PERBANDINGAN ANTARA RASIONALITAS PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PASIEN ANAK RAWAT INAP DENGAN RAWAT JALAN DI PUSKESMAS HALMAHERA SEMARANG

Transkripsi

1 PERBANDINGAN ANTARA RASIONALITAS PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PASIEN ANAK RAWAT INAP DENGAN RAWAT JALAN DI PUSKESMAS HALMAHERA SEMARANG Wibowo Bagus Saputra 1, Nahwa Arkhaesi 2, Moh. Syarofil Anam 2 1 Mahasiswa Program Pendidikan S-1 Kedokteran Umum, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro 2 Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Jl. Prof. H. Soedarto, SH., Tembalang -Semarang 50275, Telp ABSTRAK Latar belakang : Meningkatnya prevalensi penggunaan antibiotik yang tidak rasional di berbagai bidang ilmu kedokteran termasuk ilmu kesehatan anak merupakan salah satu penyebab timbulnya resistensi antibiotik. Puskesmas memiliki peranan penting sebagai pelayanan kesehatan lini pertama untuk meningkatkan derajat kesehatan nasional di Indonesia. Puskesmas baik rawat inap maupun rawat jalan dalam pelayanan kefarmasian juga memberikan terapi antibiotik kepada pasien. Sehingga, diperlukan evaluasi rasionalitas penggunaan antibiotik baik pasien rawat inap dan rawat jalan di puskesmas. Tujuan : Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui perbandingan antara rasionalitas penggunaan antibiotik pasien anak rawat inap dan rawat jalan di puskesmas Halmahera Semarang. Metode : Penelitian ini merupakan studi observasional analitik dengan desain cross sectional pendekatan retrospektif. Subyek penelitian adalah catatan medik pasien anak pada rawat inap dan rawat jalan sebanyak 200 catatan medik yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi tahun di puskesmas Halmahera Semarang. Rasionalitas penggunaan antibiotik dinilai menggunakan kriteria Gyssen dan di-review oleh 3 orang ahli. Perbandingan antara rasionalitas penggunaan antibiotik pasien anak rawat inap dan jalan menggunakan uji chisquare. Hasil :. Rasionalitas penggunaan antibiotik pasien anak rawat inap 78% dan rawat jalan 75% tidak rasional. Pasien rawat inap 74% terdiagnosis tifoid dan 68% rawat jalan infeksi saluran nafas atas. Antibiotik Amoksisillin adalah antibiotik terbanyak yang digunakan rawat inap (41%) dan rawat jalan (80%). Secara statistik tidak terdapat perbedaan yang bermakna (p=0,62) antara rasionalitas penggunaan antibiotik pasien anak rawat inap dengan rawat jalan. Tetapi, berdasarkan masing-masing kriteria Gyssen terdapat perbedaan bermakna (p=0.00) pada kategori rasionalitas golongan V (tanpa indikasi), IV D (ada antibiotik yang lebih spesifik) dan IIA (tidak tepat dosis). Kesimpulan : Tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara rasionalitas penggunaan antibiotik pasien anak rawat inap dan rawat jalan di puskesmas Halmahera Semarang. Kata kunci : rasionalitas, rawat inap, rawat jalan 1597

