EB M S A S M A A

Transkripsi

1 EBM - Diagnostic

2 EB M S A S M A A

3 Critical Appraisal - Worksheet for critical appraisal Main area of clinical objectives: 1. Diagnosis 2. Prognosis 3. Therapy/Treatment 4. Risk/Harm - Software : CAT Maker Others: Systematic Review and Meta-analysis analysis Clinical Guidelines Clinical Decision Making etc.

4 Untuk menegakkan diagnosis diperlukan uji diagnosis: Pemeriksaan klinis i Pemeriksaan lab sederhana Pemeriksaan lain yg lbh canggih Uji diagnostik bisa dilakukan scr bertahap (serial): mis test tuberkulin dahulu baru foto thorak Paralel: bbrp pemeriksaan dilaksanakan sekaligus.

5 Uji diagnostik yg ideal: uji yg memberi hasil positif pd semua subjek yg sakit dan memberikan hasil negatif pd semua subjek yg tidak sakit. Tetapi ada kemungkinan diperoleh hasil uji positif pd subjek yg sehat (false posititive) dan hasil negatif pd subjek yg sakit (false negative).

6 Tujuan: Utk menegakkan diagnosis penyakit atau menyingkirkan penyakit (sensitif : kemungkinan negatif semu kecil; spesifik : kemungkinan positif semu kecil) Ukk Utk keperluan screening (mencari subjek yg asimptomatik) Utk pengobatan n pasien mmnt memantau perjalanan prjlnn penyakit, mengidentifikasi komplikasi, mengetahui kadar terapi suatu obat, menetapkan prognosis dan mengkonfirmasi suatu hasil pemeriksaan yg tak diduga Utk studi epidemiologis

7 Prinsip dasar uji diagnostik: Uji diagnostik baru hrs memberi manfaat yg lebih dibanding uji diagnostik yg sdh ada. Lebih sederhana/mudah, murah dan tidak invasif Dpt mendiagnosa pd fase lebih dini Uji diagnostik bbtk tabel 2x2: 2 Penyakit Hasil uji Ya Tidak Jlh Ya PB NS PB+NS Tidak PS NB PS+NB Jlh PB+PS NB+NS total PB=positif benar ; PS = positif semu ; NS = negatif semu ; NB = negatif benar

8 Pd uji diagnostik kita menentukan bagaimana suatu uji dpt memisahkan antara subjek yg sakit dgn yg tdk sakit. Cth Suatu uji diagnostik thd 100 pasien limfoma malignum yg dibuktikan dgn biopsi, 65 menunjukkan hasil positif; sdgkan uji diagnostik yg sama thd 100 pasien dgn pembesaran kelenjar non- limfoma, hanya 30 yg menunjukkan hasil uji positif. Bila dilakukan uji hipotesis dgn X 2, tdpt hubungan yg bermakna (p<0,001) antara hasil uji positif dgn tdptnya limfoma malignum.

9 Penyakit Penyakit y Limfoma Limfoma Non Non limfoma limfoma Jlh Jlh Positif Positif PB PB PS PS PB+PS PB+PS Hasil uji Hasil uji Negatif Negatif NS NS NB NB NB+NS NB+NS Jlh Jlh PB+NS PB+NS PS+NB PS+NB Total Total

10 SENSITIVITAS dan SPESIFISITAS UJI BAKU EMAS Positif Negatif Jlh Positif A B A+B Negatif C D C+D Jlh A+C B+D A+B+C+D TABEL 2X2 HASIL UJI DIAGNOSTIK YAITU HASIL YG DIPEROLEH DGN UJI YG DITELITI DAN DGN HASIL PD PEMERIKSAAN DGN BAKU EMAS. Sensitivitas = A : (A+C) Spesifisitas = D : (B+D) Nilai prediksi positif (Positive Predictive Value ) = A : (A+B) Nilai prediksi negatif (Negative Predictive Value) = D : (C+D)

11 PRE-TEST PROBABILITY = PREVALENCE = (A+C ) / (A+B+C+D) LR = LIKELIHOOD RATIO LR+ = SENSITIVITY/(1-SPESIFICITY) SPESIFICITY) LR- = (1- SENSITIVITY)/SPESIFICITY PRE TEST ODDS = PREVALENCE : ( 1- PREVALENCE) POST TEST ODDS = PRE TEST ODDS X LR POST TEST PROBABILITY = POST TEST ODDS : (1 + POST TEST ODDS)

12 Sensitivitas: memperlihatkan kemampuan alat diagnostik utk mendeteksi penyakit. Kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan positif bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sakit. Spesifisitas Menunjukkan kemampuan alat diagnostik ik utk menentukan bahwa subjek tidak sakit Kemungkinan bahwa a hasil uji diagnostik akan negatif bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sehat.

