HUBUNGAN ANTARA STATUS GIZI (INDEKS MASSA TUBUH) DENGAN KEJADIAN DISMENOREA PRIMER PADA REMAJA DI AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA TANGERANG

Transkripsi

1 HUBUNGAN ANTARA STATUS GIZI (INDEKS MASSA TUBUH) DENGAN KEJADIAN DISMENOREA PRIMER PADA REMAJA DI AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA TANGERANG Neng Nani Unani 1 HestiIstyorini 2 ABSTRAK Salah satu tanda keremajaan secara biologi yaitu mulainya remaja mengalami menstruasi. Menstruasi biasanya antara usia 10 dan 16 tahun, tergantung pada berbagai faktor termasuk kesehatan, status nutrisi, berat tubuh relatif terhadap tinggi tubuh. Walaupun begitu, banyak wanita yang mengalami masalah menstruasi, diantaranya nyeri haid, serta angka kejadian dismenore primer pada remaja masih tinggi maka pengetahuan tentang dismenorea primer sangat penting khususnya pada para remaja. Penelitian ini bersifat analitik dengan pendekatan cross sectional menggunakan chi square. Sampel penelitian ini menggunakan total sampling sebanyak 172 resonden. Penelitian ini menggunakan analisa univariat dan bivariat. Hasil penelitian ini adalah responden dengan status gizi lebih mengalami dismenorea primer sebesar 86,7%dengan nilai P 0,493 alpha (0,05). Responden dengan umur <17 tahun mengalami dismenorea primer yaitu sebesar 100% dengan nilai P 0,441 alpha (0,05).Responden dengan menarche>14 tahun mengalami dismenorea primer yaitu sebesar 85% dengan nilai P 0,615 alpha (0,05). Responden yang tidak melakukan olahraga setiap minggunya mengalami dismenorea primer yaitu sebesar 98,4% dengan nilai P 0,000 alpha (0,05). Hasil penelitian ini mayoritas variabel tidak ada hubungan dengan dismenorea primerseperti status gizi, umur, menarche kecuali variabel olahraga memiliki hubungan dengan dismennorea primer. Berdasarkan hasil penelitian ini, remaja puteri dianjurkan untuk melakukan olah raga secara rutin agar dapat mengurangi kejadian dismenore. Kata Kunci :Dysmenohoea Primer, Menarche, Olahraga, Remaja, Status Gizi (indeks massa tubuh), Umur ABSTRACT One sign of youthfulness in biology is the onset of menstruation in girls. Menstruation usually occurs between the ages of 10 and 16 years, depending on various factors including health, nutrition, body weight relative to height. However, many women experience menstrual problems, including menstrual pain, as well as the incidence of primary dysmenorrhea in adolescents is high, therefore the knowledge of primary dysmenorrhea is very important, especially in teenagers.this study is a cross sectional analytic using chi-square test. The sample of this study using total sampling 172 respondents. This study using univariate and bivariate analysis.the results indicate respondents with overweight experienced primary dysmenorrhea 86.7% (P values 0.493). All of the respondents with age <17 years had primary dysmenorrhea (P value of 0.441). Respondents with menarche> 14 years of primary dysmenorrhea is equal to 85% (P value of 0.615). Respondents who did not exercise each week had had primary dysmenorrhea about 98.4% (P value 0.000). Variables nutritional status, age and menarche is not associated with the incidence of primary dysmenorrhea except sports variables have a relationship with the primary dysmenorrhea.based on the results of this study, girls are encouraged to exercise regularly in order to reduce the incidence of dysmenorrhea. Keywords:age, dysmenorrhea,menarche,nutritional status (body mass index), Primary, Teens, Sports 1 Akademi Kebidanan Bina Husada Tangerang 2 Akademi Kebidanan Bina Husada Tangerang 15

