PANDUAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Transkripsi

1 PANDUAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN RUMAH SAKIT XYZ Jalan PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal i

2 KATA PENGANTAR Panduan Penyusunan Dokumen ini berisi langkah-langkah menyusun dokumen berupa kebijakan, keputusan, pedoman, panduan, prosedur, program, laporan, risalah rapat, formulir dan dokumen eksternal (Regulasi Pemerintah) yang dipersyaratkan dalam pemenuhan dokumen akreditasi di Indonesia yang mengacu pada buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi yang diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2012 ditambah dokumen berupa laporan, risalah rapat, formulir dan dokumen eksternal. Panduan ini diharapkan dapat menjadi panduan (guideline) dan contoh dalam menyusun dokumen di RS.XYZ, sehingga integritas sistem, efektifitas dan efisiensi kerja dapat tercapai. Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berpartisipasi aktif menyumbangkan tenaga dan pikiran sehingga tersusun panduan ini dan kami menyadari bahwa dalam panduan ini masih ada kekurangan, oleh karena itu saran dan masukan demi perbaikan sangat kami harapkan agar isi panduan ini menjadi sempurna pada masa mendatang. Semarang,.. Tim Mutu RS.XYZ PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal ii

3 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ Nomor :... TENTANG PANDUAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN RUMAH SAKIT XYZ DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ, Menimbang : a. bahwa dengan semakin berkembangnya tuntutan masyarakat akan adanya transparansi dan tertib administrasi, membawa pengaruh terhadap kebutuhan sistem administrasi yang lebih baik dalam mengatur dokumentasi untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas-tugas manajerial dan operasional RS. XYZ; b. bahwa Panduan Penyusunan dan Pengendalian Dokumen dibuat untuk memperoleh keseragaman dalam menyusun dan mengendalikan dokumen di RS.XYZ; c. bahwa untuk pemberlakuan panduan di lingkungan Rumah Sakit XYZ diperlukan surat keputusan. Mengingat : 1. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2012; MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ TENTANG PANDUAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN RUMAH SAKIT XYZ. Kesatu : Panduan dimaksud dalam keputusan ini adalah sebagaimana terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan keputusan ini; Kedua : Biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan ini dibebankan pada Anggaran Rumah Sakit XYZ; PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal iii

4 Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan ditinjau lagi dan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini. Ditetapkan di Semarang pada tanggal.. Direktur, dr. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal iv

5 DAFTAR ISI Hal KATA PENGANTAR... i SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ NOMOR.... iii DAFTAR ISI... v DAFTAR LAMPIRAN ix BAB I PENDAHULUAN.. 1 BAB II KEBIJAKAN.. 4 BAB III PEDOMAN / PANDUAN BAB IV PROSEDUR. 30 BAB V PROGRAM BAB VI LAPORAN BAB VII RISALAH RAPAT. 51 BAB VIII FORMULIR BAB IX PENGENDALIAN DOKUMEN BAB X PENUTUP. 62 PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal v

6 DAFTAR LAMPIRAN Halaman LAMPIRAN I PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI... 1 LAMPIRAN II KODE GUGUS TUGAS LAMPIRAN III SPO PENGENDALIAN DOKUMEN. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal vi

7 PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal vii

8 LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR RS.XYZ NOMOR :. TANGGAL :.. PANDUAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN RUMAH SAKIT XYZ BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dengan semakin berkembangnya tuntutan masyarakat seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi, membawa pengaruh terhadap kebutuhan sistem administrasi yang lebih baik dalam perencanaan, pengendalian, monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas-tugas manajemen dan operasional RS.XYZ. Oleh karena itu, sangat diperlukan adanya panduan penyusunan dokumen yang terintegrasi antara gugus tugas satu dengan gugus tugas lain yang dapat dijadikan acuan dalam pelaksanaan penyusunan dokumen akreditasi di lingkungan RS.XYZ. Panduan ini dimaksudkan untuk memperoleh keseragaman pelaksanaan kegiatan penyusunan dokumen akreditasi dan memudahkan dalam pengendalian pelaksanaan kerja di lingkungan RS.XYZ. Pedoman ini disusun dengan memperhatikan dan merujuk pada buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi yang diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit tahun B. Ruang Lingkup Rumah Sakit XYZ sebagai salah satu organisasi, mempunyai tugas melaksanakan kegiatan administratif sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Rumah Sakit XYZ dalam melaksanakan tugas tersebut antara lain ditunjang oleh salah satu komponen penting ketatalaksanaan organisasi yaitu dokumen yang merupakan salah satu unsur administrasi. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 1

9 Ruang lingkup panduan ini meliputi pengaturan tentang: 1. Kebijakan 2. Pedoman/Panduan 3. Prosedur 4. Program 5. Laporan 6. Formulir 7. Risalah Rapat 8. Dokumen Eksternal C. Pengertian Umum 1. Administrasi adalah rangkaian kegiatan administrasi meliputi tata naskah dinas, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran. 2. Cap Dinas adalah tulisan dan/atau lambang... yang digunakan sebagai tanda pengenal yang sah dan berlaku, dan dibubuhkan pada ruang tandatangan. 3. Dokumen adalah keterangan yang meyakinkan atau arsip yang dipergunakan sebagai bahan pembuktian atau untuk mendukung suatu hal dan biasanya berupa arsip penting dan asli. 4. Dokumen Eksternal/dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang diterbitkan oleh pihak luar organisasi dan digunakan untuk menunjang operasional organisasi. 5. Dokumen Internal/dokumen terkendali adalah dokumen yang diterbitkan, dikendalikan dan digunakan untuk kelancaran internal organisasi. 6. Dokumentasi adalah suatu usaha aktif atau rangkaian pekerjaan yang bertugas mengumpulkan, menyusun, menyelidiki/meneliti dan mengolah serta memelihara bahan guna menyiapkan informasi yang bermanfaat. 7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo instansi, dan cap dinas. 8. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi kedinasan yang dilakukan oleh instansi dengan pihak lain di luar lingkungan instansi yang bersangkutan. 9. Komunikasi Internal adalah tata hubungan penyampaian informasi kedinasan yang dilakukan antar gugus tugas/unit pengolah dalam organisasi secara vertikal dan horisontal. 10. Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dalam rangka penyelenggaraan tugas kedinasan di suatu organisasi. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 2

10 11. Gugus Tugas adalah organisasi yang mengelola surat dinas dan atau arsip dinamis aktif sebagai bahan kerja. D. Dasar 1. Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik No. YM tertanggal 1 Juni 2001, perihal Bentuk Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diberlakukan mulai tanggal 1 Januari Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi yang diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit Tahun PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 3

11 BAB II KEBIJAKAN A. Pengertian Kebijakan adalah Penetapan Direktur RS.XYZ pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. B. Susunan Mengingat kebijakan adalah merupakan penetapan direktur maka dokumen kebijakan harus ditetapkan dengan surat keputusan direktur. Dalam panduan ini, pembuatan kebijakan diatur dengan format lampiran dari surat keputusan dan tata cara pembuatannya sebagai berikut: 1. Surat Keputusan Direktur a. Judul/Penamaan Naskah Keputusan: 1) Kepala Surat Keputusan: sama dengan Kepala Surat Dinas yang berlaku. 2) Kata KEPUTUSAN, nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan, nomor keputusan, kata TENTANG, dan judul Keputusan diketik simetris dengan huruf kapital berurutan ke bawah dan tidak diakhiri tanda baca. b. Pembukaan Naskah Keputusan: 1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan diketik simetris dengan huruf kapital setelah angka (2) huruf a) di atas dan diakhiri dengan tanda baca koma. 2) Konsiderans: a) Kata Menimbang dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik dua diketik di marjin kiri setelah angka (1) di atas. b) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokokpokok pikiran memuat unsur filosofis, juridis, dan sosiologis yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan Keputusan. c) Jika konsiderans lebih dari satu pokok pikiran, maka setiap pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan pengertian. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 4

12 d) Setiap pokok pikiran diawali urutan huruf abjad dengan huruf kecil diikuti tanda baca titik, kata bahwa dengan huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca titik koma. 3) Dasar Hukum: a) Kata Mengingat dengan huruf awal kapital diikuti tanda baca titik dua diketik di marjin kiri di bawah Konsiderans. b) Dasar hukum memuat peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar hukum yang tingkatannya sama atau lebih tinggi. c) Peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum lebih dari satu, maka perlu diperhatikan tata urutan/hirarki secara kronologis tanggal/tahun terbitnya peraturan perundang-undangan tersebut. Hirarki peraturan sesuai dengan UU no. 10 Tahun 2004 diurutkan sebagai berikut : (1) Undang-undang, (2) Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang, (3) Peraturan Pemerintah, (4) Peraturan Presiden, (5) Keputusan Presiden, (6) Peraturan Menteri, (7) Keputusan Menteri, (8) Peraturan Daerah, Disusul dengan Peraturan/keputusan yang berlaku di lingkungan.../rumah Sakit. d) Setiap dasar hukum diawali urutan angka diikuti tanda baca titik dan pada setiap kalimat diakhiri dengan tanda baca titik koma. 4) Diktum: a) Kata MEMUTUSKAN diketik simetris dengan huruf kapital tanpa spasi di antara setiap huruf dan diikuti tanda baca titik dua, diletakkan di bawah Dasar Hukum. b) Kata Menetapkan diketik dengan huruf awal kapital dan diikuti tanda baca titik dua sesudah kata MEMUTUSKAN yang diletakkan di marjin kiri (sejajar dengan kata Menimbang dan Mengingat). c) Judul Keputusan diketik dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca titik yang diletakkan setelah tanda baca titik dua pada angka (4) huruf (b) di atas. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 5

