LAPORAN PENDAHULUAN OKSIGENASI OLEH : SRI WULANDARI

Transkripsi

1 LAPORAN PENDAHULUAN OKSIGENASI OLEH : SRI WULANDARI PRODI S1 KEPERAWATAN STIKES KARYA HUSADA SEMARANG 2011

2 Oksigenasi A. Pengertian Oksigenasi adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas. Masuknya oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi kardiovaskuler dan keadaan hematologi (Wartonah, Tarwoto 2003). Fisiologi jantung mencakup pengaliran darah yang membawa oksigen dari sirkulasi paru ke sisi kiri jantung dan jaringan serta mengalirkan darah yang tidak mengandung oksigen ke sistem pulmonar. Perawat seringkali menemukan klien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigennya. Pemenuhan kebutuhan oksigen dapat dilakukan dengan pemberian oksigen dengan menggunakan kanula dan masker, fisioterapi dada,dan cara penghisapan lendir(suction). Tujuan pemberian oksigenasi adalah : untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan, untuk menurunkan kerja paru-paru dan untuk menurunkan kerja jantung. B. Penyebab Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi penyebab klien mengalami gangguan oksigenasi, sebagai berikut: 1. Gangguan jantung, meliputi : ketidakseimbangan jantung meliputi ketidakseimbangan konduksi, kerusakan fungsi valvular, hipoksia miokard, kondisi-kondisi kardiomiopati, dan hipoksia jaringan perifer. 2. Gangguan pernapasan meliputi hiperventilasi, hipoventilasi dan hipoksia. 3. Kapasitas darah untuk membawa oksigen. 4. Faktor perkembangan.

3 5. Perilaku atau gaya hidup C. Klasifikasi Pemenuhan kebutuhan oksigenasi di dalam tubuh terdiri atas tiga tahapan, yaitu ventilasi, difusi, dan transportasi. 1. Ventilasi Proses ini merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dan atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain: a. Adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin tinggi tempat, maka tekanan udara semakin rendah. Demikian pula sebaliknya, semakin rendah, maka tempat tekanan udara semakin tinggi. b. Adanya kemampuan toraks dan paru pada alveoli dalam melaksanakan ekspansi atau kembang kempis. c. Adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang terdiri atas berbagai otot polos yang kcrjanya sangat dipengaruhi oleh sistem saraf otonom. Terjadinya rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi schingga dapat terjadi vasodilatasi, kemudian kerja saraf parasimpatis dapat mcnycbabkan kontriksi sehingga dapat menyebabkan vasokontriksi atau proses penyempitan. d. Adanya refleks batuk dan muntah. Adanya peran mukus siliaris sebagai penangkal benda asing yang mengandung interveron dan dapat rnengikat virus. Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah complience recoil. Complience yaitu kemampuan paru untuk mengembang yang dipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu adanya surfaktan pada lapisan alveoli vang berfungsi untuk menurunkan tegangan permukaan dan adanva sisa udara yang menyebabkan tidak terjadinya kolaps dan gangguan toraks. Surfaktan diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli, dan

4 disekresi saat pasien menarik napas, sedangkan recoil adalah kemampuan untuk mengeluarkan CO2 atau kontraksi menyempitnya paru. Apabila complience baik akan tetapi recoil terganggu maka CO2 tidak dapat di keluarkan secara maksimal. Pusat pernapasan yaitu medulla oblongata dan pons dapat memengaruhi proses ventilasi, karena CO2 memiliki kemampuan merangsang pusat pernapasan. Peningkatan CO2, dalam batas 60 mmhg dapat dengan baik merangsang pusat pernapasan dan bila paco, kurang dari sama dengan 80 mmhg maka dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan. 2. Difusi Gas Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kapiler paru dan CO2, di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu: a. Luasnya permukaan paru. b. Tebal membran respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial keduanya ini dapat memengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan. c. Perbedaan tekanan dan konsentrasi O 2 hal ini dapat terjadi sebagaimana O 2, dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena tekanan O2, dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O 2, da1am darah vena pulmonalis, (masuk dalam darah secara berdifusi) dan pacoj dalam arteri pulmonalis juga akan berdifusi ke dalam alveoli. d. Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan saling mengikat Hb. 3. Transportasi Gas Transportasi gas merupakan proses pendistribusian antara O2 kapiler ke jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Pada

