PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR: 36 TAHUN 2013 TENT ANG

Transkripsi

1 WALIKOTA MOJOKERTO PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR: 36 TAHUN 2013 TENT ANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR 30 TAHUN 2011 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MOJOKERTO Menimbang bahwa dalam upaya meningkatkan tertib administrasi dan penyeragaman mekanisme sistem administrasi perkantoran, sesuai dengan perkembangan pemerintahan dan pembangunan, sebagai tindak lanjut Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009, dan Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 113 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Jawa Timur, maka dipandang perlu menetapkan Perubahan Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 30 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kata Mojokerto yang di tuangkan dalam suatu Peraturan Walikota Mojokerto Mengingat 1. Undang - undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kata Kecil Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur I Jawa Tengah I Jawa Barat sebagimana telah di ubah dengan Undang - undang Nomor 13 Tahun 1954 tentang Pengubahan Undang - undang Nomor 16 dan 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Kata Kata Besar dan Kata - Kata Kecil di Jawa ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 551 ) ; 2. Undang - undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437 ) sebagaimana telah di ubah dengan undang - undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844) ;

2 2 3. Undang - undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang Bendera, Bahasa dan Lambang Negara Serta Lagu Kebangsaan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5035); 4. Undang - undang Nomor 12 Tahun 2011 Tentang Pembentukkan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Nomor 2011, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 82); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang Negara ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Rep[ublik Indonesia Nomor 176) ; 6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang Penggunaan Lambang Negara ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 71, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1636 ) ; 7. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 1982 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat 11 Mojokerto ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1982 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomorm 3242 ) ; 8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangann Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten I Kata ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lemberan Negara Republik Indonesia Nomor 4737) ; 10. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741 ) ; 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 15 Tahun 2006 tentang Jenis Dan Bentuk Produk Hukum Daerah ; 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 16 Tahun 2005 tentang Prosedur Penyusunan Produk Hukum Daerah ; 13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2006 tentang Lembaran Daerah dan Berita Daerah ; 14. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 22 Tahun 2008 tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas ;

3 3 15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah; 16. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 30 Tahun 2002 tentang Penetapan dan Penggunaan Lambang Daerah Kota Mojokerto; 17. Peraturan Daerah Kota Mojakerta Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah Kota Mojokerta ; 18. Peraturan Daerah Kata Mojokerto Namor 3 Tahun 2008 tentang Organisasi Sekretariat Daerah Kata, Sekretariat DPRD dan Stat Ahli Kata Mojokerto, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kata Mojokerto Namor 3 Tahun 2011 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kata Mojakerta Namor 3 Tahun 2008 tentang Organisasi Sekretariat Daerah Kata, Sekretariat DPRD dan Stat Ahli Kata Mojokerto; 19. Peraturan Daerah Kata Majakerto Namor 6 Tahun 2008 tentang Organisasi Kecamatan ; 20. Peraturan Daerah Kata Mojokerto Namor 4 Tahun 2008 tentang Organisasi Dinas Dinas Kata Mojakerta sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kata Majokerta Namor 4 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Namor 4 Tahun 2008 tentang Organisasi Dinas-Dinas Kata Majakerta ; 21. Peraturan Daerah Kata Majakerta Namor 5 Tahun 2008 tentang Organisasi Lembaga Teknis Kota Majakerto sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kata Majakerta Nomor 5 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Namor 5 Tahun 2008 tentang Organisasi Lembaga Teknis Kata Majakerta ; 22. Peraturan Daerah Kata Mojokerta Nomor 6 Tahuan 2012 tentang Satuan Palisi Pamang Praja Kata Mojokerto ; MEMUTUSKAN Menetapkan Perubahan Atas Peraturan Walikata Mojokerto Namor 30 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kata Majakerta. Pasal 1 Ketentuan dalam Peraturan Walikata Majakerta Namor 30 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kata Majakerto tanggal 10 Napember 2011, yang diundangkan dalam Serita Daerah Kata Mojokerto Tahun 2011 Namor 21/G di ubah sebagai berikut:

4 4 II II I. Dalam Lampiran huruf C PERATURAN BERSAMA menambahkan dalam lampiran, sehingga keseluruhan dalam lampiran huruf C II PERATURAN BERSAMA II berbunyi sebagai berikut: a. Pengertian. Kesepakatan bersama adalah Naskah Dinas yang berisi suatu kesepakatan yang mengikat antara Pejabat yang berwenang dengan pihak lain/ pihak KETIGA untuk mengadakan kerja sama sesuai dengan tugas dan fungsi dari pihak yang melakukan kerjasama. b. Susunan. 1 ). Surat kesepakatan bersama terdiri atas : a) Kepala Kesepakatan Bersama ; b) lsi Kesepakatan Bersama ; c) Bagian Akhir Kesepakatan Bersama. 2). Kepala Kesepakatan Bersama, terdiri atas: a) Tulisan II Kesepakatan Bersama II yang ditempatkan ditengah lembar Naskah Dinas ; b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang menurut keperluan ; c) Tulisan II Tentang 11 ; d) Nama Judul Kesepakatan Bersama. 3). lsi Kesepakatan Bersama, terdiri atas ; a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Serta tempat pembuatan; b) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), Pekerjaan dan Alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian ; c) Obyek yang diperjanjikan hak dan kewajiban dari masing-masing pihak ; d) Sanksi Hukum ; e) Penyelesaian Perselisihan ; Catatan : II Jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam pasal dan ayat II

5 5 c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas ; Kesepakatan Bersama di tanda tangani oleh Walikota Mojokerto I Wakil Walikota Mojokerto dan pihak yang melakukan Kesepakatan Bersama serta dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas dari kedua pihak yang negadakan kerja sama ; d. Bentuk ' NASKAH DINAS KESEPAKATAN BERSAMA ' sebagaimana tertera berikut ;

6 6 Contoh : Bentuk Nota Kesepakatan Bersama. LAM BANG DAE RAH PIHAK KE DUA NOTA KESEPAKATAN NOMOR TAHUN. NOMOR TAHUN. ANT ARA PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO DAN PEMERINTAH I PIHAK KETIGA TENT ANG Pemerintah Kota Mojokerto dan Pemerintah dalam hal ini disebut "para pihak" I Pihak Ketiga, yang Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara Kedua belah pihak ; 1. Nama Pangkat Jabatan Pihak ke I ( Satu )

7 7 2.Nama Pangkat Jabatan Pihak ke 2 ( Dua ) Mengakui pentingnya prisip kesetaraan dan saling menguntungkan. Merujuk kepada Nota Kesepakatan anatara Pemerintah Kota Mojokerto dan Pemerintah I Pihak Lain, dalam upaya untuk meningkatkan kerja sama, yang di tanda tangani di Kota Tanggal Bulan Tahun. Sesuai dengan Hukum, Peraturan dan prosedur administrasi yang berlaku pada Negara masing-masing. T elah mencapai Kesepakatan Sebagai berikut : ARTIKEL I/ PASAL I TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA Para pihak akan membentuk sebuah kerja sama Kota Untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua belah pihak, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut : """ """ """ "... ARTIKEL 2 I PASAL 2 PEMBIAYAAN Segala kegiatan yang mengacu Kepada Nota Kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personel Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang di sepakati oleh para pihak. ARTIKEL 3 / PASAL 3 PENGATURAN TEKNIS Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota Kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuat pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan 1n1, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut di dalam Artikel 1 I Pasal 1.

8 8 ARTI KET 4 I PASAL 4 KELOMPOK KERJA ARTIKEL 5 I PASAL 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nata Kesepakatan ini, akan diselesaikan secara damai melalui Kansultasi Negasiasi antara Para Pihak. ARTIKEL 6 I PASAL 6 PERUBAHAN Nata Kesepakatan ini dapat diubah atau di perbaiki. Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nata Kesepakatan ini, Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak. ARTIKEL 7 I PASAL 7 PEMBERLAKUAN MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN 1. """""""""""""' 2.. """" """ """ """ 3. DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak di bawah ini, sebagaimana telah disahkan aleh Pemerintah Daerah telah menandatangani Nata Kesepakatan ini. PIHAK KE-3 Ttd NAMA Walikota Mojokerto I Pl HAK I Ttd NAMA