13 c. Batang Tubuh/Isi Naskah Keputusan: 1) Semua substansi kebijakan yang diatur dalam Keputusan, terdiri atas Ketentuan Umum, Materi Pokok, Ketentuan Peralihan, dan Ketentuan Penutup yang diawali dengan bilangan bertingkat/ diktum Pertama, Kedua, Ketiga, dan seterusnya. 2) Semua substansi dicantumkan pada saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya. d. Penutup Naskah Keputusan: 1) Kata Ditetapkan di... (diisi nama kota sesuai alamat instansi) dengan huruf awal kapital dan kata pada tanggal (diisi tanggal penetapan) dengan huruf kecil, diketik berurutan ke bawah di sebelah kanan bawah. 2) Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap diketik berurutan ke bawah tidak menggunakan tanda kurung, tidak digarisbawahi, dan diketik di sebelah kanan bawah setelah kata pada tanggal. 2. Kebijakan/Lampiran Surat Keputusan a) Kepala Naskah Kebijakan: (1) Kata LAMPIRAN KEPUTUSAN, NOMOR: dan TANGGAL: dicantumkan berurutan ke bawah di sebelah kanan atas. (2) Kata KEBIJAKAN dan judul Kebijakan diketik simetris dengan huruf kapital berurutan ke bawah, tidak diakhiri tanda baca. b) Batang Tubuh Naskah Kebijakan: (1) Materi kebijakan, diawali dengan urutan angka diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri. (2) Apabila materi kebijakan memuat hal-hal yang lebih rinci, maka dibuat menjadi Kebijakan Umum dan Kebijakan Khusus. c) Penutup Naskah Kebijakan: Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap diketik berurutan ke bawah tidak menggunakan tanda kurung, tidak digarisbawahi, dan diketik di sebelah kanan bawah. Catatan : PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 6

14 1. Kebijakan ditandatangani oleh direktur. 2. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor keputusan. 3. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh direktur. Format Naskah Kebijakan dapat dilihat pada Format 2.1 s/d 2.1a. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 7

15 Kop Surat Dinas KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ NOMOR : /./ /.. Format 2.1 Naskah Keputusan TENTANG KEBIJAKAN... DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ, Menimbang : a. bahwa...; b. bahwa... Mengingat : 1. Undang-undang...; 2. Peraturan...; 3. Keputusan menteri.; 4. Anggaran Dasar...; 5. Peraturan..; 6. Keputusan... MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ TENTANG KEBIJAKAN... Kesatu : ; Kedua : ; Ketiga : Biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan ini dibebankan pada Anggaran RS.XYZ; Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan ditinjau lagi dan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini. Ditetapkan di... pada tanggal Nama Jabatan, tanda tangan dan cap Nama Lengkap PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 8

16 Format 2.1a Naskah Lampiran Kebijakan Unit LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS.XYZ Nomor :../..../.. Tanggal :... KEBIJAKAN PELAYANAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT XYZ Kebijakan Umum 1. Peralatan di gugus tugas harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Pelayanan di gugus tugas harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien. 3. Semua petugas gugus tugas wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) 5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien. 6. Pelayanan gugus tugas dilaksanakan dalam 24 jam. 7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan. 8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali. 9. Setiap bulan wajib membuat laporan. Kebijakan Khusus 1. Setiap calon karyawan RS. XYZ diwajibkan memeriksa kesehatan badan dan kondisi mental. 2. Setiap karyawan wajib memenuhi dan mentaati semua syarat-syarat keselamatan dan kesehatan kerja yang diwajibkan. 3. Petugas K3 diwajibkan menyelenggarakan pembinaan bagi semua tenaga kerja dalam peningkatan keselamatan dan kesehatan kerja. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 9

17 4. Setiap kecelakaan akibat kerja dalam lingkup rumah sakit wajib melapor kepada tim K3 RS. XYZ. 5. Pelayanan K3 harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan karyawan serta pasien RS. XYZ. 6. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan. 7. Penempatan pegawai disesuaikan dengan kondisi kesehatan karyawan. 8. Menciptakan lingkungan kerja yang higienis secara teratur, melalui monitoring lingkungan kerja dengan hazard yang ada. 9. Penyediaan alat pelindung diri dan keselamatan kerja pada setiap unit kerja 10. Penempatan pekerja pada pekerjaan yang sesuai dengan kondisi kesehatan 11. Melaksanakan surveilan kesehatan pekerja Direktur, Rumah Sakit XYZ dr.... PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 10

18 BAB III PEDOMAN/PANDUAN A. Pengertian Pedoman adalah naskah dinas memuat kumpulan acuan/ ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan. Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan demikian, pedoman merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan dan dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Dalam dokumen akreditasi, pedoman dibedakan menjadi 2 yaitu pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan. Pedoman pengorganisasian adalah pedoman yang mengatur tentang organisasi dan tata aturan adminisrasi organisasi, sedangkan pedoman pelayanan adalah pedoman yang mengatur pelayanan dan keselamatan kerja yang harus dilakukan oleh suatu organisasi. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk penyusunan dokumen pedoman/panduan ini yaitu : 1. Setiap pedoman/panduan harus ditetapkan dengan keputusan direktur untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. 2. Setiap pedoman/panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2 tahun sekali. 3. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka Rumah Sakit dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 11

19 B. Susunan 1. Kepala Naskah Pedoman/Panduan: a. Kata LAMPIRAN KEPUTUSAN, NOMOR: dan TANGGAL: dicantumkan berurutan ke bawah di sebelah kanan atas. b. Kata PEDOMAN/PANDUAN dan judul Pedoman/Panduan diketik simetris dengan huruf kapital berurutan ke bawah, tidak diakhiri tanda baca. 2. Batang Tubuh Naskah Pedoman: a. PEDOMAN PENGORGANISASIAN 1) Kata BAB I dan PENDAHULUAN diketik simetris dengan huruf kapital yang memuat latar belakang, maksud dan tujuan, ruang lingkup, batasan operasional dan landasan hukum yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata PENDAHULUAN sebagai berikut : A. Latar Belakang Pada sub bab ini menjelaskan tentang fungsi gugus tugas (bagian/instalasi), perannya di layanan RS dan apa yang diharapkan dari layanan gugus tugas untuk pencapaian tujuan RS. B. Maksud dan Tujuan Sub bab ini berisi maksud dan tujuan dibuatnya pedoman, BUKAN maksud dan tujuan akhir yang akan dicapai. C. Ruang Lingkup Sub bab ini berisi garis besar cakupan materi yang dibahas dalam pedoman ini (lingkup organisasi dan layanan gugus tugas). D. Batasan Operasional Sub bab ini berisi tentang istilah atau kata kunci yang perlu dijelaskan agar persepsi dan pemahaman seragam. E. Landasan Hukum Sub bab ini memuat regulasi (Undang Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Menteri, Keputusan Menteri, Peraturan/Keputusan Daerah, Peraturan/Keputusan Yayasan/Rumah Sakit) yang digunakan sebagai referensi dalam penyusunan pedoman ini. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 12

20 2) Kata BAB II dan GAMBARAN UMUM, diketik simetris dengan huruf kapital. Gambaran umum ini memuat materi gambaran umum rumah sakit, tugas pokok atau fungsi rumah sakit serta gambaran umum gugus tugas yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata GAMBARAN UMUM sebagai berikut: A. Gambaran RS.XYZ Sub bab ini berisi gambaran umum rumah sakit (sejarah, profil saat ini dan jenis-jenis layanan) B. Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit Sub bab ini memuat tugas poko dan fungsi rumah sakit secara umum. C. Gambaran Umum Gugus Tugas Sub bab ini memuat tugas dan fungsi gugus tugas, lingkup layanan gugus tugas. 3) Kata BAB III dan VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN, diketik simetris dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang Visi, Misi, Falsafah, Nilai Dasar dan Tujuan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. 4) Kata BAB IV dan STRUKTUR ORGANISASI, diketik simetris dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang (1) struktur organisasi rumah sakit dan gambaran gugus tugas didalam struktur organisasi rumah sakit; (2) struktur organisasi unit/gugus tugas yang dimulai dari pejabat satu tingkat di atasnya. 5) Kata BAB V dan URAIAN TUGAS/JABATAN, diketik simetris dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang detail uraian tugas masing-masing pejabat/petugas yang ada dalam struktur organisasi gugus tugas. Uraian tugas harus memuat nama jabatan, hasil kerja yang diharapkan, uraian tugas, tanggung jawab, wewenang dan syarat jabatan dengan susunan sebagai berikut: PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 13

