SKRIPSI RAWINNA NURMARIANITA

Transkripsi

1 SKRIPSI RAWINNA NURMARIANITA STUDI PENGGUNAAN KOMBINASI FLUCONAZOLE DAN NYSTATIN PADA PASIEN HIV/AIDS DENGAN INFEKSI OPORTUNISTIK JAMUR (Penelitian di RSUD Dr.Saiful Anwar Malang) PROGRAM STUDI FARMASI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016

2 Lembar Pengesahan Rumah Sakit STUDI PENGGUNAAN KOMBINASI FLUCONAZOLE DAN NYSTATIN PADA PASIEN HIV AIDS DENGAN INFEKSI OPORTUNISTIK JAMUR (Penelitian Dilakukan di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang) Disusun Oleh: Nama : Rawinna Nurmarianita NIM : Institusi : Universitas Muhammadiyah Malang Kabid. Rekam Medik dan Evapor Mengetahui, Wadir Pendidikan dan Pengembangan Profesi drg. Asri Kusuma Djadi, MMR Pembina Tingkat I NIP dr. Mochamad Bachtiar Bidianto, Sp.B(k).Onk NIP ii

3 Lembar Pengesahan STUDI PENGGUNAAN KOMBINASI FLUKONAZOLE DAN NYSTATIN PADA PASIEN HIV/AIDS DENGAN INFEKSI OPORTUNISTIK JAMUR (Penelitian di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang) SKRIPSI Dibuat untuk memenuhi syarat mencapai gelar Sarjana Farmasi pada Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang 2016 Oleh: RAWINNA NURMARIANITA NIM: Disetujui Oleh: Pembimbing I Drs. Didik Hasmono, Apt.,MS NIP: Pembimbing II Pembimbing III Hidajah Rachmawati, S.Si., Apt., Sp.FRS NIP-UMM: Drs. Bambang Sidharta, Apt., MS. NIP iii

4 Lembar Pengujian STUDI PENGGUNAAN KOMBINASI FLUCONAZOLE DAN NYSTATIN PADA PASIEN HIV/AIDS DENGAN INFEKSI OPORTUNISTIK JAMUR (Penelitian di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang) SKRIPSI Telah diuji dan dipertahankan di depan tim penguji Oleh: RAWINNA NURMARIANITA NIM: Tim Penguji: iv

5 KATA PENGANTAR Bismillahirohmanirrohim Assalamu alaikum warohmatullahi wabarokatuh Puji syukur atas segala nikmat Allah SWT, Tuhan semesta alam, karena berkat rahmat serta ridhonya penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi yang berjudul STUDI PENGGUNAAN KOMBINASI FLUCONAZOLE DAN NYSTATIN PADA PASIEN HIV AIDS DENGAN INFEKSI OPORTUNISTIK JAMUR (Penelitian di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang) sebagai persyaratan dalam memperoleh gelar Sarjana Farmasi pada Program Studi Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang. Penulis menyadari bahwa penulisan skripsi ini tidak mungkin akan terwujud apabila tidak ada bantuan, bimbingan dan kerjasama yang ikhlas dari berbagai pihak sehingga tidak lupa penulis menyampaikan rasa terima kasih yang tulus kepada: 1. Allah SWT yang telah memberikan kesehatan, kemudahan dan kelancaran kepada penulis selama proses pengerjaan skripsi ini. 2. Bapak Yoyok Bekti Prasetyo, S.Kep., M.Kep., Sp.Kom. selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menempuh pendidikan di Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang. 3. Ibu dr. Restu Kurnia Tjahjani, M.Kes selaku Direktur Utama RSUD Dr. Saiful Anwar Malang yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk melakukan penelitian di bagian rekam medik RSUD Dr. Saiful Anwar Malang 4. Ibu Nailis Syifa, S.Farm., Apt., M.Sc. selaku Ketua Program Studi Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberikan motivasi dan memberikan kesempatan kepada penulis untuk selalu belajar di Program Studi Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang. 5. Bapak Drs. Didik Hasmono, Apt., MS. selaku pembimbing I, Ibu Hidajah Rachmawati, S.Si., Apt., Sp.FRS. selaku pembimbing II dan Drs. Bambang Sidharta, Apt., MS. Selaku pembimbing III yang disela kesibukan ibu dan bapak telah bersedia meluangkan waktunya untuk membimbing dan v