9 9 II. Dalam Lampiran huruf L" SURAT PERJANJIAN " menambahkan dalam lampiran, sehingga keseluruhan dalam lampiran huruf L "SURAT PERJANJIAN" berbunyi sebagai berikut: a. Pengertian. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi suatu persetujuan yang mengikat antara pejabat yang berwenang dengan pihak lain untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati atau disetujui bersama. b. Susunan 1) Surat Perjanjian terdiri atas : a) Kepala Surat Perjanjian ; b) lsi Surat Perjanjian ; c) Bagian Akhir Surat Perjanjian. 2) Kepala Surat Perjanjian terdiri atas : a) Tulisan "Surat Perjanjian" yang ditempatkan di tengah lembar naskah dinas ; b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut keperluan ; c) Tulisan "Tentang" ; d) Nama Judul Surat Perjanjian. 3) lsi Surat Perjanjian terdiri atas : a) Hari, Tanggal, Bulan, dan Tahun serta Tempat Pembuatan; b) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), Pekerjaan dan Alamat Pihak - Pihak yang terlibat dalam perjanjian ; c) Obyek yang diperjanjikan hak dan kewajiban dari masing - masing pihak ; d) Sanksi hukum ; e) Penyelesaian Perselisihan. Catatan: Jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam pasal dan ayat.

10 10 4) Bagian Akhir 'Surat Perjanjian" terdiri atas: a) Tulisan "PIHAK ke... " Yang membuat perjanjian ; b) Nama jabatan pihak -pihak yang terlibat; c) Tanda tangan pihak - pihak yang terlibat; d) Materai e) Nama jelas pihak - pihak penandatanganan ; f) Pangkat dan NIP bagi PNS; g) Saksi - saksi (nama jelas dan tanda tangan. c. Penandatangan Dan Penggunaan Kap Naskah Dinas. 1) Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota Mojokerto dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas "Walikota" dengan lambang negara berwarna hitam ; 2) Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota dan atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah Kata Mojokerto ; 3) Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Kepala Dinas I Sadan I Lembaga Teknis atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. d. Bentuk 'NASKAH DINAS SURAT PERJANJIAN', sebagaimana tertera pada berikut :

11 11 Conteh : Bentuk Surat Perjanjian WALIKOTA MOJOKERTO SURAT PERJANJIAN NOMOR :././../.. TENT ANG Pada hari Tanggal Bulan... dan Tahun bertempat di, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. PIHAK KE I 2. PIHAK KE II Pasal (isi perjanjian) Pasal. Penutup Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas. PIHAK KE II NAMAJABATAN PIHAK KE I WALIKOTA MOJOKERTO I MATERAI NAMA JELAS Pangkat NIP NAMA JELAS Saksi - saksi : 1 (tanda tangan) 2 (tanda tangan) 3. dst.

12 12 Contoh : Bentuk Surat Perjanjian PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH JI. Gajah Mada No. 145, Telp MOJOKERTO SURAT PERJANJIAN NO MOR :././../.. TENT ANG Pad a hari Tanggal Bulan... dan Tahun bertempat di, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. PIHAK KE I 2. PIHAK KE II Pasal (isi perjanjian) Pasal. Penutup Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas. PIHAK KE II NAMAJABATAN PIHAK KE I KEPALA SKPD I MATERAI NAMAJELAS Pangkat NIP NAMA JELAS Pangkat NIP Saksi - saksi : 1 (tanda tangan) 2 (tanda tangan) 3. dst.

13 Dalam Lampiran Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 30 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Mojokerto, menambahkan dalam lampiran, bentuk susunan "SURAT IZIN', sehingga berbunyi sebagai berikut: a. Pengertian. Surat lzin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang menurut Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. b. Susunan 1) Surat lzin terdiri atas : a) Kepala Surat lzin ; b) lsi Surat lzin ; c) Bagian Akhir Surat lzin. 2) Kepala Surat lzin terdiri atas : a) Tulisan "Surat lzin" yang ditempatkan ditengah lembar isi naskah dinas ; b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang ditempatkan di bawah tulisan "Surat lzin" ; c) Tulisan "Tentang" ; d) Perihal Surat lzin ditempatkan di bawah tulisan "Tentang" dengan huruf besar (huruf Balok). 3) lsi Surat lzin dirumuskan dalam bentuk uraian. 4) Bagian Akhir Surat lzin terdiri atas : a) Nama tempat dikeluarkan Surat lzin ; b) Tanggal, Bulan dan Tahun ; c) Nama jabatan yang mengeluarkan Surat lzin ; d) Tanda Tangan Pejabat yang memberi lzin ; e) Nama jelas pejabat yang memberi lzin (selain Walikota ditambah pangkat dan NIP) ; f) Stempel jabatan I Satuan Kerja Perangkat Daerah ; g) Tembusan. c. Penandatangan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. 1) Surat lzin yang ditandatangani oleh Walikota I Wakil Walikota di buat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas "Walikota" dengan lambang negara berwarna hitam ;

