PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

Transkripsi

1 PERBANDINGAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS PADA STAF LAKI-LAKI DEWASA SEHAT DENGAN FORMULA COCKCROFT-GAULT, MODIFICATION OF DIET IN RENAL DISEASE DAN CHRONIC KIDNEY DISEASE EPIDEMIOLOGY COLLABORATION DI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) Program Studi Farmasi Oleh : Arfita Anggrayny NIM : FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2015

2 PERBANDINGAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS PADA STAF LAKI-LAKI DEWASA SEHAT DENGAN FORMULA COCKCROFT-GAULT, MODIFICATION OF DIET IN RENAL DISEASE DAN CHRONIC KIDNEY DISEASE EPIDEMIOLOGY COLLABORATION DI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) Program Studi Farmasi Oleh : Arfita Anggrayny NIM : FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2015 i

3 ii

4 iii

5 Halaman Persembahan Kupersembahkan karya ini untuk: Allah swt atas berkat dan rahmat-nya Bapak dan ibu yang selalu mendoakanku Adikku dan sahabat-sahabatku Serta Almamaterku iv

6 v

7 vi

8 PRAKATA Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat, rahmat dan karunia-nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul Perbandingan Laju Filtrasi Glomerulus Pada Staf Laki-laki Dewasa Sehat dengan Formula Cockcroft-Gault, Modification of Diet in Renal Disease dan Chronic Kidney Disease Epidemiology di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta untuk memenuhi salah satu syarat memperoleh gelar Sarjana Farmasi di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Proses penyelesaian skripsi ini tidak terlepas dari bantuan serta dukungan dari berbagai pihak secara langsung maupun tidak langsung. Penulis mengucapkan terimakasih atas bantuan yang diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan baik. Ucapan terimakasih penulis sampaikan kepada: 1. Wakil Rektor I yang telah memberikan izin penelitian di lingkup Universitas Sanata Dharma Yogyakarta serta Biro Personalia yang telah bersedia membantu peneliti dalam menyediakan data staf Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. 2. Aris Widayati, M.Si, Ph.D., Apt. selaku Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma yang telah memberikan ijin untuk melakukan penelitian ini. 3. dr. Fenty, M. Kes., Sp. PK selaku dosen pembimbing dan Dita Maria Virginia, M.Sc., Apt selaku dosen pendamping skripsi yang telah membimbing, mengarahkan, memberi dukungan dan masukkan selama proses pengerjaan skripsi. vii

9 4. Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt dan Dr. Rita Suhadi, M.Si, Apt selaku dosen penguji yang telah memberikan masukkan dan arahan dalam penyesesaikan skripsi ini. 5. Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta yang telah bekerjasama dengan penulis untuk menganalisis sampel darah responden yang digunakan pada penelitian. 6. Seluruh staf Universitas Sanata Dharma Yogyakarta yang telah bersedia menjadi responden pada penelitian ini. 7. Bapak dan ibuku yang selalu mendoakan, mendukung dan membimbingku. 8. Adikku Fani dan sahabat-sahabatku, tante Frada, mbak Hana, Karonia dan Deni yang selalu mendukung dan meluangkan waktu untuk mendengar ceritaceritaku dan berbagi suka duka denganku. 9. Teman-teman seperjuanganku dalam mengerjakan skripsi ini Deta, Ocha, Lala, Lisa, Sari, Bona, Asri, Avis, Bagas, Tika, Shinta, Debby, dan Vento. 10. Semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan skripsi ini yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu. Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari kata sempurna dan masih banyak kekurangan. Penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dalam penyempurnaan skripsi ini. Semoga skripsi ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak baik penulis maupun pembaca dan juga dapat dijadikan sebagai sumbangan untuk ilmu pengetahuan. Penulis viii

10 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING... HALAMAN PENGESAHAN... HALAMAN PERSEMBAHAN... HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN KARYA... LEMBAR PERNYATAN PERSETUJUAN PUBLIKASI... i ii iii iv v vi PRAKATA... vii DAFTAR ISI... ix DAFTAR TABEL... xii DAFTAR GAMBAR... xiii DAFTAR LAMPIRAN... xiv INTISARI... xvi ABSTRACT... xvii BAB I. PENGANTAR... 1 A. Latar Belakang Perumusan masalah Keaslian penelitian Manfaat penelitian... 7 B. Tujuan Tujuan umum Tujuan khusus... 8 BAB II. PENELAAHAN PUSTAKA... 9 A. Anatomi dan Fisiologi Ginjal... 9 ix

11 B. Chronic Kidney Disease (CKD) C. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) D. Kreatinin Cockcroft-Gault (CG) standarisasi Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) E. Landasan Teori F. Hipotesis BAB III. METODOLOGI PENELITIAN A. Jenis dan Rancangan Penelitian B. Variabel Penelitian Variabel penelitian Variabel pengacau C. Definisi Operasional D. Responden Penelitian E. Waktu dan Tempat Penelitian F. Ruang Lingkup G. Teknik Sampling H. Instrumen Penelitian I. Tata Cara Penelitian Observasi awal Permohonan izin dan kerjasama Pembuatan informed consent dan leaflet x

12 4. Pencarian responden Validitas dan reliabilitas instrumen penelitian Pengukuran antropometri, pengambilan darah dan perhitungan LFG dengan menggunakan formula CG, MDRD, CKD-EPI Pembagian hasil pemeriksaan J. Analisis Hasil K. Kesulitan Penelitian BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN A. Karakteristik Demografi Responden B. Profil Responden berdasarkan Nilai Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Nilai LFG berdasarkan formula Cockcroft-Gault (CG) Nilai LFG berdasarkan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Nilai LFG berdasarkan formula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboratin (CKD-EPI) C. Perbandingan Rerata LFG berdasarkan Formula CG, MDRD, dan CKD- EPI BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN BIOGRAFI PENULIS xi

13 DAFTAR TABEL Tabel I. Tingkat Chronic Kidney Disease (CKD) dan Rencana Aksi Klinis Tabel II. Karakteristik Responden Penelitian Tabel III. Perbandingan Rerata LFG Formula CG dan CG Standarisasi Tabel IV. Perbandingan Rerata Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Tabel V. Hasil Uji Wilcoxon xii

14 DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Anatomi Ginjal... 9 Gambar 2. Struktur Fungsional Nefron Gambar 3. Skema Pencarian Responden Gambar 4. Bagan Kajian Penelitian Payung Gambar 5. Presentase Tahapan Chronic Kidney Disease (CKD) menurut nilai LFG berdasarkan Formula CG, CG Standarisasi, MDRD, dan CKD-EPI pada Staf Laki-laki Dewasa Sehat di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta Gambar 6. Pengukuran Berat Badan Gambar 7. Pengukuran Tinggi Badan Gambar 8. Pengambilan Darah xiii

15 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Ethical Clearance Lampiran 2. Surat Izin Penelitian Lampiran 3. Surat Izin Peminjaman Tempat Lampiran 4. Leaflet Tampak Depan Lampiran 5. Leaflet Tampak Belakang Lampiran 6. Informed Consent Lampiran 7. Pedoman Wawancara Lampiran 8. Uji Validitas dan Reliabilitas Instrumen Pengukuran Lampiran 9. Dokumentasi Lampiran 10. Form Hasil Pengukuran Antropometri Lampiran 11. Hasil Laboratorium Lampiran 12. Deskriptif dan Uji Normalitas Umur Lampiran 13. Deskriptif dan Uji Normalitas Tinggi Badan Lampiran 14. Deskriptif dan Uji Normalitas Berat Badan Lampiran 15. Deskriptif dan Uji Normalitas Body Surface Area (BSA) Lampiran 16. Deskriptif dan Uji Normalitas Serum Kreatinin Lampiran 17. Deskriptif dan Uji Normalitas LFG berdasarkan Formula CG 66 Lampiran 18. Deskriptif dan Uji Normalitas LFG berdasarkan Formula CG Standarisasi Lampiran 19. Deskriptif dan Uji Normalitas LFG berdasarkan Formula MDRD xiv

16 Lampiran 20. Deskriptif dan Uji Normalitas LFG berdasarkan Formula CKD-EPI Lampiran 21. Hasil Uji t berpasangan Lampiran 22. Hasil Uji Friedman Lampiran 23. Hasil Uji Wilcoxon xv

17 INTISARI Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) merupakan parameter terbaik untuk menentukan fungsi ginjal. Penurunan LFG mengindikasikan terjadinya penurunan fungsi ginjal. Nilai normal untuk laki-laki adalah 127 ± 20 ml/menit/1,73 m 2. Laju filtrasi glomerulus dapat diukur berdasarkan tes klirens kreatinin dengan menggunakan formula Cockcroft-Gault (CG), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan rerata nilai LFG antara formula CG, MDRD dan CKD-EPI. Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan rancangan cross-sectional. Pengambilan sampel dilakukan secara non-random sampling. Responden merupakan staf laki-laki dewasa sehat di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Jumlah responden sebanyak 66 orang. Pengukuran serum kreatinin dengan menggunakan sampel darah dan kemudian dihitung nilai LFG dengan menggunakan formula CG, CG standarisasi, MDRD, dan CKD-EPI. Data dianalisis dengan uji normalitas Kolmogorov-Smirov dan uji komparatif Friedman dengan taraf kepercayaan 95%. Rerata nilai LFG berdasarkan formula Cockcroft-Gault 94,87 ± 19,80 ml/menit/1,73 m 2 ; Cockcroft-Gault standarisasi 91,15 ± 14,39 ml/menit/1,73 m 2 ; MDRD 89,95 ± 14,62 ml/menit/1,73 m 2 ; dan CKD-EPI 93,14 ± 21,19 ml/menit/1,73 m 2. Hasil penelitian menunjukkan terdapat perbedaan hasil yang signifikan antara perhitungan nilai LFG menggunakan formula CG, CG standarisasi, MDRD, dan CKD-EPI (p=0,041).. Kata kunci: Laju Filtrasi Glomerulus, CG, MDRD, CKD-EPI xvi

18 ABSTRACT Glomerular Filtration Rate (GFR) is the best parameter to determine kidney function. GFR decline indicates a decrease in kidney function. The normal value for males was 127 ± 20 ml/min/1,73 m 2. Glomerular Filtration Rate (GFR) can be estimated by creatinine clearance test using the formula Cockcroft-Gault (CG), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), and Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). This study aimed to compare GFR the formula CG, MDRD, and CKD-EPI. This study is an observational analytic cross-sectional design. The sample is taken in a non-random sampling. Respondents are healthy adult male staf at Sanata Dharma Yogyakarta University. The number of respondents as many as 66 people. Measurement of creatinine serum used blood samples and then calculated used the formula CG, CG standardization, MDRD, and CKD-EPI. Data were analyzed with the normality Kolmogorov-Smirov test and comparative Friedman test with the confidence interval 95%. The mean value of GFR based on the Cockcroft-Gault 94,87 ± 19,80 ml/min/1,73 m 2 ; CG standardization of 91,15 ± 14,39 ml/min/1,73 m 2 ; MDRD 89,95 ± 14,62 ml/min/1,73 m 2 ; and CKD-EPI 93,14 ± 21,19 ml/min/1,73 m 2. The results showed significant difference between GFR use formula CG, CG standardization, MDRD, and CKD-EPI (p=0,041). Key words: Glomerular Filtration Rate, CG, MDRD, CKD-EPI xvii