6 memberikan arahan-arahan dan masukan yang membangun kepada penulis demi kesempurnaan skripsi ini. 6. Ibu Dra. Lilik Yusetyani, Apt., Sp.FRS. dan Ibu Nailis Syifa, S.Farm., Apt., M.Sc. selaku dosen penguji yang telah memberikan masukan-masukan demi kesempurnaan skripsi ini. 7. Bapak Ibu Dosen dan staf Program Studi Farmasi yang telah mengajarkan penulis banyak sekali ilmu pengetahuan yang bermanfaat sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan sarjana. 8. Ungkapan terima kasih yang tulus penulis pesembahkan untuk kedua orang tua tercinta, bapak DR. Ir. Syamsuddin, MS. dan Ibu Rosamala Dewi yang selalu mendoakan dan mencurahkan segenap kasih sayang yang tak terbatas serta memberi dukungan dan motivasi selama menempuh pendidikan. 9. Kakak Karilla Ade Nantika dan Adik-adik tersayang Farah Laili Atsira dan Muhammad Ahsan Furkan yang selalu menemani, menghibur, dan mendoakan. 10. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu, terima kasih atas bantuan dan dukungannya selama penulis menyelesaikan skripsi ini. Penulis menyadari bahwa skripsi ini jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Semoga penulisan skripsi ini dapat bermanfaat bagi ppenelitian berikutnya, amin. Wassalamu alaikum warohmatullahi wabarokatuh Malang, Juli 2016 Penulis vi

7 RINGKASAN STUDI PENGGUNAAN KOMBINASI FLUCONAZOLE DAN NYSTATIN PADA PASIEN HIV AIDS DENGAN INFEKSI OPORTUNISTIK JAMUR (Penelitian dilakukan di RSUD dr. Saiful Anwar Malang) Acquired Immunodeficiency Syndrom (AIDS) dapat diartikan sebagai kumpulan gejala yang timbul akibat penurunan sistem kekebalan tubuh dikarenakan oleh Humam Immunodeficiency Virus (HIV) (Murtiastutik,2008). Menurut data Ditjen Penyebaran Penyakit & Penyehatan Lingkungan hingga September 2005, Candidiasis merupakan infeksi oportunistik tertinggi pada ODHA (Orang dengan HIV/AIDS), yakni 31,29%. Infeksi oportunistik merupakan kondisi-kondisi tertentu yang bisa disebabkan oleh organisme maupun organisme non patogen (Djauzi S,2008). Secara klinis digunakan hitung jumlah limfosit Cluster of Differentiation 4 (CD4) sebagai penanda munculnya infeksi oportunistik pada penderita AIDS. Pada penderita HIV/AIDS jumlah CD4 akan menurun dan menyebabkan terjadinya infeksi oportunistik (Febriani dan Sofro, 2010). Tujuan utama pengobatan infeksi jamur adalah menghilangkan atau membunuh organisme yang patogen dan memulihkan kembali flora normal kulit dengan cara memperbaiki ekologi kulit atau membran mukosa yang merupakan tempat berkembangnya koloni jamur (Nolting S et al, 2008). Obat antijamur yang efisien digunakan untuk perawatan Oral Candidiasis adalah poliena dan azol (Reichart et al., 2000). Fluconazole adalah suatu azole anti fungal baru yang efektif untuk penanganan infeksi mukosa topikal dan sistemik, yang yang disebabkan oleh Candida sp. atau jamur lain. Fluconazole aman untuk penderita AIDS dan kanker yang mengalami imunosupresi, karena toksisitas yang rendah terhadap hepar dan tidak menimbulkan depresi sumsum tulang. Obat antijamur dari golongan polien lebih banyak digunakan daripada obat dari golongan azol karena jarang menimbulkan resistensi (Acton, 2012). Salah satu obat antijamur dari golongan poliena yang banyak digunakan untuk mengatasi infeksi akibat Candida albicans adalah nystatin. Nystatin diketahui efektif secara in vitro menghambat pertumbuhan Candida albicans dibandingkan dengan agen antijamur lainnya karena jarang menimbulkan resistensi. Kombinasi antijamur dapat meningkatkan potensi dari antijamur itu sendiri, mengurangi kemungkinan resistensi dan mempercepat penyembuhan (Melissa et. al 2014). Efek penggunaan dari kombinasi obat yang berbeda secara klinis lebih baik dan kurang toxik jika dibandingkan penggunaan tunggal (Kol A. Zarember et al. 2009). Tujuan dari penelitian ini adalah memahami pola terapi kombinasi fluconazole dan nystatin meliputi dosis, rute dan aturan penggunaan pada terapi HIV AIDS dengan infeksi oportunistik jamur berkaitan dengan data laboratorium dan data klinik pasien. Penelitian yang dilakukan merupakan penelitian yang bersifat observasional karena peneliti tidak memberikan perlakuan kepada sampel. Rancangan penelitian dilakukan secara deskriptif dimana penelitian ini dimaksudkan untuk mendeskripsikan penggunaan kombinasi fluconazole dan nystatin dengan vii

