HIPERTIROID DALAM KEHAMILAN

Transkripsi

1 HIPERTIROID DALAM KEHAMILAN Dr.Eva Decroli,SpPD-KEMD,FINASIM SUB BAGIAN ENDOKRIN DAN METABOLIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND/ RS DR. M. DJAMIL PADANG 1

2 HIPERTIROID sindroma hipermetabolisme dan hiperaktivitas akibat meningkatnya kadar hormon tiroid. HIPERTIROID TIROTOKSIKOSIS HIPERTIROID TIROID IMUN TIROID NON IMUN 2

3 Hipertiroid ± 90% disebabkan oleh penyakit Graves sebagian besar pada umur antara tahun Hipertiroid dalam kehamilan yang paling sering penyakit Graves Kejadian PG berkisar antara 1-2 per 1000 kehamilan Terdapat predisposisi familial, yaitu 15% jumlah pasien PG mempunyai anggota keluarga dengan kelainan yang sama 3

4 Sering dihadapkan kepada masalah penegakkan diagnosis, perjalanan penyakit dan pemilihan pengobatan penyakit Graves pada kehamilan 1. Terdapat gejala kehamilan yang mirip hipertiroidisme. 2. Terdapat fluktuasi gambaran klinik penyakit Graves selama kehamilan 3. Pada keadaan tertentu memerlukan pendekatan diagnosis dan penatalaksanaan yang berbeda 4. Tanpa pengobatan yang adekuat, dapat terjadi abortus, bayi lahir prematur atau lahir dengan berat badan kurang dari normal 4

5 PERUBAHANAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN 5

6 FISIOLOGI HORMON TIROID Struktur dari hormon tiroid 6

7 FISIOLOGI HORMON TIROID Sintesis dan sekresi hormon tiroid 7

8 FISIOLOGI HORMON TIROID Kontrol fungsi tiroid 8

9 PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN Perubahan fungsi & anatomi tiroid Terjadinya struma Perubahan TBG Fluktuasi kadar FT4 Pengaruh hcg 9

10 PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN Terjadinya struma AWAL HAMIL GFR yodium keluar ginjal T3 dan T4 turun TSH akan meningkat Di Brussels. dari 70% wanita hamil 20% diantaranya menunjukkan pembesaran volume tiroid selama kehamilan merangsang kelenjar tiroid 10

11 PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN Perubahan TBG estrogen induce hepatic glycosylation TBG dengan N-acerylgalactosamine clearance rate TBG T4 total T3 total 11

12 PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN Perubahan hcg hcg adalah suatu hormon glikoprotein yang diproduksi pada kehamilan yang dibuat oleh embrio segera setelah konsepsi dan selanjutnya oleh sinsitiotrofoblas Sub unit β hcg mempunyai persamaan struktural dengan subunit β TSH hcg mempunyai aktivitas stimulasi tiroid walaupun lemah 12

13 HUBUNGAN hcg dengan TSH 13

14 PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN Pengaruh Antibodi Reseptor TSH (TSHR-Ab) Kadarnya berfluktuasi selama kehamilan Terdeteksi trimester 1 kehamilan dan menghilang pada trimester 2 dan 3 dan timbul lagi setelah melahirkan 14

15 PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN 15

16 PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN Parameter Keterangan TBG Kadarnya meningkat 2x pada minggu hcg T4 dan T3 total ft4 dan ft3 TSH dan menetap selama kehamilan Meningkat tertinggi mui/ml pada minggu 8-12 minggu kehamilan berthan pada miu/ml sampai melahirkan Tinggi kadarnya sejalan dengan kadar TBG Berfluktuasi Pada trimester I turun, trimester II dan III kembali normal 16

17 PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN Transfer beberapa zat melalui plasenta TSH ibu tidak dapat melewati sawar plasenta namun TRH dapat dengan mudah melewatinya Plasenta mengandung D3 yaitu enzim 3-iodothyronine deiodinase mempunyai fungsi menurunkan kadar T3 dan T4 pada sirkulasi janin TSH-R Ab maternal dapat melewati sawar plasenta dan dapat menghambat fungsi tiroid pada janin 17

18 DIAGNOSIS PENYAKIT GRAVES PADA KEHAMILAN 18

19 DIAGNOSIS Diagnosis penyakit Graves pada kehamilan terkadang sukar ditegakkan khususnya secara klinis Sebagian tanda hipermetabolik dapat disebabkan oleh proses kehamilan sehingga mengacaukan dengan keadaan hipertiroid Kepastian diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laboratorium 19

20 DIAGNOSIS Perubahan yang terjadi pada wanita hamil 1. Gejala hiperdinamik 2. Berat badan menurun 3. Adanya struma 4. Fluktuasi kadar hormon tiroid 20

21 DUGAAN KUAT PG PADA KEHAMILAN Wanita yang sudah pernah didiagnosis penyakit Graves yang sedang atau belum mendapat terapi Wanita dengan keadaan remisi atau dianggap sembuh setelah pengobatan dengan obat antitiroid, pembedahan atau ablasi dengan iodium radioaktif Wanita dengan tanpa riwayat penyakit Graves yang asimptomatis tetapi TSHR-Ab yang positif. 21