5 proses transportasi, akan berikatan dengan Hb membentuk Oksihemoglobin (97%) dan larut dalam plasma (3%), sedangkan C02 akan berikatan dengan Hb membentuk karbominohemoglobin (30%), dan larut dalam plasma (50%), dan sebagian menjadi HC03 berada pada darah (65%). Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor di antaranya: a. Kardiac output Merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah, normalnya 5 liter per menit. Dalam kooondisi patologi yang dapat menurunkan cardiac output ( misal pada kerusakan otot jantung, kehilangan darah ) akan mengurangi jumlah oksigen yang dikirm ke jaringan. Umumnya, jantung mengkompensasi dengan menambahkan ratarata pemompaannya untuk meningkatkan transport oksigen. b. Kondisi pembuluh darah, latihan, dan lain-lain. Secara langsung berpengaruh terhadap transpot oksigen. Bertambahnya latihan menyebabkan peningkatan transport O2 ( 20 x kondisi normal ), meningkatkan cardiac uotput dan penggunaan O2 oleh sel. D. Patofisilogi/Pathway Fungsi sistem jantung ialah menghantarkan oksigen, nutrien, dan subtansi lain ke jaringan dan membuang produk sisa metabolisme selular melalui pompa jantung, sistem vaskular sirkulasi, dan integritas sistem lainnya. Namun fungsi tersebut dapat terganggu disebabkan oleh penyakit dan kondisi yang mempengaruhi irama jantung, kekuatan kontraksi, aliran darah melalui kamar-kamar pada jantung, aliran darah miokard dan sirkulasi perifer. Iskemia miokard terjadi bila suplai darah ke miokard dari arteri koroner tidak cukup dalam memenuhi kebutuhan oksigen organ. Selain itu, perubahan fungsi pernapasan juga menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi. Hiperventilasi merupakan suatu

6 kondisiventilasi yang berlebih, yang dibutuhkan untuk mengeliminasi karbondioksida normal di vena, yang diproduksi melalui metabolisme seluler. Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh atau mengeliminasi CO2 secara adekuat. Apabila ventilasi alveolar menurun, maka PaCO2 akan meningkat. Sementara hipoksia adalah oksigenasi jaringan yang tidak adekuat pada tingkat jaringan. Pathway TB. Primer Kuman dibatukkan / bersin (droplet nudei inidinborne) Terisap organ sehat Menempel di jalan nafas / paru-paru Menetap / berkembang biak Sitoplasma makroflag Membentuk sarang TB Pneumonia kecil (sarang primer / efek primer) Radang saluran pernafasan (limfangitis regional) Komplek primer Sembuh Sembuh dengan bekas Komplikasi

7 TB Sekunder Kuman dormat (TB Primer) Infeksi endogen TB DWS (TB. Post Primer) Sarang pneumenia kecil Tuberkel Reorpsi Meluas Meluas Sembuh Perkapuran Jaringan Keju Sembuh Kavitas Meluas Memadat/bekas Bersih Sembuh

8 Sarang pneumonia baru Tuberkuloma Sistem kardiovaskular ssp Sirkulasi darah+ suplai O2 sistem pernapasan Beban tekanan berlebihan Pengaturan CO2+H + +O2 energi Beban tekanan berlebihan Transport O2 Hambatan pengosongan ventrikel Difusi O2 dan CO2 Beban sistole berlebihan Pertukaran gas Preload meningkat Beban jantung meningkat CO2 + O2 Gangguan suplai O2 E. Pengkajian Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar klien harus mencakup :

9 1. Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan oksigen. Riwayat keperawatan untuk mengkaji fungsi keperawatan. a. Keletihan Keletihan merupakan sensasi subjektif, yaitu klien melaporkan bahwa ia kehilangan daya tahan. b. Dispnea Merupakan tanda klinis hipoksia dan termanifestasi dengan sesak napas. Dispnea merupakan sensasi subjektif pada pernapasan yang sulit dan tidak nyaman. c. Batuk Batuk merupakan pengeluaran udara dari paru-paru yang tiba-tiba dan dapat didengar. d. Mengi Mengi disebabkan oleh gerakan udara berkecepatan tinggi melalui jalan nafas yng sempit. e. Nyeri Nyeri jantung tidak menyertai variasi pernapasan. Nyeri ini paling sering terjadi di sisi kiri dada dan menyebar. Nyeri pericardium, merupakan akibat inflamasi kantong perikardium, biasanya tidak menyebar dan dapat terjadi saat inspirasi. 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat oksigenasi jaringan klien yang meliputi evaluasi keseluruhan sistem kardiopulmonar. a. Inspeksi - Warna membran mukosa - Penampilan umum