8 metode retrospektif (penelitian yang dilakukan dengan peninjauan ke belakang). Kriteria inklusi meliputi pasien dengan diagnosa HIV AIDS dengan infeksi oportunistik jamur di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Saiful Anwar Malang dengan data Rekam Medik (RM) lengkap meliputi data terapi dengan kombinasi fluconazole dan nystatin periode 1 Januari 2015 sampai 31 Desember Hasil penelitian ini didapatkan 37 data rekam medik sebagai sampel dari total 328 populasi. Pasien HIV AIDS laki-laki sebanyak 26 pasien (70%) dan perempuan 11 pasien (30%) dengan angka kejadian paling tinggi pada usia tahun sebanyak 11 pasien (24%) pada laki-laki. Distribusi klasifikasi pasien HIV AIDS dimana pasien paling banyak yaitu pasien dengan stadium IV dengan jumlah pasien 27 (74%) kemudian stadium III sebanyak 10 pasien (26%). Faktor resiko penularan HIV AIDS sangat banyak, tetapi yang paling utama adalah faktor perilaku seksual dimana heteroseksual merupakan faktor resiko terbanyak dengan jumlah pasien 18 (49%). Penggunaan fluconazole melalui dua rute yaitu intravena dan per oral sedangkan untuk nistatin hanya digunakan rute per oral. Kombinasi fluconazole dan nystatin paling banyak adalah sediaan dengan dosis fluconazole 1 dd 200mg rute intravena dan Nystatin 4 dd IU per oral sebanyak 6 pasien (11%), dimana pola Switching terbanyak adalah sediaan fluconazole dengan dosis 1 dd 400 mg rute pemberian secara intravena dan nystatin dengan dosis 4 dd IU rute pemberian per oral sebanyak 2 pasien (7%). Terapi pda pasien HIV AIDS selain fluconazole dan nystatin yang paling banyak digunakan yaitu cotrimoxazole sebanyak 30 pasien. Lama terapi kombinasi fluconazole dan nystatin selama hari sebanyak 19 pasien (51%). Terapi penggunaan kombinasi flukonazole dan nystatin pada pasien HIV AIDS terkait dosis, rute, aturan penggunaan telah sesuai literatur. viii

9 DAFTAR ISI Halaman judul... i Lembar pengesahan rumah sakit... ii Lembar pengesahan... iii Lembar pengujian... iv KATA PENGANTAR... v RINGKASAN... vii ABSTRAK... viii DAFTAR ISI... xi DAFTAR TABEL... xiv DAFTAR GAMBAR... xv DAFTAR LAMPIRAN... xvii DAFTAR SINGKATAN... xix BAB I PENDAHULUAN Latar belakang Rumusan masalah Tujuan penelitian Tujuan umum Tujuan khusus... 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi HIV AIDS Epidemiologi HIV AIDS Konseling dan tes HIV Transmisi HIV Etiologi HIV Patofisiologi HIV Manifestasi klinis HIV Komplikasi HIV AIDS Tuberkulosis ix