2 PENDAHULUAN Perubahan paling awal muncul yaitu perkembangan secara biologis.salah satu tanda keremajaan secara biologi yaitu mulainya remaja mengalami menstruasi.menstruasi dimulai saat pubertas dan kemampuan seorang wanita untuk mengandung anak atau masa reproduksi. Menstruasi biasanya dimulai antara usia 10 dan 16 tahun, tergantung pada berbagai faktor, termasuk kesehatan wanita, status nutrisi dan berat tubuh relatif terhadap tinggi tubuh. Walaupun begitu, pada kenyataannya banyak wanita yang mengalami masalah menstruasi, diantaranya nyeri haid/ dismenore. 1 Pada masa remaja tumbuh kembang berlangsung pesat baik fisik maupun psikilogis.untuk mengimbangi tumbuh kembang yang pesat ini anak harus mendapat perhatian termasuk nutrisi yang baik. Setelah pertumbuhan yang sangat pesat seperti halnya pada masa bayi. Selama masa remaja terjadi kenaikan tinggi badan sekitar 20% tinggi dewasa dan 50% berat dewasa.pertumbuhan remaja ini berlangsung sekitar 5-7 tahun, dengan presentasi tinggi terjadi selama bulan yaitu pada masa pacu tumbuh.umur saat dimulainya masa pubertas dan pencapaian puncak pacu tumbuh setiap individu berbeda, pada umumnya anak perempuan lebih cepat dari pada anak laki-laki.pertubuhan melambat setelah maturitas- seksual tercapai pada akhirnya berhenti pada anak perempuan sekitar 18 tahun dan laki-laki 20 tahun. Sebagian besar pertumbuhan remaja perempuan setelah menarche tidak lebih dari 2-3 inci. 2 Cukup banyak masalah yang berdampak negatif terhadap kesehatan dan gizi remaja.disamping penyakit atau kondisi yang terbawa sejak lahir, penyalahgunaan obat, kecanduan alkohol dan rokok serta berhubungan seksual terlalu dini, terbukti menambah beban para remaja. Dalam beberapa hal, masalah gizi remaja serupa atau merupakan kelanjutan dari masalah gizi pada usia anak. Yaitu anemia defesiensi besi serta kelebihan dan kekurangan berat badan.yang agak (sedikit) berbeda ialah cara menangani masalah itu.pada kelebihan berat badan, misalnya penanganan obesitas remaja ditunjukan pada pengurangan berat badan itu sendiri.sedikit sekali yang diketahui tentang asupan pangan remaja. Meski asupan kalori dan protein sudah tercukupi, elemen lain seperti besi, kalsium, dan beberapa vitamin ternyata masih kurang. 3 Kejadian dismenore memang cukup tinggi, hasil penelitian yang didapatkan angka 54,9% mengalami dismenore, mulai dari yang ringan 24,25% yang sedang 21,28% dan yang berat 9,36%. Ini berarti 1 diantara 10 remaja mengalami nyeri haid yang hebat, dismenore mempunyai dampak pada remaja putri, di Amerika serikat tercatat adanya nyeri haid mempengaruhi ekonomi dengan kehilangan 600 juta jam kerja dan kerugian 2 milyar dollar pertahun, dari segi prestasi atau kesempatan menuntut ilmu bagi remaja yang biasanya penuh aktivitas mengikuti kursus, privat les, belum lagi pengaruh psikologi pada penderita yang menurut para peneliti dapat menimbulkan rendah diri bahkan ada rasa khawatir bila nanti saat menikah mungkin tidak dapat keturunan. 4 Status gizi pada remaja perlu diteliti karena pada masa remaja terdapat tanda periode siklus kehidupan yang mempunyai kebutuhan nutrisi total tertinggi dan periode pertumbuhan fisik kedua yang terjadi selama tahun pertama kehidupan Selama remaja individu mencapai 50% berat badan dewasa dan sampai 40% masa otot dewasa. Oleh karena itu nutrisi yang tidak ade kuat selama masa ini akan mempunyai konsekuensi jangka panjang pada 16

