PERAN PENCITRAAN PADA PENYAKIT PLEURA. Evi Artsini FK UGM-RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Transkripsi

1 PERAN PENCITRAAN PADA PENYAKIT PLEURA Evi Artsini FK UGM-RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

2 Latar Belakang Penyakit pleura Penyakit yang kompleks & sulit untuk didiagnosis Memiliki penatalaksanaan yang kompleks Pleura dapat terlihat apabila ada abnormalitas Proses patologis pleura meliputi kelainan neoplastik dan nonneoplastik Kuhiman J, Singha N. Complex Disease of the Pleural Space : Radiographic and CT Evaluation. RadioGraphics. 1997;1:63 79

3 Tujuan Mendeskripsikan gambaran karakteristik abnormalitas pada pleura secara umum Memberikan Ilustrasi gambaran foto polos dan CT Scan pada penyakit yang sering melibatkan pleura dan pleural space

4 Anatomi Spasium Pleura Struktur normal permukaan pleura Pada pemeriksaan imajing terlihat sebagai sebuah garis tebal sepanjang intercostal spaces Sulit membedakan antara: Dua lapisan pleura Extrapleural fat Endothoracic fascia Musculus intercostalis Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging In: Pulmonary and Cardiovascular Radiology. Lippincott Williams and Wilkins, pg 580, 2005

5 Perbedaan antara Massa Pleura, Extrapleura dan Parenkim Paru a. Massa pleura di antara pleura visceralis dan parietalis, tampak perbedaan diameter dan obtuse angles, batas tegas dan tepi regular; b. Jika massa pleura bertambah besar, sudut bagian inferior dengan dinding dada menjadi lebih lancip. c. Lesi extrapleural memiliki ukuran diameter sama dengan batas parenkim paru tegas. d. Lesi perifer paru yang melibatkan pleura cenderung membentuk sudut lancip dengan tepi ireguler. Williford M, Hidalgo H, Putman C, et al. Computed Tomography of Pleural Disease. AJR. 1983;140: Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1 90

6 Penyakit Pleura 1 Efusi Pleura 6 Tumor Jinak Pleura Hemotoraks Pneumotoraks Empyema 7 Pleural Lipoma Fibroma Keganasan Pleura Mesotelioma Maligna 5 Plak Pleura Metastasis Pleura

7 Efusi Pleura Kelainan pleura yang paling sering Terjadi jika produksi cairan meningkat atau resorbsi cairan terganggu Transudat Tekanan hidrostatik kapiler meningkat atau penurunan tekanan osmotic pada koloid. Penyebabnya: CHF, stasis yang berhubungan dengan hipoalbuminemia dan hidrasi yang berlebihan, gagal ginjal, cirrhosis, dll. Exudat Akibat peningkatan permeabilitas sirkulasi mikrovaskular yang disebabkan inflamsi atau proses keganasan Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging In: Pulmonary and Cardiovascular Radiology. Lippincott Williams and Wilkins, pg 580, 2005

8 Efusi Pleura pada Foto Toraks Posisi Erect Efusi pleura minimal Penumpulan sudut costophrenicus Hilangnya sulcus costophrenicus laterodextra dan posterior Evans AL, Gleeson F V. Radiology in pleural disease : State of the art. Respirology. 2004;9:300 12

9 Efusi Pleura pada Foto Toraks Posisi Erect Efusi Pleura Moderat Opasitas homogen di inferior hemitoraks kanan Meniscus sign sepanjang dinding dada Disertai ateletaksis dan pergeseran fisura mayor Meniscus sign Ateletaksis dan pergeseran fisura mayor Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1 90

10 Efusi Pleura pada Foto Toraks Posisi Erect Efusi Pleura Masif Opasitas pada seluruh hemithoraks dengan pergeseran mediastinum dan airway Opasitas seluruh hemithoraks Pergeseran mediastinum dan airway Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1 90

11 Efusi Pleura pada Foto Toraks Posisi Erect Efusi Subpulmonic Hemidiafragma terangkat Hilangnya vaskuler pulmo di belakang hemidiafragma Sulcus costophrenicus lateral atau posterior tumpul Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1 90

12 Efusi Pleura pada Foto Toraks Posisi Erect Loculated Effusion Dapat berupa konfigurasi rounded opacity di antara pleura parietal dan visceral "vanishing tumours" atau "phantom tumours" atau "pseudotumour" di antara fisura Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1 90

13 Efusi Pleura pada Foto Toraks Posisi Supine Cairan terakumulasi di posterior sehingga "meniscus sign" sulit terlihat Opasitas hazy, veil-like pada hemitoraks Hilangnya batas tegas pada hemidiafragma ipsilateral Sulcus costophrenicus tumpul Penebalan fisura minor Pelebaran soft tissue paraspinal Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1 90