22 DIAGNOSIS Pemeriksaan yang dilakukan FT4 (free thyroxin) Jika ft4 hasilnya tinggi, maka menunjukkan keadaan hipertiroidisme Kadar TSHs Diagnosis hipertiroidisme ditegakkan apabila kadar TSHs 0.10 miu/l Kadar TSHR-Ab TSHR-Ab terdapat > 95% pasien dengan penyakit Graves yang aktif 22

23 Indikasi pemeriksaan TSHR-Ab 1. Wanita hamil dengan gejala hipertiroid yang aktif 2. Adanya riwayat pengobatan dengan radioiodine 3. Adanya riwayat melahirkan bayi dengan hipertiroid 4. Dilakukan tiroidektomi untuk pengobatan hipertiroid pada kehamilan 23

24 DIAGNOSIS Algoritma screening hipertiroid pada kehamilan 24

25 PENATALAKSANAAN PENYAKIT GRAVES PADA KEHAMILAN 25

26 TATALAKSANA PENYAKIT GRAVES PADA KEHAMILAN Mengobati penyakit Graves dalam kehamilan harus selalu diingat bahwa kita mengobati dua pasien yaitu ibu dan janin Pengobatan penyakit Graves dalam kehamilan bertujuan untuk mencegah komplikasi maternal, fetal dan neonatal Prinsip pengobatan ialah mengendalikan hipertiroidisme ibu tanpa menggangu fungsi tiroid janin 26

27 TATALAKSANA PENYAKIT GRAVES PADA KEHAMILAN TATALAKSANA MEDIAKAMENTOSA NON MEDIKAMENTOSA OBAT ANTITIROID BETA BLOCKER STRUMEKTOMI PTU MMI 27

28 Obat antitiroid Thionamida Pilar utama pengobatan PG pada kehamilan Dosis obat tergantung pada keadaan hipertiroid dan minggu gestasi Pada awal kehamilan dosis dapat diberikan seperti pada keadaan tidak hamil Propilthiourasil dapat diberikan dengan dosis 3 sampai 4 kali 100 mg sehari Pada umumnya dengan dosis PTU mg/hari selama hamil tidak akan memberikan efek hipotiroid pada anak 28

29 Obat antitiroid Thionamida Mekanisme kerja OAT 29

30 Obat antitiroid Thionamida FDA ( 2009) merekomendasikan pembatasan penggunaan PTU pada trimester pertama kehamilan karena terdapatnya laporan hepatotoksisitas pasien yang mendapatkan PTU American Throid Association (2010 merekomendasikan pemberian PTU hanya pada trimester pertama saja kemudian dilanjutkan dengan pemberian methimazole pada trimester kedua dan ketiga 30

31 Obat penyekat beta Penggunaan propranolol pada kehamilan dilaporkan dapat mengakibatkan beberapa efek samping seperti plasenta kecil, gangguan pertumbuhan janin, bradikardi postnatal dan hipoglikemi penyekat beta sebaiknya jangan dipakai pada hipertiroid dengan kehamilan, terkecuali pada keadaan tertentu misalnya pada krisis tiroid atau untuk persiapan strumektomi 31

32 PEMBEDAHAN Tiroidektomi subtotal hanya diindikasikan pada 1. penderita yang sangat allergi terhadap obat antitiroid, 2. Tidak berhasil dengan pengobatan obat antitiroid (PTU > 450 mg, methimazole > 30 mg ) 3. Terdapat gejala penekanan oleh struma 32

33 PEMBEDAHAN Direkomendasikan untuk melakukan pembedahan pada trimester dua kehamilan pemeriksaan kadar TSHR-Ab harus dilakukan untuk menilat risiko terjadinya fetal hipertiroidisme Pemberian betabloker dan solusio kalium iodida (Lugol) dalam jangka pendek diperlukan untuk persiapan operasi 33

34 PENGAWASAN SELAMA HAMIL Untuk mencegah terjadinya komplikasi pada janin maka nilai kadar FT4 harus agak tinggi dibanding nilai atas batas normal dengan pemakaian dosis obat antitiroid sekecil mungkin Saat memulai pengobatan pemeriksaan FT4 dan TSHs setiap 2-4 minggu sekali dan 4-6 minggu setelah mencapai target terapi Pemeriksaan TSHR-Ab pada minggu kehamilan berguna untuk mendeteksi kehamilan yang berisiko 34

35 PENGOBATAN PADA SAAT LAKTASI Penelitian terbaru menyebutkan bahwa baik PTU maupun MMI hanya terdapat sedikit sekali dalam ASI Selama PTU dan MMI dapat dipertahankan dalam dosis moderat (PTU <150mg/hari dan MMI < 20mg/hari), efek terhadap bayi minimal bahkan diabaikan. Oleh karena itu ASI cukup aman diberikan 35

36 Progress Diagram Phase 1 Phase 2 Phase 3 36