( promotif ) serta melaksanakan upaya rujukan.

44 Untuk melaksankan tugas pokok, Rumah Sakit Umum Daerah mempunyai fungsi : a. Penyelenggaraan pelayanan medis b. Penyelenggaraan pelayan dan asuhan keperawatan c. Penyelenggaraan pelayan rujukan d. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan e. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan f. Penyelenggaraan administarsi umum dan keuangan g. Penyelenggaraan tugas lain yang diberikan oleh Walikotamadya kepala daerah 4. Organisasi dan Tata Laksana Organisasi dan tata laksana Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang berdasar Peraturan Daerah Kota Semarang nomor 3 tahun Susunan organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang terdiri dari : a. Direktur b. Wakil direktur pelayanan membawahkan : 1) Bidang pelayanan medic dan penunjang medic, terdiri dari : a) Sub bidang pelayanan medic dan

45 b) Sub bidang penunjang medic 2) Bidang keperawatan dan penunjang non medic terdiri dari: a) Sub bidang keperawatan dan b) Sub bidang penunjang non medic c. Wakil direktur umum dan keuangna membawahkan : 1) Bagian tata usaha terdiri dari: a) Sub bagian umum dan b) Sub bagian kepegawaian 2) Bagian keuangan terdiri dari : a) Sub bagian penyusunan anggaran dan akuntansi dan b) Sub bagian perbendaharaan dan mobilisasi dana 3) Bagian pengembangan dan informasi a) Sub bagian pengembangan dan evaluasi dan b) Sub bagian informasi dan pemasaran. d. Komite medic e. Komite keperawatan f. Instalasi g. Kelompok jabatan fungsional

46 h. Dewan penasehat Bagian dari instalasi sebagaimana dimaksud diatas, masingmasing dipimpin oleh seorang kepala yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada direktur. Bagan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang sebagaimana tercantum pada lampiran yang merupakan bagian yang tak terpisahkan Sub bagian kesekretariatan dan rekam medis mempunyai tugas melaksanakan ketatausahaan, kerumahtanggaan, perlengkapan, rekam medis, laporan, hukum dan perpustakaan, publikasi, pemasaran social dan informasi.untuk melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada peraturan daerah sub bagian kesekretariatan dan rekam medis mempunyai fungsi : a. Pengelolaan surat menyurat b. Pengelolaan administrasi kepegawaian c. Pengelolaan administarsi rekam medis d. Penyiapan laporan, naskah dan peraturan pelaksanaan, keputusan-keputusan, instruksi dan menghimpun peraturan perundang-undangan dibidang kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang dan perpustakaan. e. Pelaksanaan kegiatan publikasi, pemasaran social dan informasi f. Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh direktur

47 Sub bagian kesekretariatan dan rekam medis terdiri dari : 1) Urusan umum 2) Urusan kepegawaian 3) Urusan rekam medis 4) Urusan tata usaha Masing- masing urusan dipimpin oleh seorang kepala yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada sub bagian kesekretariatan dan rekam medis. Tugas masing- masing urusan adalah sebagai berikut : 1) Urusan umum mempunyai tugas melaksanakan kegiatan perlengkapan, kerumahtanggaan, publikasi, pemasaran, social, informasi dan penyusunan laporan. 2) Urusan kepegawaian mempunyai tugas mengelola administrasi kepegawaian, kesejahteraan dan pelatihan pegawai. 3) Urusan rekam medis mempunyai tugas mengelola administrasi rekam medis. 4) Urusan tata usaha mempunyai tugas melaksanakan ketatausahaan, hukum, dan perpustakaan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang.