14 Efusi Pleura pada Multidetector CT Umumnya berupa cairan bebas atau hipodense terlokulasi Cairan pleura berada di posterior dan lateral costo-phrenic "displaced crus sign" cairan pleura menggeser crura diafragma ke anterolateral "interface sign" "diaphragm sign" "bare area sign" interface di antara cairan pleura dan lien atau hepar mengabur jika diafragma dapat teridentifikasi, cairan di dalam dome pasti asites sedangkan cairan di luar dome pasti suatu efusi cairan pleura bebas terkumpul sepanjang seluruh lebar sulcus costophrenicus di belakang hepar Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging In: Pulmonary and Cardiovascular Radiology. Lippincott Williams and Wilkins, pg 580, 2005

15 Efusi Pleura pada Multidetector CT interface sign displaced crus sign bare area sign Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1 90

16 Efusi Pleura pada Multidetector CT Temuan yang berhubungan dengan Efusi Pleura: Pergeseran fisura kanan Umumnya kolaps paru Massa paru Rounded atelectasis Penebalan pleura Edema pulmo Pneumonia Penebalan pleura difus Massa Pulmo comet tail sign round atelektasis Qureshi NR, Gleeson FV. Imaging of pleural disease. Clin Chest Med. 2006; 27(2): Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1 90

17 Hemotoraks Hemotoraks Efusi pleura dengan kadar hematocrit >50% hematocrit darah Penyebab utama adalah trauma Penyebab lainnya: Keganasan pleura atau pulmo Stasis hipokoagulan Infark pulmo Rupture aneurisma aorta Endometriosis pleural Gambaran hemotoraks tampilannya menyerupai efusi pleura bebas atau lokulasi Oikonomou A, Prassopoulos P. CT imaging of blunt chest trauma. Insights Imaging. 2011;2:281 95

18 Hemotoraks pada Multidetector CT Identifikasi perdarahan akut pada CT Peningkatan attenuasi cairan pleura lebih dari 50 HU Adanya fluid-fluid level Tanda khas haematocrit sign area perdarahan aktif Ironi G, Esposito A, Nicoletti R, et al. Imaging of chest trauma. Electron Present Online Syst. 2014;C-1117:1 33

19 Pneumotoraks Dapat terjadi secara spontan, karena trauma atau post operasi Dapat berhubungan dengan cairan pleura : hydropneumothorax Pleura visceral tampak sebagai garis kurvelinier antara paru dan avascular pneumothorax space "deep sulcus" sign sudut costophrenicus tampak dalam, abnormal dan lusen T Y P E Subpulmonic pneumothorax Loculated pneumothorax Tension pneumothorax Pleura viseralis tampak sebagai garis di atas diafragma double diaphragm Terlokulasi pada jaringan parut sebagai area radiolusen pergeseran mediastinum dan depresi diafragma Oikonomou A, Prassopoulos P. CT imaging of blunt chest trauma. Insights Imaging. 2011;2:281 95

20 Pneumotoraks pada Foto Toraks Posisi Erect Posisi Supine Pleura Visceral Line air fluid level hydropneumothorax deep sulcus sign Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1 90

21 Pneumotoraks pada Multidetector CT Pneumothoraks minimal mudah dideteksi dengan CT Scan Udara Pneumotoraks menempati ruang di anterior dari sulcus costophrenicus CT Scan Windows Pulmo Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1 90

22 Empyema Kumpulan pus di dalam kavitas pleura STADIUM EMPYEMA Exudative stage Akumulasi cepat oleh cairan steril pleura Fibrinopurulent stage Akumulasi jumlah besar cairan berisi leukosit PMN, bakteri dan debris seluler, cenderung terlokulasi Organization stage Terbentuk membrane yang tidak elastis yang disebut "pleural peel" Kuhiman J, Singha N. Complex Disease of the Pleural Space : Radiographic and CT Evaluation. RadioGraphics. 1997;1:63 79 Qureshi NR, Gleeson FV. Imaging of pleural disease. Clin Chest Med. 2006; 27(2):

23 Emphyema pada Foto Toraks Exudative stage: Temuan radiologi sama dengan efusi pleura Fibrinopurulent dan Organized stage: Lokulasi cairan Bentuk oval atau lensa di basal pleura Bisa dijumpai adanya air-fluid levels Empyema Pleura Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1 90

24 Empyema pada Multidetector CT Temuan CT post pemberian kontras intravena Tampak enhancement pleura parietal dan visceral Penebalan jaringan subcostal ekstrapleural Gambaran khasnya "split pleura sign" "split pleura sign Kuhiman J, Singha N. Complex Disease of the Pleural Space : Radiographic and CT Evaluation. RadioGraphics. 1997;1:63 79

25 Empyema VS Abses Paru Emphyema Bentuk lenticular Enhancement dinding uniform Terdapat kompresi pada paru di sekitarnya Obtuse angle dengan dinding dada Abses Paru Bentuk bulat Enhancement dinding non uniform Tidak terdapat kompresi pada paru di sekitarnya Acute angles dengan dinding dada Bisa terdapat lokulasi gas Emphyema Abses Paru Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1 90

26 Plak Pleura Plak pleura merupakan jaringan ikat kolagen berupa opasitas berbatas tegas Sering merupakan manifestasi paparan asbestosis Kalsifikasi linear Penebalan pleura berbatas tegas kalsifikasi linier Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1 90