14 14 2) Surat lzin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah Kota Mojokerto ; 3) Surat lzin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat d atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. d. Bentuk 'NASKAH DINAS SURAT IZIN', sebagaimana tertera pada berikut :

15 15 Conteh : Bentuk Surat lzin : WALIKOTA MOJOKERTO SURAT IZIN NOMOR:./.!../. TENT ANG Dasar : a. Kepada Nam a Alamat Untuk b. MENGIZINKAN : Di tetapkan di WALIKOTA I WAKIL WALIKOTA NAMA JELAS Tembusan: dst

16 16 Contoh : Bentuk Surat lzin PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH JI. Gajah Mada No. 145, Telp MOJOKERTO SURAT IZIN NOMOR:./ /./. TENT ANG Dasar : a. Kepada Nam a Alamat Untuk b. MENGIZINKAN : Di tetapkan di a.n. WALIKOTA MOJOKERTO Sekretaris Daerah Tembusan: NAMAJELAS Pangkat NIP dst

17 17 Contoh : Bentuk Surat lzin PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO DINAS KESEHATAN JI. Pahlawan No. 42 Telp MOJOKERTO SURAT IZIN NOMOR :.I./../.. TENT ANG Dasar : a. Ke pad a Nam a Alamat Untuk b. MENGIZINKAN : Di tetapkan di KEPALA SKPD Tembusan: NAMAJELAS Pangkat NIP dst

18 18 Pasal2 Dalam Lampiran huruf M" SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)" di ubah sebagai berikut ; a. Pengertian : Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah Naskah Dinas sebagai alat pemberitahuan yang di tujukan kepada Pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan. b. Susunan 1 ). Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas ; b) lsi Surat Perintah Perjalanan Dinas ; c) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas. 2). Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas, terdiri atas ; a) Tulisan " Nomor" di sebelah kiri atas ; b) Tulisan " Lembar ke... "diketik dibawah kata" Nomor" ; c) Tulisan" Perintah Perjalanan Dinas" di tempatkan di tengah lembar isi Naskah Dinas ; d) Tulisan" SPPD" diketik secara simetris di bawah kata" Surat Perjalanan Dinas ". 3). lsi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas ; a) Nama Jabatan yang memberikan perintah ; b) Nama pejabat I pegawai yang diberi perintah ; c) Jabatan/Pangkat/Golongan dan Jabatan pegawai yang diberi perintah ; d) Maksud tujuan dinas ; e) Alat angkutan yang dipergunakan ; f) Nama tempat berangkat dan tujuan kemana perjalanan dinas dilakukan; g) Lama Perjalanan Dinas, tanggal berangkat dan kembali ; h) Pembebanan anggaran perjalanan dinas dari instansi dank ode proyek; i) Keterangan lain - lain. 4) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas ; a) Nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun ; b) Nama Jabatan pemberi perintah ; c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemeberi perintah ; d) Stempel Jabatan I Satuan Kerja Perangkat Daerah.

19 19 c. Penandatanganan dan Penggunaan Kap Naskah Dinas 1 ). Surat Perintah Perjalanan Dinas yang di tanda tangani oleh Walikota I Wakil Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kap Naskah Dinas " Walikota " dengan Lambang Negara berwarna Hitam. 2). Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditanda tangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang Jabatanya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah. 3). Surat Perintah Perjalanan Dinas yang di tanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang Jabatanya dibuat diatas kertas NCR ukuran folio, dengan menggunakan Kap Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan. d. BENTUK NASKAH DINAS SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS, sebagaimana tertera di halaman berikut :