48 5. Visi Dan Misi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang a. Visi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang yang professional, mandiri dan berdaya saing. Penjelasan : 1) Professional: Setiap kegiatan yang dilakukan di RSUD Kota Semarang berorientasi pada pemenuhan standart yag ada 2) Mandiri: Mandiri dalam pengelolaan keuangan dan sumber daya manusia di RSUD Kota Semarang 3) Berdaya saing : b. Misi Menjadi kepercayaan masyarakat dalam memilih pelayanan yang dibutuhkan. 1) Mewujudkan pelayanan kesehatan paripurna yang professional dan terjangkau 2) Mewujudkan kemandirian rumah sakit dengan prinsip otonomi dalam pengelolaan keuangan dan sumber daya manusia 3) Mewujudkan peningkatan kepercayaan masyarakat melalui pelaksanaan layaan unggulan

49 B. Hasil Pengamatan 1. Diagnosis utama pada dokumen rekam medis Di RSUD Kota Semarang dilakukan observasi pada lembar masuk dan keluar (RM1). Dari hasil observasi, ditemukan penulisan diagnosis utama yang tidak spesifik. Penulisan diagnosis utama yang tidak spesifik akan mempengaruhi ketepatan kode pada diagnosis utama. Dari jenis diagnosis yang ada pada dokumen rekam medis yang digunakan sebagai sampel, ditemukan ketidaktepatan antara lain pada diagnosis penyakit: - Keloid - Malocclusion - Hepatitis - KPD (Ketuban Pecah Dini) - Febris - BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah) - TB Paru - DM (Diabetus Melitus) 2. Kode Diagnosis Utama Sehubungan dengan ketepatan kode diagnosis utama pada dokumen rekam medis, masih ditemukan kode yang belum sesuai dengan kriteria. Ketidaktepatan kode diagnosis utama sering dijumpai didalam penulisan pada karakter ke empat. Ketidaktepatan pada penulisan kode diagnosis karakter ke empat di pengaruhi oleh tidak spesifiknya penulisan pada diagnosis utama yang ada.

50 3. Ketepatan Kode ICD-10 pada Diagnosis Utama Hasil penelitian didapat dari total sampel sejumlah 93 DRM. Jumlah kode diagnosis utama yang tepat 78 DRM dan jumlah kode diagnosis utama yang tidak tepat sebesar 15 DRM rawat inap tahun 2012 triwulan I. Grafik 1 Hasil Tingkat Ketepatan Kode Diagnosis Utamaa kode tepat kode tidak tepat 4. Persentase Ketepatan Kode ICD-10 pada Diagnosis Utamaa Berdasarkan data yang didapatkan dari tingkat ketepatan kode ICD- 10 pada kode diagnosis utama, diperoleh persentase e ketepatan sebesar : Kode tepat = X 100% = x 100% = 83,87 %

51 Kode tidak tepat = X100% = x 100% = 16,13 % C. Pembahasan Dalam penulisan kode diagnosis utama, petugas medis seharusnya menuliskan kode diagnosis yang tepat. Hal ini sangat berpengaruh terhadap klaim biaya perawatan, administrasi RS, dan kualitas pelayanan yang ada didalam rumah sakit tersebut. Dari hasil pengamatan yang dilakukan, terdapat 83,87% penulisan kode diagnosis yang tepat dan 16,13% penulisan kode diagnosis yang tidak tepat. Dari jenis diagnosis yang ada pada dokumen rekam medis yang digunakan sebagai sampel, ditemukan ketidaktepatan antara lain : 1. Keloid Pada diagnosis Keloid, petugas memberikan kode Z47.0. Kode yang diberikan tidak tepat, karena kode Z47.0 adalah kode yang diberikan kepada pasien yang follow up care (datang untuk kontrol) sedangkan pasien disini adalah pasien yang menjalani rawat inap. kode yang tepat adalah L91.0.