3 penurunan masa tulang puncak, pertumbuhan terlambat, dan maturasi seksual tertunda. 5 Pada remaja dengan status gizi yang rendah (underweight) dapat diakibatkan karena asupan makanan yang kurang, termasuk zat besi yang dapat menimbulkan anemia.anemia merupakan salah satu faktor konstitusi yang menyebabkan kurangnya daya tahan tubuh terhadap rasa nyeri sehingga menstruasi terganggu dan mengakibatkan nyeri pada saat menstruasi. 6 Untuk mahasiswi dengan status gizi normal jika dibandingkan dengan mahasiswi dengan status gizi lebih (overweight) dengan menggunakan uji chi square diperoleh nilai p=0,039 yang berarti terdapat hubungan yang bermakna antara status gizi dengan kejadian dismenore. Rasio prevalensi kejadian dismenore pada siswi dengan status gizi lebih dengan status gizi normal adalah 1,117 (0,328-0,729) artinya siswi dengan status gizi lebih memiliki kemungkinan resiko 1,1 kali lebih besar dibandingkan dengan siswi yang berstatus gizi normal. 6 Pada tahun 2012 prevelensi dismenore primer di Amerika Serikat pada umur tahun adalah 59,7% dengan derajat kesakitan 49% dismenore ringan, 37% dismenore sedang, dan 12% dismenore berat yang mengakibatkan 23,6% dari penderita tidak masuk sekolah. 7 Survey terhadap mahasiswi kedokteran di Prancis, misalnya, membuktikan bahwa 16% mahasiswi kehabisan cadangan besi. Sementara 75% menderita kekurangan. Penelitian lain terhadap warga miskin di Kairo menujukan asupan besi sebagian besar asupan remaja putri tidak mencukupi kebutuhan harian yang dianjurkan. Di negara berkembang, sekitar 27% remaja putri menderita anemia, sementara di negara maju angka tersebut hanya berada pada bilangan 5% dan 7%. saat menstruasi dapat terjadi dismenore. Sedangkan remaja dengan status gizi lebih (overweight) dapat juga mengakibatkan dismenore, hal ini disebabkan karena terdapat jaringan lemak yang berlebihan yang dapat mengakibatkan hiperplasi pembuluh darah atau terdesaknya pembuluh darah oleh jaringan lemak pada organ reproduksi wanita, sehingga darah yang seharusnya mengalir pada proses Sebanyak 44% wanita di negara berkembang (10 negara di Asia Tenggara termasuk Indonesia). 3 Prevelensi dismenore di Indonesia tahun 2008 sebesar 64,25% yang terdiri dari 54,89% dismenore primer dan 9,36 dismenore sekunder. Pada tahun 2010 di Manado 98,5% siswi sekolah menengah pertama mengalami pernah dismenore, 94,5% mengalami nyeri ringan, sedangkan yang mengalami nyeri sedang 3,5% dan berat 2%. 6 Berdasarkan uraian diatas yang menjelaskan bahwa angka kejadian dismenore primer pada remaja masih tinggi, dan ada beberapa faktor-faktor yang mempengaruhinya, hal ini didukung oleh survey pendahuluan yang telah dilakukan pada tanggal 17 Oktober 2013 dilakukan wawancara kepada mahasiswi Akbid Bina Husada sejumlah 20 mahasiswi didapatkan dan ditemukan 13 mahasiswa yang mengalami dismenore, diantarnya yang berstatus gizi normal 7 orang dan berstatus kurus (underweight) sebanyak 6 orang, dan yang tidak mengalami dismenorea sebanyak 7 orang diantaranya yang berstatus gemuk (overweight) 2 orang, berstatus normal 2 orang, dan berstatus kurus (underweight) sebanyak 3 orang. METODELOGI PENELITIAN Adapun jenis penelitian ini menggunakan penelitian analitik dengan pendekatan cross sectional dan total sampling sebanyak 172 resonden. Penelitian ini mulai pada bulan Oktober - Januari Di Akademi Kebidanan 17

4 Bina Husada Tangerang. Variabel dalam penelitian ini yaitu dismenore, status gizi, umur, menarche,olahraga Metode pengumpulan data pada penelitian ini menggunakan data primer dengan kuesioner tertutup (Closed Ended). 