2 ABSTRACT COMPARISON BETWEEN THE USE OF ANTIBIOTICS RASIONALITY CHILD HOSPITAL PATIENT AND OUTPATIENT IN PUSKESMAS HALMAHERA SEMARANG Background: The increasing prevalence of antibiotic use over time which is not rational in many fields of medicine including pediatrics is one of the causes of antibiotic resistance. Puskesmas has an important role as a first-line health services to improve the national health in Indonesian. Both inpatient and outpatient in Puskesmas provide antibiotic treatment to patients in pharmacy service. Thus, evaluation of the rationality of the use of antibiotics both inpatients and outpatients in the clinic is necessary to be done. Objective: This study was conducted to compare between the rationality of antibiotic use for inpatient and outpatient pediatric patients in Puskesmas Halmahera Semarang. Methods: This study is an analytic observational study with cross sectional design using retrospective approach. The subjects were 200 medical records of in inpatient and outpatient pediatric patients that meet the criteria for inclusion and exclusion in Puskesmas Halmahera Semarang at The rationality of the use of antibiotics was assessed using criteria Gyssens and reviewed by 3 experts. Chi-square test was used Comparison between the rationality of antibiotic use for inpatient and outpatient pediatric. Results: The irrationality of antibiotic use for inpatient pediatric patients is 78% and for outpatient is 75%. The use of antibiotics which is no indication is 43% in inpatient and 66% in outpatient subject. 74% of inpatients diagnosed with typhoid and 68% of outpatient diagnosed upper respiratory tract infection. Amoxicillin is the most used antibiotics in both inpatient(41%) and outpatient (80%). No statistically significant difference (p = 0.62) between the rationality of antibiotic use for pediatric patients hospitalized with outpatient. However, based on each criterion Gyssen significantly different (p = 0.00) in the category of rationality class V (without indication), IV D (there are more specific antibiotics) and IIA (not appropriate dose). Conclusions: There was no significant difference (p = 0.62) between the rationality of antibiotic use for inpatient and outpatient pediatric patients in Puskesmas Halmahera Semarang. Keywords: rationality, inpatient, outpatient PENDAHULUAN Antibiotik merupakan obat yang sering diberikan dalam menangani penyakit infeksi. Resistensi bakteri terhadap antibiotik merupakan tantangan besar terhadap penyembuhan pada penyakit infeksi. 1,2 Berbagai studi menemukan bahwa sekitar 40-62% penggunaan antibiotik tidak tepat yang seharusnya tidak menggunakan antibiotik dalam penatalaksanaanya. 3 WHO juga menyatakan bahwa sebanyak % pasien dirumah sakit negara maju mendapat antibiotik dan % pasien dirumah sakit negara berkembang mendapat terapi antibiotik

3 Pengunaan yang berlebihan dan dalam jangka waktu yang lama dapat menurunkan angka efektifitas antibiotik, meningkatkan biaya pelayanan kesehatan dan memiliki konsekuensi negatif bagi individu berupa munculnya efek yang tidak diharapkan. 5 Meningkatnya prevalensi penggunaan antibiotik yang tidak rasional di berbagai bidang ilmu kedokteran termasuk ilmu kesehatan anak merupakan salah satu penyebab timbulnya resistensi antibiotik yang di dapat. 6,7 Antibiotik yang digunakan untuk orang dewasa belum tentu tepat jika diberikan kepada anak karena absorbsi, distribusi, metabolisme, eksresi obat termasuk antibiotik pada anak berbeda dengan dewasa dan tingkat kematangan organ juga berbeda dengan dewasa sehingga dapat terjadi perbedaan respon terapeutik dan efek samping yang ditimbulkan 8,9. Berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya yang dilakukan di RSUP.Dr. Kariadi yang merupakan pelayanan kesehatan tingkat sekunder dan/atau tersier menunjukkan bahwa terdapat ketidaksesuaian penggunaan antibiotik baik secara kualitas maupun kuantitas dalam penggunaan antibiotik. 10,11,12 Pelayanan kesehatan di Indonesia saat ini dibagi atas sistem rujukan berjenjang yang diatur dalam pedoman pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang terdiri atas Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang terdiri dari puskesmas, praktik dokter, praktik dokter gigi, klinik pratama, rumah sakit kelas D pratama atau yang setara dan fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan yang terdiri dari klinik utama atau yang setara, rumah sakit umum dan rumah sakit khusus. 13 Pusat Kesehatan Masyarakat adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama. 14 Berdasarkan data dinas kesehatan Indonesia pada Juni 2014 sebanyak puskesmas tersebar diseluruh Indonesia. 874 puskesmas di Jawa Tengah. 25 puskesmas dikabupaten Semarang dan 37 puskesmas di kota Semarang yang terdiri dari 13 puskesmas dengan perawatan dan 24 puskesmas tanpa perawatan. 15,16 Puskesmas baik rawat inap maupun rawat jalan dalam pelayanan kefarmasian juga memberikan terapi antibiotik kepada pasien. 14 Sehingga, potensi terjadinya resistensi terhadap antibiotik dapat terjadi kepada pasien puskesmas.namun, penelitian mengenai 1599