52 2. Malocclusion Pada diagnosis Malocclusion, petugas memberikan kode S00.5. Kode yang diberikan tidak tepat, karena kode S00.5 adalah kode yang diberikan kepada pasien yang mengalami trauma karna kecelakaan sedangkan pasien disini adalah pasien yang menderita Malocclusion dengan jahitan pada bibir. 3. Hepatitis Pada diagnosis Hepatitis, petugas memberikan kode K30. Kode yang diberikan tidak tepat, karena kode K30 adalah kode diagnosis penyakit Dyspepsia. Kode yang tepat untuk diagnosis Hepatitis adalah B KPD (Ketuban Pecah Dini) Pada diagnosis KPD (Ketuban Pecah Dini), petugas memberikan kode O42.1. Kode yang diberikan pada karakter ke empat tidak tepat, kode tersebut memang diberikan pada diagnosis KPD (Ketuban Pecah Dini) akan tetapi pada ibu hamil yang ketubannya pecah setelah 24 jam. Pada lembar pemeriksaan penunjang diketahui bahwa ketuban pecah pada saat 16 jam. Kode yang tepat untuk diagnosis KPD (Ketuban pecah Dini) dengan kondisi tersebut adalah O42.0.

53 5. Febris Pada diagnosis Febris, petugas memberikan kode J06.9. Kode yang diberikan tidak tepat, karena kode tersebut adalah kode untuk penyakit ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas). Hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan perjalanan penyakit tidak memperlihatkan pasien menderita batuk pilek atau gejala yang menunjukkan penyakit ISPA. Kode yang sesuai untuk diagnosis Febris adalah R BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah) Pada diagnosis BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah), petugas memberikan kode Z30.8. Kode yang diberikan tidak tepat. Z30.8 adalah kode yang digunakan untuk diagnosis Neunatus Aterm. Kode Z30.8 adalah kode yang diberikan kepada ibu yang melahirkan, bukan pada bayi. Kode yang tepat untuk diagnosis BBLR adalah P07.1 dengan berat bayi antara gram. 7. TB Paru Pada diagnosis TB Paru, adalah diagnosis yang paling sering dijumpai dengan penulisan kode yang tidak tepat. Pada dasarnya kode penyakit TB Paru yang disertai dengan pemeriksaan sputum yang positif menggunakan kode A15.0, akan tetapi kode diagnosis yang digunakan adalah A16.2. Begitu juga sebaliknya, diagnosis utama TB

54 Paru yang tidak disertai dengan pemeriksaan sputum yang positif diberikan kode A15.0 yang seharusnya kode yang sesuai adalah A16.2. Pemeriksaan sputum pada penyakit TB Paru dapat dilihat di hasil pemeriksaan penunjang, pada pemeriksaan penunjang biasanya tertera apakah pasien yang bersangkutan melakukan pemeriksaan sputum. Jika pasien melakukan pemeriksaan sputum, dapat dilihat apakah sputum pasien bernilai positif atau negatif. Hal ini membuktikan bahwa petugas koding di RSUD Kota Semarang kurang teliti dalam menentukan kode diagnosis yang ada, karena untuk menentukan kode diagnosis utama tidak hanya dilihat dari lembar masuk dan keluar pasien yang bersangkutan. Lembar-lembar pemeriksaan lainnya yang ada di DRM pasien juga sangat menentukan kode diagnosis utama. 8. DM (Diabetus Melitus) Selain ketidaksesuaian dalam kode diagnosis utama yang ditulis oleh petugas, dalam penelitian ini dijumpai penulisan diagnosis yang kurang sesuai. Misalnya pada kasus berikut ini, pasien dirawat dengan diagnosis utama adalah DM (Diabetus Melitus), kode yang diberikan adalah E11.8. Pada dasarnya pasien tersebut dirawat karena mengalami diare akut selama 7hari dan DM adalah penyakit yang pernah diderita oleh pasien. Penyakit DM tidak pernah muncul di riwayat perjalanan penyakit pasien selama