20 20 Contoh : Bentuk Surat Perintah Perjalanan Dinas LAM BANG DAE RAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH Nomor Lembar ke: I SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) 1. PA I KPA I PEJABAT BERWENANG YANG MEMBERI PERINTAH 2. NAMA I NIP PEGAWAI YANG DIPERINTAHKAN 3. a. PANGKAT/GOLONGAN RUANG a. b. JABATAN b. 4. MAKSUD PERJALANAN DINAS 5. ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN 6. a. TEMPAT BERANGKAT a. b. TEMPAT TUJUAN b. 7. a. LAMANYA PERJALANAN DINAS a. b. TANGGAL BERANGKA T b. c. TANGGAL HARUS KEMBALI c. 8. PEMBEBANANANGGARAN a. INSTANSI a. b. KODE REKENING b. 9. KETERANGAN LAIN - LAIN Di Keluarkan di a.n. WALIKOTA MOJOKERTO Sekretaris Daerah Nama Jelas Pangkat

21 21 Contoh : Bentuk Surat Perintah Perjalanan Dinas LAM BANG DAE RAH KOP NASKAH DINAS SKPD Norn or Lembar ke: I SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) 1. PA I KPA I PEJABAT BERWENANG YANG MEMBERI PERINTAH 2. NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAHKAN 3. a. PANGKAT/GOLONGAN RUANG a. b. JABATAN b. 4. MAKSUD PERJALANAN DINAS 5. ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN 6. a. TEMPAT BERANGKAT a. b. TEMPAT TUJUAN b. 7. a. LAMANYA PERJALANAN DINAS a. b. TANGGAL BE RANG KAT b. c. TANGGAL HARUS KEMBALI c. 8. PEMBEBANANANGGARAN c. INSTANSI a. d. KODE REKENING b. 9. KETERANGAN LAIN - LAIN Di Keluarkan di PEJABAT YANG BERWENANG/PA/KPA Nama Jelas Pangkat

22 .. 22 I. Berangkat dari (tempat kedudukan) Ke Kepala/PA/KPA II Tiba di Berangkat dari Ke Kepala/P A/KPA Kepala/P A/KPA ( ) ( ) III Tiba di Berangkat dari Ke Kepala/PA/KPA Kepa la/p A/KPA ( ) ( ) IV Tiba di Berangkat dari Ke Kepala/P A/KPA Kepala/P A/KPA ( ) ( ) v Tiba di Berangkat dari Ke Kepala/PA/KPA Kepa la/p A/KPA ( ) ( ) VI Tiba kembali di Telah diperiksa dengan keterangan (tempat kedudukan) bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata PejabaUP A/KPA mata untuk kepentingan jabatan dalam Yang memberi Perintah waktu yang sesingkat - singkatya Pejabat Yang Memberi Perintah VII ( ) ( ) Catatan Lain - lain

23 .. 23 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS Lampiran SPPD Nomor Tanggal NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN JUMLAH Rp. Terbilang..., tgl, bin, thn Telah dibayar sejumalah Rp. Telah menerima Jumlah uang sebesar Rp... Yang Menerima, Bendahara Pengeluaran, ( _ (, PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG Ditetapkan sejumlah Yang telah dibayar sejumlah Sisa kurang lebih Rp. Rp. Rp. KEPALA/PA/KPA

24 Pasal3 Dalam Lampiran huruf " F " PERUSAHAN, PENCASUTAN, PEMSATALAN DAN RALAT, diubah sebagai berikut: 1. Huruf 'c' akhir surat ayat (4) diubah yaitu Penulisan nama pejabat menggunakan huruf Kapital Semua. Pasal4 Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatanya dalam Serita Daerah Kata Mojokerto. Di tetapkan di MOJOKERTO pada tanggal 2Q September 2013 VllAllKOTA MOJOKERTO ttd ABDUL GAN,I SOE HARlONO Diundangkan di Mojokerto pada tanggal 20 September 2013 SEKRIETA,R1IS IDAEIRAH KOTA ;MOJOKERTO ttd Drs. 'BUDVVI SU'NU 'H.S.,M.Si. Pembina Utama Ml.Ida Nl P '.ll 007 SERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2013 NOMOR 36 Salman sssual dengan asllnya KEPALA BAGIAN HUKUM, ttd PUDJI HARDJONO, SH (