MODUL KEPANITERAAN KLINIK BEDAH. : Trauma thorax. : Hemopneumothoraks. Tujuan pembelajaran

Transkripsi

1 MODUL KEPANITERAAN KLINIK BEDAH TOPIK JUDUL : Trauma thorax : Hemopneumothoraks Tujuan pembelajaran 1. Kognitif 1. Menjelaskan anatomi dan fungsi paru 2. Menjelaskan penyebab terjadinya hemopneumothorak 3. Menjelaskan diagnosa Hemopneumothorak 4. Menjelaskan penatalaksanaan Hemopneumothorak 5. Menjelaskan komplikasi hemopneumothorak 2. Psikomotorik 1. Melakukan pemeriksaan fisik pada kasus Hemopneumothorak 2. Dapat melakukan rujukan ke RS yang memiliki dokter bedah 3. Attitude 1. Menyediakan waktu untuk melakukan komunikasi dengan keluarga dan pasien 2. Memberikan inform concern pada pasien Hemopneumothorak HEMOPNEUMOTORAKS Anatomi dan Fisisologi Paru dibungkus oleh 2 lapis jaringan pleura, yaitu pleura parietalis dan pleura viseralis. Ruangan potensial antara 2 lapisan pleura ini disebut dengan kavitas pleuralis. Kavitas pleuralis berisi cairan yang minimum yang berungsi untuk mengurangi gesekan antara paru dan dinding dada selama proses pernapasan. Tekanan intra pleura bervariasi antara -2 cmh2o saat ekspirasi, dan - 7 cmh2o saat inspirasi. Adanya lubang di dinding dada atau di pleura viseralis akan menyebabkan udara masuk ke rongga pleura sehingga pleura viseralis terlepas dari pleura parietalis dan paru tidak lagi ikut dengan gerak nafas dinding toraks dan diafragma. Hal ini terjadi pada pneumotoraks. Jika dipasang penyalir 1

2 tertutup yang diberi tekanan negatif, udara ini akan terhisap dan paru dapat dikembangkan lagi. Dada berisi organ vital paru dan jantung. Pernapasan berlansung dengan bantuan gerak dinding dada. Jaringan paru dibentuk oleh jutaan alveolus yang mengembang dan mengempis tergantung pada mengembang atau mengecilnya rongga dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernapasan, yaitu m. Intercostalis dan diafragma, yang menyebabka rongga dada membesar dan paru mengembang sehingga udara terhisap ke alveolus melalui trakea dan bronkus. Sebaliknya, bila m. Intercostalis melemas, dinding dada mengecil kembali dan udara terdorong keluar. Sementara itu, karena tekanan intra abdomen, diafragma akan naik ketika m. Intercostalis tidak berkontraksi. Ketiga faktor ini, yaitu kelenturan dinding toraks, kekenyalan jaringan paru dan tekanan intra abdomen, menyebabkan ekspirasi jika otot intercostal dan diafragma kendur dan tidak mempertahankan keadaan inspirasi. Dengan demikian, ekspirasi merupakan kegiatan yang pasif. Trauma thoraks sering terjadi, terutama setelah terjadinya peningkatan lalu lintas kendaraan bermotor. Angka kematian akibat trauma thoraks berkisar sampai 10 %. Sekitar 15 % kasus memerlukan tindakan operatif. Tindakan bedah paling seringa adalah pemasangan selang thorakostomi ( WSD ). Standar evaluai pada kasus trauma thoraks mengacu pada ATLS ( Advanced Trauma Life Support ). Karena didalam rongga thoraks terdapat organ kardiorespirasi, maka penilaian awal pasien pasca trauma thoraks sangat penting untuk mendeteksi adanya kegawatan yang dapat mengacam nyawa seperti sumbatan pada jalan nafas, pneumothoraks terbuka, tension pneumothorax, flail chest, hematothoraks masif dan tamponade jantung. Survey primer ( primary survey ) harus segera dilaksanakan pada pasien dengan menilai ABC ( airway, breathing, circulatory ; lihat buku manual ATLS ). Walaupun demikian ada beberapa trauma thoraks seperti ruptur diafragma, esofagus atau trakeobronkial, yang pada saat pertama tidak menunjukkan adanya 2