55 periode perawatan. Pada kasus seperti ini seharusnya petugas koding lebih jeli dan teliti lagi. Dan seharusnya petugas koding mengklarifikasi ke dokter yang bersangkutan. Agar diperoleh diagnosis utama yang sesuai dan kode diagnosis utama yang sesuai dengan koding ICD 10. Tingkat ketepatan pada kode diagnosis utama dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya faktor petugas koding, yang meliputi : a. Pengalaman Kerja Petugas koding RSUD Kota Semarang sudah bekerja selama 9 tahun yaitu bekerja dibagian unit penyimpanan DRM (filling) selama ±3 tahun, dan menetap sebagai petugas koding selama 6 tahun. Hal ini menunjukkan petugas koding sudah mempunyai pengalaman yang cukup dalam menetapkan kode penyakit. b. Latar Belakang Pendidikan Petugas koding di RSUD Kota semarang merupaka lulusan dari D3 rekam Medis, sehingga petugas koding sudah mendapatkan pengetahuan khusus tentang aturan koding. c. Pelatihan yang pernah diikuti Petugas koding di RSUD Kota Semarang belum pernah mengikuti pelatihan yang berhubungan dengan tugasnya sebagai petugas koding.

56 Tingkat kesesuaian kode tidak hanya dipengaruhi oleh karakteristik petugas koding saja namun juga terdapat faktorfaktor lain yaitu: a. Petugas Medis Dalam penulisan kode diagnosis petugas medis sangat berperan penting. Dari data yang diperoleh, terdapat adanya kode yang tidak sesuai yang disebabkan oleh penulisan diagnosis yang tidak spesifik. Hal ini menunjukkan bahwa tingkat kesesuaian kode diagnosis penyakit dipengaruhi oleh penulisan diagnosis yang tidak spesifik. b. Sarana dan prasarana Sarana yang digunakan dalam melakukan kode penyakit sudah menggunakan sistem elektronik yaitu komputer. Selain komputer, di RSUD Kota Semarang menggunakan ringkasan kode penyakit sebagai sarana dan prasarana pengodean penyakit. Meskipun di RSUD Kota sudah menggunakan sistem elektronik, sebaiknya sistem manual tetap digunakan. Penggunaan sistem elektronik dengan didampingi penggunaan sistem manual dapat meminimalisisr terjadinya ketidaktepatan pada pemberian serta penulisan kode diagnosis utama. c. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Di RSUD Kota Semarang data pada dokumen rekam medis sudah lengkap. Selain lembar masuk dan keluar, terdapat

57 lembar-lembar rekam medis yang lainnya yang berguna untuk menentukan kode penyakit pada diagnosis utama. d. Prosedur Tetap Dengan adanya prosedur tetap (protap) yang ditetapkan oleh pihak managemen rumah sakit, hal ini sangat berguna untuk kelangsungan tugas seorang koding. Jika sewaktuwaktu ada pergantian petugas atau ada petugas baru, maka petugas itu dapat langsung memahami dan membaca dari prosedur tersebut sehingga tidak harus bertanya kepada petugas yang sebelumnya. Akan tetapi protap yang ada di RSUD Kota Semarang sebaiknya perlu untuk diperbaharui. Isi dari protap yang ada, kurang menunjang pekerjaan petugas koding yang ada di RSUD Kota Semarang. Protap dibuat dari tahun 2009 dan sampai dengan saat ini protap masih dipergunakan (belum mengalami pembaharuan)

58 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. KESIMPULAN Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan dalam bab IV maka dapat disimpulkan sebagai berikut: 1. Ditinjau dari diagnosis utama pada dokumen rekam medis, ditemukan penulisan diagnosis yang tidak spesifik sehingga kode yang dihasilkan tidak tepat. 2. Ditinjau dari kode diagnosis utama, kode yang digunakan oleh petugas tidak mencakup diagnosis yang dituliskan. Hal ini dibuktikan dengan adanya penulisan kode diagnosis yang tidak tepat sesuai dengan diagnosis yang ada. 3. Ditinjau dari tingkat kesesuaian kode diagnosis utama yang tepat sebanyak 76 dokumen rekam medis rawat inap dan kode diagnosis yang tidak tepat sebanyak 17 dokumen rekam medis rawat inap. 4. Ditinjau dari perhitungan persentase, kode diagnosis utama yang tepat adalah 83,87% sedangkan kode diagnosis utama yang tidak tepat adalah 16,13% B. Saran 1. Sebaiknya petugas koding diberikan kesempatan untuk mengikuti pelatihan-pelatihan yang berkaitan dengan tugasnya sebagai petugas koding.