4 rasionalitas penggunaan antibiotik di puskesmas belum banyak dilakukan. Untuk itu perlu dilakukan penelitian rasionalitas penggunaan antibiotik pasien anak rawat inap dan rawat jalan khususnya pada fasilitas kesehatan tingkat pertama yakni puskesmas. Rumusan masalah penelitian ini adalah Bagaimana perbandingan antara rasionalitas penggunaan antibiotik pasien anak rawat inap dan rawat jalan di peskesmas Halmahera Semarang? sehingga penelitian ini dilakukan dengan tujuan mengetahui rasionalitas penggunaan antibiotik pasien anak rawat inap dan rawat jalan serta mengetahui perbandingan antara rasionalitas penggunaan antibiotik pasien anak rawat inap dan rawat jalan di puskesmas Halmahera Semarang. METODE Penelitian ini dilakukan dengan metode observasional analitik dengan desain cross sectional pendekatan retrospektif. Penelitian ini dilakukan di instalasi catatan medik puskesmas Halmahera Semarang. Waktu penelitian dimulai dari bulan Januari 2015 sampai Juni Subyek dalam penelitian ini adalah catatan medik pasien anak pada rawat inap dan rawat jalan tahun di puskesmas Halmahera Semarang. Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah catatan medik pasien anak rawat inap dan rawat jalan di puskesmas Halmahera Semarang berumur 0-18 tahun dan menerima antibiotik. Adapun kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah catatan medik pasien tidak lengkap. Pengambilan sampel dalam penelitian ini dengan menggunakan random sampling. Variabel bebas dalam penelitian ini adalah rawat inap dan rawat jalan. Adapun variabel tergantung dalam penelitian ini adalah rasionalitas penggunaan antibiotik. Alat dalam penelitian ini adalah alur kriteria dari Gyssen. Dengan alur penelitian pertama pengumpulan catatan medik pasien anak rawat inap dan rawat jalan kemudian diseleksi berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi kemudian di nilai dengan kriteria Gyssen dan di review oleh tiga orang ahli kemudian data dianalisis. 1600

5 HASIL PENELITIAN Selama penelitian yang dilakukan di puskesmas Halmahera Semarang yang dimulai pada bulan januari-juni 2015 didapatkan 200 catatan medis yang terdiri dari 100 subyek catatan medis pasien anak rawat inap dan 100 rawat jalan. Tabel.1 Kriteria Subyek Penelitian No Variabel Rawat Inap Rawat Jalan 1 Usia(tahun) (median±sb) 10±3,82 3,00±1, * 2 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan *Uji Mann Whitney **Uji Chi-Square Tabel.2 Perbedaan Rasionalitas Penggunaan Antibiotik No Variabel Rawat Inap 1 Rasionalitas Rasional Tidak Rasional 2 Kategori Rasionalitas Paling banyak Tanpa Indikasi Rawat Jalan Tanpa indikasi p 0.88** P 0.62** Perbedaan tidak bermakna antara rasionalitas penggunaan antibiotik pasien anak rawat inap dan rawat jalan di puskesmas Halmahera Semarang. 1601