21 Uraian Tugas (...nama jabatan...) JABATAN KUALIFIKASI/ 1. Pendidikan :... KRITERIA 2. Pengalaman Kerja minimal tahun. 3. Ketrampilan : Pelatihan : Pelatihan :... TANGGUNG JAWAB WEWENANG 6. dst. 1. Bertanggung jawab atas 2. Bertanggung jawab terhadap 3. dst 1. Berwenang memberikan 2. Berwenang mengusulkan 3. Berwenang melaksanakan.. 4. Dst TUGAS POKOK URAIAN TUGAS dst Dst ) Kata BAB VI dan TATA HUBUNGAN KERJA, diketik simetris dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang tata hubungan kerja gugus tugas dengan gugus tugas/profesi lain secara internal, dan gugus tugas dengan pihak eksternal (jika ada). PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 14

22 Contoh : Skema Hubungan Kerja IRJA IRNA Penunjang Pengadaan/ Keuangan Manajemen Logistik INTERN PASIEN/ KELUARGA GUGUS TUGAS PENGUNJUNG EKSTERN SUPPLIER REKANAN BPFK DEPKES/DINKES/ LAIN-LAIN PEMERINTAH Hubungan kerja dengan Logistik : Permintaan barang rutin, menggunakan formulir BON PERMINTAAN BARANG kode :... Pengajuan permintaan barang sesuai dengan SPO Nomor.../SPO/..., dst. 7) Kata BAB VII dan KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA DAN POLA KETENAGAAN, diketik simetris dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang kualifikasi, kebutuhan tenaga, dan tata cara penghitungan tenaga (pola ketenagaan). Format Pola Ketenagaan sebagai berikut: PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 15

23 Nama Kualifikasi Jumlah Jabatan Pendidikan Sertifikasi Kebutuhan Ka Instalasi Dokter Umum PPGD 1 Ka Ruang D3 Keperawatan PPGD 1 Pelaksana 8) Kata BAB VIII dan PENILAIAN KINERJA, diketik simetris dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang tata cara penilaian kinerja petugas dalam hal ini menggunakan form Evaluasi Kinerja Individual (EKI) yang telah ditetapkan. Kata Penilaian Kinerja SDM, Tujuan dan Sasaran, Instrumen Penilaian Kinerja dan Pengembangan Sumber Daya Manusia, diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata PENILAIAN KINERJA dengan susunan : A. Penilaian Kinerja SDM B. Sasaran dan Tujuan C. Instrumen Penilaian Kinerja D. Pengembangan Sumber Daya Manusia 9) Kata BAB IX dan PROGRAM ORIENTASI, diketik simetris dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang ketentuan tentang jenis dan materi orientasi baik orientasi umum maupun orientasi khusus. Orientasi Umum adalah orientasi yang dilakukan oleh bagian SDM sedangkan orientasi khusus diselenggarakan oleh gugus tugas masing-masing. Kata Jenis Orientasi, dan Materi Orientasi, diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata PROGRAM ORIENTASI. Sistematika penulisan: A. Jenis Orientasi 1. Orientasi Umum Hari Ke M a t e r i Waktu Metoda Penanggung Jawab PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 16

24 2. Orientasi Khusus Hari Ke M a t e r i Waktu Metoda Penanggung Jawab B. Materi Orientasi 10) Kata BAB X dan PERTEMUAN/RAPAT, diketik simetris dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang pertemuan atau rapat-rapat yang diadakan dan/atau diikuti oleh gugus tugas berupa rapat rutin dan rapat insidentil. 11) Kata BAB XI dan PELAPORAN, diketik simetris dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang jenis-jenis laporan yang harus dibuat, format, periode dan kepada siapa dilaporkan. 12) Kata BAB XII dan PENUTUP, diketik simetris dengan huruf kapital. Bab ini memuat harapan dan saran untuk perbaikan pedoman. b. PEDOMAN PELAYANAN 1) Kata BAB I dan PENDAHULUAN diketik simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat latar belakang, tujuan, ruang lingkup, batasan operasional dan landasan hukum yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata PENDAHULUAN sebagai berikut : A. Latar Belakang Pada sub bab ini menjelaskan tentang fungsi gugus tugas (bagian/instalasi), perannya di layanan RS dan apa yang diharapkan dari layanan gugus tugas untuk pencapaian tujuan RS. B. Maksud dan Tujuan Sub bab ini berisi maksud dan tujuan dibuatnya pedoman, BUKAN maksud dan tujuan akhir yang akan dicapai. C. Ruang Lingkup PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 17

25 Sub bab ini berisi garis besar cakupan materi yang dibahas dalam pedoman ini (lingkup pelayanan gugus tugas). D. Batasan Operasional Sub bab ini berisi tentang istilah atau kata kunci yang perlu dijelaskan agar persepsi dan pemahaman seragam. E. Landasan Hukum Sub bab ini memuat regulasi (Undang Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Menteri, Keputusan Menteri, Peraturan/Keputusan Daerah, Peraturan/Keputusan Yayasan/Rumah Sakit) yang digunakan sebagai referensi dalam penyusunan pedoman ini. 2) Kata BAB II dan STANDAR KETENAGAAN diketik simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat kualifikasi Sumber Daya Manusia, distribusi ketenagaan, pengaturan dinas dan prosedur rekrutmen serta seleksi. Kata Kualifikasi Sumber Daya Manusia, Distribusi Tenaga, Pengaturan Dinas/Jaga dan Uraian Tugas, diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata STANDAR KETENAGAAN. 3) Kata BAB III dan STANDAR FASILITAS diketik simetris dengan huruf kapital diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata STANDAR FASILITAS. Bab ini memuat memuat: A. Standar Fasilitas/Sarana dan Prasarana yang harus ada di unit/gugus tugas meliputi jenis dan jumlah : (1) ruangan, luas dan fungsinya, (2) peralatan kerja kerja, (3) mesin/peralatan/sarana lain yang menjadi tanggungjawab unit/gugus tugas. (4) Peralatan kantor. (5) Sarana penunjang : sumber daya listrik, air, alat komunikasi dll. (6) Peralatan keselamatan (APD) B. Denah Ruang. 4) Kata BAB IV dan TATALAKSANA PELAYANAN diketik simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat jenis layanan dan proses layanan yang dilakukan oleh gugus tugas yang bersangkutan. Bab ini sebagai penjabaran dari sub bab ruang lingkup dalam Bab I. Pengetikan diawali dengan urutan PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 18

26 huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata TATALAKSANA PELAYANAN. 5) Kata BAB V dan PENGELOLAAN LIMBAH diketik simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat Sumber limbah (limbah dari hasil proses layanan, barang kadaluwarsa, barang bekas, dll), Jenis limbah yang dihasilkan (umum, berbahaya, infeksius, radioaktif), bentuk limbah (cair, padat, gas) dan cara mengelola atau menangani limbah yang dilakukan oleh gugus tugas yang bersangkutan. Pengetikan diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata PENGELOLAAN LIMBAH. 6) Kata BAB VI dan LOGISTIK diketik simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat kebutuhan barang rutin dan non rutin yang dilakukan oleh gugus tugas yang bersangkutan meliputi : jenis bahan/barang yang dibutuhkan, cara memperoleh, cara penyimpanan, cara pengawasan dan pengendalian serta pencatatan dan pelaporannya. Pengetikan diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata LOGISTIK. 7) Kata BAB VII dan KESELAMATAN PASIEN diketik simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat 6 sasaran keselamatan pasien, risiko yang mungkin timbul dari pelayanan unit/gugus tugas dan pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Pengetikan diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata KESELAMATAN PASIEN. 8) Kata BAB VIII dan KESELAMATAN KERJA DAN KESEHATAN SUMBER DAYA MANUSIA diketik simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat faktor-faktor risiko terjadinya kecelakaan kerja di unit/gugus tugas yang bersangkutan dan cara penangannya, ketentuan umum tentang keselamatan dan kesehatan SDM (cuci tangan dan penggunaan APD), risiko terjadinya bahaya (insiden) K3, identifikasi tempat-tempat berbahaya, pencegahan terhadap risiko Keselamatan dan Kesehatan Kerja, jenis APD dan ketentuan penggunaannya, pemeriksaan kesehatan berkala yang secara mandatory harus dilakukan. Pengetikan diawali PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 19