19 BAB I PENGANTAR A. Latar Belakang Ginjal merupakan organ terpenting dalam mempertahankan homeostatis cairan tubuh. Fungsi ginjal yaitu mengatur keseimbangan osmotik, mempertahankan keseimbangan elektrolit, mengekskresikan zat sisa metabolisme serta zat-zat lain yang berbahaya terhadap tubuh dan mempertahankan konstituen darah yang masih berguna (Syaifudin, 2011). Seiring dengan bertambahnya usia seseorang maka terjadi penurunan fungsi ginjal. Salah satu masalah kesehatan masyarakat diseluruh dunia adalah Chronic Kidney Disease (CKD). Hasil yang merugikan dari CKD adalah kehilangan fungsi ginjal hingga menyebabkan gagal ginjal serta penyakit kardiovaskular. Hal ini dapat dicegah atau ditunda dengan diagnosis dan pengobatan dini (National Kidney Foundation, 2013). Laju filtrasi glomerulus (LFG) merupakan parameter terbaik untuk mengukur fungsi ginjal. Penurunan laju filtrasi glomerulus mengindikasikan terjadinya penurunan fungsi ginjal. Laju filtrasi glomerulus dinyatakan sebagai volume plasma yang disaring di glomerulus per satuan waktu, berdasarkan total aliran darah ginjal dan hemodinamik kapiler. Nilai normal masing-masing untuk laki-laki dan perempuan adalah 127 ± 20 ml/menit/1,73 m 2 dan 118 ± 20 ml/menit/1,73 m 2 (Dipiro, Talbert, Yee, Matzke, Wella, and Posey, 2008). Kidney Disease Outcome Quality Initiative menyebutkan CKD adalah kerusakan ginjal, albuminuria atau penurunan LFG. Berkurangnya nilai LFG < 60 ml/menit/1,73 m 2 dapat digunakan untuk mendiagnosa CKD tahap III-V, namun 1

20 2 keakuratan dalam memperkirakan LFG masih menjadi masalah yang diperdebatkan (cit., Brand, Boekel, Willems et al., 2011). Evaluasi yang akurat dari LFG sangat penting untuk menentukan tingkat CKD karena rencana aksi klinis akan berbeda sesuai dengan tingkat LFG yang direkomendasikan (Botev, 2009). Nilai LFG juga sangat berkaitan dengan penentuan dosis obat yang tepat terutama untuk obat-obatan yang diekskresikan di ginjal. Pengukuran LFG bermanfaat untuk mengoptimalkan keberhasilan terapi dan menghindari potensi toksisitas (Dipiro et al., 2008). Laju filtrasi glomerulus tidak dapat diukur secara langsung pada manusia sehingga menggunakan metode klirens, yaitu volume plasma yang mengandung semua zat yang larut melalui glomerulus serta dibersihkan dari plasma dan diekresikan ke dalam urin, oleh karena itu nilai klirens dapat mewakili fungsi glomerulus (Dipiro et al., 2008). Penanda yang digunakan untuk mengukur klirens ginjal dapat berasal dari senyawa endogen seperti kreatinin, urea, dan cystatin C. Selain itu, dapat juga berasal dari senyawa eksogen yaitu inulin, iothalamate atau iohexol yang merupakan gold standard untuk pengukuran LFG namun metode ini rumit dan tidak digunakan dalam praktek klinis. Sebaliknya, kadar serum dari senyawa endogen seperti kreatinin paling sering digunakan dalam memperkirakan LFG. Akan tetapi, serum kreatinin saja tidak cukup sebagai penanda fungsi ginjal (NKF, 2013). Serum kreatinin biasanya digunakan untuk tes skrining penurunan fungsi ginjal tetapi pasien dapat memiliki penurunan LFG dengan nilai serum kreatinin normal (Kannapiran and Madhusudhana, 2010). Hal

21 3 ini dikarenakan produksi serum kreatinin tergantung pada massa otot total (Sherwood, 2011). Pengukuran klirens kreatinin dapat dilakukan dengan menggunakan urin tampung 24 jam atau dapat juga berdasarkan perhitungan menggunakan formula (Johnson, 2005). Urin tampung 24 jam merupakan pengukuran yang paling sering digunakan dan cukup akurat namun metode ini tidak praktis dan memiliki kendala jika untuk penelitian di masyarakat dibandingkan dengan formula yang menggunakan serum kreatinin (Eastwood, Kerry, Rhule, Micah, Antwi, Boa, et al., 2010). Formula perhitungan klirens kreatinin yang paling sering digunakan dalam praktek klinis adalah formula Cockcroft-Gault (CG) dan Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dengan faktor korelasi umur, berat badan, jenis kelamin, dan ras (Ali, Asif, dan Rais, 2013). Formula CG dengan modifikasi BSA dapat meningkatkan akurasi dan presisi serta dapat mengurangi bias dalam memperkirakan LFG (Rostoker, 2007). Formula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) merupakan formula baru yang dikembangkan (NKF, 2013). Umur tahun masuk di dalam kriteria umur middle-aged (Ranasinghe et al., 2013). Middle-aged merupakan rentang usia transisi antara dewasa muda dan lanjut usia. Di Indonesia, prevalensi CKD meningkat dengan bertambahnya umur, meningkat tinggi pada kelompok umur tahun (0,3%), diikuti umur tahun (0,4%), dan umur tahun (0,5%), tertinggi pada kelompok umur 75 tahun (0,6%) (Balitbangkes, 2013). Secara umum fungsi

22 4 fisiologis tubuh manusia akan mengalami penurunan seiring dengan bertambahnya usia begitupula dengan fungsi organ vital seperti ginjal. Insiden glomerulus sklerosis meningkat dengan bertambahnya umur hal ini mengakibatkan luas permukaan glomerulus untuk filtrasi menurun. Kecepatan filtrasi glomerulus menurun sekitar 1% pertahun dimulai pada usia 40 tahun (Weinstein and Anderson., 2010). Penelitian ini dilakukan pada laki-laki dewasa sehat karena prevalensi CKD di Indonesia pada laki-laki (0,3%) lebih tinggi dari perempuan (0,2%) dan proporsi laki-laki dengan kadar serum kreatinin abnormal tiga kali lipat lebih banyak (10,4%) daripada perempuan (3,1%). Hal ini mungkin terjadi karena lakilaki secara umum memiliki massa otot yang lebih besar daripada perempuan (Balitbangkes, 2013). Chronic Kidney Disease (CKD) dapat menyebabkan penyakit komplikasi seperti penyakit kardiovaskular. Prevalensi CKD pada lakilaki yang tinggi dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovaskular. Menurut Centers for Disease Control and Prevention (2014), penyakit kardiovaskular merupakan penyebab utama kematian (44% dari seluruh kematian) pada CKD. Deteksi dini dan pengobatan dapat membantu mencegah atau menunda perkembangan CKD dan kematian. Berdasarkan uraian di atas maka penelitian terkait nilai LFG pada lakilaki dewasa sehat pada kelompok usia tahun dengan formula CG, MDRD, dan CKD-EPI perlu dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya perbedaan antara formula CG, MDRD dan CKD-EPI.

23 5 1. Perumusan masalah a. Bagaimana karakteristik responden penelitian? b. Bagaimana profil responden berdasarkan LFG dengan formula CG, MDRD, dan CKD-EPI? c. Apakah terdapat perbedaan hasil yang signifikan dari rerata LFG dengan formula CG, MDRD, dan CKD-EPI? 2. Keaslian Penelitian Penelitian sejenis yang pernah dilakukan adalah : a. Laju Filtrasi Glomerulus Pada Lansia Berdasarkan Tes Klirens Kreatinin dengan Formula Cockcroft-Gault, Cockcroft-Gault standarisasi, dan Modification of Diet in Renal Disease (Fenty, 2010). Hasil penelitian tersebut menunjukkan adanya perbedaan bermakna rerata nilai klirens kreatinin pada lansia dengan perhitungan menggunakan formula Cockcroft-Gault, Cockcroft-Gault standarisasi, dan Modification of Diet in Renal Disease. Perbedaan penelitian yang dilakukan adalah penelitian dilakukan pada 57 lansia di dusun Burikan, desa Sumberadi, Yogyakarta. b. Comparison of Measured Creatinine Clearence and Clearence Estimated by Cockcroft-Gault and MDRD Formulas in Patient with a Single Kidney (Filho, Cardoso, Castro, Oliveira, and Rodrigues, 2011). Hasil penelitian tersebut menunjukkan terdapat perbedaan yang tidak signifikan antara pengukuran menggunakan urin tampung 24 jam, Cockcroft-Gault, dan MDRD. Perbedaan dengan penelitian yang

24 6 dilakukan adalah penelitian menggunakan urin tampung 24 jam dan dibandingkan dengan formula Cockcroft-Gault dan MDRD. c. Assessment of Glomerular Filtration rates by Cockcroft-Gault and Modification of Diet in Renal Disease Equations in a Cohort of Omani Patients (Al-Osali, Al-Qassadi, and Al-Harthi, 2013). Pada penelitian ini nilai laju filtrasi glomerulus yang dihitung menggunakan formula Cockcroft-Gault (CG), Cockcroft-Gault (CG) standarisasi dan MDRD dibandingkan dengan nilai klirens kreatinin dari urin tampung 24 jam. Hasil penelitian ini menunjukkan formula CG, CG standarisasi, MDRD berkorelasi dengan klirens kreatinin dari urin tampung 24 jam. Perbedaan dengan penelitian yang dilakukan adalah pengukuran LFG menggunakan formula CG, CG standarisasi dan MDRD dibandingkan dengan urin tampung 24 jam. d. A Comparison of Prediction Equations for Estimating Glomerular Filtration Rate in Adults Without Kidney Disease (Lin, Julie., Knight, E.L., Hogan, M.L., and Singh, A.K., 2003). Penelitian ini dilakukan pada 117 dewasa sehat dengan membandingkan beberapa formula untuk memprediksi laju filtrasi glomerulus seperti MDRD1, MDRD2, Cockcroft-Gault (CG), CG koreksi GFR (CG-GFR) dan beberapa formula lainnya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa formula MDRD lebih akurat dibandingkan dengan formula CG dan CG-GFR. Perbedaan dengan penelitian yang dilakukan adalah menggunakan beberapa formula yaitu MDRD1, MDRD2, CG, CG-GFR dan beberapa formula lainnya.

25 7 e. Assessing Glomerular Filtration Rate in Healthy Indian Adults: A Comparison of Various Prediction Equation (Mahajan, Mukhiya, Singh, Tiwari, et al., 2005). Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa MDRD1 dan MDRD2 yang paling tepat dan CG-GFR yang paling bias pada populasi India. Perbedaan dengan penelitian yang dilakukan adalah menggunakan beberapa formula yaitu MDRD1, MDRD2, CG-CrCl, CG- GFR dan urin tampung 24 jam (urin-crcl) yang dievaluasi dengan DTPA. f. Comparison Between Three Different Equations for the Estimation of Glomerular Filtration Rate in Omani Patients with Type 2 Diabetes Melitus (Maqbali and Abed, 2014). Tujuan penelitian adalah membandingkan nilai laju filtrasi glomerulus yang dihitung menggunakan 3 formula yaitu original MDRD, revised MDRD, dan CKD-EPI pada pasien Diabetes Melitus tipe 2 di Oman. Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan nilai laju filtrasi glomerulus dengan menggunakan formula original MDRD dan CKD- EPI. Perbedaan penelitian yang dilakukan adalah penelitian dilakukan pada pasien Diabetes Melitus tipe 2 dengan menggunakan original MDRD, revised MDRD, dan CKD-EPI. 3. Manfaat penelitian a. Manfaat Teoritis. Hasil penelitian dapat memberikan gambaran nilai LFG berdasarkan formula CG, MDRD dan CKD-EPI.