59 2. Prosedur tetap yang ada di RSUD Kota Semarang sebaiknya diperbaharui dengan acuan yaitu prosedur yang ditetapkan oleh WHO. Hal ini bertujuan agar dalam pemberian kode diagnosis, petugas koding lebih teliti dan tetap menggunakan lembar-lembar pemeriksaan lain sebagai informasi sebelum menetapkan kode. Sehingga kedi diagnosis yang dihasilkan tepat sesuai dengan kaidah.

60 Daftar Pustaka 1. Shofari, Bambang. Pengelolaan Sistem Rekam Medis Kesehatan, Semarang Depkes RI Dirjen Pelayanan Medik. Pedoman Pengolahan RM Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1. Jakarta, Depkes RI. Dirjen Yanmed. Pelatihan Penggunaan Klasifikasi International Mengenai Penyakit Revisi X (ICD-10). Jakarta Depkes RI. PERMENKES NO 269/MENKES/PER/III Hapsari, Anita. Tinjauan Penulisan Kode ICD-10 Berdasarkan Diagnosa Pertama Pada Lembar Masuk dan Keluar Dokumen Rekam Medis RS Islam Sultan Agung Triwulan IV Tahun Semarang, Kresnowati, Lily. Hand Out ICD-10 tidak dipublikasikan. Semarang Shofari, Bambang. Pengelolaan Sistem Rekam Medis 1 & 2. Semarang, (tidak dipublikasika) 8. Kresnowati, Lily. Modul Klasifikasi Tindakan II Morbiditas Coding. Semarang, Kresnowati, Lily.& Ariyani, Dessi. Modul Klasifikasi Penyakit dan Tindakan I General Koding. Semarang, 2011.

61 LAMPIRAN

62 Jenis-jenis penyakit yang diperoleh dari sampel data pasien umum pada triwulan I tahun 2012 adalah sebagai berikut : - Keloid - Malocclusion - DM (Diabetus Melitus) - DHF (Dengue Hemmorage Feuver) - Persalinan dengan emergency secsio - Dyspepsia - Ulcer Cornea - Typhoid - Gastritis - CKR (Cidera Kepala Ringan) - ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas) - Hepatitis - TB Paru - HT - Febris - Angina Pectoris - Hematemesis Malena - KDS (Kejang Demam Sederhana) - Odontectomy - Broncitis - Vertigo - Bronchopneumonia - Obs Chest Pain

63 - Intoksikasi Alkohol - Viral Infection - Appendicitis Acute - DADS (Diare Akut Dehidrasi Sedang) - Disentri Akut - Bell s Palsy - KPD (Ketuban Pecah Dini) - Catarac - Epistaxis - Stomatitis - Ranula - Neonatus Aterm - HEG (Hyperemesis Gravidarum) - Gastritis - Hernia Femoral - BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)