3 kegawatan namun memiliki potensi kematian. Trauma jenis ini biasanya dapat dilihat dengan pemeriksaan radiografi pada survey sekunder. Trauma thoraks harus segera dapat didiagnosis pada setiap pasien trauma. Jalan nafas harus segera dibebaskan dan dijamin bila perlu dengan memakai ETT ( endotracheal tube). Ventilasi efektif harus segera dijamin, pada kasus pneumothoraks dan hematothoraks harus segera dipasang WSD ( water shield drainage ). Bantuan untuk sirkulasi juga harus dijamin dengan memasang infus jarum besar dan cairan Ringer s laktat untuk penatalaksanaan shok hipovokemik yang terjadi. Transfusi darah hanya diberikan pada kasus dengan shok tingkat III atau IV sebagaimana yang ditentukan oleh American College of Surgeons. PNEUMOTORAKS Pneumotoraks adalah masuknya udara pada rongga potensial antara pleura viseral dan parietal akibat trauma dada, luka tusuk bagian dada, dan sebagainya. Pneumotoraks terjadi karena ada hubungan terbuka antara rongga dada dan dunia luar. Hubungan mungkin melalui luka di dinding dada yang menembus pleura parietalis atau melalui luka di jalan nafas yang sampai ke luka viseralis. Jika luka penyebab tetap terbuka, paru akan menguncup karena jaringan paru bersifat elastis dan karena tidak ada tekanan negatif yang menyedotnya (kolaps). Gejala klinis pneumotoraks tergantung pada ada tidaknya pneumotoraks desak dan berat ringannya pneumotoraks. Pasien secara spontan mengeluhkan nyeri dan sesak nafas yang muncul tiba-tiba. Pada pemeriksaan fisik mungkin dada tampak asimetris, suara fremitus menurun atau menghilang, dan pada perkusi hipersonor. Bila ada pneumotoraks desak, akan timbul sianosis, takipneu, dan tanda-tanda hipoksia lain. Foto toraks posisi tegak pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. 3

4 Pneumotoraks ada 2 macam, yaitu: 1. Pneumotoraks simple Udara bisa keluar masuk. Gejala yang ditimbulkan antara lain; sesak nafas, perkusi hipersonor, suara nafas menghilang oleh karena paru sudah terdesak, suara jantung (+). Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube pada sela iga ke4 atau ke 5, anterior dari garis mid aksilaris. 2. Pneumotoraks ventil / tension Tension pneumothorax merupakan keadaan gawat darurat yang mengancam nyawa dimana terjadi peningkatan tekanan udara secara progresif dalam rongga pleura. Hal ini terjadi akibat adanya semacam katup pada suatu daerah kebocoran parenkim paru akibat rupturnya bulae emfisema, trauma tumpul thoraks, laserasi paru yang dapat mengalirkan udara kedalam rongga pleura, sedangkan udara dari rongga pleura tidak dapat masuk kembali ke dalam paru akibat mekanisme katup tersebut. Akibatnya tekanan intra pleura akan bertambah progresif setiap penderita bernafas. Keadaan ini ditandai dengan sesak nafas yang makin hebat dan penderita terlihat ketakutan. Pemasangan endotracheal tube dan ventilator tidak akan membantu keadaan karena udara yang terperangkap didalam rongga pleura tidak dapat keluar. Tension pneumothorax akan mengakibatkan penekanan pada parenkim paru, pergeseran mediastinum dan mengganggu aliran balik vena ke jantung karena peningkatan tekanan intra thoraks. Gangguan hemodinamik yang terjadi dapat menimbulkan kematian. Diagnosis semata mata berdasarkan pengamatan klinis. Diagnosis diambil berdasarkan adanya distress respirasi dengan hipotensi, distensi vena jugularis, perkusi hiper-resonan pada hemithoraks dan deviasi trakhea. Dekompresi thoraks dengan memakai jarum dapat merupakan diagnosis dan terapi. Dekompresi dilakukan dengan memasang jarum 4