13 Positive Predictive Value: Probabilitas seseorang menderita penyakit apabila uji diagnostiknya positif. = A : (A+B) Negative Predictive Value: Probabilitas seseorang tidak menderita penyakit apabila uji diagnostiknya negatif. = D : (C+D)

14 Likelihood ratio: Probabilitas dari hasil test pad orang yang menderita penyakit dibandingkan dengan probabilitas dari hasil test pada orang yang tidak menderita penyakit. Likelihood ratio ini menunjukkan berapa kali kemungkinan suatu hasil test dijumpai pada orang yang menderita penyakit diabndingkan dengan orang normal.

15 POSITIVE LIKELIHOOD RATIO (LR+) Menunjukkan berapa besar kemungkinan suatu test memberikan hasil positif pada orang yang sakit dibandingkan pada orang sehat. = { a/(a+c)} / {b/(b+d)} = SENSITIVITY / (1- SPECIFICITY) NEGATIVE LIKELIHOOD RATIO (LR-) Menunjukkan berapa besar kemungkinan suatu test memberikan hasil negatif pada orang yang sakit dibandingkan pada orang sehat. = { c/(a+c)} / {d/(b+d)} = (1- SENSITIVITY ) / SPECIFICITY

16 Kemampuan suatu test yang valid, bila dapat merubah pendapat kita dari apa yang kita pikirkan sebelum test (pretest t probability) b ke apa yang kita pikirkan k setelah test (postest probability) Test diagnostic akan lebih berguna bila test t tsb menghasilkan perubahan yang besar (big changes) dari pretest probability ke postest probability.

17 Cth 1: Hasil uji Limfoma Penyakit Non limfoma Jlh Positif Negatif Jlh Sensitivitas = A : (A+C) = 65 : 100 = 65% Spesifisitas = D : (B+D) = 70 : 100 = 70% d k b k d l h d k Uji diagnostik terbaik adalah uji diagnostik yg mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yg tertinggi

18 Cth 2: Mammograf i Histopatologi Ca Non Ca Jlh Positif Negatif Jlh SENSITIVITY: A/(A+C) SPESIFICITY: D/(B+D) LR+: SENS/ (1-SPEC) LR-: (1-SENS) /SPEC PRE-TEST PROBABILITY = PREVALENCE: (A+C ) / (A+B+C+D) (13/16)X100% = 81,25% (28/32)X100% (13/16) =87,5% /(1-28/32) =6,5 1-(13/16) /(28/32) =0,21 16/48 = 33,3%

19 PRE TEST ODDS= PREVALENCE: (1-PREVALENCE) POST TEST ODDS= PRE TEST ODDS X LR+ POST-TEST TEST PROBABILITY= POST TEST ODDS: (1+POST TEST ODDS) (16/48) : (1-16/48) 16/48) = 0,5 05 0,5 X 6, ,25 : (1+325) 3,25) = 3,25 = = 76,4% Pretest probability Post test probability 33.3% 76.4% Diagnostic tests that produce big changes from pretest to post-test probabilities are important and likely to be useful to us in our practice

20 Worksheet for

21 DIAGNOSIS WORKSHEET Citation: Are the results of this diagnostic study valid? Was there an independent, blind comparison with a reference ( gold ) standard of diagnosis? Was the diagnostic test evaluated in an appropriate spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)? Was the reference standard applied regardless of the diagnostic test result? Was the test t (or cluster of tests) t validated d in a second, independent group of patients?

22 Are the valid results of this diagnostic study important? SAMPLE CALCULATIONS Diagnostic test result (serum ferritin) Positive (< 65 mmol/l) Present Target disorder (iron deficiency anemia) 731 a Absent 270 b Totals 1001 a+b Negative ( 65 mmol/l) c d c+d Totals 809 a+c 1770 b+d 2579 a+b+c+d Sensitivity = a/(a+c) = 731/809 = 90% Specificity = d/(b+d) = 1500/1770 = 85% Likelihood ratio for a positive test result = LR+ = sens/(1-spec) = 90%/15% = 6 Likelihood ratio for a negative test result = LR - = (1-sens)/spec = 10%/85% = 0.12 Positive Predictive Value = a/(a+b) = 731/1001 = 73% Negative Predictive Value = d/(c+d) = 1500/1578 = 95% Pre-test probability (prevalence) = (a+c)/(a+b+c+d) = 809/2579 = 32% Pre-test odds = prevalence/(1-prevalence) = 31%/69% = 0.45 Post-test odds = pre-test odds LR Post-test probability = post-test odds/(post-test odds +1)

23 Can you apply this valid, important evidence about a diagnostic test in caring for your patient? Is the diagnostic test available, affordable, accurate, and precise in your setting? Can you generate a clinically sensible estimate of your patient s pre-test probability (from personal experience, prevalence statistics, practice databases, or primary studies)? Are the study patients similar to your own? Is it unlikely that the disease possibilities or probabilities have changed since the evidence was gathered? Will the resulting post-test probabilities affect your management and help your patient? Could it move you across a test-treatment threshold? Would your patient be a willing partner in carrying it out? Would the consequences of the test help your patient? Additional notes:

24 Software: CAT Maker

25 Thank you..