27 dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata KESELAMATAN KERJA. 9) Kata BAB IX dan PENGENDALIAN MUTU diketik simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat gambaran umum tentang mutu layanan yang diharapkan dari unit/gugus tugas, hal-hal yang harus dilakukan untuk menjaga mutu layanan (standar input, proses dan output), pengukuran kepuasan pelanggan, penanganan keluhan, saran pelanggan, indikator mutu dan sasaran mutu unit/gugus tugas. Pengetikan diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata PENGENDALIAN MUTU. 10) Kata BAB X dan PENCATATAN DAN PELAPORAN, diketik simetris dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang jenisjenis pencatatan dan pelaporan yang harus dibuat, format, periode dan kepada siapa dilaporkan. 11) Kata BAB XI dan PENUTUP, diketik simetris dengan huruf kapital. Bab ini memuat harapan dan saran untuk perbaikan pedoman. 3. Batang Tubuh Naskah Panduan: (1) Kata BAB I dan DEFINISI diketik simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat latar belakang, tujuan, batasan operasional dan landasan hukum yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata DEFINISI. (2) Kata BAB II dan RUANG LINGKUP diketik simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat ruang lingkup panduan pelayanan yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata RUANG LINGKUP. (3) Kata BAB III dan TATALAKSANA diketik simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat tatalaksana pelayanan sebagai penjabaran dari ruang lingkup yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata TATALAKSANA. (4) Kata BAB IV dan DOKUMENTASI diketik simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat tatacara pendokumentasian yang diperlukan yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 20

28 baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata DEFINISI. 4. Penutup Naskah Pedoman/Panduan: Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap diketik berurutan ke bawah tidak menggunakan tanda kurung, tidak digarisbawahi, dan diketik di sebelah kanan bawah. Format Naskah Pedoman/Panduan dapat dilihat pada Format 3 s.d 3b. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 21

29 Format 3 Naskah Pedoman Pengorganisasian LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS.XYZ Nomor :.../..../20... Tanggal :... PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA/GUGUS TUGAS/INSTALASI/BAGIAN... A. Latar Belakang B. Maksud dann Tujuan C. Ruang Lingkup D. Batasan Operasional E. Landasan Hukum BAB I PENDAHULUAN BAB II GAMBARAN UMUM A. Gambaran RS.XYZ B. Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit C. Gambaran Umum Gugus Tugas BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN A. Visi B. Misi C. Falsafah D. Nilai Dasar E. Tujuan BAB IV STRUKTUR ORGANISASI A. Struktur Organisasi RS.XYZ PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 22

30 B. Struktur Organisasi unit/gugus tugas BAB V URAIAN JABATAN A. Uraian Tugas Kepala/Koordinator Gugus Tugas B. Uraian Petugas BAB VI TATA HUBUNGAN KERJA BAB VII KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA DAN POLA KETENAGAAN BAB VIII PENILAIAN KINERJA A. Penilaian Kinerja Individual 3... a.. 1). a) b). 2). b.. 4. B. Pengembangan Sumber Daya Manusia A. Jenis Orientasi B. Materi Orientasi BAB IX KEGIATAN ORIENTASI PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 23

31 BAB X PERTEMUAN/RAPAT BAB XI PELAPORAN BAB XII PENUTUP Nama Jabatan, tanda tangan dan cap Nama Lengkap PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 24

32 Format 3a Naskah Pedoman Pelayanan LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS.XYZ Nomor :.../... /20... Tanggal :... PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA/GUGUS TUGAS/INSTALASI/BAGIAN... A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman C. Ruang Lingkup Pelayanan D. Batasan Operasional E. Landasan Hukum BAB I PENDAHULUAN BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Dan Uraian Tugas B. Pengaturan Dinas/Jaga C. Distribusi Ketenagaan D. Pola Ketenagaan BAB III STANDAR FASILITAS A. Standar Fasilitas/Sarana dan Prasarana B. Denah Ruang BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 25

33 BAB V PENGELOLAAN LIMBAH BAB VI LOGISTIK BAB VII KESELAMATAN PASIEN A. Enam (6) Sasaran Keselamatan Pasien B. Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). BAB VIII KESELAMATAN KERJA A. Gambaran Umum B. Indikator Mutu unit/gugus C. Sasaran Mutu unit/gugus BAB IX PENGENDALIAN MUTU BAB X PELAPORAN BAB XI PENUTUP PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 26

34 Nama Jabatan, tanda tangan dan cap Nama Lengkap PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 27

35 Format 3b Naskah Panduan LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS.XYZ Nomor :.../... /20... Tanggal :... PANDUAN PELAYANAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM A. Latar Belakang B. Maksud dann Tujuan C. Batasan Operasional D. Landasan Hukum BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI Nama Jabatan, tanda tangan dan cap Nama Lengkap PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 28

36 Catatan : 1. Sistematika pedoman/panduan pengorganisasian/pelayanan tersebut diatas bukanlah baku tergantung dari materi/isi pedoman/panduan. 2. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian dalam akreditasi. 3. Asli pedoman/panduan dikelola oleh Bagian Sekretariat RS, sedangkan di unit kerja berupa copy. 4. Paduan diketik dengan ukuran margin kiri/kanan/atas/bawah 3, font Arial ukuran 11, dan spasi 1½. 5. Pedoman/panduan harus ditetapkan dengan surat keputusan. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 29

37 BAB IV STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) A. Pengertian Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. B. Susunan Susunan/Format ini merupakan format minimal dan dapat diberi tambahan sesuai dengan ketentuan di... dan atau standar profesi yang bersangkutan, misalnya: nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SPO. a) Kepala SPO: Kepala SPO terdiri dari : (1) Kolom Logo dan nama RS.XYZ. (2) Kolom JUDUL SPO, diberi judul/nama sesuai dengan proses kerjanya, misal : Konsultasi Medis, Biopsi Ginjal, Persiapan Pasien Operasi, Penerimaan Mahasiswa Baru, dan sebagainya. Judul SPO diketik simetris didalam kotak judul dengan huruf kapital dan jenis huruf Arial 18. (3) Kolom No.Dokumen, harus dibuat sistematis agar ada keseragaman. Nomor SPO dibuat urut dari angka 1 untuk setiap gugus tugas/jenis pelayanan, diketik dengan huruf Arial 11, centertop, pada kotak nomor dengan format sebagai berikut : XXX.SPO.0000 Nomor Urut 4 digit Kode Naskah SPO Kode Gugus Tugas/Pelayanan (4) Kolom No.Revisi, merupakan status revisi SPO. Untuk SPO baru nomor revisi diberi nomor 00, SPO revisi pertama diberi nomor 01, revisi ke-2 diberi nomor 02, revisi ke-3 diberi nomor 03, dan setelah revisi ke-3 hendaknya kembali ke revisi 00. Nomor revisi SPO diketik didalam kotak nomor revisi dengan huruf Arial 11, center-top. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 30

38 (5) Kolom Halaman, diisi nomor halaman yang bersangkutan dengan mencantumkan juga total halaman, dengan pemisah garis miring (/). Contoh : halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5. Nomor halaman diketik didalam kotak nomor halaman dengan huruf Arial 11, center-top. (6) Kolom SPO diberi penamaan STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL, diketik simetris dengan huruf kapital, jenis huruf Bookman Old Style 18. (7) Kolom Tanggal Terbit, diberi tanggal sesuai terbitnya atau diberlakukannya SPO. Diketik didalam kotak tanggal terbit dengan huruf Arial 11, center-top (8) Kolom Ditetapkan, diketik dengan huruf pertama kapital dilanjutkan dengan kata nama jabatan pimpinan diketik dengan huruf pertama kapital dan diakhiri dengan tanda koma, diberi tanda tangan pimpinan dan nama terang penandatangan. Tanda tangan hanya dituangkan pada halaman pertama. Jenis huruf Arial 11, center-top. Catatan: Kepala SPO pada halaman-halaman berikutnya hanya memuat: Logo dan nama kantor, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman. b) Batang Tubuh Naskah SPO: (1) Kata Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Prosedur dan Unit Terkait diketik di marjin kiri dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah dan setiap kata diberi nomor urut diikuti tanda baca titik. Jenis huruf Arial 11. (2) Setiap kata diterangkan secara singkat, jelas, dan urut sesuai kronologi prosedur atau tata cara pelaksanaan kegiatan prosedur tersebut. (3) Kolom Pengertian, berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian. (4) Kolom Tujuan, berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : Sebagai acuan penerapan langkah-langah untuk.. (5) Kolom Kebijakan, berisi : (a) Kebijakan (Pengurus... atau Pemimpin Unit Kerja) yang menjadi dasar dibuatnya SPO. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 31

39 (b) Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/ keputusan dari kebijakan terkait. (6) Kolom Prosedur, bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu, dan staf/petugas yang berwenang. Didalamnya dapat dicantumkan alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja tersebut. Bila memungkinkan diuraikan secara lengkap unsur-unsur yang menyangkut: SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN dan BAGAIMANA (who, what, where, when, how ). Siapa melakukan apa, dimana dilakukan, kapan dilakukan dan bagaimana cara melakukannya. (7) Kolom Unit Terkait, berisi unit-unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. c) Penutup Naskah SPO: Penutup Naskah SPO dapat berupa (jika ada): (1) Lampiran-lampiran dari kegiatan prosedur. (2) Diagram Alir (Flowchart). Catatan : Penyusunan SPO mengacu pada buku panduan penyusunan dokumen akreditasi dan atau regulasi yang berlaku. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 32