26 8 b. Manfaat Praktis. Bagi staf laki-laki di Universitas Sanata Dharma, hasil penelitian dapat dimanfaatkan sebagai deteksi dini untuk mencegah penurunan fungsi ginjal lebih lanjut. Bagi peneliti lain, hasil penelitian dapat digunakan sebagai referensi untuk melakukan penelitian lebih lanjut. Bagi praktek klinik, hasil penelitian dapat digunakan sebagai referensi formula untuk memperkirakan LFG. B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan nilai LFG berdasarkan formula CG, MDRD, dan CKD-EPI. 2. Tujuan khusus a. Mengetahui karakteristik responden penelitian. b. Mengevaluasi profil responden berdasarkan LFG dengan formula CG, MDRD, dan CKD-EPI. c. Mengevaluasi perbandingan rerata LFG antara formula CG, MDRD, dan CKD-EPI.

27 BAB II PENELAAHAN PUSTAKA A. Anatomi dan Fisiologi Ginjal Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, masing-masing satu buah di sisi kiri dan kanan kolum vertebra, di belakang peritoneum dan di bawah diafragma. Bentuk ginjal seperti biji kacang dan sisi dalamnya atau hilum menghadap ke tulang punggung. Setiap ginjal panjangnya 6 sampai 7,5 cm dan tebalnya 1,5 sampai 2,5 cm. Pada orang dewasa berat ginjal kira-kira 140 g (Pearce, 2013). Gambar 1. Anatomi Ginjal (Dipiro et al., 2008) Struktur ginjal dilingkupi kapsul tipis dari jaringan fibrus yang rapat membungkus dan membentuk pembungkus yang halus. Ginjal terdiri atas bagian korteks di bagian luar dan medula di bagian dalam. Medula ginjal tersusun atas lima belas sampai enam belas massa berbentuk piramida, yang disebut piramis ginjal. Puncak-puncak piramida langsung menghadap ke hilum dan berakhir di kalises (Pearce, 2013). 9

28 10 Fungsi ginjal yaitu mengatur volume air (cairan) dalam tubuh, mengatur keseimbangan osmotik dan mempertahankan keseimbangan ion yang optimal dalam plasma (keseimbangan elektrolit), mengatur keseimbangan asam basa dalam tubuh dan mengekskresikan zat sisa metabolisme dan zat-zat lain yang berbahaya terhadap tubuh dan mempertahankan konstituen darah yang masih berguna. Ginjal juga memiliki fungsi untuk mengontrol sekresi dari hormonhormon aldosteron dan ADH melalui pengaturan jumlah cairan dalam tubuh, mengatur ion kalsium dan vitamin D, serta menghasilkan hormon eritropoetin, dan renin (Syaifudin, 2011). Struktur halus ginjal terdiri atas satuan unit fungsional yaitu nefron, diperkirakan terdapat nefron dalam setiap ginjal. Nefron dapat menyaring darah 170 L selama 24 jam. Nefron terdiri dari glomerulus, tubulus proksimal,ansa Henle, tubulus distal dan tubulus urinarius yang merupakan tempat reabsorbpi air, elektrolit dan zat-zat terlarut penting lainnya. Proses ini yang nantinya akan menghasilkan urin, dimana air pada urin tersebut akan direabsorpsi lebih lanjut sebelum dialirkan ke piramid ginjal (Ross and Wilson, 2011; Davey, 2006). Nefron bekerja melalui dua tahap yaitu, cairan dan produk - produk sisa hasil metabolisme tubuh dibiarkan melewati glomerulus namun sel - sel darah molekul besar seperti protein tidak dapat melewati glomerulus. Cairan yang disaring kemudian dilewatkan melewati tubulus dan mineral dari cairan diambil dan dikembalikan ke aliran darah. Zat - zat sisa yang merupakan produk akhir dari proses penyaringan kemudian dikeluarkan berupa urin (NKUDIC, 2014).

29 11 Gambar 2. Struktur Fungsional Nefron (Dipiro et al., 2008) B. Chronic Kidney Disease (CKD) Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan keadaan ginjal mengalami penurunan fungsi untuk mengeluarkan zat-zat sisa metabolisme tubuh. Keadaan ini dapat menyebabkan komplikasi penyakit lain seperti hipertensi, anemia, hiperlipidemia dan penyakit kardiovaskular (NKF, 2013). Chronic Kidney Disease (CKD) juga dapat meningkatkan risiko penyakit jantung dan penyumbatan pada pembuluh darah (Dipiro et al., 2008). Parameter terbaik yang digunakan untuk mengukur fungsi ginjal adalah laju filtrasi glomerulus. Evaluasi yang akurat dari LFG sangat penting untuk menentukan tingkat CKD karena rencana aksi klinis akan berbeda sesuai dengan tingkat LFG yang direkomendasikan (Botev, 2009).

30 12 Tabel I. Tingkat Chronic Kidney Disease (CKD) dan Rencana Aksi Klinis Tahap Deskripsi Laju Filtrasi Rencana Aksi Klinis Glomerulus (LFG) (ml/menit/1,73 m 2 ) 1 Kerusakan ginjal 90 Diagnosis dan dengan LFG normal pengobatan, atau tinggi pengobatan penyakit penyerta, perkembangan lambat, mengurangi resiko 2 Kerusakan ginjal dan sedikit penurunan LFG 3 Penurunan LFG tahap moderat kardiovaskular Memperkirakan perkembangan Evaluasi dan pengobatan komplikasi 4 Penurunan fungsi Persiapan untuk terapi ginjal yang berat pengganti ginjal 5 Gagal ginjal < 15 Terapi pengganti ginjal (dialisis atau transplantasi ginjal) (NKF, 2013) C. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah volume cairan yang difiltrasi ke dalam kapsula Bowman per satuan waktu. Laju filtrasi glomerulus digunakan secara luas sebagai parameter terbaik untuk mengukur fungsi ginjal. Penurunan laju filtrasi glomerulus mengindikasikan terjadinya penurunan fungsi ginjal. Nilai normal masing-masing untuk laki-laki dan perempuan adalah 127 ± 20 ml/menit/1,73 m 2 dan 118 ± 20 ml/menit/1,73 m 2 (Dipiro et al., 2008). Tiga gaya fisik yang terlibat dalam filtrasi glomerulus adalah tekanan darah kapiler glomerulus, tekanan osmotik koloid plasma, dan tekanan hidrostatik kapsul Bowman. Tekanan darah kapiler glomerulus adalah tekanan cairan yang ditimbulkan oleh darah di dalam kapiler glomerulus. Tekanan ini bergantung pada

31 13 kontraksi jantung (sumber energi yang menghasilkan filtrasi glomerulus) dan resistensi terhadap aliran darah yang ditimbulkan oleh arteriol aferen dan eferen. Tekanan darah kapiler glomerulus ini tinggi sehingga cenderung akan mendorong cairan keluar glomerulus menuju kapsula Bowman di seluruh panjang kapiler glomerulus, dan merupakan gaya utama dalam menghasilkan filtrasi glomerulus. Sementara tekanan darah kapiler glomerulus mendorong filtrasi, dua gaya lain yang bekerja menembus glomerulus (tekanan osmotik koloid plasma dan tekanan hidrostatik kapsul Bowman) melawan filtrasi (Sherwood, 2011). Autoregulasi LFG merupakan proses pengaturan lokal yaitu ginjal mempertahankan LFG yang relatif konstan meskipun terjadi fluktuasi normal tekanan darah. Salah satu fungsi penting dari autoregulasi LFG adalah melindungi barier filtrasi dari tekanan darah yang tinggi yang dapat merusaknya. Dua mekanisme yang berperan dalam autoregulasi LFG yaitu respon miogenik, yang merespon perubahan tekanan di dalam komponen vaskular nefron dan umpan balik tubuloglomerulus, yang mendeteksi perubahan kadar garam di cairan yang mengalir melalui komponen tubular nefron (Silverthorn, 2013). Ada beberapa faktor yang mempengaruhi nilai LFG yaitu asupan protein yang tinggi dan kenaikan glukosa darah. Makanan dengan protein tinggi akan meningkatkan pelepasan asam amino ke dalam darah, yang kemudian direabsorbsi di tubulus proksimal. Kenaikan reabsorbsi asam amino juga akan merangsang reabsorsi natrium dalam tubulus proksimal sehingga mengakibatkan terjadi penurunan pengiriman natrium ke makula densa yang kemudian menimbulkan penurunan tahanan arteriol aferen yang diperantarai oleh umpan balik

32 14 tubuloglomerulus. Penurunan tahanan arteriol aferen kemudian meningkatkan aliran darah ginjal dan LFG. Mekanisme yang sama juga terjadi pada kenaikan glukosa darah, karena glukosa juga direabsorbsi bersama natrium di tubulus proksimal (Guyton dan Hall, 2006). D. Kreatinin Kreatinin adalah substansi endogen yang dieliminasi oleh ginjal dan terdapat di urin sehingga kreatinin dapat digunakan dalam pengukuran fungsi ginjal. Kreatinin diproduksi oleh hati, pankreas, dan ginjal, namun sebagian besar diproduksi di otot yang disimpan dalam bentuk kreatinin dan fosfat kreatinin sebelum dimetabolisme dan diedarkan ke sirkulasi sebagai kreatinin yang akhirnya dikeluarkan bersama urin (Sherwood, 2011). Penanda yang digunakan untuk mengukur klirens ginjal dapat berasal dari senyawa endogen seperti kreatinin, urea, dan cystatin C. Selain itu, dapat juga berasal dari senyawa eksogen yaitu inulin, iothalamate atau iohexol yang merupakan gold standar untuk pengukuran LFG namun metode ini rumit dan tidak digunakan dalam praktek klinis. Sebaliknya, kadar serum dari senyawa endogen seperti kreatinin paling sering digunakan dalam memperkirakan LFG. Akan tetapi, serum kreatinin saja tidak cukup sebagai penanda fungsi ginjal (NKF, 2013). Serum kreatinin biasanya digunakan untuk tes skrining penurunan fungsi ginjal tetapi pasien dapat memiliki penurunan LFG dengan nilai serum kreatinin normal (Kannapiran and Madhusudhana, 2010). Hal ini dikarenakan produksi serum kreatinin tergantung pada massa otot total (Sherwood, 2011).

33 15 Pengukuran klirens kreatinin dapat dilakukan dengan menggunakan urin tampung 24 jam atau dapat juga berdasarkan perhitungan menggunakan formula (Johnson, 2005). Urin tampung 24 jam merupakan pengukuran yang paling sering digunakan dan cukup akurat namun metode ini tidak praktis dan memiliki kendala jika untuk penelitian di masyarakat dibandingkan dengan formula yang menggunakan serum kreatinin (Eastwood, Kerry, Rhule, Micah, Antwi, Boa, et al., 2010). Formula perhitungan klirens kreatinin paling sering digunakan dalam praktek klinis adalah formula Cockcroft-Gault (CG) dan Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dengan faktor korelasi umur, berat badan, jenis kelamin, dan ras (Ali, Asif, dan Rais, 2013). Formula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) merupakan formula baru yang dikembangkan (NKF, 2013). 1. Cockcroft-Gault (CG) Nilai LFG dapat diperkirakan dengan menggunakan data kadar serum kreatinin pada orang dewasa yaitu dengan formula Cockcroft-Gault. Keakuratan perhitungan formula CG juga dapat ditingkatkan dengan menggunakan faktor BSA. Standarisasi faktor BSA pada perhitungan formula CG sangat dianjurkan pada pasien dengan penurunan LFG agar pengobatan dapat mencapai efek terapi yang diharapkan (Alagiakrishnan & Senthilselvan, 2010). Berikut persamaannya : a. Cockcroff-Gault (CG) ( ) ( ) ( ) ( ) (NKF, 2013)