6 Tabel.3 Perbandingan Antara Kategori Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Pasien Anak Rawat Inap dan Rawat Jalan No Golongan Frekuensi Rawat Inap Frekuensi Rawat Jalan 1 V (Tanpa Indikasi) ** 2 IV A (Ada antibiotik yang lebih efektif) 3 IV D (Ada antibiotik yang lebih spesifik) 4 IIIB (Pemberian Terlalu Singkat) 5 IIB (Tidak tepat interval) **** ** **** **** 6 IIA (Tidak tepat dosis) ** 7 I (Timing tidak tepat) **** ****Fisher s exact test p Terdapat perbedaan yang bermakna (p=0.00) pada kategori rasionalitas kategori V (tanpa indikasi), IV D (ada antibiotik yang lebih spesifik) dan IIA (tidak tepat dosis) antara pasien anak rawat inap dan rawat jalan di puskesmas Halmahera semarang. Berdasarkan tabel 4 dan 5 diketahui bahwa terdapat perbedaan diagnosis terbanyak pada pasien anak rawat inap 74% tifoid dan jalan 40% Faringitis Akut. Berdasarkan tabel 6 didapatkan kesimpulan bahwa Antibiotik amoksisillin merupakan jenis antibiotik yang paling banyak digunakan 41% penggunaan dalam rawat inap dan 80% penggunaan dalam rawat jalan. 1602

7 Tabel.4 Diagnosis Pasien Anak Rawat Inap Berdasarkan Hasil Catatan Medis No Diagnosis Frekuensi Jumlah Persen 1 Tifoid Trombositopenia Observasi Vebris ISPA takterklasifikasi Komplikasi awal trauma Suspek DHF Diare Kejang Demam Anemia 1 99 (%) 10 Demam Singapore Tabel.5 Diagnosis Pasien Anak Rawat Jalan Berdasarkan Hasil Catatan Medis No Diagnosis Frekuensi Jumlah Persen (%) 1 Faringitis Akut ISPA Pnemonia Viral Konjungtivitis Tonsilitis Akut Demam ISPA takterklasifikasi Tifoid Gastroentritis Campak Shigellosis Pruritus 2 90

8 13 Mikosis superfisial Observasi Vebris Abses pulpa Otitis media supuratif Infeksi local kulit Diare Limfadenitis takterklasifikasi Pneumonia Viral Varicella Total 100 Tabel.6 Penggunaan Jenis Antibiotik Hasil Catatan Medis No Jenis Antibiotik Rawat Inap Rawat Jalan 1 Amoksisillin Chloramfenicol Cotrimoksasol Ampicillin 33-5 Cetriaxon 1-6 Cefixime 1-7 Oksitetrasiklin Eritromisin Metronidazole - 1 Total

9 Tabel 7 Rute Penggunaan Antibiotik Rute Antibiotik Rawat Inap Rawat Jalan Injeksi 68 (34%) 1 (0.5%) Oral 31 (15.5%) 95 (47.5%) Topikal 1 (0.5%) 4 (2%) Total ***Uji Kolmogorov-Smirnov P 0.00*** PEMBAHASAN Penilaian rasionalitas penggunaan antibiotik dilakukan dengan menggunakan alur kriteria Gyssens, dkk (2001) yang terbagi berdasarkan kategori rasionalitas dari golongan 0- VI yang dinyatakan dalam presentase. 17,18 Secara statistik tidak terdapat perbedaan yang bermakna (p=0,62) antara rasionalitas penggunaan antibiotik pasien anak rawat inap dengan rawat jalan di puskesmas Halmahera semarang. Namun, berdasarkan uji beda terhadap masing-masing kategori rasionalitas penggunaan antibiotik berdasarkan kriteria Gyssen didapatkan perbedaan yang bermakna (p=0.00) pada kategori rasionalitas golongan V (tanpa indikasi) ini menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik tanpa indikasi lebih besar pada rawat jalan dibandingkan dengan rawat inap. Perbedaan bermakna (p=0.00) juga terdapat pada kategori IV D (ada antibiotik yang lebih spesifik) yang menunjukkan bahwa pasien rawat jalan lebih baik dalam pemilihan alternatif penggunaan antibiotik. Perbedaan bermakna (p=0.00) pada kategori IIA (tidak tepat dosis) antara pasien anak rawat inap dan rawat jalan di puskesmas Halmahera semarang hal ini menunjukkan bahwa pasien rawat jalan lebih tepat menerima pengobatan antibiotik dibandingkan dengan rawat inap yang memiliki kesalahan lebih besar dalam pemberian dosis antibiotik. Penelitian sejenis yang dilakukan di rumah sakit RSUP Dr Kariadi pada bangsal anak perawatan kelas 3 dan non kelas 3 pasien demam didapatkan hasil 57,9% pasien anak mendapat terapi antibiotik secara rasional. 19 Sedangkan penelitian lainya yang juga dilakukan di RSUP Dr Kariadi mengenai rasionalitas penggunaan antibiotik pasien anak kelas 3 periode 1605