40 LOGO RS STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (Arial 14, Center, Bold) Pengertian (Arial 11 left top) No. Dokumen KODE.SPO.000 (Arial 11 centertop) Tanggal Terbit (Arial 11 centertop) JUDUL SPO (Arial 16, Center, Bold) No. Revisi 00 (Arial 11 center-top) Format 4 Naskah SPO Ditetapkan Direktur RS.XYZ (Arial 11 center-top) dr.. Halaman 00/00 (Arial 11 center-top) Tujuan Kebijakan Prosedur Unit Terkait Disiapkan oleh Disetujui oleh Nama :. Jabatan :.. Wakil Direktur Tanda Tangan : PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 33

41 BAB V PROGRAM A. Pengertian Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan organisasi. Kerangka Acuan/Term Of Reference (TOR) Program adalah naskah dinas yang berisi panduan/protokol dalam melaksanakan program kerja. B. Tujuan Umum: Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja/gugus tugas sehingga tujuan program dapat tercapai. Khusus: (a) Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan. (b) Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai. (c) Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan. C. Susunan 1. Kepala Naskah Program: Kata PROGRAM dan nama program kegiatan serta tahun pelaksanaan program, diketik simetris dengan huruf kapital berurutan ke bawah, tanpa diakhiri tanda baca apapun. Contoh : - Nama program: program peningkatan mutu layanan RS.XYZ Tahun 2014, maka ditulis: PROGRAM KEGIATAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN RS.XYZ TAHUN Nama program: program diklat RS.XYZ tahun , maka ditulis: PROGRAM KEGIATAN DIKLAT RS TAHUN Batang Tubuh Naskah Program: Batang tubuh Naskah Program minimal terdiri dari 9 item dengan sistematika sebagai berikut: a. Pendahuluan b. Latar Belakang c. Tujuan umum dan tujuan khusus PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 34

42 d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan e. Cara melaksanakan kegiatan f. Sasaran g. Jadwal pelaksanaan kegiatan h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan, dan i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan Sistematika/format tersebut di atas adalah minimal, rumah sakit/unit kerja dapat menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan : ditambah point untuk pembiayaan/anggaran. Petunjuk Penulisan : 1) Kata PENDAHULUAN diketik dengan huruf kapital, diawali angka romawi. Pendahuluan memuat hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan program. 2) Kata LATAR BELAKANG, TUJUAN, KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN, CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN, SASARAN, JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN, EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN, DAN PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN diketik berurutan ke bawah dengan huruf kapital setelah PENDAHULUAN. 3) LATAR BELAKANG adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan datadata sehingga alasan diperlukannya program tersebut dapat lebih kuat. 4) TUJUAN disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci. 5) KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN adalah langkahlangkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. 6) CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa dengan cara membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 35

43 7) SASARAN adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program. Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisasikan tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan dan memenuhi kaidah SMART sebagai berikut: a) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik pula. b) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karena itu metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan program) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan. c) Aggressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Misalnya kita bisa menetapkan sasaran pengurangan kematian misalnya di IGD hanya sampai setingkat tertentu, namun meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya. d) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain pasien sebesar 50%. e) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relative pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke beberapa bulan, sebaiknya kurang dari 1 (satu) tahun. Kalau ada program 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas-batas tahun anggaran. 8) JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 36

44 maka jadwal yang dibuat adalah jadwal 5 tahun. Jadwal dapat dibuat tabel sebagai berikut: No KEGIATAN BULAN Pembentukan Tim x 2 Rapat Tim x x x x x x x x x x x x 3 Dst 9) EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN Yang dimaksud evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Oleh karena itu, yang ditulis dalam program adalah kapan evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan harus dibuat. Jadi yang harus ditulis didalam program adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. 10) PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN. Pencatatan adalah catatan kegiatan, oleh karena itu yang ditulis di dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan. Laporan harus diserahkan/ditujukan kepada siapa saja. Evaluasi Kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis didalam program bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. 3. Penutup Naskah Kerangka Acuan: 1) Kata Tempat dan tanggal diketik dengan huruf awal kapital di sebelah kanan bawah, kemudian berurutan ke bawah PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 37

45 nama jabatan/pejabat pembuat kerangka acuan dan nama lengkap. 2) Tempat disesuaikan dengan kota alamat instansi dan tanggal dibuat Kerangka Acuan. Naskah Program dapat dilihat pada Format 5 PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 38

46 Kop Surat Dinas Format 5 Program KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ NOMOR : /... / TENTANG PENETAPAN PROGRAM. DI RS... TAHUN. DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ, Menimbang : a. bahwa dalam rangka memenuhi visi, misi DAN Rencana Strategis RS.XYZ, perlu adanya program ; b. bahwa untuk keperluan di atas perlu Keputusan Direktur RS.XYZ. Mengingat : 1. Undang-Undang..; 2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor.tentang.; ; Keputusan Pengurus... Nomor.tentang Pengangkatan.sebagai Pengurus... MEMUTUSKAN: Menetapkan : MEMBERLAKUKAN PROGRAM... Kesatu : Program dimaksud adalah sebagaimana dalam lampiran keputusan ini; Kedua : Pelaksanaan, monitor dan evaluasi program agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab; Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Surat PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 39

47 keputusan ini dibebankan pada anggaran RS.XYZ; Keempat : Keputusan ini berlaku sejak penetapan dan apabila dikemudian hari didapatkan kekeliruan, akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Semarang pada tanggal Nama Jabatan, tanda tangan dan cap Nama Lengkap PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 40

48 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS.XYZ Nomor :... Tanggal :... PROGRAM BAGIAN SEKRETARIAT TAHUN 2013 RS. XYZ I. PENDAHULUAN Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat, dengan didukung adanya kemajuan ilmu pengetahuan serta globalisasi teknologi informasi, maka sistem nilai dan orientasi masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih cepat, tepat, ramah dan bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan, maka fungsi RS... sebagai pemberi pelayanan publik secara bertahap harus terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada setiap pelanggan. Oleh karena itu peningkatan mutu pelayanan harus terus diupayakan. Peningkatan mutu pelayanan akan dapat tercapai jika didukung dengan adanya sistem, prosedur dan sumber daya yang ada di rumah sakit tersebut. II. LATAR BELAKANG Sekretariat adalah salah satu gugus tugas yang ada di RS.XYZ yang memberikan pelayanan administrasi kesekretariatan dan bantuan lain, yang dilaksanakan sebagai kegiatan penunjang, supaya tujuan pelayanan rumah sakit dapat dicapai. Dalam upaya memberikan pelayanannya, Sekretariat dituntut untuk memberikan pelayanan administrasi perkantoran, administrasi informasi dan kearsipan, serta pelayanan penunjang dengan sebaik-baiknya. Secara umum dapat ditangkap kesan bahwa kinerja sekretariat belum optimal dan sesuai harapan. Hal ini dapat dilihat dari kinerja pengelolaan tata persuratan belum standar, monitoring surat masih belum dapat dilaukan dan kearsipan juga masih belum mendapat penanganan yang PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 41

49 semestinya. Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk pencarian arsip aktif masih dibawah standar yang seharusnya yaitu.. menit/per arsip. Dilain pihak, pengelolaan retensi arsip juga menjadi masalah tersendiri, sehingga arsip yang seharusnya dimusnahkan sampai saat ini belum bisa dilakukan karena belum adanya pedoman yang baku untuk retensi arsip. Oleh karena itu, Sekretariat perlu meningkatkan kinerjanya dengan menggali potensi sumber daya yang ada agar lebih kompeten berdaya guna. III. TUJUAN 1. Tujuan Umum Meningkatkan kinerja Sekretariat melalui program peningkatan profesionalisme sumber daya manusia dan optimalisasi kerja. 2. Tujuan Khusus Tercapainya peningkatan kinerja Sekretariat melalui : a. Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan saranaprasarana kerja. b. Pelaksanaan dan Evaluasi pekerjaan kesekretariatan. c. Peningkatan profesionalisme Sumber Daya Manusia IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 1. Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan saranaprasarana kerja. a. Inventarisasi sistem, pedoman, prosedur dan alur kerja. b. Usulan pembuatan/revisi sistem, pedoman, prosedur dan alur kerja. c. Tindak Lanjut (penyebarluasan informasi kebijakan dan perbaikan). d. Inventarisasi sarana-prasarana kerja. 2. Pelaksanaan pekerjaan kesekretariatan a. Pelaksanaan pengelolaan surat keluar. b. Pelaksanaan pengelolaan surat masuk. c. Pelaksanaan pengarsipan. d. Pelaksanaan perijinan. e. Pelaksanaan permintaan penggandaan. f. Pelaksanaan rapat dan protokoler. 3. Peningkatan profesionalisme Sumber Daya Manusia a. Pelatihan internal dan eksternal. b. Pendidikan berkelanjutan. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 42