34 16 b. Cockcroft-Gault (CG) standarisasi ( ) ( ) ( ) ( ) (NKF, 2013) BSA DuBois-DuBois : BSA = 0, x tinggi badan (cm) 0,725 x berat badan (kg) 0,425 (Brand et al., 2011) Keterangan : LFG = Laju Filtrasi Glomerulus (ml/menit/1,73 m 2 ) scr = serum kreatinin (mg/dl) BB = Berat badan (kg) BSA = Body Surface Area (m 2 ) 2. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) merupakan formula yang sederhana dan efektif untuk mendeteksi fungsi ginjal. Persamaan tidak memerlukan variabel berat badan dan tinggi badan karena hasil dinyatakan dalam 1,73 m 2 luas permukaan tubuh yang merupakan rata-rata luas permukaan tubuh dewasa yang diterima (NKDEP, 2014). National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) merekomendasikan persamaan tes klirens kreatinin yang menggunakan kadar kreatinin serum pada orang dewasa yaitu Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) yang memperhitungkan faktor usia, ras dan jenis kelamin. Persamaannya sebagai berikut :

35 17 LFG = 186 x (Scr) x (umur) x (0.742 jika perempuan) x (1.210 bila African-American) (SI units) Keterangan : LFG = Laju Filtrasi Glomerulus (ml/menit/1,73 m 2 ) scr = serum kreatinin (mg/dl) (NKF, 2013) 3. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) CKD-EPI merupakan formula perhitungan yang baru. Formula CKD-EPI dikembangkan pada 8254 orang, sebagian besar berkulit putih dan hitam dengan karakteristik yang beragam, termasuk orang dengan dan tanpa penyakit ginjal, diabetes, dan transplantasi organ serta usia (18-97 tahun) (NKF, 2013). Menurut penelitian Levey et al. (2009) persamaan CKD-EPI sama akuratnya dengan persamaan MDRD pada nilai LFG kurang dari 60 ml/menit/1,73 m 2. Formula CKD-EPI tidak jauh berbeda dengan formula CG dan MDRD, digunakan untuk menghitung nilai LFG berdasarkan serum kreatinin pada orang dewasa diatas 18 tahun. Variabel utama dalam formula ini antara lain serum kreatinin, usia, jenis kelamin, dan ras. National Kidney Foundation merekomendasikan penggunaan formula CKD-EPI untuk memperkirakan laju filtrasi glomerulus (NKF, 2013). Persamaannya adalah sebagai berikut: LFG = 141 x min(scr/k,1) a x max(scr/k, 1) -1,209 x (0,993) (umur) x 1,018 (bila perempuan) x 1,159 (bila ras negro)

36 18 Keterangan : LFG = Laju Filtrasi Glomerulus (ml/menit/1,73 m 2 ) scr : serum kreatinin (mg/dl) k : ketetapan untuk perempuan (0,7) dan untuk laki-laki (0,9) a : ketetapan untuk perempuan (-0,329) dan untuk laki-laki (-0,411) (NKF, 2013)

37 19 E. Landasan Teori Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah volume cairan yang difiltrasi ke dalam kapsula Bowman per satuan waktu. Pengukuran fungsi ginjal sangat penting untuk mendeteksi penurunan fungsi ginjal sehingga dapat mencegah Chronic Kidney Disease (CKD). Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan keadaan dimana ginjal mengalami penurunan fungsi untuk mengeluarkan zat-zat sisa metabolisme tubuh (Dipiro et al., 2008). Parameter terbaik yang digunakan untuk mengukur fungsi ginjal adalah laju filtrasi glomerulus. Penurunan laju filtrasi glomerulus mengindikasikan terjadinya penurunan fungsi ginjal (Dipiro et al., 2008). LFG dapat diukur secara tidak langsung menggunakan klirens ginjal. Parameter yang digunakan untuk mengukur klirens ginjal dapat berasal dari senyawa endogen seperti kreatinin yang digunakan pada praktek klinik (Johnson, 2005). Pengukuran klirens kreatinin dapat dilakukan dengan menggunakan urin tampung 24 jam atau dapat menggunakan perhitungan formula. Formula yang paling sering digunakan untuk menghitung LFG berdasarkan klirens kreatinin adalah dengan menggunakan formula Cockcroft-Gault (CG) dan Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) (Ali, Asif, and Rais. 2013). Formula ini banyak diterapkan pada pasien dewasa dengan mencakup variabel usia, jenis kelamin, berat badan dan nilai scr (serum kreatinin). Keakuratan perhitungan formula CG dapat ditingkatkan dengan menggunakan faktor BSA. Formula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) juga menyesuaikan BSA, namun formula ini merupakan formula baru sehingga belum banyak dilakukan

38 20 pengukuran menggunakan formula ini (NKF, 2013). Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan rerata nilai LFG antara formula CG, MDRD, dan CKD- EPI. F. Hipotesis Terdapat perbedaan hasil yang tidak signifikan antara rerata nilai Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) berdasarkan formula Cockcroft-Gault (CG), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).

39 BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis dan Rancangan Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan rancangan cross sectional. Penelitian observasional analitik dengan studi perbandingan merupakan penelitian yang hanya melakukan pengamatan saja tanpa melakukan intervensi yang kemudian dianalisis dengan studi perbandingan yang bertujuan untuk membandingkan dua atau lebih kelompok tentang variabel tertentu (Sastroasmoro dan Ismael, 2011). Rancangan cross sectional merupakan penelitian yang mempelajari hubungan faktor risiko dengan efek dengan cara observasi pada suatu waktu (Notoatmodjo, 2010). B. Variabel Penelitian 1. Variabel penelitian a. Variabel bebas : Formula CG, MDRD, dan CKD-EPI b. Variabel tergantung : Laju Filtrasi Glomerulus 2. Variabel pengacau a. Terkendali : Usia, jenis kelamin dan kondisi puasa b. Tak terkendali : Kondisi patologis, gaya hidup atau lifestyle responden C. Definisi Operasional 1. Karakteristik penelitian meliputi demografi, kondisi responden, pengukuran antropometri, hasil laboratorium dan nilai LFG. Karakteristik demografi responden yaitu usia tahun dan berjenis kelamin laki-laki. Kondisi 21

40 22 responden yaitu sehat, yang dimaksud responden sehat adalah responden tidak menderita penyakit kronis dan tidak mengkonsumsi obat-obatan rutin berdasarkan hasil informasi melalui proses wawancara. Pengukuran antropometri meliputi berat badan, tinggi badan dan BSA, hasil laboratorium yaitu serum kreatinin. 2. Pengukuran LFG dilakukan dengan menggunakan serum kreatinin. Serum kreatinin diperoleh melalui pengambilan sampel darah dengan kondisi responden berpuasa selama jam kemudian dilakukan pemeriksaan di laboratorium Rumah Sakit Bethesda dan hasilnya dinyatakan dalam mg/dl. Nilai LFG dihitung dengan menggunakan formula CG, CG standarisasi, MDRD, dan CKD-EPI. 3. Formula CG yang digunakan adalah formula CG original (tanpa standarisasi BSA) dan CG yang distandarisasi dengan BSA. Formula MDRD menggunakan 4 variabel yaitu serum kreatinin, usia, jenis kelamin dan ras. 4. Nilai LFG dinyatakan dalam ml/menit/1,73m 2. Nilai LFG yang diperoleh berdasarkan formula CG, MDRD, dan CKD-EPI diklasifikasikan berdasarkan tahapan Chronic Kidney Disease (CKD) menurut National Kidney Foundation (NKF). D. Responden Penelitian Responden penelitian ini adalah staf laki-laki dewasa sehat di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi penelitian ini adalah staf laki-laki di Universitas Sanata Dharma, berusia tahun, dan bersedia menandatangani informed consent. Kriteria eksklusi

41 23 adalah tidak bersedia berpuasa jam, mengkonsumsi obat-obatan rutin, terdiagnosa penyakit degeneratif, dan tidak hadir pada saat pengambilan data. Total Populasi 446 staf laki-laki 194 staf laki-laki berusia tahun 102 staf laki-laki dapat ditemui 78 calon responden bersedia ikut penelitian 66 responden staf laki-laki 92 staf tidak dapat ditemui 4 staf laki-laki terdiagnosa penyakit degeneratif 20 staf laki-laki tidak bersedia 12 calon responden tidak hadir Gambar 3. Skema Pencarian Responden Jumlah total populasi sebanyak 446 staf laki-laki, selanjutnya data dipilih berdasarkan kriteria usia tahun dan diperoleh 194 staf laki-laki. Jumlah calon responden yang bersedia hadir untuk mengikuti penelitian sebanyak 78 lakilaki namun 12 calon responden tidak dapat hadir sehingga jumlah total akhir responden adalah 66 responden laki-laki. E. Waktu dan Tempat Penelitian Pengambilan data meliputi pengukuran antropometri dan pengambilan darah responden untuk selanjutnya diuji laboratorim dilakukan selama dua hari. Rincian waktu penelitian sebagai berikut:

42 24 1. Tanggal 25 September 2014, pukul di Hall Utara Kampus III Paingan Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. 2. Tanggal 26 September 2014, pukul di Ruang Seminar LPPM Kampus II Mrican Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. F. Ruang Lingkup Penelitian Penelitian ini merupakan penilitian payung mahasiswa Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma yang berjudul Perbandingan Laju Filtrasi Glomerulus pada Staf Laki-laki dan Wanita Dewasa Sehat dengan Formula Cockcroft-Gault (CG), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta, serta Korelasi Pengukuran Antropometri terhadap Rasio Lipid dan HBA1c pada Staf Laki-laki dan Wanita Dewasa Sehat di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Penelitian ini dilakukan secara kelompok oleh 14 orang dengan kajian yang berbeda. Tujuan dari penelitian payung ini adalah membandingkan hasil nilai laju filtrasi glomerulus dengan formula Cockcroft- Gault (CG), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) serta menganalisis adanya korelasi pengukuran antropometri terhadap rasio lipid dan kadar HbA1c pada staf laki-laki dan wanita dewasa sehat di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Penelitian ini berfokus pada perbandingan laju filtrasi glomerulus pada staf laki-laki dewasa sehat dengan formula CG, MDRD dan CKD-EPI di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Kajian yang diteliti dalam penelitian payung ini tertera pada bagan di bawah ini:

43 25 Perbandingan Laju Filtrasi Glomerulus dengan Formula CG, MDRD, dan CKD-EPI Pria Wanita Body Fat Percentage LP & RLPP Body Mass Index Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita HbA1c Rasio Lipid HbA1c Rasio Lipid HbA1c Rasio Lipid HbA1c Rasio Lipid HbA1c Rasio Lipid HbA1c Rasio Lipid Gambar 4. Bagan Kajian Penelitian Payung G. Teknik Sampling Teknik sampling pada penelitian ini adalah non random dengan jenis purposive sampling. Penelitian non-random merupakan teknik yang mengutamakan ciri atau kriteria tertentu sehingga setiap sampel tidak memiliki kesempatan yang sama untuk menjadi subjek penelitian. Purposive sampling adalah sampel yang dipilih bedasarkan penetapan kriteria tertentu oleh peneliti

44 26 (Swarjana, 2012). Pada penelitian ini pengambilan sampel didasarkan pada kriteria inklusi dan ekslusi yang telah ditentukan sebelumnya. H. Instrumen Penelitian Penelitian ini menggunakan instrumen timbangan merk Nagako untuk mengukur berat badan, meteran merk Height untuk mengukur tinggi badan, pengambilan darah menggunakan jarum suntik, dan Cobas C 581 untuk mengukur serum kreatinin. Pengukuran serum kreatinin dilakukan oleh Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta. I. Tata Cara Penelitian 1. Observasi awal Pada observasi awal ini dilakukan pencarian informasi mengenai jumlah staf di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta serta pencarian tempat yang akan digunakan untuk mengumpulkan responden pada saat pengukuran tinggi badan, berat badan dan pengambilan darah selain itu juga dilakukan pencarian laboratorium yang akan digunakan untuk menganalisis sampel darah responden. Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta dipilih sebagai laboratorium untuk melakukan pengambilan darah dan menganalisis sampel darah responden karena laboratorium tersebut telah terakreditasi. 2. Permohonan izin dan kerja sama Permohonan izin yang pertama diajukan kepada Komisi Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada Yogyakarta untuk memperoleh ethical clearance dengan nomor Ref:

45 27 KE/FK/897/EC. Hal ini bertujuan untuk memenuhi etika penelitian menggunakan sampel darah dan hasil penelitian dapat dipublikasikan. Permohonan izin selanjutnya diajukan kepada Wakil Rektor I Universitas Sanata Dharma Yogyakarta yang bertujuan untuk memperoleh izin melakukan penelitian di lingkungan Universitas Sanata Dharma Yogyakata yang selanjutnya izin tersebut diberikan ke Bagian Personalia untuk meminta data dan informasi staf administratif dan edukatif di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Permohonan kerjasama diajukan kepada Laboratorium Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta. Permohonan kerjasama juga diajukan kepada responden penelitian dengan menggunakan informed consent. 3. Pembuatan informed consent dan leaflet a. Informed consent Informed consent merupakan bukti tertulis yang berisi pernyataan kesediaan calon responden untuk mengikuti penelitian ini. Penyusunan informed consent sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh Komisi Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada Yogyakarta dengan nomor Ref: KE/FK/897/EC. Responden yang telah mendapatkan penjelasan dan bersedia mengikuti penelitian mengisi data pribadi seperti nama, jenis kelamin, usia, tempat tanggal lahir, alamat, nomor telepon atau handphone dan menandatangani informed consent. b. Leaflet Leaflet merupakan lembaran kertas yang berisi informasi tertulis yang akan diberikan kepada kepada sasaran yang dapat membaca sebagai sumber

46 28 informasi mengenai suatu hal atau masalah khusus. Pemberian leaflet pada penelitian ini bertujuan untuk membantu responden dalam memahami gambaran mengenai penelitian yang akan dilakukan. Isi dari leaflet antara lain yaitu tujuan penelitian, manfaat penelitian, pengukuran berat badan, dan pemeriksaan laboratorium berupa serum kreatinin. 4. Pencarian responden Pencarian responden dilakukan setelah memperoleh persetujuan ethical clearance dari Komisi Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada Yogyakarta pada tanggal 14 Agustus 2014 dan memperoleh izin penelitian dari Wakil Rektor I Universitas Sanata Dharma pada tanggal 4 Agustus 2014 dan izin tersebut dilanjutkan kepada Kepala Bagian Personalia Universitas Sanata Dharma Yogyakarta untuk meminta data dan informasi staf yang bekerja di Universitas Sanata Dharma. Data yang diperoleh sebanyak 446 laki-laki, selanjutnya data dipilih berdasakan kriteria usia tahun dan diperoleh 194 laki-laki. Pencarian responden yang sesuai dengan kriteria usia dilakukan dengan cara mendatangi calon responden satu persatu yang tercantum dalam daftar staf. Pada tahap ini tidak semua staf dapat ditemui dikarenakan berbagai alasan seperti sedang cuti dan studi lanjut. Calon responden yang dapat ditemui diberikan leaflet dan penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakukan serta melakukan wawancara untuk mengetahui apakah calon responden masuk dalam kriteria inklusi/ekslusi atau tidak. Calon responden yang masuk dalam kriteria diberikan undangan untuk hadir dan mengikuti penelitian selanjutnya calon responden

47 29 mengisi informed consent sebagai bukti kesediaannya mengikuti penelitian. Pada satu hari sebelum pengambilan darah calon responden diingatkan kembali untuk berpuasa selama jam. 5. Validitas dan reliabilitas instrumen penelitian Validitas adalah suatu indeks yang menunjukkan ketepatan pengukuran alat ukur sesuai dengan yang diukur, sedangkan reliabilitas menunjukkan sejauh mana suatu alat ukur dapat memperoleh hasil ukur yang konsisten (Notoatmodjo, 2010). Suatu alat kesehatan dapat dikatakan baik apabila memenuhi nilai koefisien variansi sebesar < 5% dengan melakukan pengukuran reliabilitas sebanyak 5 kali. Suatu alat kesehatan yang memiliki nilai koefisien distribusi < 5% dikatakan alat tersebut merupakan alat yang baik untuk digunakan dalam penelitian (Departemen Kesehatan RI, 2011). Pada penelitian ini dilakukan uji validitas dan reliabilitas pada timbangan berat badan merk Nagako dengan replikasi pengukuran sebanyak lima kali. Nilai CV yang diperoleh sebesar 0,455%. Uji validitas dan reliabilitas pada meteran tinggi badan merk Height dengan replikasi sebanyak lima kali dan diperoleh nilai CV sebesar 0,173%. Timbangan berat badan dan meteran tinggi badan dapat dikatakan reliable karena kedua alat tersebut memiliki nilai CV <5%. Pengujian validitas dan reliabilitas alat Cobas C 581 yang digunakan untuk mengukur serum kreatinin dilakukan oleh Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Bethesda.

48 30 6. Pengukuran antropometri, pengambilan darah dan perhitungan LFG dengan formula CG, MDRD, CKD-EPI Pengukuran antropometri yang dilakukan meliputi berat badan dan tinggi badan. Pengambilan darah responden untuk mengukur kadar serum kreatinin dilakukan oleh pihak Laboratorium Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta. Serum kreatinin yang diperoleh dihitung nilai LFG dengan menggunakan perhitungan formula Cockcroft-Gault (CG), Cockcroft-Gault (CG) standarisasi, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). 7. Pembagian hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan darah yang dilakukan oleh Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Bethesda diberikan langsung dari peneliti kepada responden. Pada saat pembagian hasil disertai juga dengan penjelasan mengenai hasil laboratorium selain itu juga peneliti memberikan saran kepada responden jika ada hasil laboratorium yang tidak sesuai dengan nilai normal. J. Analisis Hasil Data yang diperoleh akan dianalisis secara statistik dengan taraf kepercayaan 95% menggunakan program komputer statistik yang disediakan oleh Perpustakaan Kampus III Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Uji normalitas data untuk melihat distribusi normal data menggunakan uji Kolmogorov-Smirov karena sampel >50 responden (Ahmad, 2011). Data dikatakan terdistribusi normal jika nilai signifikansi (p) >0,05. Uji t berpasangan digunakan untuk membandingkan dua kelompok data. Uji hipotesis menggunakan uji Friedman

49 31 dengan taraf kepercayaan 95%. Uji Friedman adalah uji non parametrik yang digunakan untuk membandingkan lebih dari dua kelompok data berpasangan. Uji hipotesis dilakukan dengan melihat nilai signifikansi, jika nilai p < 0,05 maka Ho ditolak (Dahlan, 2012). Operasionalisasi hipotesis penelitian sebagai berikut: Ho : x 1 = x 2 = x 3 Hi : salah satu x tidak sama K. Kesulitan Penelitian Kesulitan dalam penelitian ini adalah calon responden yang telah bersedia tidak dapat hadir karena jadwal mengajar dan memiliki kegiatan lain yang tidak dapat ditinggalkan selain itu peneliti tidak dapat memastikan kesehatan responden (tidak terdiagnosis penyakit degeneratif) karena peneliti hanya melakukan wawancara tanpa melakukan tes kesehatan.

50 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan hasil perhitungan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) dengan formula Cockcroft-Gault (CG), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Responden pada penelitian ini adalah staf laki-laki dewasa sehat di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta dengan total responden sebanyak 66 responden. Jumlah sampel yang digunakan pada penelitian ini sudah sesuai karena jumlah minimal sampel yang digunakan adalah 30 orang (Umar, 2007). A. Karakteristik Demografi Respoden Karakteristik responden penelitian meliputi umur, tinggi badan, berat badan, Body Surface Area (BSA), serum kreatinin, dan LFG dengan formula CG, CG standarisasi, MDRD, dan CKD-EPI (Tabel II). Analisis statistik deskriptif dapat dilihat melalui distribusi data yang normal atau dapat digunakan untuk melihat karakteristik dari data yang diperoleh. Pengujian distribusi dilakukan dengan menggunakan uji Kolmogorov-Smirov karena jumlah sampel lebih dari 50 responden (Ahmad, 2011). 32

51 33 Tabel II. Karakteristik Responden Penelitian Variabel Mean+SD p Umur (tahun) 44,48 ± 2,93 0,070 Tinggi badan (cm) 166,16 ± 5,39 0,200 Berat badan (kg) 69,08 ± 11,07 0,200 BSA (m 2 ) 1.79 ± 0,17 0,200 Serum kreatinin (mg/dl) 0,98 ± 0,13* 0,035 LFG (ml/menit/1,73 m 2 ) : a). Cockcroft-Gault b). Cockcroft-Gault standarisasi c). MDRD d). CKD-EPI *data tidak terdistribusi normal 94,87 ± 19,80 91,15 ± 14,39 89,95 ± 14,62 93,14 ± 21,19* 0,200 0,070 0,051 0,024 Pada penelitian ini rentang umur responden adalah tahun, menurut Ranasinghe et al (2013) rentang umur ini termasuk rentang umur middle-aged (40-69). Middle-aged merupakan rentang usia transisi antara dewasa muda dan lanjut usia. Umur merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi penurunan laju filtrasi glomerulus. Secara umum fungsi fisiologis tubuh manusia akan mengalami penurunan seiring dengan bertambahnya usia begitupula dengan fungsi organ vital seperti ginjal. Insiden glomerulus sklerosis meningkat dengan bertambahnya umur hal ini mengakibatkan luas permukaan glomerulus untuk filtrasi menurun. Kecepatan filtrasi glomeruler menurun sekitar 1% pertahun dimulai pada usia 40 tahun (Weinstein and Anderson, 2010). B. Profil Responden berdasarkan Nilai Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Nilai LFG tergantung dari jenis kelamin, usia, ras (Afrika-Amerika) dan massa otot total. Perempuan mempunyai massa otot yang relatif kecil sehingga rentang normal nilai LFG pada perempuan umumnya lebih rendah (NKF, 2013). Laju filtrasi glomerulus dapat dihitung dengan formula Cockcroft-Gault (CG),

52 34 Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). 1. Nilai LFG berdasarkan formula Cockcroft-Gault (CG) Laju filtrasi glomerulus dapat dihitung dengan menggunakan formula Cockcroft-Gault (CG). Formula CG merupakan formula tertua untuk mengestimasi LFG namun formula ini masing sering digunakan karena formula ini mencakup beberapa variabel penting yaitu usia, jenis kelamin, berat badan dan serum kreatinin (Lee, 2009). Keakuratan perhitungan formula CG juga dapat ditingkatkan dengan menggunakan faktor BSA. Perbandingan rerata nilai LFG dengan formula CG dan CG standarisasi ditunjukkan pada tabel III. Uji Kolmogorov-Smirov menunjukkan bahwa data terdistribusi normal sehingga dapat dilanjutkan dengan uji komparatif t berpasangan untuk melihat perbedaan antara formula CG dan CG standarisasi. Berdasarkan uji t berpasangan hasil menunjukkan bahwa terdapat perbedaan rerata nilai LFG dengan formula CG dan formula CG standarisasi dengan nilai signifikansi 0,001 (p<0,005), hal ini menunjukkan bahwa terdapat pengaruh dari standarisasi formula CG dengan BSA. Rerata nilai LFG dengan formula CG lebih tinggi dibandingkan dengan formula CG standarisasi dikarenakan formula CG standarisasi dikoreksi oleh faktor BSA. BSA dapat menggambarkan luas permukaan tubuh seseorang. Rostoker et al. (2007) melakukan penelitian pada 269 pasien dewasa dengan penyakit ginjal kronik, nilai LFG dihitung berdasarkan formula CG, CG standarisasi dan MDRD. Nilai LFG berdasarkan ketiga formula tersebut