10 Agustus-Desember 2011 dengan jumlah subyek penelitian 71 didapatkan bahwa sebanyak 68.7 % penggunaan antibiotik secara rasional 20. Akan tetapi, penelitian ini tidak dapat dibandingkan dengan kedua penelitian diatas karena perbedaan subyek dan tempat penelitian. Permasalahan terbesar dalam penggunaan antibiotik dalam penelitian ini bukan karena kesalahan dalam dosis, lama pemberian, rute pemberian atau masalah harga dari antibiotik. Melainkan kesalahan dalam hal pertama yakni tidak tepat indikasi dalam pemberian antibiotik. Hasil kategori rasionalitas sebagian besar menunjukkan bahwa ketidaktepatan dalam indikasi pemberian antibiotik menyebabkan ketidakrasionalan penggunaan antibiotik sebanyak 43% pada rawat inap dan 66% pada rawat jalan. Hasil serupa juga didapatkan pada penelitian sebelumnya yang dilakukan Farida (2005) tentang kualitas penggunaan antibiotik pada pasien demam pra dan pasca pelatihan dokter tentang antibiotik di RSUP Dr Kariadi didapatkan sebanyak 23.4% tidak tepat indikasi pemberian antibiotik pasca pelatihan. Hal ini juga menjadi faktor terbesar dari penyebab ketidak rasionalan dalam penggunaan antibiotik di rumah sakit Dr Kariadi. 21 Penelitian oleh tim AMRIN fase 1 (2003) juga menyebutkan bahwa pemberian antibiotik tanpa indikasi sebesar 25-46%. Perbedaan presentase ketidaktepatan dalam indikasi penggunaan antibiotik antara hasil dalam penelitian ini dengan penelitian sebelumnya dimungkinkan karena perbedaan tempat penelitian dan pemberi antibiotik. Pada penelitian ini dilakukan di puskesmas yang merupakan layanan primer dan dokter umum sebagai pemberi antibiotik. Sedangkan penelitian sebelumnya dilakukan di rumah sakit yang merupakan fasilitas kesehatan tingkat sekunder dan/atau tersier yang pelayanan kesehatan dilakukan oleh dokter spesialis dan sup-spesialis. Hal ini didukung oleh penelitian sebelumnya yang menyatakan bahwa penggunaan antibiotik dapat dipengaruhi oleh faktor pembuat resep, pembuat obat dan pasien. Faktor penentu penggunaan obat oleh pembuat resep dapat dipengaruhi oleh tingkat pengetahuan tentang penggunaan antibiotik yang tepat, ketersediaan sarana diagnostik dan pemeriksaan penunjang, permintaan pasien, promosi obat, ketersediaan obat dan tingkat supervisi. 6,22,23 Sehingga, pelatihan merupakan faktor yang berperan dalam perbaikan kualitas penggunaan antibiotik pada kasus-kasus pemberian antibiotik tanpa adanya indikasi yang jelas. Sesuai 1606