10 2.8.2 Infeksi oportunistik jamur Penatalaksanaan terapi pada HIV AIDS dan komplikasi Terapi ARV Terapi tuberkulosis Terapi infeksi oportunistik jamur Kriptokokus Histoplasmosis Kokidiomikosis Kandidiasis BAB III KERANGKA KONSEP Kerangka konseptual Kerangka operasional BAB IV METODE PENELITIAN Rancangan penelitian Populasi dan sampel Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Bahan penelitian Instrumen penelitian Tempat penelitian Definisi operasional Prosedur pengumpulan data Analisis data BAB V HASIL PENELITIAN Jumlah sampel penelitian Data demografi pasien Jenis kelamin Distribusi usia Status penjamin biaya pengobatan Distribusi Klasifikasi HIV AIDS Faktor resiko HIV AIDS Manajemen terapi pasien HIV AIDS dengan infeksi oportunistik jamur x

11 5.5.1 Pola terapi kombinasi antijamur pada pasien HIV AIDS Pola penggunaan kombinasi fluconazole dan nystatin pada pasien HIV AIDS dengan infeksi oportunistik jamur Pola switching rute, dosis dan jenis antijamur Lama terapi kombinasi fluconazole dan nystatin Terapi farmakologi lain Lama masuk rumah sakit Kondisi KRS pasien HIV AIDS dengan infeksi oportunistik jamur Profil penyakit penyerta pasien HIV AIDS BAB VI PEMBAHASAN BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN xi

12 DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Stadium klinis infeksi HIV... 6 Tabel 2.2 Gejala dan Tanda Klinis yang Patut Diduga Infeksi HIV Tabel 2.3 Interpretasi dan tindak lanjut hasil tes A Tabel 2.4 Hubungan antara jumlah CD4 dan infeksi oportunistik Tabel 2.5 Paduan pemilihan awal terapi antiretroviral Tabel 2.6 Paduan lini pertama yang direkomendasikan pada orang dewasa yang belum pernah mendapat terapi ARV Tabel 2.7 Terapi ARV pada keadaan infeksi oportunistik (IO) yang aktif Tabel 2.8 Panduan memulai ARV pada tuberkulosis Tabel 2.9 Target utama dan mekanisme golongan antifungi Tabel 2.10 Daftar sediaan flukonazol dan nystatin Tabel 2.11 Profilaksis untuk pencegahan episode pertama pada infeksi oportunistik jamur Tabel 2.11 Terapi infeksi oportunistik pada HIV AIDS Tabel 5.1 Persentase distribusi usia pasien HIV AIDS dengan infeksi oportunistik jamur Tabel 5.2 Status penjamin biaya pengobatan pasien HIV AIDS dengan infeksi oportunistik jamur Tabel 5.3 Distribusi klasifikasi pasien HIV AIDS Tabel 5.4 Distribusi faktor resiko pasien HIV AIDS Tabel 5.5 Pola terapi kombinasi antijamur pasien HIV AIDS Tabel 5.6 Pola penggunaan kombinasi fluconazole dan nystatin Tabel 5.7 Pola switching rute, dosis dan jenis antijamur Tabel 5.8 Terapi farmakologi lain pada pasien HIV AIDS Tabel 5.9 Kondisi keluar rumah sakit pasien HIV AIDS Tabel 5.10 Profil penyakit penyerta pasien HIV AIDS xii