53 35 dibandingkan dengan klirens inulin yang digunakan sebagai gold standard. Hasil yang diperoleh menunjukkan bahwa CG standarisasi dapat meningkatkan akurasi dan presisi serta dapat mengurangi bias dalam memperkirakan LFG. Tabel III. Perbandingan Rerata LFG Formula CG dan CG standarisasi Formula Rerata nilai LFG (ml/menit/1,73 m 2 ) p CG 94,87 ± 19,80 CG standarisasi 91,15 ± 14,39 0,001 Hasil perhitungan LFG dengan menggunakan formula CG dan CG standarisasi menunjukkan klasifikasi tahapan CKD yang sedikit berbeda. Formula CG menunjukkan bahwa 56% dari total responden (n=66) memiliki nilai LFG >90 ml/menit/1,73 m 2 (Tahap I) sedangkan formula CG standarisasi 45%. Responden yang memiliki nilai LFG pada rentang ml/menit/1,73 m 2 (Tahap II) sebesar 42% dengan formula CG dan 55% dengan formula CG standarisasi, artinya terjadi sedikit penurunan fungsi ginjal. Formula CG juga menunjukkan sebesar 2% dari total responden memiliki nilai LFG pada tahap III (Gambar 5). 2. Nilai LFG berdasarkan Formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Laju filtrasi glomerulus dapat dihitung dengan menggunakan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) yang memperhitungkan faktor serum kreatinin, usia, ras dan jenis kelamin. Formula MDRD sering digunakan untuk mengetahui nilai LFG pada lansia, hal ini disebabkan karena formula ini memberikan performance yang baik pada pasien dengan nilai LFG <60 ml/menit/1,73 m 2. Hal ini juga dibuktikan dengan hasil penelitian yang

54 36 dilakukan oleh Stevens, Coresh, Feldman, Greene, Lash, and Nelson (2007) bahwa formula MDRD memberikan bias yang rendah serta presisi yang tinggi pada pasien dengan nilai LFG <60 ml/menit/1,73 m 2 (cit., Chen, 2014; Levey, Stevens, Schmid, Zhang, and Coresh, 2006). Hasil perhitungan LFG staf laki-laki dewasa dengan menggunakan formula MDRD pada gambar 5 menunjukkan bahwa sebesar 47% dari total responden memiliki nilai LFG >90 ml/menit/1,73 m 2 (Tahap I) sedangkan 53% responden memiliki nilai LFG pada rentang ml/menit/1,73 m 2 (Tahap II). Usaha yang perlu dilakukan untuk mencegah penurunan LFG lebih lanjut pada CKD tahap II adalah mengontrol tekanan darah dan risiko kardiovaskular, membatasi asupan protein, sodium, potassium, serta melakukan penilaian fungsi ginjal secara regular dengan pemeriksaan laboratorium (Tomson, Bilous, Burden, Cunningham, Dennis et al., 2006). 3. Nilai LFG berdasarkan Formula Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) Formula CKD-EPI sama akuratnya dengan formula MDRD pada nilai LFG kurang dari 60 ml/menit/1,73 m 2 dan lebih akurat dibandingkan dengan MDRD pada nilai LFG tinggi atau populasi tanpa CKD (Levey, 2009). Hasil perhitungan LFG staf laki-laki dewasa dengan menggunakan formula CKD- EPI pada gambar 5 menunjukkan bahwa 51% dari total responden memiliki nilai LFG >90 ml/menit/1,73 m 2 (Tahap I), 44% responden memiliki nilai LFG pada rentang ml/menit/1,73 m 2 (Tahap II) sedangkan 5% responden memiliki nilai LFG pada rentang ml/menit/1,73 m 2 (Tahap

55 37 III) yang artinya penurunan LFG mencapai tahap moderat sehingga peneliti menyarankan kepada responden untuk mengatur kembali pola dan asupan makanan serta melakukan pemeriksaan laboratorium kembali. Perhitungan LFG dengan menggunakan formula CG, CG standarisasi, MDRD, dan CKD-EPI dapat menggambarkan fungsi ginjal yang bermanifestasi pada Chronic Kidney Disease (CKD). Menurut Kidney Health Australia (2007) CKD diagnosis berdasarkan nilai LFG <60 ml/menit/1,73 m 2 selama 3 bulan atau dibuktikan dengan salah satu pemeriksaan laboratorium, yaitu : mikroalbuminuria, proteinuria, hematuria, kelainanan patologi (misalnya biopsi ginjal abnormal), kelainan anatomi (misal pada jaringan parut terlihat pada pencitraan atau ginjak polikistik). 60% 50% 40% 56% 52% 45% 47% 55% 53% 42% 44% CG CG standarisasi MDRD 30% CKDEPI 20% 10% 0% 2% 0% 0% Tahap I Tahap II Tahap III 5% Gambar 5. Presentase Tahapan Chronic Kidney Disease (CKD) menurut nilai LFG berdasarkan Formula CG, CG Standarisasi, MDRD, dan CKD-EPI pada Staf Laki-laki Dewasa Sehat di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta Berdasarkan perhitungan LFG dengan formula CG, CG standarisasi, MDRD, dan CKD-EPI terdapat perbedaan klasifikasi tahapan CKD, pada

56 38 perhitungan dengan formula CG standarisasi dan MDRD menunjukkan tahap CKD hanya pada tahap I dan II, sedangkan pada perhitungan LFG dengan menggunakan formula CG dan CKD-EPI menunjukkan tidak hanya pada CKD tahap I, tahap II tetapi juga CKD pada tahap III sebesar 2% dengan formula CG dan 5% dengan formula CKD-EPI. Formula CG menggambarkan responden yang memiliki nilai LFG dengan tahap I paling tinggi (56%) dan paling lebih rendah pada tahap II (42%) dibandingkan dengan formula CG standarisasi, MDRD dan CKD-EPI (Gambar 5). Jika dilihat berdasarkan grafik formula CG, CG standarisasi, MDRD dan CKD-EPI menunjukkan klasifikasi tahapan CKD yang tidak berbeda jauh. C. Perbandingan Rerata LFG berdasarkan Formula CG, MDRD, dan CKD-EPI Uji komparatif dilakukan setelah mengetahui hasil dari normalitas data dengan tujuan untuk mengetahui ada atau tidaknya perbedaan rerata LFG antara ketiga formula. Hasil uji normalitas menggunakan Kolmogorov-Smirnov menunjukkan bahwa data terdistribusi normal pada formula CG, CG standarisasi dan MDRD, sedangkan pada formula CKD-EPI data tidak terdistribusi normal sehingga uji komparatif dilanjutkan dengan uji non parametrik yaitu uji Friedman. Rerata nilai LFG berdasarkan tes klirens kreatinin dengan menggunakan formula Cockcroft-Gault 94,87 ± 19,80 ml/menit/1,73 m 2 ; Cockcroft-Gault standarisasi 91,15 ± 14,39 ml/menit/1,73 m 2 ; MDRD 89,95 ± 14,62 ml/menit/1,73 m 2 ; dan CKD-EPI 93,14 ± 21,19 ml/menit/1,73 m 2. Setelah dilakukan uji statistik dengan mengunakan uji Friedman, hasil yang diperoleh menunjukkan bahwa terdapat

57 39 perbedaan rerata nilai klirens kreatinin yang signifikan dari keempat formula yaitu Cockcroft-Gault (CG), Cockcroft-Gault (CG) standarisasi, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) dengan nilai signifikansi 0,041 (p < 0,05) ditunjukkan pada table IV. Uji statistik yang selanjutnya dilakukan adalah uji Wilcoxon yang bertujuan untuk mengetahui formula mana yang berbeda. Hasil uji Wilcoxon ditunjukkan pada tabel V. Tabel IV. Perbandingan Rerata Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Formula Rerata LFG (ml/menit/1,73 m 2 ) p CG CG standarisasi 94,87 ± 19,80 91,15 ± 14,39 0,041 MDRD 89,95 ± 14,62 CKD-EPI 93,14 ± 21,19* *data tidak terdistribusi normal Rerata pada CG standarisasi lebih tinggi dibandingkan dengan CKD-EPI namun CKD-EPI lebih tinggi dibandingkan dengan MDRD meskipun secara statistik perbedaan ini tidak bermakna. Hasil penelitian ini sama dengan yang dilakukan oleh Brand et al. (2011) pada 6097 subyek Kaukasian yang menunjukkan rerata berdasarkan formula CKD-EPI lebih tinggi dibandingkan dengan formula MDRD. Menurut Lin, et al. (2003) estimasi LFG menggunakan formula MDRD memberikan perkiraan yang rendah (underestimate) terhadap LFG.

58 40 Tabel V. Hasil Uji Wilcoxon Formula p Kesimpulan CG-CGstandarisasi 0,004 Berbeda signifikan CG-MDRD 0,011 Berbeda signifikan CG-CKDEPI 0,376 Berbeda tidak signifikan CG standarisasi-mdrd 0,063 Berbeda tidak signifikan CG standarisasi-ckdepi 0,212 Berbeda tidak signifikan MDRD-CKDEPI 0,003 Berbeda signifikan Berdasarkan hasil uji Wilcoxon terdapat perbedaan yang signifikan antara rerata nilai LFG dengan formula CG dan CG standarisasi (p=0,004), formula CG dan MDRD (p=0,011), serta formula MDRD dan CKD-EPI (p=0,003) sedangkan rerata nilai LFG yang berbeda tidak signifikan yaitu antara formula CG standarisasi dan MDRD (p=0,063) dan formula CG standarisasi dan CKD-EPI (p=0,212). Penelitian yang dilakukan oleh Michels et al. (2010), membandingkan nilai LFG dengan formula CG, MDRD, dan CKD-EPI dengan gold standard yaitu 125 I-iothalamate. Hasil yang diperoleh adalah MDRD memiliki bias yang terkecil (p<0,01), CKD-EPI memiliki akurasi tertinggi dibandingkan dengan Cockcroft- Gault dan tidak berbeda signifikan dengan MDRD. Hasil penelitian berbeda dengan hasil penelitian ini, hasil yang diperoleh pada penelitian ini adalah terdapat perbedaan yang signifikan antara formula MDRD dan CKD-EPI. Kumaresan dan Giri (2011) menyebutkan formula MDRD memiliki presisi dan akurasi yang lebih baik dibandingkan dengan formula CG pada pasien dengan CKD (LFG <60 ml/menit/1,73 m 2 ), sedangkan perhitungan LFG dengan formula CG lebih baik pada subyek dengan nilai normal dan mild CKD (LFG >60