5 ukuran besar ( G ) pada RIC 2 3 pada daerah yang hiper-resonan tepat di garis midklavikularis. Pada jarum akan keluar udara dengan cepat seiring dengan membaiknya kondisi pasien WSD harus segera dipasang pada saat diagnosis dapat dipastikan. Udara cuma bisa masuk (one way valve / fenomena ventil), kebocoran udara yang berasal dari luar melalui dinding dada, masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapt keluar lagi. Akibat udara yang masuk ke dalam rongga pleura tidak dapat keluar lagi, maka tekanan intrapleura akan meningkat, paru menjadi kolaps, mediastium terdorong ke sisi berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena ke jantung (venous return), serta akan menekan paru kontralateral. Biasanya terjadi karena trauma toraks tumpul. Gejala yang ditimbulkan merupakan gabungan dari gejala pneumotoraks simpel dan tanda-tanda pendorongan organ. Penyebab tersering dari pneumotoraks tension adalah komplikasi penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada penderita yang ada kerusakan pada pleura viseral. Selain itu juga dapat terjadi oleh karena komplikasi dari pneumotoraks simple akibat cedera toraks tembus atau tajam dengan perlukaan parenkim paru yang tidak menutup atau setelah salah arah pada pemasangan kateter subclavia atau vena jugularis interna. Pneumotoraks tension juga dapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang mengalami pergeseran (dispaced thoracic spine fractures). Resiko pneumotoraks tension yang bisa menimbulkan kematian yaitu : - Paru tergencet sehingga paru tidak mengembang. - Jantung tergencet jika venous return tidak masuk ke atrium kanan sehingga CO2 tinggi di dalam darah dan menyebabkan hipoksia, yang akhirnya dapat menimbulkan kematian. Penatalaksaan : Pneumotoraks tension membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga 2 garis mid clavicula pada hemi toraks yang terkena. Tindakan ini akan merubah 5

6 pneumotaks tension menjadi pneumotoraks simple. Terapi definitif selalu dibutuhkan dengan pemasangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 (setinggi puting susu) di anterior dari garis mid aksilaris. Open Pneumothorax ( pneumothoraks terbuka ) Open pneumothorax disebabkan karena adanya defek pada dinding dada yang besar. Biasanya defek sebesar 2/3 diameter trakhea untuk dapat menimbulkan keadaan ini. Luka pada dinding dada akan menimbulkan fenomena yang disebut dengan Sucking chest wound. Ventilasi menjadi tidak efisien karena pada keadaan ini karena tekanan intra pleura yang negatif tidak dapat dipertahankan. Perbaikan ventilasi sementara dapat dilakukan dengan pemasangan verban untuk menutupi luka secara ketat pada 3 sisinya; hal ini akan membuat semacam katup temporer yang memungkinkan udara keluar dari rongga pleura namun mencegah masuknya udara kedalam rongga pleura. Kondisi ini akan mengubah open pneumothoraks menjadi closed pneumothoraks. Pemasangan WSD harus segera dilakukan untuk mengatasi keadaan patologi yang muncul. Thorakotomi mungkin diperlukan sebagai terapi defenitif. HEMOTORAKS TORAKS Hemotoraks adalah terdapatnya darah dalam rongga pleura. Hemotoraks dapat terjadi karena trauma toraks yang menyebabkan patahnya costae sehingga perdarahan yang dapat masuk ke rongga pleura, yang pada akhirnya menimbulkan hemotoraks. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah intercostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh cedera tajam atau cedera tumpul. Dislokasi fraktur dari vetebra torakal juga dapat menyebabkan hemotoraks. Hemotoraks tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah di dinding dada. Luka di pleura viseralis umumnya juga tidak menimbukan nyeri. Di dalam rongga dada dapat terkumpul banyak darah tanpa gejala yang menonjol. 6

7 Kadang gejala dan tanda anemia atau syok hipovolemik merupakan keluhan dan gejala yang pertama muncul. Hemotoraks bisa menimbulkan kematian karena : - Shock, yaitu keadaan dimana hemostasis terganggu ( in adekuat perfusi jaringan): otak (kesadaran menurun), ginjal (anuri), dan jantung (takikardi) - Perdarahan yang ditakutkan adalah kalau > 20% dari jumlah darah(8cc/kgbb) Hemotoraks kecil, yaitu yang tampak sebagai bayangan kurang dari 15% pada foto rontgen, cukup diobservasi dan tidak memerlukan tindakan khusus. Hemotoraks sedang, yaitu tampak bayangan yang menutup % pada foto rontgen, dipungsi dan penderita diberi transfusi. Pada pungsi sedapat mungkin dikeluarkan semua cairan. Jika ternyata terjadi kekembuhan, dipasang penyalir sekat air. Hemotoraks besar yaitu tampak bayangan lebih dari 35 %, dipasang penyalir sekat air dan diberi transfusi. Cedera toraks yang akan mempengaruhi sirkulasi salah satunya adalah hemotoraks masif. Hemotoraks masif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat >1500cc didalam rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat disebabkan cedera tumpul. Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leher dapat kolap (flap) akibat adanya hipovolemia berat, tertapi kadang dapat ditemukan distensi vena leher, jika disertai pneumotorak tension. Diagnosis Hemotoraks ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara nafas yang menghilang dan perkusi pekakpada sisi dada yangmengalami trauma. Terapi Penatalaksanaan awal hemotoraks masif adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan dengan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai 7