13 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Struktur HIV... 5 Gambar 2.2 Gambar 2.3 Jumlah kasus HIV AIDS yang dilaporkan tahun 1987 sampai dengan september Jumlah infeksi HIV yang dilaporakan menurut jenis kelamin tahun 2008 sampai dengan september Gambar 2.4 Jumlah infeksi HIV yang dilaporakan per provinsi tahun 1987 sampai dengan september Gambar 2.5 Persentase kumulatif AIDS yang dilaporkan menurut jenis kelamin tahun 1987 sampai dengan september Gambar 2.6 Persentase AIDS yang dilaporkan menurut faktor resiko tahun 1987 sampai dengan september Gambar 2.7 Sepuluh provinsi yang melaporkan jumlah kumulatif AIDS terbanyak menurut faktor resiko tahun 1987 sampai dengan september Gambar 2.8 Bagan Alur Pemerikaan Laboratorium Infeksi HIV Dewasa.. 13 Gambar 2.9 Patofisiologi HIV AIDS Gambar 2.10 Infeksi jamur pada pasien terinfeksi HIV, muncul sejalan dengan penurunan kadar sel CD Gambar 2.11 Sel ragi berkapsul C. neoformans (berkelompok) pada cairan otak yang berasal dari seorang penderita AIDS yang diwarnai dengan tinta india Gambar 2.12 Radiograf dada pasien dengan Cryptococcosis Gambar 2.13 Infeksi Cryptococcus getti. Cerebral cryptococcoma Gambar 2.14 Radiograf dada menunjukan paru-paru dengan xiii

14 Histoplasmosis Gambar 2.15 Histiosit (jaringan) yang mengandung sel jamur Histoplasma Capsulatum Gambar 2.16 Histopatologi Coccidioidomycosis pada paru Gambar 2.17 Candidiasis oral pada pasien AIDS Gambar 2.18 Oesophageal Candidiasis Gambar 2.19 Spesies candida Gambar 2.20 Struktur golongan azole Gambar 2.21 Struktur fluconazole Gambar 2.22 Struktur nystatin Gambar 5.1 Skema jumlah sampel penelitian yang memenuhi kriteria inklusi Gambar 5.2 Persentase distribusi jenis kelamin pasien HIV AIDS Gambar 5.3 Distribusi lama pengobatan kombinasi fluconazole dan nystatin Gambar 5.4 Persentase lama masuk rumah sakit pasien HIVV AIDS xiv

15 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Daftar Riwayat Hidup Lampiran 2 Surat Pernyataan Lampiran 3 Daftar Nilai Normal Data Klinik dan Data Laboratorium Lampiran 4 Surat Keterangan Kelayakan Etik RSUD Dr. Saiful Anwar Lampiran 5 Surat Keterangan Telah Selesai Penelitian di RSUD Dr. Saiful Anwar Lampiran 6 Lembar Pengumpulan Data Pasien HIV/AIDS dengan Infeksi Oportunistik Jamur di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Saiful Anwar Malang Lampiran 7 Tabel Data Induk xv

16 DAFTAR SINGKATAN AIDS ALP ART ARV HBV CD4+ CDC CMV CSF DNA dsdna EFV ELISA EPC FDC FTC GGT GMS gp120 gp41 HAART HIV IMS IO IDU IV KS KU LPD LPV/r : Acquired Immunodeficiency Syndrome : Alkaline Phospatase : Antiretroviral Therapy : Antiretroviral : Hepatitis B Virus : Limfosit-T CD4+ : Center for Disease Control and Prevention : Cytomegalovirus : Cerebro Spinal Fluid : Deoksiribosa-nuklease : double strand Deoksiribosa-Nuklease : Efavirenz : Enzyme-linked immunosorbent assay : Esophageal candidiasis : Fixed Dose Combination : Emtricitabine : Gamma Glutamyl Transferase : Gomori Methamine Silver : Glikoprotein120 : Glikoprotein41 : Highly Active Antiretroviral Therapy (Terapi ARV) : Human Immunodeficiency Virus : Infeksi Menular Seksual : Infeksi oportunistik : Injecting drug user (pengguna NAPZA suntik) : Intravena : Kaposi s Sarcoma : Kondisi Umum : Lembar Pengumpulan Data : Lopinavir/retinavir xvi

17 MSM NNRTI s NRTI s NVP OAT ODHA OPC PAGE PAS PCP PI RMK RNA SGOT SGPT SSP ssrna TBC TC TLC UNAIDS VVC WHO MCHC MCH : Men sex Men : Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors : Nucleoside and nucleotide analogue reverse transcriptase Inhibitors : Nevirapine : Obat Anti Tuberkulosis : Orang dengan HIV/AIDS : Oropharyngeal candidiasi : Elektroforesis gel poliakrilamid : Periodic acid-schiff : Pneumocystis carinii pneumonia : Protease Inhibitors : Rekam Medis Kesehatan : Ribonuklease : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase : Serum Pyruric Oxaloacetic Transaminase : Sistem Saraf Pusat : single strand Ribonuklease : Tuberculosis : Lamifudine : Total Lymphocyte Count : Joint United Nations Programme on HIV/AIDS : Vulvo Vaginal Candidiasis : World Health Organizatio : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration : Mean Corpuscular Hemoglobin xvii