59 41 ml/menit/1,73 m 2 ). Hal yang sama juga dikemukakan oleh Kuan, bahwa formula MDRD lebih akurat dibandingkan dengan formula CG pada pasien ESRD namun, formula MDRD underestimated LFG ketika klirens inulin lebih dari 8 ml/menit/1,73 m2 dan overestimated LFG ketika klirens inulin kurang dari 8 ml/menit/1,73 m2. Disisi lain formula CG overestimated LFG ketika klirens inulin kurang dari 13 ml/menit/1,73 m2 (Kuan cit., Ali et al., 2013). Pada penelitian yang dilakukan Rostoker (2007), uji ANOVA menunjukkan tidak ada perbedaan antara klirens inulin dengan formula CG standarisasi (p>0,05). Korelasi pearson menunjukkan bahwa klirens inulin berkorelasi baik dengan formula CG standarisasi (r=0,88) dan MDRD (r=0,87) dibandingkan dengan formula CG (r=0,82). Formula CG standarisasi secara signifikan lebih akurat daripada formula CG dan MDRD. Penelitian Rule et al. (2004) membandingkan klirens nonradioilabeled iothalamate dengan MDRD dan CG standarisasi pada 274 donor ginjal, hasil menunjukkan bahwa CG standarisasi lebih akurat, berkorelasi dan memiliki bias yang kecil dengan iothalamate dibandingkan MDRD. Rerata nilai LFG berdasarkan formula CG standarisasi adalah 91,15 ± 14,39 ml/menit/1,73 m 2, hasil ini mendekati rerata nilai LFG berdasarkan formula CG standarisasi yang diperoleh pada penelitian yang dilakukan oleh Mahajan, Mukhiya, Sigh, Tiwan, Kalra et al. (2005) dengan rerata 97,56 ± 21,62 ml/menit/1,73 m 2. Nilai LFG berdasarkan formula MDRD dengan rerata 89,95 ± 14,62 ml/menit/1,73 m 2 mendekati hasil penelitian yang dilakukan Lin, Knight, Hogan and Singh (2003) dengan rerata 94,5 ± 25,0 ml/menit/1,73 m 2 yang

60 42 dilakukan pada dewasa tanpa penyakit ginjal. Nilai LFG yang dibandingkan dengan penelitian-penelitian terdahulu tidak dapat menggambarkan keakuratan dari suatu formula hal ini dikarenakan karakteristik responden penelitian tidak seluruhnya sama dengan karakteristik responden pada penelitian ini seperti range umur dan ras yang merupakan variabel penting dalam formula. Perbedaan rerata nilai LFG dengan menggunakan formula yang merupakan salah satu penanda fungsi ginjal dapat menimbulkan permasalahan dalam praktek klinin terkait dalam memilih formula yang tepat untuk digunakan. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan antara formula CG tanpa standarisasi ataupun CG standarisasi, MDRD, dan CKD- EPI. Perbedaan yang signifikan ditunjukkan pada rerata nilai LFG dengan formula CG dan CG standarisasi (p=0,004), formula CG dan MDRD (p=0,011), serta formula MDRD dan CKD-EPI (p=0,003) sedangkan rerata nilai LFG yang berbeda tidak signifikan yaitu antara formula CG standarisasi dan MDRD (p=0,063) dan formula CG standarisasi dan CKD-EPI (p=0,212). Berdasarkan hasil penelitian tersebut peneliti menyarankan formula CG standarisasi yang digunakan dalam estimasi LFG pada laki-laki dewasa sehat, hal ini juga didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Kumaresan dan Giri (2011) yang menyatakan bahwa formula CG lebih baik pada subyek dengan nilai normal dan mild CKD (LFG>60 ml/menit/1,73 m 2 ). Standarisasi BSA pada formula CG dapat meningkatkan akurasi namun demikian perlu dilakukan penelitian lebih lanjut pada responden di Indonesia untuk mengetahui nilai korelasi perhitungan nilai LFG berdasarkan formula dengan pengukuran nilai LFG dengan menggunakan

61 43 pembanding. Gold standard untuk mengukur nilai LFG adalah inulin, namun metode ini mahal, rumit dan tidak digunakan dalam praktek klinis. Pembanding yang direkomendasikan adalah Cystatin C yang merupakan penanda senyawa endogen. Kelebihan Cystatin C adalah tidak dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin (NKF, 2013). Menurut Newman (cit., Jahan, 2013), Cystatin C merupakan penanda yang lebih sensitif dari serum kreatinin.

62 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan 1. Karakteristik responden pada penelitian ini meliputi umur 44,48 ± 2,93 tahun, tinggi badan 166,16 ± 5,39 cm, berat badan 69,08 ± 11,07 kg, BSA 1.79 ± 0,17 m 2, serum kreatinin 0,98 ± 0,13 mg/dl dan nilai LFG berdasarkan formula CG 94,87 ± 19,80 ml/menit/1,73 m 2, CG standarisasi 91,15 ± 14,39 ml/menit/1,73 m 2, MDRD 89,95 ± 14,62 ml/menit/1,73 m 2, dan CKD-EPI 93,14 ± 21,19 ml/menit/1,73 m Profil responden berdasarkan LFG dengan formula CG tanpa standarisasi menunjukkan bahwa presentase CKD tahap I sebesar 56%, tahap II 42% dan tahap III sebesar 2% sedangankan formula CG standarisasi menunjukkan bahwa presentase CKD tahap I sebesar 45% dan tahap II sebesar 55%. Nilai LFG dengan formula MDRD menunjukkan CKD tahap I sebesar 47% dan tahap II sebesar 53% sedangkan LFG dengan formula CKD-EPI menunjukkan CKD tahap I sebesar 51%, tahap II sebesar 44% dan tahap III sebesar 5%. 3. Hasil penelitian yang diperoleh dengan menggunakan uji statistik menunjukkan bahwa terdapat perbedaan hasil yang signifikan antara rerata nilai LFG dengan formula CG, CG standarisasi, MDRD, dan CKD-EPI. 44

63 45 B. Saran 1. Berdasarkan hasil penelitian peneliti menyarankan formula CG standarisasi yang digunakan dalam estimasi LFG pada laki-laki dewasa sehat 2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut pada responden di Indonesia dengan menggunakan beberapa formula yang dibandingkan dengan Cystatin C.

64 DAFTAR PUSTAKA Ahmad, M.S., 2011, Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan, Salemba, Jakarta, hal. 46, 53. Alagiakrishnan, K., dan Senthilselvan, A., 2010, Low Agreement Between the Modified Diet and Renal Disease Formula and the Cockcroft-Gault Formula for Assessing, Chronic Kidney Disease in Cognitively Impaired Elderly Outpatients, DOI, 122(06):1-6. Ali, Absar., Asif, Naila., and Rais, Zunaira., 2013, Estimation of GFR by MDRD Formula and Its Correlation to Cockcroft-Gault Equation in Five Stages of Chronic Kidney Disease, Journal of Nephrology, 3, Al-Osali, M.E., Al-Qassadi, S.S., and Al-Harthi, S.M., 2013, Assessment of Glomerular Filtration Rates by Cokcroft-Gault and Modification of Diet in Renal Disease Equations in a Cohort of Omani Patients, Clinical and Basic Research, 14, Badan Penelitian dan Pengembanagan Kesehatan (Balitbangkes), 2013, Riset Kesehatan Dasar, Kementrian Kesehatan RI, hal Botev, 2009, Estimating Glomerular Filtration Rate: Cockcroft-Gault and Modification of Diet in Renal Disease Formulas Compared to Renal Inulin Clearance, Clin J Am Soc Nephrol, 4(5): Brand, J.A.J.G., Boekel, G.A.J., Willems, H.L., Kiemeney, L.A.L.M., Heijer and Wetzels., 2011, Introduction of the CKD-EPI equation to estimate Glomerular Filtration Rate in a Caucasian Population, Nephrol Dial Transplant, 26: Centers for Disease Control and Prevention, 2014, National Chronic Kidney Disease Fact Sheet, US Dept of Health and Human Service, Atlanta. Chen, Ling-I., Guh, J., Wu, Kwan-Dun., Chen, Y.M., Kuo, M.C., Hwang, S.J., Chen, T.H., and Chen, H.C., 2014, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study and CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) Equations for Taiwanese Adults, Plos One, 6. Dahlan, S., 2012, Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan Deskriptif Bivariat dan Multivarian Dilengkapi Aplikisi dengan Menggunakan SPSS, Edisi 5, Salemba Medika, Jakarta, hal. 3, 62-75, Davey, P., 2006, At a Glance Medicine, Erlangga, Jakarta, hal

65 47 Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011, Uji Fungsi Alat Klinis dan Hematologi, imia_klinis_hematologi.pdf. diakses tanggal 10 November Dipiro, J. T., Talbert, R. L., Yee, G. C., Matzke, G. R., Wells, B. G., and Posey, L. M., 2008, Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach, 7 th edition, McGrawHill, New York, pp. 706, 712. Eastwood, J.B., Kerry, S.M., Rhule, J.P., Micah, F.B., Antwi, Sampson., Boas, F.G., et al., 2010, Assessment of GFR by Four Methods in Adults in Ashanti, Ghana: The Need for an egfr Equation for Lean African Population, Nephrol Dial Transplant, 25, Fenty, 2010, Laju Filtrasi Glomerulus Pada Lansia Berdasarkan Tes Klirens Kreatinin dengan Formula Cockcroft-Gault, Cockcroft-Gault Standarisasi, dan Modification of Diet in Renal Disease, Jurnal Penelitian, 13(2), Filho, S.R., Cardoso, C.C., Castro, L.I.A., Oliveira, R.M., and Rodrigues, R., 2011, Comparison of Measured Creatinine Clearence and Clearence Estimated by Cockcroft-Gault and MDRD Formulas in Patient with a Single Kidney, International Journal of Nephrology, 1-4. Guyton, A.C., dan Hall, J.E., 2006, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal Jahan, Nowrase., and Ferdousi, Sohani., 2013, Cystatin C a Promosing Marker of Glomerular Filtration Rate, Bangladesh J Med Biochem, 6(1). Johnson, D. W., 2005, Automated Reporting of GFR, Ausralian Family Psysician, 34(11), 926. Kannapiran, M., Nisha, D., and Madhusudhana, A., 2010, Underestimation of Impared Kidney Function With Serum Creatinine, Indian J Clin Biochem, 25(4), Kidney Health Australia, 2007, Chronic Kidney Disease (CKD) Management in General Practice, Kidney Health Australia, Melbourne, p. 5. Kumaresan. R., and Giri., 2011, A Comparison of Modification of Diet in Renal Disease and Cockcroft-Gault Equations for Estimating Glomerular Filtration Rate in Chronic Kidney Disease Patients, Department of Clinical Research, 2(3), Lee, Jen-Chih., Kang, I-Min., Chou, Che-Yi., Tseng, Yu-Hsiang., Huang, Chiu- Ching., Shih, Chuen-Ming., and Chen, Walter., 2009, Difference

66 48 Between Estimated Glomerulofiltration Rate by Modification of Diet in Renal Disease and Cockcroft-Gault Formula in General Population, Division of Nephrology, 20: Levey, Andrew, S., Stevens, Lesley, A., Schmid, C.H., Zhang, Y., and Coresh, Josef., 2009, A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate, Ann Intern Med, 150(9), Lin, Julie., Knight, E.L., Hogan, M.L., and Singh, A.K., 2003, A Comparison of prediction Equations for Estimating Glomerular Filtration Rate in Adults without Kidney Disease, Journal of American Society Nephrol, 14, Mahajan, Sandeep., Mukhiya, G.K., Sigh, Rajvir., Tiwan, S.C., Kalra, Vikram, Bhowmik, D.M., et al., 2005, Assessing Glomerular Filtration Rate in healthy Indian Adults: A Comparison of Various Prediction Equations, JNephrol, 18, Michels, W. M., Grootendot, D. C., Verdujin, M., Elliott, E. G., Dekker, F. W., and Krediet, R. T., 2010, Performance of The Cockcroft-Gault, MDRD, and New CKD-EPI Formulas in Relation to GFR, Age, and Body Size, Clin J Am Soc Nephrol, 5, National Kidney Disease Education Program (NKDEP), 2014, Estimating GFR, diakses tanggal 24 Maret National Kidney Foundation (NKF), 2013, Frequently Asked Question about GFR Estimates, pp National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse (NKUDIC), 2014, The Kidneys and How They Work, NIH, pp Notoatmodjo, Soekidjo., 2010, Metodologi Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta, Jakarta, hal Pearce, Evelyn., 2013, Anatomy and Physiology for Nurse, diterjemahkan oleh Handoyo, Sri Y., hal. 268, PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta. Ranasinghe, C., Gamage, P., Katulanda, P., Adraweera, N., Thilakarathe, S., et al., 2013, Relationship between Body Mass Index (BMI) and Body Fat Percentage; Estimated by Bioelectrical Impedance; in a Group of Sri Langka Adult : A Cross Sectional Study, BMC Public Health, 13, 797.