11 Permasalahan tentang pemberian obat yang berlebihan pada pasien ISPA merupakan MEDIA MEDIKA MUDA dengan hasil penelitian oleh farida bahwa terjadi perubahan proporsi kualitas penggunaan antibiotik yang bermakna pada kedua fase yaitu pada fase pasca pelatihan proporsi antibiotik yang diresepkan tanpa indikasi berkurang dari 37,7% menjadi 21,8%. 21 Berdasarkan hasil penelitian didapatkan bahwa terdapat perbedaan bermakna (p=0,00) antara usia pasien anak rawat inap dengan rawat jalan yang mendapat terapi antibiotik. Hasil penilaian usia menggunakan nilai median, didapatkan bahwa usia pasien rawat inap adalah 10 tahun dan rawat jalan 3 tahun. Penelitian sejenis yang pernah dilakukan di Benin dengan subjek 1630 catatan medik menunjukkan terdapat hubungan antara usia anak dengan penggunaan antibiotik. Anak yang berusia >5 tahun lebih sering mendapatkan antibiotik. 24 Dignosis tifoid (74%) merupakan diagnosis terbanyak pada pasien anak rawat inap. Sedangkan, diagnosis terbanyak pada pasien anak rawat jalan adalah ISPA 68%. Makanan dan minuman yang terkontaminasi merupakan mekanisme transmisi kuman Salmonella, termasuk Salmonella typhi. Berdasarkan catatan medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak RS Cipto Mangunkusumo terdapat tidak kurang dari 50 pasien/tahun demam tifoid memerlukan perawatan. 1,23,25 Antibiotik yang digunakan sabagai lini pertama adalah kloramfenikol, amoksisillin atau ampisillin. Tetapi, dalam penelitian ini sebagian besar diagnosis tifoid diberikan antibiotik ganda yaitu amoksisillin injeksi dan kloramfenikol oral. Hal ini menyebabkan antibiotik amoksisillin (41%) dan kloramfenikol (21%) merupakan antibiotik terbanyak yang digunakan. Hal ini tidak sesuai dengan panduan praktik klinis kedokteran di layanan primer yang keluarkan oleh kementrian kesehatan Republik Indonesia no 5 tahun masalah umum di Indonesia. Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa jumlah obat yang diberikan cenderung berlebih terutama obat antibiotik dan steroid. Berbagai studi juga menunjukkan bahwa ISPA umumnya disebabkan oleh virus dan dapat sembuh sendiri sehingga penggunaan antibiotik tidak diperlukan. Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan diantaranya tingkat pengetahuan dokter dan tenaga kesehatan lain mengenai penggunan antibiotik belum diketahui sebelumnya. Sehingga, ketidakrasionalitasan pemberian antibiotik oleh pemberi resep terkait pengetahuan 1607

12 terhadap penggunaan antibiotik belum bisa diketahui oleh penulis. Penilaian rasionalitas penggunaan antibiotik baru dilakukan hanya pada satu puskesmas saja. Sehingga, belum bisa menggambarkan secara keseluruhan kondisi puskesmas diseluruh Indonesia. KESIMPULAN Kesimpulan dalam penelitian ini adalah rasionalitas penggunaan antibiotik pasien anak rawat inap 22% rasional dan 78% tidak rasional. Rasionalitas penggunaan antibiotik pasien anak rawat jalan 25% rasional dan 75% tidak rasional. Perbedaan tidak bermakna (p=0.62) antara rasionalitas penggunaan antibiotik pasien anak rawat inap dengan rawat jalan di puskesmas Halmahera Semarang. SARAN Saran dalam penelitian ini adalah perlu adanya pelatihan dan pengawasan terhadap pemberian antibiotik yang berkelanjutan untuk meningkatkan rasionalitas penggunaan antibiotik di puskesmas. Untuk penelitian selanjutnya perlu dilakukan penelitian untuk mengetahui seberapa besar tingkat pengetahuan dokter terhadap penggunaan antibiotik di layanan puskesmas. UCAPAN TERIMAKASIH Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas kekuatan dan ridho-nya penulis dapat menyelesaikan laporan akhir hasil penelitian karya tulis ilmiah. Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Nahwa Arkhaesi, M.Si, Med.Sp.A, dr. Moh Syarofil Anam, M.Si, Med. Sp.A yang memberi bimbingan dan saran dalam pembuatan karya tulis ini. Keluarga penulis bapak Gunawan, ibu Iswanti dan kedua adik saya Retno Kurnia Wati dan Wisnu Taufik Hidayat yang telah memberikan doa, motivasi dan dukungan selama pebuatan karya tulis kepada penulis.serta sahabat-sahabat penulis yang memberi dukungan serta motivasi kepada penulis. 1608