18 70 DAFTAR PUSTAKA Adam, R., Pedoman Monitoring ODHA untuk Perawatan dan Antiretroviral (ART) di RSU dr.soetomo Surabaya. Diakses 20 Januari Astuti NF, Perbandingan resistensi Candida albicans dan Candida non albicans terhadap flukonazol dan nistatin. Yogyakarta: Tesis Universitas Gajah Mada. Center for Disease Control & Prevention (CDC), Vaginal Infection, in Sexually Transmitted Disease, Treatment Guideline MMWR, August 4, 2006/vol 55/ No. RR Diakses tanggal 12 januari Depkes RI., Statistik kasus HIV/AIDS di Indonesia. Dilapor s/d September Jakarta; Ditjen PPM 7 PL Depkes RI. Fisher-Hoch SP, Hutwagner L., Opportunistic candidiasis: an epidemic of to be the 1980s. Clin Infect Dis. Vol 2, hal Ganesan K., Harigopal S., Neal T., Yoxall CW., Prophylactic oral nystatin for preterm babies under 33 weeks gestation decrease fungal colonization and invasive fungaemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Edisi 94, p Hoffmann, HIV 2012/2013. Hamburg : Schröders Agentur Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Pedoman nasional tatalaksana klinis infeksi HIV dan terapi antiretroviral pada orang dewasa. Jakarta: Kementeri Kesehatan Republik Indonesia. Lazéra, MS, Cavalcanti MAS, Trilles L, Nishikawa MM, Wanke B., Cryptococcus neoformans var. gattii-evidence for a natural habitat related to decaying wood in a pottery tree hollow. Med Mycol. Vol 36, pp Mitchell RN, Kumar V., Penyakit Imunitas. Kumar V, Cotran R, Robbins S. Patologi. Edisi Ketujuh. Jakarta: EGC. hal Molekuler, Klinis dan Sosial. Edisi Pertama. Surabaya: Airlangga University Press: hal Nasronudin, Penatalaksanaan Klinis Infeksi HIV & AIDS. Barakbah J, Soewandojo E, Suharto, Hadi S, Astuti WD. HIV & AIDS Pendekatam Biologi.

19 Sharma PC, More SR, Raut SS, Rathod VS., In vitro antifungal susceptibility pattern of oropharyngeal and oesophageal Candida species in HIV infected patients. Internaional Journal of Health Sciences and Research. Vol 3, hal 1-6. Smith EB., The treatment of dhermatophytosis : safety conssiderations. Journal of the american academy of dermatology, part 3, volume 43. Sobel JD Vulvovaginal Candidiasis in Sexually Transmitted Disease, 4th ed. McGraw-Hill, New York. Stephen Berger, Cryptococcosis : global status. Gideon informatic: california, hal 8 9. Stephen Berger, Histoplasmosis : global status. Gideon informatic: california, hal Stephen Berger, Kokidioidomikosis : global status. Gideon informatic: california, hal 10. Wahyuningsih R, Rozalyani A, El Jannah SM, Amir I, Prihartono J., Kandidemia pada neonatus yang mengalami kegagalan terapi antibiotik. Majalah Kedokteran Indonesia. No. 58, pp Wahyuningsih R, Sahbandar IN, Theelen B, Hagen F, Poot G,Meis JF, Rozalyani A, Sjam R, Boekhout T., Candida nivariensis isolated from an Indonesia human immunodeficiency virus-infected patient suffering from oropharyngeal candidiasis. J Clin Microbiol. No. 46, pp Wheat J., Endemic Mycoses in AIDS: a clinical review. Clin Microbiol Rev. Vol. 8: pp