67 49 Rostoker, Guy., Andrivet, Pierre., Pham, Isabelle., Griuncelli, Mireille., and Adnot, Serge., 2007., A Modified Cockcroft-Gault Formula Taking Into Account the Body Surface Area Gives a More Accurate Estimation of the Glomerular Filtration Rate, JNephrol, 20, Ross and Wilson., 2011, Anatomy and Physiology, diterjemahkan oleh Nurachmah, Elly., dan Angriani, Rida., Edisi 10, hal. 225, Salemba Medika, Jakarta. Syaifudin, 2011, Anatomi Fisiologi, Edisi 4, EGC, Jakarta, hal Sherwood, Lauralee., 2011, Human Physiology: From Cells to Systems, diterjemahkan oleh Brahm, Edisi 6, hal , 582, EGC, Jakarta. Silverthorn, Dee Unglaub., 2013, Human Physiology: An Integrated Approach, diterjemahkan oleh Staf Pengajar Departemen Fisiologi Kedokteran FKUI, Edisi 6, hal. 661, EGC, Jakarta. Swarjana, I.K., 2012, Metodologi Penelitian Kesehatan: Tuntunan Praktis Pembuatan Proposa Penelitian, ANDI, Yogyakarta, hal. 98, 102. Tomson, C., Bilous, R., Blades, S., Burden, R., Cunningham, J., Dennis, J., et al., 2006, Identification Management and Referral of Adults with Chronic Kidney Disease, Royal Collage of Physicians, London, pp Umar, H., 2007, Metode Penelitian untuk Skripsi dan Tesis Bisnis, PT. Raja Grafindo Persada, Jakarta, hal. 79. Weinstein, J., and Anderson, S., 2010, The Aging Kidney: Physiological Changes, NIH Public Access, 17(4), Zhu, Ying., Ye, Xiaoshuang., Zhu, Bei., Pei, Xiaohua., Wei, Lu., Wu, Jiangqing, and Zhao, Weihong., 2014, Comparisons between the 2012 New CKD- EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) Equations and Other Four Approved Equations, Plos One, 9(1).

68 50

69 51 Lampiran 1. Surat Ethical Clearance

70 52 Lampiran 2. Surat Izin Penelitian

71 53 Lampiran 3. Surat Izin Peminjaman Tempat

72 54 Lampiran 4. Leaflet Tampak Depan Lampiran 5. Leaflet Tampak Belakang

73 55 Lampiran 6. Informed Consent PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : Jenis Kelamin Usia/Tanggal Lahir Alamat No. Telp/HP : : : : Menyatakan bahwa: 1. Saya telah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian yang berjudul: Perbandingan Laju Filtrasi Glomerulus pada Staf Laki-laki dan Wanita Dewasa Sehat dengan Formula Cockcroft-Gault, Modification of Diet in Renal Disease, dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. 2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun, saya bersedia ikut berpartisipasi dalam penelitian ini dengan kondisi: a. Secara sukarela bersedia untuk berpuasa jam, diambil darahnya, dan melakukan pengukuran antropometri serta digunakan data mediknya untuk kepentingan penelitian. b. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaanya dan hanya digunakan untuk kepentingan ilmiah. 3. Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan keluar dan tidak berpartisipasi lagi dalam penelitian ini tanpa menyatakan alasan apapun. Demikian pernyataan ini saya buat sejujur-jujurnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan penelitian ini dapat memberikan manfaat kepada saya sebagai suatu tindakan deteksi dini untuk kesehatan pribadi saya. Saksi Yogyakarta,... Yang membuat pernyataan, (...) (...)

74 56 Lampiran 7. Pedoman Wawancara PEDOMAN WAWANCARA Laju Filtrasi Glomerulus pada Staf Laki-laki dan Wanita Dewasa Sehat dengan Formula Cockcroft-Gault, Modification of Diet in Renal Disease, dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. a. Identitas 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : 3. Tempat / Tanggal Lahir : 4. Umur : tahun 5. Pekerjaan : b. Kondisi Kesehatan *) 1. Riwayat penyakit a. Tidak ada b. Ada, sebutkan 2. Status menopause (Untuk perempuan) a. Sudah b. Belum 3. Menggunakan KB a. Tidak b. Ya, sebutkan 4. Konsumsi obat-obatan rutin a. Tidak b. Ya, sebutkan 5. Kondisi hamil (Untuk perempuan) a. Tidak b. Ya *) Lingkari salah satu

75 57 Lampiran 8. Uji Validitas dan Reliabilitas Intrumen Pengukuran 1. Timbangan merk Nagako NO Berat Badan (kg) ,5 4 48, X 2 SD CV(%) 48,14 0,22 0, Alat pengukur tinggi badan merk Height NO Tinggi Badan (cm) 1 149, , , ,8 X 2 SD CV(%) 149,72 0,26 0,173 Lampiran 9. Dokumentasi Gambar 6. Pengukuran Berat Badan

76 58 Gambar 7. Pengukuran Tinggi Badan Gambar 8. Pengambilan Darah

77 59 Lampiran 10. Form Hasil Pengukuran Antropometri

78 60 Lampiran 11. Hasil Laboratorium

79 61 Lampiran 12. Deskriptif dan Uji Normalitas Umur Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent umur % 0 0.0% % Descriptives Statistic Std. Error umur Mean % Confidence Interval for Mean Lower Bound Upper Bound % Trimmed Mean Median Variance Std. Deviation Minimum Maximum Range Interquartile Range 5.00 Skewness Kurtosis Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. umur a. Lilliefors Significance Correction

80 62 Lampiran 13. Deskriptif dan Uji Normalitas Tinggi Badan Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Tinggibadan % 0 0.0% % Descriptives Statistic Std. Error Tinggibadan Mean % Confidence Interval for Mean Lower Bound Upper Bound % Trimmed Mean Median Variance Std. Deviation Minimum Maximum Range Interquartile Range 7.13 Skewness Kurtosis Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. tinggibadan * *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction

81 63 Lampiran 14. Deskriptif dan Uji Normalitas Berat badan Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent BeratBadan % 0 0.0% % Descriptives Statistic Std. Error BeratBadan Mean % Confidence Interval for Mean Lower Bound Upper Bound % Trimmed Mean Median Variance Std. Deviation Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. BeratBadan * *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction

82 64 Lampiran 15. Deskriptif dan Uji Normalitas Body Surface Area (BSA) Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent BSA % 0 0.0% % Descriptives Statistic Std. Error BSA Mean % Confidence Interval for Mean Lower Bound Upper Bound % Trimmed Mean Median Variance.029 Std. Deviation Minimum 1.38 Maximum 2.25 Range.87 Interquartile Range.26 Skewness Kurtosis Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. BSA * *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction

83 65 Lampiran 16. Deskriptif dan Uji Normalitas Serum Kreatinin Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent kreatininserum % 0 0.0% % Descriptives Statistic Std. Error kreatininserum Mean % Confidence Interval for Mean Lower Bound.9494 Upper Bound % Trimmed Mean.9791 Median.9700 Variance.019 Std. Deviation Minimum.76 Maximum 1.32 Range.56 Interquartile Range.24 Skewness Kurtosis Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. kreatininserum a. Lilliefors Significance Correction

84 66 Lampiran 17. Deskriptif dan Uji Normalitas LFG berdasarkan formula Cockcroft- Gault (CG) Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent CG % 0.0% % Descriptives Statistic Std. Error CG Mean E % Confidence Interval for Mean Lower Bound E1 Upper Bound E1 5% Trimmed Mean E1 Median E1 Variance Std. Deviation E1 Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. CG * a. Lilliefors Significance Correction

85 67 Lampiran 18. Deskriptif dan Uji Normalitas LFG berdasarkan formula Cockcroft- Gault (CG) standarisasi Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent CGstandrisasi % 0.0% % Descriptives Statistic Std. Error CGstandrisasi Mean E % Confidence Interval for Mean Lower Bound E1 Upper Bound E1 5% Trimmed Mean E1 Median E1 Variance Std. Deviation E 1 Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. CGstandrisasi

86 68 Lampiran 19. Deskriptif dan Uji Normalitas LFG berdasarkan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent MDRD % 0 0.0% % Descriptives Statistic Std. Error MDRD Mean % Confidence Interval for Mean Lower Bound Upper Bound % Trimmed Mean Median Variance Std. Deviation Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. MDRD a. Lilliefors Significance Correction

87 69 Lampiran 20. Deskriptif dan Uji Normalitas LFG berdasarkan formula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent CKDEPI % 0 0.0% % Descriptives Statistic Std. Error CKDEPI Mean % Confidence Interval for Mean Lower Bound Upper Bound % Trimmed Mean Median Variance Std. Deviation Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. CKDEPI a. Lilliefors Significance Correction

88 70 Lampiran 21. Hasil uji t berpasangan Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence Interval of the Std. Std. Error Difference Sig. (2- Mean Deviation Mean Lower Upper t df tailed) Pair 1 CG - CGstandri sasi E

89 71 Lampiran 22. Hasil uji Friedman Ranks Mean Rank CG 2.83 CGstandrisasi 2.39 MDRD 2.21 CKDEPI 2.56 Test Statistics a N 66 Chi-Square df 3 Asymp. Sig..041 a. Friedman Test

90 72 Lampiran 23. Hasil uji Wilcoxon 1. Formula CG standarisasi-cg Test Statistics b CGstandrisasi - CG Z a Asymp. Sig. (2-tailed).004 a. Based on positive ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test 2. Formula MDRD-CG Test Statistics b MDRD - CG Z a Asymp. Sig. (2-tailed).011 a. Based on positive ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test 3. Formula CKDEPI-CG Test Statistics b CKDEPI - CG Z a Asymp. Sig. (2-tailed).376 a. Based on positive ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test

91 73 4. Formula CG standarisasi-mdrd Test Statistics b CGstandrisasi - MDRD Z a Asymp. Sig. (2-tailed).063 a. Based on negative ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test 5. Formula CG standarisasi-ckdepi Test Statistics b CGstandrisasi - CKDEPI Z a Asymp. Sig. (2-tailed).212 a. Based on positive ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test 6. Formula MDRD-CKDEPI Test Statistics b MDRD - CKDEPI Z a Asymp. Sig. (2-tailed).003 a. Based on positive ranks.

92 BIOGRAFI PENULIS Penulis bernama lengkap Arfita Anggrayny, lahir di Nabire, Papua pada tanggal 6 April Penulis merupakan anak ketiga dari empat bersaudara dari pasangan Sungatijo dan Sunarti. Pendidikan penulis dimulai dari TK Aisiyah Bustanul Atfal Legari ( ), SD Negeri Inpres Bumiwonorejo Nabire ( ). SMP Negeri 2 Nabire ( ) dan SMA Negeri 1 Nabire ( ). Pada tahun 2011 penulis melanjutkan pendidikan ke Perguruan Tinggi di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Selama masa perkuliahan penulis aktif dalam kegiatan sebagai seksi konsumsi Desa Mitra III Tahun 2013 Pengobatan dan Jalan Sehat Awali Warak Lor Lebih baik, sebagai seksi administrasi Sarasehan Spiritualitas Ignasian Tahun 2014 Aku rapopo dan sebagai peserta Program Kreativitas Mahasiswa yang dinyatakan lolos seleksi dan didanai Hibah Direktorat Pendidikan Tinggi (Dikti) tahun 2014 serta sebagai volunteer publikasi Seni Budaya Humaniora Tahun 2015 Rasa(h) Kuliah. 74