8 Data diolah dengan analisa univariat dan bivariat, dengan menggunakan chi square. Analisa univariat dan bivariat dalam penelitian ini menghasilkan distribusi, frekuensi, adanya hubungan, serta tidak adanya hubungan dan presentase dari tiap variabel. HASIL PENELITIAN Tabel 1. Distribusi Frekuensi Karakteristik Remaja berdasarkan Status Gizi, Menarche, Umur, Dismenorea, Olahraga Variabel f % Status gizi Kurang 37 21,5 Normal ,8 Lebih 15 8,7 Menarche <12 tahun tahun ,9 >14 tahun 26 15,1 Umur <17 tahuun 2 1, tahun ,8 Dismenorea Ya ,3 Tidak 39 22,7 Olahraga Ya Tidak Dari hasil tabel 1 dapat diketahui bahwa dari 172 responden karakteristik remaja putri berdasarkan status gizi mayoritas berstatus gizi normal sebanyak 69,8%. Berdasarkan menarche responden mayoritaspada usia thn sebanyak 66,9%. Berdasarkan umur mayoritas responden berumur tahun yaitu sebanyak 89,8%. Berdasarkan dismenorea mayoritas responden mengalami kejadian dismenora yaitu sebanyak 77,3%. Berdasarkan olahraga setiap minggunya mayoritas responden tidak melakukan olahraga yaitu sebanyak 75%. 18

5 Tabel 2.Hubungan antara Status Gizi (Indeks Massa Tubuh) dengan Kejadian Dismenorea pada Remaja Kejadian dismenorea Status Proporsi Nilai Ya Tidak Jumlah Gizi (%) P F % F % Kurang 30 81,1 7 18, ,493 Lebih 13 86,7 2 13, Normal Total , , Pada tabel 2.diketahui bahwa sebagian besar responden dengan status gizi lebih mengalami kejadian dismenorea primer sebesar (86,7%) sedangkan sebagian kecil yang berstatus gizi kurang juga mengalami kejadian dismenora primer sebesar (81,1%) dengan nilai P 0,493 alpha (0,05) berarti HO diterima yang artinya tidak ada hubungan antara status gizi dengan kejadian dismenorea primer. Tabel 3. Hubungan antara Umur dengan Kejadian Dismenorea Primer pada Remaja Umur Kejadian dismenorea Proporsi Nilai Jumlah Ya Tidak P (%) F % F % <17 tahun , tahun Total , , Dari hasil tabel 3 dapat diketahui bahwa sebagian besar responden dengan umur <17 tahun mengalami kejadian dismenorea primer yaitu sebesar (100%) sedangkan sebagian kecil dengan umur tahun juga mengalami kejadian dismenora primer yaitu sebesar (77%). Setelah dilakukan uji statistic dengan chi square P Value 0,441 alpha (0,05) berarti HO diterima yang artinya tidak ada hubungan antara umur dengan kejadian dismenorea primer Pada Remaja. Tabel 4. Hubungan antara Menarche dengan Kejadian Dismenorea Primer pada Remaja Menarche Kejadian dismenorea Proporsi Nilai Ya Tidak Jumlah P F % F % % <12 tahun 24 77,4 7 22, , tahun >14 tahun Total

6 Dari hasil tabel 4.dapat diketahui bahwa sebagian besar responden dengan menarche>14 tahun mengalami kejadian dismenorea primer yaitu sebesar (85%) sedangkan sebagian kecil dengan menarche<12 tahun juga mengalami kejadian dismenora primer yaitu sebesar (77,4%). Setelah dilakukan uji statistik dengan chi square nilai P 0,615 alpha (0,05) berarti HO diterima yang artinya tidak ada hubungan antara menarche dengan kejadian dismenorea primer Pada Remaja. Tabel 5. Hubungan antara Olahraga dengan Kejadian Dismenorea Primer pada Remaja Kejadian dismenorea Proporsi Nilai Olahraga Ya Tidak Jumlah P F % F % % Ya ,000 Tidak ,4 2 1, Total Dari hasil tabel 5.dapat diketahui bahwa sebagian besar responden yang tidak melakukan olahraga setiap minggunya mengalami kejadian dismenorea primer yaitu sebanyak 127 responden (98,4%) sedangkan sebagian kecil responden yang melakukan olahraga setiap minggunya juga mengalami kejadian dismenora primeryaitu sebanyak 6 responden (14%). Setelah dilakukan uji statistik dengan chi square nilai P 0,000 alpha (0,05) berarti HO ditolak yang artinya ada hubungan antara olahraga dengan kejadian dismenorea primer Pada Remaja. PEMBAHASAN Berdasarkan hasil penelitian menunjukan bahwa sebagian besar responden dengan status gizi lebih mengalami kejadian dismenorea primer yaitu sebesar (86,7%) Tapi Setelah dilakukan uji statistik dengan chi square nilai P 0,493 alpha (0,05) berarti HO diterima yang artinya tidak ada hubungan antara status gizi dengan kejadian dismenorea primer. Hasil penelitian sekarang sesuai dengan hasil penelitian terdahulu yaitu hasil penelitian Purba dkk (2013) yang mengatakan status gizi normal jika dibandingkan dengan mahasiswi dengan status gizi lebih (overweight)walaupun nilai p=0,039 yang berarti terdapat hubungan yang bermakna antara status gizi dengan kejadian dismenore. 