10 - Tingkat kesadaran - Keadekuatan sirkulasi sistemik - Pola pernapasan - Gerakan dinding dada. b. Palpasi - Dinding thorak, adakah pulsasi, rasa nyeri, tumor, cekungan? - Pengembangan dinding horak, bandingkan kiri dan kanan - Taktil fremitus Getaran meningkat pneumonia, penumpukan secret, atelektasis yang belum total, infark atau fibrosis paru. Sedangkan getaran menurun pleural effusion, pneumothorak, penebalan pleura, emphysema atau sumbatan bronchus. c. Perkusi macam suara ketukan: sonor. Suara yang normal terdengar diseluruh lapangan paru-paru. Redup Suara yang timbul akibat adanya konsolidasi paru (pemadatan) : tumor, atalektasis, cairan. Hipersonor Suara yang ditimbulkan lebih keras dibandingkan dengan suara sonor. Akibat adanya udara berlebihan di paru-paru, pneumothorak, emphysema paru. Tympani

11 Akibat adanya udara dalam suatu kantong atau ruang tertutup. suara yang terdengar nyaring seperti kalau kita memukul gendang. Kalau terdengar di dinding thorak artinya tidak normal. Normalnya terdengar dibawah diafragma kiri dimana terletak lambung dan usus besar. Teknik perkusi 1. Jari tengah diletakkan di dinding thorak 2. Ujung jari tengah tangan yang lain mengetuk dibagian distal jari tengah yang berada di dinding thorak 3. Gerakan mengetuk hanya dari pergrlangan tangan, setelah mengetuk segera diangkat. 4. Bandingkan kiri dan kanan. 5. Mulai mengetuk dari bagian atas paru, kemudian menurun. d. Auskultasi - Auskultasi sistem kardiovaskuler meliputi : pengkajian dalam mendeteksi bunyi S1 dan S2 normal/tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan. Auskultasi juga digunakan untuk mengidentifikasi bunyi bruit di atas arteri karotis, aorta abdomen, dan arteri femoral. - Auskultasi bunyi paru dilakukan dengan mendengarkan gerakan udara disepanjang lapangan paru. Suara napas tambahan terdengar, jika suatu daerah paru mengalami kolaps, terdapat cairan atau terjadi obstruksi. 3. Pemeriksaan Diagnostik

12 a. EKG, menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi transmisi impuls dan posisi listrik jantung. b. Pemeriksaan stres latihan, digunakan untuk mengevaluasi respond jantung terhadap stres fisik. Pemeriksaan ini memberiakn informasi tentang respond miokard terhadap peningkatan kebutuhan oksigen dan menentukan keadekuatan aliran darah koroner. c. Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi ; pemeriksaan fungsi paru, BGA. F. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan gangguan batuk. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasukann oksigen yang tidak adekuat. 3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas. G. Rencana Tindakan Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan gangguan batuk. No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan (NANDA) ( NOC ) (NIC ) Ketidak efektifan pembersihan berhubungan dengan : jalan nafas Obstruksi Jalan nafas Data Subyektif Klien mengatakan : Sesak nafas Sputum tak bisa keluar Data Obyektif Batuk tidak efektif Dispnea /Orthopnea/ Status Respirasi : jalan nafas paten/lancar Status Respirasi :Ventilasi efektif Status Respirasi : Pertukaran gas Efektif Tidak terjadi aspirasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama x 24 jam : Manajemen jalan nafas Jaga kepatenan jalan nafas : buka jalan nafas, suction, fisioterapi dada sesuai indikasi Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas buatan Monitor pemberian oksigen, vital sign tiap... jam Monitor status respirasi : adanya suara nafas tambahan. Identifikasi sumber alergi : obat,makan an, dll, dan reaksi yang biasa terjadi