50 V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN 1. Rapat rutin bagian sekretariat untuk membahas rencana kerja dan evaluasi kegiatan. 2. Rapat Manajemen bidang Administrasi dan Keuangan 1 bulan sekali. 3. Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan saranaprasarana kerja : a. Membuat formulir identifikasi dan perubahan dokumen pedoman, prosedur dan alur kerja. b. Melaksanakan pengumpulan/inventarisasi pedoman, prosedur dan alur kerja. c. Meneliti kesesuaian pedoman, prosedur dan alur kerja. d. Mengusulkan kepada pejabat yang berwenang. e. Melaksanakan revisi / perbaikan pedoman, prosedur dan alur kerja f. Melakukan sosialisasi kepada seluruh karyawan di Sekretariat dan bagian terkait. g. Menginventarisasi dan mengusulkan sarana-prasarana kerja dan kebutuhan sarana-prasarana untuk peningkatan kinerja bagian Sekretariat. 4. Pelaksanaan pekerjaan kesekretariatan a. Melakukan optimalisasi pelaksanaan pengelolaan surat keluar, surat masuk dan tatacara pengarsipannya dengan cara sistem komputerisasi. b. Memproses perijinan yang diperlukan. c. Optimalisasi dan efisiensi pelaksanaan penggandaan dengan cara pencatatan dan meminimalisir angka kesalahan penggandaan. d. Pembuatan jadwal rapat berkala dan monitoring pelaksanaanya. e. Melaksanakan dan mengorganisir kegiatan protokoler yang ada. 5. Peningkatan Profesionalisme Sumber Daya Manusia a. Melakukan analisis ketenagaan, kuantitas, kualifikasi. b. Melakukan pelatihan internal : sistem, prosedur dan alur kerja yang baru/hasil revisi. c. Mengikutsertakan pelatihan eksternal bagi karyawan bagian sekretariat sesuai kebutuhan. d. Memotivasi setiap karyawan bagian sekretariat untuk mengikuti studi lanjut. VI. SASARAN 1. Tercapainya pembuatan/revisi sistem, pedoman, prosedur dan alur kerja bagian sekretariat. 2. Tepenuhinya sarana-prasarana kerja. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 43

51 3. Terlaksananya sistem, pedoman, prosedur dan alur kerja bagian sekretariat. 4. Terlaksananya rapat internal bagian sekretariat setiap 1 (satu) bulan sekali 5. Terlaksananya pengelolaan surat keluar dan surat masuk yang baik, benar dan cepat sesuai prosedur. 6. Terlaksananya tata kearsipan yang cepat dan akurat. 7. Terlaksananya rapat-rapat rumah sakit sesuai jadwal. 8. Terlaksananya kegiatan protokoler rumah sakit dengan lancar. 9. Terpenuhinya ijin-ijin yang diperlukan. 10. Terlaksananya peningkatan mutu SDM. VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN No KEGIATAN TAHUN 2013 BULAN Rapat rutin bagian x x x x x x x x x x x x 2. Rapat Manajemen bidang x x x x x x x x x x x x Administrasi & Keuangan 3. PENINJAUAN SISTEM, PEDOMAN, PROSEDUR, ALUR KERJA DAN SARANA-PRASARANA KERJA a. Membuat formulir x identifikasi dan perubahan dokumen pedoman, prosedur dan alur kerja. b. Melaksanakan x pengumpulan/ inventarisasi dan meneliti kesesuaian pedoman, prosedur dan alur kerja. c. Mengusulkan pembuatan/revisi: o Sistem Kearsipan x x x x x RS. o Pedoman Kerja x x bagian Sekretariat o Standar Prosedur Operasional (SPO): SPO Penerimaan Surat Masuk, SPO Pengelolaan Surat keluar, SPO x x PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 44

52 Permintaan Penggandaan, dll d. Pelaksanaan pembuatan/revisi dokumen sesuai usulan. e. Menginventarisir dan mengusulkan saranaprasarana kerja : o Komputer 1 unit x o Almari Dokumen x Akreditasi 1 unit 4. PELAKSANAAN PEKERJAAN KESEKRETARIATAN a. Melakukan optimalisasi pelaksanaan pengelolaan surat keluar, surat masuk dan tatacara pengarsipannya dengan cara sistem komputerisasi. b. Memproses perijinan x yang diperlukan. c. Optimalisasi dan efisiensi pelaksanaan penggandaan dengan cara pencatatan dan meminimalisir angka kesalahan penggandaan. d. Pembuatan jadwal rapat berkala dan monitoring pelaksanaanya. e. Melaksanakan dan mengorganisir kegiatan protokoler yang ada dan kegiatan RS lain ( HUT RS, dll). 5. PENINGKATAN PROFESIONALISME SUMBER DAYA MANUSIA 1. Melakukan analisis ketenagaan, kuantitas, kualifikasi. 2. Melakukan pelatihan internal: sistem, x x x PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 45 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

53 prosedur dan alur kerja yang baru/hasil revisi. 3. Mengikutsertakan pelatihan eksternal bagi karyawan bagian sekretariat : o Pelatihan Kearsipan o Pelatihan Kesekretariatan. o Pelatihan Service Excellent. x x x x x VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN 1. Setiap 1 bulan petugas bagian sekretariat membuat laporan sesuai dengan pekerjaannya. 2. Setiap 1 bulan kepala bagian sekretariat membuat laporan kegiatan bagian sekretariat kepada wakil direktur administrasi dan keuangan. 3. Setiap 1 tahun kepala bagian Sekretariat membuat laporan kegiatan bagian kepada wakil direktur administrasi dan keuangan. IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN 1. Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan saranaprasarana kerja a. Setiap staf bagian Sekretariat wajib mengusulkan kepada Kepala Bagian Sekretariat atas dokumen yang perlu diubah karena sudah tidak sesuai lagi dalam pelaksanaannya. b. Kepala Sekretariat membuat laporan rekapitulasi, analisis, evaluasi dan rencana perbaikan/tindaklanjut atas perubahan dokumen bagian Sekretariat. c. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan memberikan rekomendasi/persetujuan atas laporan kepala bagian Sekretariat. 2. Pelaksanaan pekerjaan kesekretariatan a. Setiap staf bagian Sekretariat wajib mencatat dan melaporkan kepada Kepala Bagian Sekretariat. b. Kepala Sekretariat membuat laporan rekapitulasi, analisis, evaluasi dan rencana perbaikan/tindaklanjut kegiatan bagian Sekretariat. c. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan memberikan rekomendasi atas laporan kepala bagian Sekretariat. 3. Peningkatan Profesionalisme Sumber Daya Manusia a. Setiap staf yang dikirim mengikuti pelatihan harus membuat laporan peningkatan mutu sesuai kebutuhan PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 46

54 b. Setiap staf yang dikirim mengikuti pendidikan berkelanjutan harus membuat laporan hasil akhir pendidikan dan penerapnnya. Demikian Program Bagian Sekretariat tahun 2013 dibuat untuk dapat dijadikan pedoman dalam pelaksanaannya..,... Mengetahui, Nama Pejabat, Bagian Sekretariat,.. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 47

55 BAB VI LAPORAN A. Pengertian Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu kegiatan atau kejadian. Naskah laporan dapat dibuat dengan 2 format yaitu laporan deskriptif/narasi dan laporan yang dibuat dalam bentuk tabel. B. Susunan a. Kepala Naskah Laporan: 1) Kop Naskah: sama dengan Kepala Surat Dinas. 2) Kata LAPORAN,TENTANG, dan judul laporan diketik simetris dengan huruf kapital berurutan ke bawah di bawah kop naskah laporan. b. Batang Tubuh Naskah Laporan: 1) Kata Pendahuluan diketik dengan huruf awal kapital di sebelah kiri, kemudian diketik berurutan ke bawah dengan huruf awal kapital terdiri atas: a) Umum b) Maksud dan Tujuan c) Ruang Lingkup d) Dasar 2) Kata KEGIATAN PROGRAM, WAKTU EVALUASI, HASIL EVALUASI, REKOMENDASI dan PENUTUP diketik berurutan ke bawah dengan huruf kapital setelah PENDAHULUAN. 3) Materi Laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan. 4) Rekomendasi perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan. 5) Penutup merupakan akhir laporan yang memuat harapan untuk masa yang akan datang dan ucapan terima kasih. c. Penutup Naskah Laporan: 1) Kata Dibuat di dan pada tanggal diketik dengan huruf awal kapital di sebelah kanan bawah, kemudian berurutan ke bawah nama jabatan/pejabat pembuat laporan dan nama lengkap. 2) Tempat disesuaikan dengan kota alamat instansi dan tanggal dibuat Laporan. Naskah Laporan dapat dilihat pada Format 6 dan 6a PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 48

56 Format 6 Laporan Kop Surat L A P O R A N TENTANG... A. PENDAHULUAN 1. Umum 2. Maksud dan Tujuan 3. Ruang Lingkup 4. Dasar B. PROGRAM KERJA... dan seterusnya C. WAKTU EVALUASI... D. HASIL EVALUASI... E. REKOMENDASI... F. PENUTUP... Dibuat di... pada tanggal.... Pejabat Pembuat Laporan, tanda tangan dan cap instansi Nama Lengkap PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 49