6 Rasio prevalens kejadian dismenore pada siswi dengan status gizi lebih dengan status gizi normal adalah 1,117 (0,328-0,729) artinya siswi dengan status gizi lebih memiliki kemungkinan resiko 1,1 kali lebih besar dibandingkan dengan siswi yang berstatus gizi normal. Maka dari hasil penelitian tersebut peneliti menyimpulkan bahwa responden dengan gizi lebih lebih berisiko mengalami kejadian dismenorea primer dibandingkan dengan gizi normal dan kurang. Penelitian in senada dengan studi yang dilaporkan oleh Omidvur dan Begum dari penelitian yang dilakukan di India bagian Selatan, bahwa Indeks Massa Tubuh (IMT) tidak berhubungan secara signifikan terhadap kejadian disminore. 7 Berdasarkan hasil penelitian menunjukan bahwa sebagian besar responden dengan umur <17 tahun mengalami kejadian dismenorea primer 20

7 yaitu sebanyak 2 responden (100%). Tapi Setelah dilakukan uji statistic dengan chi square nilai P 0,441 alpha (0,05) berarti HO diterima yang artinya tidak ada hubungan antara umur dengan kejadian dismenorea primer. Hasil penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian terdahulu yaitu hasil penelitian Purba dk (2013) yang mengatakan proporsi dismenorea primer tertinggi pada usia tahun yaitu 85,90% dan yang terendah pada usia >17 tahun dan hasil uji statistik dengan menggunakan chi square jika dibandingkan umur <14 tahun dengan umur tahun, yang merupakan umur yang beresiko mengalami dismenorea primer diperoleh nilai P 0,486 yang artinya tidak terdapat hubungan yang bermakna antara umur dengan kejadian dismenorea primer. Dan rasio prevalens kejadian dismenorea primer pada umur tahun dengan usia >17 tahun adalah 1,611 (0,513-0,594) artinya pada umur tahun memiliki kemungkinan resiko 1,6 kali lebih besar mengalami dismenorea primer dibandingkan dengan umur >17 tahun. Maka dari hasil penelitian tersebut peneliti menyimpulkan bahwa dapat diketahui responden dengan umur <17 tahun lebih besar mengalami kejadian dismenorea primerdibanding umur tahun. Berdasarkan hasil penelitian menunjukan bahwa sebagian besar responden dengan menarche>14 tahun mengalami kejadian dismenorea primer yaitu sebanyak 22 responden (85%)Tapi Setelah dilakukan uji statistik dengan chi square nilai P 0,615 alpha (0,05) berarti HO diterima yang artinya tidak ada hubungan antara menarche dengan kejadian dismenorea primer. Hasil penelitian ini tidak sesuai dengan hasil penelitian terdahulu yaitu hasil penelitian Purba (2013) yang menyatakan bahwa proporsi dismenore primer tertinggi pada umur menarche<12 tahun yaitu 83,70% dan terendah pada umur >14 tahun yaitu 46,20%. Dan Hasil uji statistik yang membandingkan umur menarche<12 tahun dengan menarche umur tahun (yang merupakan umur ideal remaja perempuan mengalami dismenorea primer), hasil uji statistik dengan menggunakan uji chi square diperoleh nilai P 0,037 yang berarti terdapat hubungan antara umur dengan dismenorea primer. Rasio prevalens kejadian dismenorea primer pada umur <12 tahun dengan umur tahun adalah 1,568 (0,598-0,716) artinya menarche pada umur <12 tahun memiliki kemungkinan resiko 1,6 kali lebih besar mengalami dismenorea primer dibandingkan umur tahun. Maka dari hasil penelitian tersebut peneliti menyimpulkan bahwa dapat diketahui sebagian besar responden dengan menarche >14 tahun mengalami kejadian dismenorea primer yaitu