13 Sianosis Perubahan ritme & frekuensi pernafasan Gelisah Suara nafas tambahan : rales,crakles,ronkhi, wheezing Sputum produktif Karakteristik sputum: TD mmhg N :. x/mnt RR. x mnt S.. C Klien mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas Menunjukkan jalan nafas yang paten : klien tidak merasa tercekik, tidak terjadi aspirasi, frekuensi pernafasan dalam rentang normal : Respirasi: Dewasa:16-20/mnt Tidak ada suara nafas abnormal Mampu mengeluarkan sputum dari jalan nafas Menunjukkan pertukaran gas efektif - ph : PaCO2 : % - PaO2 : % - BE : + 2 s/d 2 meq/l - SaO2 : % ( perifer) Tidak ada dyspnea dan sianosis, mampu bernafas dengan mudah Menunjukkan ventilasi adekuat Ekspansi dinding dada simetris, tidak ada : penggunaan otot-otot nafas tambahan, retraksi dinding dada, nafas cuping hidung, dyspnea, taktil fremitus Monitor respon alergi selama 24 jam Ajarkan/ diskusikan dgn klien/keluraga untuk menghindari alergen Ajarkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif Pertahankan status hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2, obat bronkhodilator, obat anti allergi, terapi nebulizer, insersi jalan nafas, dan pemeriksaan laboratorium: AGD Penghisapan jalan nafas Tentukan kebutuhan penghisapan sekret melalui oral maupun tracheal Monitor saturasi oksigen klien dan status hemodinamik selama dan setelah penghisapan Catat tipe dan jumlah sekresi Pencegahan Aspirasi Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, muntah dan kemampuan menelan. Tinggikan posisi kepala tempat tidur derajad setelah makan, untuk mencegah aspirasi dan mengurangi dispnea. Nama Perawat (...) No Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : pemasukan oksigen yang tidak adekuat Data Subyektif Klien mengatakan : 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasukann oksigen yang tidak adekuat. Tujuan Keperawatan ( NOC ) Status respirasi : Pertukaran gas adekuat Status respirasi : Ventilasi efektif Keseimbangan elektrolit dan asam basa Setelah dilakukan asuhan Rencana Tindakan (NIC ) Manajemen jalan nafas Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, usaha nafas, dan produksi sputum. Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas, dan siapkan klien untuk tindakan ventilasi mekanik sesuai indikasi Monitor vital sign tiap...jam, adanya sianosis, dan efektifitas pemberian oksigen

14 Sakit kepala Gangguan penglihatan / visual : pandangan kabur Kelelahan Sesak nafas Merasa kebingungan Data Obyektif Dispnea Takikardi Sianosis Gelisah Hipoksia(penurunan PO2) Hiperkarbia(peningkatan PCO2) Irama / frekuensi kedalaman nafas abnormal Tensi. mmhg RR. x /mnt Nadi x/mnt SpO2. % AGD / BGA abnormal keperawatan selama. x 24 jam : Menunjukkan pertukaran gas efektif - ph : PaCO2 : % - PaO2 : % - BE : + 2 s/d 2 meq/l - SaO2 : % Tidak ada dyspnea dan sianosis, mampu bernafas dengan mudah Menunjukkan ventilasi adekuat, ekspansi dinding dada simetris, suara nafas bersih, tidak ada : penggunaan otot-otot nafas tambahan, retraksi dinding dada, nafas cuping hidung, dyspnea, taktil fremitus TTV dalam batas normal Menunjukkan orientasi kognitif baik, dan status mental adekuat Menunjukkan keseimbangan elektrolit dan asam basa Na : meq/l Cl : meq /L K : 3,5 5.5 meq/l Mg :1,5 2,5 meq / L Ca : 8,5-10,5 meq /L BUN : mg/dl yang dilembabkan. Jelaskan penggunaan alat bantu yang dipakai klien : oksigen, mesin penghisap, dan alat bantu nafas Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk efektif Lakukan tindakan untuk mengurangi konsumsi oksigen : kendalikan demam, nyeri, ansietas, dan tingkatkan periode istirahat yang adekuat Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2, obat bronkhodilator, terapi nebulizer / inhaler, insersi jalan nafas Manajemen Elektrolit & Asam-basa Pertahankan kepatenan IV line, dan balance cairan Monitor status mental, elektrolit, dan abnormalitas serum Monitor tanda-tanda gagal nafas : hasil AGD abnormal, kelelahan Berikan terapi oksigen sesuai indikasi Monitor status neurologi dan atau neuromuskular : tingkat kesadaran dan adanya kebingungan, parestesia, kejang Kolaborasi dengan Tim medis untuk pemeriksaan AGD, pencegahan dan penanganan asidosis dan alkalosis: Respiratorik & Metabolik Hemodynamic regulation Monitor status hemodinamik: saturasi oksigen, nadi perifer, capillary refill, suhu dan warna ekstremitas, edema, distensi JVP Kolaborasi dgn Tim Medis untuk obat vasodilator dan atau vasokonstriktor Nama Perawat (...) 3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas. No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan (NANDA) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan : Hiperventilasi Hypoventilasi Deformitas tulang, ( NOC ) Status pernafasan : ventilasi adekuat Status Tanda Vital Stabil Setelah dilakukan asuhan keperawatan :selama... x 24 jam Sesak nafas berkurang sampai dengan hilang (NIC ) Manajemen Jalan Nafas Atur posisi tidur untuk memaksimalkan ventilasi. Jaga kepatenan jalan nafas: suction, batuk efektif Kaji TTV, dan adanya sianosis Pertahankan pemberian O2 sesuai kebutuhan