57 Format 6a Laporan Kop Surat Dinas LAPORAN EVALUASI DAN TINDAKLANJUT. NO. STANDAR/PEDOMAN/ SPO/PROGRAM/ KEGIATAN WAKTU EVALUASI HASIL EVALUASI REKOMEN- DASI TINDAK LANJUT Dibuat di... pada tanggal.... Pejabat Pembuat Laporan, tanda tangan dan cap instansi Nama Lengkap PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 50

58 BAB VII RISALAH RAPAT 1. Pengertian Risalah Rapat atau Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan intisari jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah/topik sampai dengan pengambilan keputusan/kegiatan dan penutup. 2. Susunan Risalah Rapat terdiri atas: a. Kepala Risalah Rapat Keterangan tentang risalah rapat terdiri atas : 1) Tulisan RISALAH RAPAT atau NOTULA RAPAT dan Nama Rapat yang ditempatkan di tengah naskah berurutan ke bawah. 2) Hari, Tanggal. 3) Jam. 4) Tempat. 5) Jumlah Hadir. 6) Jumlah Tidak Hadir b. Isi Risalah Rapat Isi risalah Rapat terdiri dari : 1) Kolom nomor, berisi nomor urut sesuai pokok masalah. 2) Kolom masalah/topik, berisi masalah/topik yang dibahas. 3) Pembahasan, berisi proses pembahasan dari masalah/topik 4) Keputusan/tindaklanjut, berisi keputusan rapat dan tindaklanjut yang harus dilakukan. 5) Batas waktu, berisi batas waktu penyelesaian tindaklanjut. 6) Penanggung jawab, berisi pelaksana/penanggung jawab tindaklanjut 7) Tanggal Selesai, diisi tanggal penyelesaian keputusan/tindaklanjut (diisi dalam rapat berikutnya) 8) Hasil, diisi hasil tindaklanjut (diisi dalam rapat berikutnya) c. Penutup Naskah Risalah Rapat 1) Tempat dan tanggal penetapan Risalah Rapat 2) Nama Pimpinan Sidang dan pembuat/notulis/jabatan 3) Tanda tangan 4) Nama jelas dan jabatan PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 51

59 d. Penandatanganan Risalah Rapat : Risalah Rapat yang ditandatangani oleh notulis dan disetujui oleh pimpinan rapat dalam rapat berikutnya, dibuat diatas kertas ukuran A4 (kwarto), dengan jenis huruf Arial ukuran 11/12. Bentuk/model Naskah Dinas Risalah Rapat, dapat dilihat pada Format 7. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 52

60 Format 7 Risalah Rapat RISALAH RAPAT RAPAT.. Tanggal : Hadir : Jam : Tempat : Tidak Hadir : NO MASALAH/ TOPIK PEMBAHASAN KEPUTUSAN/ TINDAKLANJUT BATAS WAKTU PENANGGUNG JAWAB TANGGAL SELESAI HASIL Menyetujui, Pimpinan Rapat...,. Notulis, Nama Pimpinan Rapat Nama Notulis PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 53

61 BAB VIII FORMULIR Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan. Formulir sangat penting artinya untuk menjalankan organisasi. Hampir semua peristiwa didalam organisasi terjadi karena formulir dan memerlukan formulir untuk merekamnya. Dalam Organisasi, formulir bermanfaat untuk : a. Menetapkan tanggung jawab mengenai timbulnya transaksi bisnis perusahaan. b. Merekam data mengenai transaksi bisnis perusahaan. c. Mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan semua kejadian dalam bentuk tulisan. d. Menyampaikan informasi pokok dari orang yang satu ke orang yang lain di dalam organisasi yang sama atau ke dalam organisasi lainnya. Menurut sumbernya, formulir dapat digolongkan menjadi 3 golongan : 1. Formulir yang dibuat dan disimpan dalam perusahaan. 2. Formulir yang dibuat dan dikirim kepada pihak luar perusahaan. 3. Formulir yang diterima dari pihak luar perusahaan. Ada 4 keadaan yang mendasari perlunya penggunaan formulir : 1. Jika suatu kejadian harus dicatat. 2. Jika Informasi tertentu harus dicatat berulang kali, penggunaan formulir akan mengurangi waktu penulisan informasi tersebut. 3. Jika berbagai informasi yang saling berhubungan perlu disatukan dalam tempat yang sama, untuk memudahkan pengecekan yang cepat mengenai kelengkapan informasinya, maka formulir harus digunakan. 4. Jika dibutuhkan menetapkan tanggungjawab terjadinya transaksi, formulir perlu digunakan. Penomoran dan Revisi Setiap Formulir harus diberi identitas khusus/nomor dan harus bisa dikenali nomor revisi. Contoh : FRM.SKR FRM : Kode Formulir, SKR : Kode Sekretariat (Gugus Tugas), 00 : revisi ke-0 dan 001 : formulir ke-1 di Gustu Sekretariat. Contoh Format Formulir dapat dilihat pada Format 8 PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 54

62 Format 8 Formulir PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 55

63 BAB IX PENGENDALIAN DOKUMEN A. PENDAHULUAN Dengan semakin berkembangnya tuntutan masyarakat seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi, membawa pengaruh terhadap kebutuhan sistem administrasi yang lebih baik dalam perencanaan, pengendalian, monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas-tugas manajemen dan operasional RS.XYZ. Oleh karena itu, sangat diperlukan adanya panduan pengendalian dokumen yang dapat dijadikan acuan di lingkungan RS.XYZ. Panduan ini dimaksudkan untuk memastikan dokumen yang beredar adalah dokumen yang sesuai. B. RUANG LINGKUP 1. Pengendalian dokumen mencakup pengendalian dokumen internal dan eksternal. 2. Pengendalian catatan mutu mencakup pembuatan, penyimpanan, pemeliharaan, dan pemusnahan catatan mutu di bagian/bidang/instansi yang terkait. C. URAIAN UMUM 1. Level dokumen internal terdiri dari Kebijakan, Pedoman/Pandun, dan Standar Prosedur Operasional (SPO). 2. Dokumen eksternal yang dikendalikan adalah : a. Persyaratan standar internasional/regional/nasional. b. Peraturan perundangan yang terkait. c. Manual mesin/peralatan medis/peralatan penunjang medis. 3. Dokumen eksternal poin 2.a dan 2.b harus ditinjau keabsahannya setiap 6 (enam) bulan sekali oleh Kepala Bagian/Bidang/Instansi terkait. Peninjauan melalui komunikasi dengan lembaga terkait langsung atau dari informasi media yang ada (seperti internet, media cetak, media elektronik, dll). Peninjauan termasuk kemungkinan penambahan dokumen. 4. Sekretariat rumah sakit bertanggung jawab terhadap pengendalian dokumen internal dan eksternal. 5. Copy dokumen internal dikendalikan dengan pemberian stempel Terkendali atau Tidak Terkendali. 6. Dokumen eksternal dikendalikan dengan cara pemberian stempel Eksternal dan nomor dokumen eksternal. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 56

64 7. Master dokumen internal disimpan oleh Sekretariat dan diidentifiikasi dengan label pada folder. 8. Perubahan dokumen internal dikendalikan dengan pemberian status revisi/status perubahan, dan dicatat dalam transaksi dokumen. 9. Dokumen eksternal yang telah beredar di RS. XYZ, dilakukan pendataan dengan menggunakan form Daftar Induk Dokumen Eksternal. 10. Uraian tugas dikendalikan oleh Bagian Sumber Daya Manusia. 11. Penggandaan dokumen dilakukan oleh Sekretariat. 12. Catatan mutu yang telah habis masa retensinya dapat tetap disimpan bila dibutuhkan untuk keperluan khusus. 13. Pemusnahan rekam medis pasien diatur tersendiri. 14. Revisi dokumen internal maksimal sampai revisi ke 04, apabila ada revisi ke 05 dianggap revisi 00 kembali. D. PENGERTIAN 1. Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada bagian/bidang/instalasi di RS. XYZ, dan bila terjadi perubahan maka harus dilakukan penarikan dokumen lama untuk kemudian diganti dengan dokumen baru. Dokumen tersebut harus diberi stempel/cap Dokumen Terkendali. 2. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada internal/eksternal RS. XYZ, dan bila terjadi perubahan maka tidak harus dilakukan penarikan dan penggantian dokumen lama. Dokumen tersebur diberi stempel/cap Dokumen Tidak Terkendali. 3. Dokumen tidak berlaku adalah dokumen yang telah digantikan dengan dokumen baru dan dapat dilakukan pemusnahan terhadap dokumen lama tersebut. 4. Dokumen eksternal adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badan/instansi/pihak luar RS. Panti Wilasa Citarm. Dokumen tersebut diberi stempel/ca Dokumen Ekternal. 5. Dokumen internal adalah dokumen yang dikeluarkan oleh RS. XYZ. 6. Catatan mutu adalah semua jenis arsip, data, slip, tanda tangan persetujuan (approval) dan sejenisnya yang menyertai sebuah proses, sebagai bukti tertulis bahwa proses tersebut telah dilaksanakan atau dilakukan. 7. Masa retensi adalah tenggang waktu berlakunya Catatan Mutu. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 57