64 Check List Penelitian pada DRM Rawat Inap Pasien Umum Triwulan I Tahun 2012 NO Diagnosis Kode Petugas Kode Peneliti Sesuai Tidak Sesuai Keterangan 1 Keloid Z47.0 L Pasien dirawat karna ada operasi keloid 2 Malocclusion S00.5 S DM E11.8 E Pasien dirawat karena mengalami diare selama 7hari. 4 DBD A91 A DM TypeII E14.8 E Type II 6 Persalinan dengan emergency O82.1 O secsio 7 Dyspepsia K30 K Ulcer cornea H16.0 H Tidak ada penyakit yang mendasari, tidak ada TBC 9 Typhoid A01.0 A IGM/IGG Shalmonela (+) 10 Gastritis K29.7 K CKR (Cidera Kepala Ringan) S06.0 S ISPA (Infeksi Saluran J06.0 J Pernafasan Atas) 13 ISPA (Infeksi Saluran J06.0 J Pernafasan Atas) 14 Hepatitis K30 B Pasien dirawat karena penyakit Hepatitis A akut 15 TB paru A16.2 A Ada pemeriksaan sputum (+) 16 HT grade II I10 I Tidak ada penyakit komplikasi 17 DHF (Dengue Hemmorage A91 A Feuver) 18 Febris R50.9 R Tidak ada pemeriksaan lab, tidak ada diagnosis lain 19 Angina pectoris I20.9 I

65 20 DHF (Dengue Hemmorage A91 A Feuver) 21 Hematemesis Malena K92.1 K KDS (Kejang Demam Sederhana) J06.9 J Pasien mengalami batuk pilek selama ±7 hari 23 KDS (Kejang Demam J06.9 J Pasien mengalami batuk pilek Sederhana) 24 CKR (Cidera Kepala Ringan) S06.0 S ISPA (Infeksi Saluran J06.0 J Pernafasan Atas) 26 Odontectomy Z31.0 Z Impacted teeth 27 TB A15.0 A Tidak ada pemeriksaan sputum 28 Broncitis J40 J Tidak acute, usia 13th 29 Trombocytopenia D69.6 D Typhoid A01.0 A DM E11.8 E Type II 32 Typhoid A01.0 A Widal (+), IGM/IGG Shalmonela Vertigo H81.4 R Tidak ada CT Scan 34 Bronchopneumonia J18.0 J Obs chest pain R07.4 R Ischemic 36 Typhoid A01.0 A ISPA (Infeksi Saluran J06.9 J Pernafasan Atas) 38 Intoksikasi alkohol T51.9 F Pasien minum miras dirumah 39 Viral infection B34.9 B Tidak diketahui jenis virusnya. 40 TB paru A15.0 A Tidak ada pemeriksaan sputum. 41 Typhoid A01.0 A Appendicitis acute K35.9 K Ada laporan operasi. Tanpa perforasi 43 Dyspepsia K30 K30 1 0

66 44 DHF (Dengue Hemmorage A91 A Feuver) 45 DADS (Diare Akut Dehidrasi A09 A Sedang) 46 KDS (kejang Demam R56.0 R Sederhana ) 47 Typhoid A01.0 A Widal (+), IGM/IGG Shalmonela (+) 48 HT grade I I10 I GE (Gastroenteritis) A09 A DM Type II E11.8 E Tidak ada komplikasi 51 TB paru A15.0 A Terdapat pemeriksaan sputum (+) 52 Disentri akut A06.0 A TB paru A16.2 A Tidak ada pemeriksaan sputum 54 Bells palsy G51.0 G TB paru A15.0 A Tidak ada pemeriksaan sputum 56 Gastritis K29.7 K Chest pain R07.4 R Ischemic 58 DADS (Diare Akut Dehidrasi A09 A Sedang) 59 DADS (Diare Akut Dehidrasi A09 A Sedang) 60 Dyspepsia K30 K DADS (Diare Akut Dehidrasi A09 A Sedang) 62 KPD (Ketuban Pecah Dini) O42.1 O jam (<24 hours) 63 KDS (Kejang Demam J06.9 J Batuk dan pilek selama ±4 hari Sederhana) 64 Catarac H26.9 H Tidak ada riwayat DM 65 DHF (Dengue Hemmorage Feuver) A91 A91 1 0