sebesar (85%). Berdasarkan hasil penelitian menunjukan bahwa sebagian besar responden yang tidak melakukan olahraga setiap minggunya mengalami kejadian dismenorea primer yaitu sebesar (98,4%) dengan nilai P 0,000 alpha (0,05) berarti HO ditolak yang artinya ada hubungan antara olahraga dengan kejadian dismenorea primer. Penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian terdahulu yaitu hasil penelitian Purba (2013) yang mengatakan bahwa proporsi dismenore primer tertinggi pada responden yang tidak pernah berolahraga yaitu 85,80% dan terendah pada responden yang sering berolahraga yaitu 70,60% dengan nilai P 0,019 artinya terdapat hubungan antara olahraga dengan kejadian dismenorea primer. Rasio prevalens kejadian dismenorea primer yang tidak pernah olahraga dan yang sering olahraga adalah 1,215 (1,004-1,473) artinya responden yang tidak pernah olahraga memiliki kemungkinan 1,2 kali 21

8 lebih besar mengalami kejadian dismenorea primer dari pada responden yang sering berolahraga. Hal ini sesuai teori Bare & Smeltzer (2002) Pasien dianjurkan untuk melanjutkan aktivitas normalnya dan untuk meningkatkan latihan fisik karena latihan memberikan dasar neurofisiologis untuk peredaan. 9 Maka dari hasil penelitian tersebut peneliti menyimpulkan bahwa responden dengan yang tidak melakukan olahraga mengalami kejadian dismenorea primer lebih besar yaitu sebesar (98,4%) dibanding yang berolahraga. KESIMPULAN Kesimpulan yang dapat diambil dari penelitian ini yaitudistribusi frekuensi berdasarkan status gizi (indeks massa tubuh) pada remaja di Akademi Kebidanan Bina Husada Tangerang tahun 2013 adalah: 1. Mayoritas berstatus gizi normal sebesar (69,8%), mayoritas berumur tahun sebesar (75,3%), berdasarkan menarche mayoritas pada umur tahun sebesar (73,9%), mayoritas tidak melakukan olahraga sebesar (98,4%). Kejadian dismenore primer sebesar (77,3%) yang tidak mengalami kejadian dismenorea primer sebesar (22,7%). 2. Tidak ada hubungan antara status gizi dengan kejadian dismenorea primerdengan nilai P 0, Tidak ada hubungan antara umur dengan kejadian dismenorea primer dengan nilaip 0, Tidak ada hubungan antara menarche dengan kejadian dismenorea primer dengan nilai P 0, Ada hubungan antara olahraga dengan kejadian dismenorea primer dengan nilai P 0,000. SARAN Disarankan olahraga dapat dijadikan kegiatan rutin setiap minggu mahasiswa di Akademi Kebidanan Bina Husada sebagai pencegah kejadian dismenorea primer. Remaja hendaklah mengenali secara lebih jelas tentang kejadian dismenorea primer sebagai tindakan pencegahan dismenore primer. DAFTAR PUSTAKA 1. Suprapto A. Efektifitas senam disminore dalam mengurangi disminore pada remaja puteri Jurnal Kesehatan Phederal. 2011;4(1). Epub Mei Narendra MB, Sularyo T, Soetjiningasih, Suyitno H, Ranuh IGND. Tumbuh Kembang Anak dan Remaja. Jakarta: CV Sagung Seto; Arisman. Gizi dalam Daur Kehidupan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; Irmawati R. Hubungan antara Pengetahuan dan Sikap tentang Kesehatan Reproduksi dengan Kejadian Disminore pada Remaja Puteri. Surakarta: Universitas Sebelas Maret; Varney H. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. 3 ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; Purba FS, Sarumpaet MS, Jemadi. Faktor-faktor yang berhubungan dengan dismenore pada siswi SMK Negeri 10 Medan. Jurnal USU. 2013;2(6). 7. Omidvar S, Begum K. Characteristic and determinants of primary dusmenorrhea in young adults. American Medical Journal. 2012;3(1):8-13. Epub Notoatmodjo S. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta; Smeltzer SC, Bare BG. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;

9 23