65 E. TUJUAN Untuk mengendalikan dokumen internal, dokumen eksternal, dan catatan mutu di RS. XYZ. F. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL 1. Kepala Bagian/Bidang/Instansi terkait : a. Mengidentifikasi kebutuhan dokumen yang terkait. b. Membuat draft dan membahas sesuai dengan hasil identifikasi. c. Menyerahkan draft dokumen kepada Wakil Direktur terkait. 2. Wakil Direktur : a. Memeriksa dan mengevaluasi dokumen yang dibuat oleh Kepala Bagian/Bidang/Instalasi. b. Meminta Kepala Bagian/Bidang/Instansi untuk melakukan revisi dokumen bila diperlukan. c. Menyerahkan draft dokumen yang disetujui ke Kepala Bagian/Bidang/Instansi untuk disusun menjadi dokumen final. 3. Kepala Bagian/Bidang/Instansi terkait : a. Menyerahkan dokumen final ke Sekretariat 4. Sekretariat : a. Memberi nomor dokumen. b. Menyerahkan dokumen final kepada Direktur dan Wakil Direktur untuk disahkan. 5. Direktur dan Wakill Direktur : a. Mengesahkan dokumen dan menyerahkan kembali ke Sekretariat. 6. Sekretariat : a. Mendaftar dokumen internal yang sudah disahkan dalam Daftar Induk Dokumen Internal. b. Menggandakan atau memperbanyak dokumen yang sudah mendapat pengesahan atau persetujuan, untuk kemudian didistribusikan. c. Memberikan status TERKENDALI atau TIDAK TERKENDALI pada copy dokumen dengan stempel. d. Mendistribusikan copy dokumen kepada pemegang atau pemakai dokumen yang bersangkutan. e. Mendaftar penerima atau pemegang copy dokumen ke dalam Daftar Distribusi Dokumen. 7. Kepala Bagian/Bidang/Instansi : a. Menerima copy dokumen dan menempatkan copy dokumen di tempat kerja yang mudah untuk dimanfaatkan jika diperlukan. b. Menjaga dan memelihara dokumen agar terhindar dari kerusakan atau hilang. c. Menerapkan dokumen dan mengevaluasi efektivitasnya. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 58

66 d. Mengusulkan perubahan dokumen dengan menggunakan form usulan pembuatan atau perubahan dokumen ke Wakil Direktur bila dokumen tidak dapat diterapkan secara efektif. 8. Wakil Direktur : a. Meninjau atau menolak usulan perubahan sesuai kebutuhan. 9. Kepala Bagian/Bidang/Instansi : a. Apabila usulan perubahan disetujui, maka Kepala Bagian/Bidang/Instansi terkait menyusun draft perbaikan, kembali ke poin 1.c 10. Wakil Direktur dan Kepala Bagian/Bidang/Instansi : a. Memerintahkan kepada Sekretariat dan petugas administrasi bagian untuk menarik copy dokumen terkendali yang sudah tidak berlaku. 11. Sekretariat : a. Melakukan penarikan copy dokumen terkendali yang tidak berlaku dan mengganti dengan dokumen yang baru. b. Master dokumen yang sudah tidak berlaku diberi stempel DOKUMEN TIDAK BERLAKU. Dan membuat berita acara pemusnahan dokumen. G. PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL 1. Kepala Bagian/Bidang/Instansi : a. Mendaftarkan dokumen eksternal ke Sekretariat. 2. Sekretariat : a. Memberi nomor dokumen di dokumen eksternal. b. Mendata dokumen eksternal dengan mengisi daftar dokumen eksternal. 3. Kepala Bagian/Bidang/Instansi : a. Meninjau perubahan atau penambahan dokumen eksternal ke lembaga terkait atau melalui media yang disediakan. b. Mencari dan menyediakan dokumen terbaru yang dibutuhkan ke lembaga terkait. c. Menginformasikan perubahan atau penambahan dokumen ke Sekretariat. 4. Sekretariat : a. Merevisi Daftar Dokumen Eksternal. H. PENGENDALIAN CATATAN MUTU : 1. Sekretariat dan Kepala Bagian/Bidang/Instalasi : a. Mengidentifikasi dan menetapkan masa retensi catatan mutu dengan menggunakan Daftar Induk Catatan Mutu. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 59

67 b. Menyerahkan Daftar Induk Catatan Mutu ke Wakil Direktur untuk disahkan. 2. Wakil Direktur : a. Mengesahkan penetapan masa retensi yang diusulkan oleh Sekretariat. 3. Petugas Administrasi Bagian/Instalasi : a. Menyimpan Catatan Mutu sesuai dengan masa retensinya. b. Menyimpan Catatan Mutu ditempat yang mudah dijangkau bila dibutuhkan. c. Memelihara Catatan Mutu agar terhindar dari kerusakan atau hilang. d. Memeriksa masa retensi Catatan Mutu dan menyingkirkan Catatan Mutu yang telah habis masa retensinya. e. Melaporkan Catatan Mutu yang telah habis masa retensinya ke Kepala Bagian/Bidang/Instalasi. 4. Kepala Bagian/Bidang/Instalasi : a. Mengecek laporan catatan mutu yang telah habis retensinya dan menyeleksi catatan mutu yang akan dimusnahkan. b. Memerintah petugas administrasi bagian/instalasi untuk memusnahkan/ menyimpan secara khusus catatan mutu yang telah habis masa retensinya atau menyimpannya secara khusus apabila catatan mutu tersebut masih diperlukan. 5. Petugas Administrasi Bagian/Instalasi : a. Melakukan pemusnahan/penyimpanan secara khusus catatan mutu. b. Membuat berita acara pemusnahan catatan mutu dengan persetujuan Wakil Direktur. c. Menyerahkan berita acara pemusnahan catatan mutu ke Sekretariat. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 60

68 BAB X PENUTUP Hal-hal yang belum/belum cukup diatur di dalam Pedoman Komunikasi ini bisa diatur lebih lanjut oleh masing-masing gugus tugas terkait. Pedoman ini dapat ditinjau sewaktu-waktu untuk direvisi sesuai dengan kebutuhan. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 61

69 PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 62

70 Formulir Usulan Perubahan Dokumen RUMAH SAKIT XYZ Nomor: Pemohon Nama : Tanggal : Jenis Dokumen: Perubahan Yang Diminta: Kebijakan Pedoman SPO Dokumen Baru Formulir Lainnya, Revisi Dokumen Nomor Dokumen Nomor Revisi Judul Dokumen No. Lama Judul Lama : No. Baru: Judul Baru : Dokumen Terkait Yang Direvisi: Uraian Perubahan: Penanggung Jawab Unit/Gugus Tugas Disetujui PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 63 Tidak Disetujui Alasan: Tanda Tangan:

71 1. Penomoran dokumen : Dokumen Penomoran Keterangan Contoh Dokumen Kebijakan 000/RS.PW.C/SK/BLN/THN 000 : No. urut 023/RS.PW.C/SK/V/2013 RS.PW.C : Kode Rumah Sakit SK : Kode Surat Keputusan BLN : Bulan (Romawi) THN : Tahun Pedoman/ 99.PD : Kode Gugus 14.PD.001 Panduan Tugas PD : Inisial Pedoman/Panduan 000 : No.Urut Pedoman Standar 99.SPO : Kode Gugus 14.SPO.001 Prosedur Tugas Operasional (SPO) SPO : Inisial SPO PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 64

72 000 : No.Urut Program 000/PRG/99/THN 000 : No.Urut 022/PRG/09/2013 PRG : Inisial Program 99 : Kode Gugus Tugas THN : Tahun Formulir 99.FORM : Kode Gugus Tugas 14.FORM.001 FORM : Inisial Formulir 000 : No.Urut Dokumen 0000/RS.PW.C/DE/THN 0000 : No.Urut 0004/RS.PW.C/DE/2013 Eksternal (Regulasi) RS.PW.C : Kode Rumah Sakit DE : Inisial Dokumen Eksternal THN : Tahun PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 65

73 2. Pengesahan No Nama Dokumen Disusun/Diusulkan Disetujui Ditetapkan 1. Kebijakan Kepala/Koordinator Bagian/Instalasi/ Unit/Komite Wakil Direktur Direktur 2. Pedoman/ Kepala/Koordinator Wakil Direktur Direktur Panduan Bagian/Instalasi/ Unit/Komite 3. SPO Kepala/Koordinator Bagian/Instalasi/ Unit/Komite 4. Program Kepala/Koordinator Bagian/Instalasi/ Unit/Komite 5. Formulir Kepala/Koordinator Bagian/Instalasi/ Unit/Komite Wakil Direktur Wakil Direktur Wakil Direktur Direktur Direktur Direktur PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 66