27 Pleural Lipoma Neoplasma yang mengandung lemak dari submesothelial pleura parietal Pertumbuhan lambat, lesi berkapsul Foto Toraks: Massa bentuk oval atau menyerupai lensa dengan batas tegas di pleura Multidetector CT: Massa berbatas tegas dengan obtuse angle dengan dinding dada Attenuasi lemak homogen Jarang terdapat kalsifikasi Dynes MC, Maureen E, Fry WA, et al. Imaging Manifestations of Pleural Tumors. RadioGraphics. 1992;12:

28 Fibroma Temuan Foto Polos dan CT Scan Massa homogen batas tegas, obtuse angle, bisa terdapat area nekrosis dan kalsifikasi Bentuknya sessile, lobulated atau tumor bertangkai yang menempel di permukaan pleura Nodul dengan kalsifikasi Massa dengan kalsifikasi terletak di perifer dengan pedikel Rosado-de-christenson ML, Abbott GF, Mcadams HP, Franks TJ, Galvin JR. Localized Fibrous Tumors of the Pleura. RadioGraphics. 2003;23:759 83

29 Mesotelioma Maligna Mesothelioma maligna jarang ditemukan, tapi merupakan keganasan yang penting 80% terdapat pada individu yang terpapar asbestosis Faktor lain yang berhubungan : Inflamasi kronis pleura; Radioterapi; Kecenderungan genetik; Serabut organik dan mineral selain asbestosis Invasi ke dinding dada dan metastasis hematogen Wang ZJ, Reddy GP, et al. Malignant pleural mesothelioma: evaluation with CT, MR Imaging, and PET. RadioGraphics :

30 Mesotelioma Maligna pada Foto Toraks Efusi pleura monolateral dan penebalan pleura ireguler atau noduler Proyeksi AP Proyeksi oblik anterior kiri Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1 90

31 Mesotelioma Maligna pada Multidetector CT Gambarannya: Efusi pleura monolateral Penebalan pleura sirkumferensial dan nodular (>1 cm), kontras enhance pada nodul tumor Penebalan pleura mediastinal dan fisura Plak pleura dan kalsifikasi Invasi dinding dada Wang ZJ, Reddy GP, et al. Malignant pleural mesothelioma: evaluation with CT, MR Imaging, and PET. RadioGraphics :

32 Mesotelioma Maligna pada Multidetector CT Penebalan pleura sirkumferensial Nodul pleura Invasi ke dinding dada Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950:1 90

33 Metastasis Pleura Sering terjadi pada pasien dengan tumor primer intratoraks atau ekstratoraks, mesotelioma, metastasis paru dan payudara Temuan CT Scan, gambarannya dapat berupa: Penebalan pleura nodular Penebalan pleura sirkumferensial Penebalan pleura parietalis > 1 cm Penebalan pleura mediastinal Vasconcelos MAEC, Paiva ICB, Delgada P. Pleura Imaging. Electron Present Online Syst. 2010;C-0896:1 50

34 Metastasis Pleura Metastasis pleura dan efusi pleura maligna pada kanker paru Massa paru Efusi pleura Penebalan pleura noduler Vasconcelos MAEC, Paiva ICB, Delgada P. Pleura Imaging. Electron Present Online Syst. 2010;C-0896:1 50

35 Kesimpulan Imejing berperan penting dalam identifikasi dan klasifikasi kelainan pleura Foto toraks tetap menjadi pilihan pertama pada penilaian awal kelainan pleura CT Scan berperan penting dalam meningkatkan nilai diagnostik yang mampu membedakan karakteristik penyakit pleura

36 Daftar Pustaka 1. Kuhiman J, Singha N. Complex Disease of the Pleural Space : Radiographic and CT Evaluation. RadioGraphics. 1997;1: Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging In: Pulmonary and Cardiovascular Radiology. Lippincott Williams and Wilkins, pg 580, Mereu M, Nicola E Di, Filippis F De, et al. Pleural and pleural space diseases : a pictorial review. Electron Present Online Syst. 2011;C-1950: Williford M, Hidalgo H, Putman C, et al. Computed Tomography of Pleural Disease. AJR. 1983;140: Evans AL, Gleeson F V. Radiology in pleural disease : State of the art. Respirology. 2004;9: Qureshi NR, Gleeson FV. Imaging of pleural disease. Clin Chest Med. 2006; 27(2): Ironi G, Esposito A, Nicoletti R, et al. Imaging of chest trauma. Electron Present Online Syst. 2014;C-1117: Oikonomou A, Prassopoulos P. CT imaging of blunt chest trauma. Insights Imaging. 2011;2: Dynes MC, Maureen E, Fry WA, et al. Imaging Manifestations of Pleural Tumors. RadioGraphics. 1992;12: Rosado-de-christenson ML, Abbott GF, Mcadams HP, Franks TJ, Galvin JR. Localized Fibrous Tumors of the Pleura. RadioGraphics. 2003;23: Vasconcelos MAEC, Paiva ICB, Delgada P. Pleura Imaging. Electron Present Online Syst. 2010;C-0896: Wang ZJ, Reddy GP, et al. Malignant pleural mesothelioma: evaluation with CT, MR Imaging, and PET. RadioGraphics :

37