13 DAFTAR PUSTAKA 1. Pedoman Penggunaan Antibiotik pada Anak. Semarang: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP/RSUP Dr Kariadi, Bisht R, Katiyar A, Singh R. Antibiotic Resistance A Global Issue of Concern. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2009;2(2). 3. Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik. Jakarta: World Health Organization Medicine Use in Primary Care and Developing Countries. Geneva World Health Organization The World Medicines Situation : Rational Use of Medicines. In: Organisation WH, editor. Geneva2011b. 6. Hadi U, Duerink DO, Lestari ES, Nagelkerke NJ, Werter S, Keuter M, et al. Survey of antibiotic use of individuals visiting public healthcare facilities in Indonesia. International Journal of Infectious Diseases. 2008;12(6): Medical Pharmacology at a Glance, Edisi 5 (2006). 8. Shea K, Florini K, Barlam T. When wonder drugs don't work : how antibiotic resistance threatens children, seniors and the mdically vulnerable. Washington Enviromental Defense. 2001: Chavez-Bueno S, Stull TL. Antibacterial agents in pediatrics. Infectious disease clinics of North America. 2009;23(4): AMRIN. Penggunaan Antibiotik di RS Dr Soetomo Surabaya dan RSUP Dr Kariadi. study group Semarang S N. Rasionalitas penggunaan antibiotik pada pasien rawat inap di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi Periode Agustus- Desember 2008dan mortalitas Diponegoro; Dertarani V. Kajian rasionalitas penggunaan antibiotik di Bagian Ilmu Bedah RSUP Dr. Kariadi Periode Agustus- Desember 2008 Universitas Diponegoro; Mentri Kesehatan Republik Indonesia Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional. In: Kesehatan, editor. Jakarta Mentri Kesehatan Republik Indonesia Pusat Kesehatan Masyarakat. In: Kesehatan, editor. Jakarta Daftar Puskesmas di Indonesia. Jakarta: Dinas Kesehatan Republik Indonesia, Rekapitulasi Puskesmas Kabupaten Kota Semarang In: Semarang DKK, editor. Semarang Gyssen IC.Quality measures of antimicrobial drug use. International journal of antimicrobial Agents.2001;17(1): MeerJWM Van Der, Gyssens IC. Quality of antimicrobial drug prescription in hospital.2001;7: Monica W. Perbedaan kualitas penggunaan antibiotic pada anak dengan demam tifoid dikelas III dan non kelas III.Semarang:Fakultas Kedokteran Undip; Febiana T, Hapsari M, Hapsari R. Kajian Rasionalitas Penggunaan Antibiotik di Bangsal Anak RSUP Dr. Kariadi Semarang Periode Agustus-Desember 2011: Fakultas Kedokteran;

14 21. Farida H. Kualitas penggunaan antibiotik pada pasien demam Pra dan Pascapelatihan Dokter tentang Penggunaan Antibiotik yang Tepat di Bagian Kesehatan Anak RS Dr. Kariadi Semarang: Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro; Technical S, Series P. The role of education in the rasional use of medicines Ahr Q.Closing the Quality Gap: A Critical Analysis use of Inprovment Strategies.2006;4(9) 24. Allen CH. Fever without a source in children 3 to 36 months of age: UpToDate, Staf Pengajar FK UI. Buku ajar mikrobiologi kedokteran. Revisi. Jakarta : Binapura Aksara Publisher; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 5 Tahun 2014.Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.Jakarta 1610