67 66 Bells palsy G51.0 G Epistaxis R04.0 R Stomatitis K12.1 K Ranula K11.0 K DM E11.2 E Type II 71 Neunatus Aterm Z38.0 Z Pada bayi 72 Neunatus Aterm Z38.0 Z Pada bayi 73 HEG (Hyperemesis O21.0 O Gravidarum) 74 KPD (Ketuban Pecah Dini) O42.1 O Jam (< 24hours) 75 Gastriris K29.7 K DADS ( Diare Akut Dehidrasi A09 A Sedang) 77 KDS (Kejang Demam R56.0 R Sederhana) 78 Febris J06.9 R Tidak ada riwayat ISPA (tidak ada batuk dan pilek) 79 Hernia Femoral K41.9 K Dilakukan operasi dan ada sumbatan 80 GE (Gastroenteritis) A09 A Dyspepsia K30 K Persalinan dengan emergency O82.1 O secsio 83 Neonatus Aterm Z38.0 Z ISPA (Infeksi Saluran J06.9 J Pernafasan Atas) 85 TB paru A16.2 A Tidak ada pemeriksaan sputum 86 Vertigo H81.4 R Tidak ada CT Scan 87 Hematemesis Malena K92.8 K92, Demam berdarah A91 A91 1 0

68 89 Obs Chest pain R07.4 R Ischemic 90 Typhoid A01.0 A Widal (+), IGM/IGG Shalmonela (+) 91 BBLR (Berat Bayi Lahir Z38.0 P Berat 2100 gram Rendah) 92 DADS ( Diare Akut Dehidrasi A09 A Sedang) 93 KDS (Kejang Demam Sederhana) R56.0 R

69 Wawancara 1. Berapa lama anda bekerja sebagai petugas koding di RSUD Kota Semarang? 2. Apakah anda lulusan D3 Rekam Medis? 3. Sebagai petugas koding di RSUD Kota Semarang, pernahkah anda mengikuti pelatihan koding yang bertujuan untuk meningkatkan mutu didalam pekerjaan anda? 4. Dalam waktu satu hari, berapa rata-rata dokumen rekam medis yang biasa anda koding pada pasien umum? 5. Kesulitan-kesulitan apa saja yang ditemui selama anda menjadi petugas koding? 6. Selama anda menjadi petugas koding, apakah pernah anda melakukan kesalahan fatal yang merugikan pihak RSUD Kota Semarang? 7. Untuk melakukan penelitian di RSUD Kota Semarang, peneliti memerlukan dokumen rekam medis pasien umum triwulan I tahun 2012 sebanyak lebih kurang 100 dokumen rekam medis, apakah peneliti diperbolehkan untuk meminjam 100 dokumen rekam medis tersebut?

70 MejaKoding Wawancara

71 Wawancara Ruang Filling DRM RI

72 Proses Pengkodean Peneliti

73 PEMBERIANKODE DIAGNOSA PENYAKIT DAN KEMATIAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG NO DOKUMEN: PT.RM.16 NO REVISI : 00 HALAMAN 1 PROSEDUR TETAP TANGGAL TERBIT : 01 Januari 2009 Ditetapkan oleh Direktur Dr. Niken Widyah Hastuti,M.Kes NIP PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR Pengkodean adalah kegiatan memberi kode diagnosa penyakit maupun diagnosa kematian yang dilakukan oleh bagian koding dengan menggunakan buku pedoman pengkodean yaitu ICD-X. Untuk mempermudah pengolahan data dan penyusunan laporan yang diperlukan oleh manajemen di RSUD KotaSemarang Pengkodean Diagnosa Penyakit maupun Diagnosa Kematian menggunakan Buku Pedoman ICD-X. 1. Petugas koding menerima berkas rekam medis yang telah lengkap dari bagian assembling 2. Kemudian menuliskan kode diagnosa penyakit maupun diagnosa kematian di lembar pertama rawat inap 3. Memasukkan kode diagnosa penyakit dan kematian ke