15 dinding dada Penurunan energi / kelelahan: Anemia Disfungsi neuro muscular: GBS Kerusakan musculoskeletal: Cedera Tulang Belakang Posisi tubuh yg tidak sesuai Nyeri Obesitas Data Subyektif Klien mengatakan : Sesak nafas Nafas pendek Cemas Data Obyektif Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penggunaan otot bantu nafas Nafas cuping hidung Ekspirasi memanjang Pernafasan nasal faring Dyspnea/Orthopnea RR:... x mnt Nadi:... x mnt Tipe Pernafasan : Kusmaul, Biot, Cheynestokes. Ekspirasi dada simetris Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada nafas pendek Bunyi nafas tambahan tidak ada (wheezing, ronchi,...) Tidak ada nyeri dan cemas TTV dalam batas normal; - Suhu: 36,3-37,4 C - Nadi: Bayi: 140x /menit Anak 2th: 120x /menit Anak 4th: 100x /menit Anak 10-14th:85-90x /mnt. Laki2dewasa:60-70x/ menit Premp.dewasa:70-85x /mnt Dewasa : 80-85x /menit - TD : Bayi syst mmhg Anak > 10th: 90/60 mmhg Umur th: 110/75 mmhg Umur th: 125/85 mmhg Umur th: 140/90 mmhg Umur > 60 th: 150/90 mmhg - Eupnoe (pernafasan normal) - Respirasi: Bayi: 30-50xmenit Balita: 30-40x/menit Anak: 22x/menit Dewasa: x/ mnt Kaji adanya penurunan ventilasi dan bunyi nafas tambahan, kebutuhan insersi jalan nafas: ET, TT Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada Kaji peningkatan kegelisahan, ansietas dan tersengal-sengal Monitor pola pernafasan (Bradipnea, takipnea, hiperventilasi): kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi Monitor tipe pernafasan : Kusmaul, Cheyne Stokes, Biot Ajarkan teknik relaksasi kpd klien dan keluarga. Kolaborasi Tim medis : untuk program terapi, pemberian oksigen, obat bronkhodilator, obat nyeri cairan, nebulizer, tindakan/ pemeriksaan medis, pemasangan alat bantu nafas,, dan fisioterapi... Nama Perawat (...) H. Evaluasi 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan gangguan batuk. a. Klien mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas b. Menunjukkan jalan nafas yang paten c. Menunjukkan pertukaran gas efektif d. Menunjukkan ventilasi adekuat

16 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasukann oksigen yang tidak adekuat. a. Menunjukkan pertukaran gas efektif b. Menunjukkan ventilasi adekuat c. TTV dalam batas normal d. Menunjukkan keseimbangan elektrolit dan asam basa 3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas. a. Sesak nafas berkurang sampai dengan hilang b. Tidak ada nyeri dan cemas c. TTV dalam batas normal;