8 dengan infus cairan kristaloid secara cepat jarum besar dan kemudian pemberian darah secepatnya. Hematothoraks masif Hematothoraks masif didefenisikan sebagai adanya perdarahan lebih dari 1500 cc darah setelah pemasangan WSD atau lebih dari 200 cc per jam dalam waktu 2 4 jam. Hal ini paling sering disebabkan karena adanya ruptur dari pembuluh darah besar atau ruptur dari pembuluh darah pulmoner yang paling sering disebabkan oleh adanya luka tembus ( luka tusuk ). Pembuluh darah vena pada leher dapat kolaps karena adanya shok hipovelemik atau dapat menjadi distensi akibat peningkatan tekanan intrathoraks akibat akumulasi darah dalam rongga thoraks. Diagnosis harus selalu dicurigai setiap pasien shock dengan adanya perkusi pekak unilateral pada dinding dada dan absen-nya suara nafas pada hemithoraks. Penatalaksanaan harus secara simultan dengan memasang thorax tube ukuran besar ( no 36 F ) dan pemasangan IV catheter ukuran besar untuk memasukkan cairan. Semua pasien dengan hematothoraks masif harus segera dibawa ke kamar operasi untuk menjalani thorakotomi. FLAIL CHEST Flail chest merupakan suatu gerakan pernafasan paradoksal pada sebagian dinding dada biasanya disebabkan karena patah tulang iga lebih dari 2 atau patah tulang sternum pada lebih dari 2 tempat. Dengan kata lain, terdapat satu segmen dengan luasnya yang cukup untuk membuat segmen tersebut tidak stabil sehingga memungkinkan pernafasan paradoks. Flail chest ditandai dengan nyeri, dispnea, hipoksia dan gagal nafas. Dengan adanya gerakan nafas paradoks, pada saat ekspirasi pada dinding dada yang tidak stabil akan mengembang sedangkan pada saat inispirasi segmen ini akan mengecil. Hal ini akan menyebabkan udara dalam paru akan bersirkulasi pada saat ekspirasi udara akan pindah ke sisi yang sakit sedangkan pada saat inspirasi udara pada sisi yang sakit akan masuk ke dalam sisi yang sehat. Hal ini akan menyebabkan peningkatan CO2 pada udara dalam paru yang makin lama makin tinggi dan mengakibatkan gagal nafas. Penatalaksanaan 8

9 kasus ini adalah dengan melakukan stabilisasi dinding dada serta pemasangan ventilator mekanis. TAMPONADE JANTUNG Tamponade jantung dapat disebabkan karena trauma tembus ataupun trauma tumpul. Akibat adanya trauma darah dapat masuk ke dalam rongga perikardial yang kemudian dapat mengganggu pengisian ventrikel dan selanjutnya akan mengurangi cardiac output. Karena struktur perikardium yang kaku, dibutuhkan hanya sedikit darah untuk menimbulkan tamponade jantung ini. Diperkirakan adanya darah sebanyak cc dapat menimbulkan fenomena ini, sedangkan untuk mengatasinya diperlukan pengeluaran darah paling sedikit cc. Diagnosis dapat ditegakkan dengan menemukan tanda Trias Beck s yaitu : hipotensi, distensi vena jugularis dan muffled heart sound. Dalam praktek sehari hari trias ini ditemukan hanya pada % kasus. Jadi tamponade jantung harus dicurigai pada kasus trauma thorak dengan hipotensi yang persisten dan ditemukan peningkatan CVP. Hal yang sama juga dapat ditemukan pada kasus tension pneumothorax, menggigil ataupun mengedan. Diagnosis pasti tamponade jantung dibuat berdasarkan perikardiosintesis pada daerah subxiphoid. Penatalaksanaan dengan pemasangan kateter pada perikardium. REFERENSI 1. Buku teks ilmu bedah (diagnosis) Hamilton Bailey 2. Buku teks ilmu bedah Schwarzt 3. Buku teks ilmu bedah Norton 4. Buku teks ilmu bedah Sabiston 5. Atlas teknik operasi Hugh Dudley 6. Buku ajar ilmu bedah Indonesia 7. Scaletta T.: Emergent Management of Trauma, McGraw Hill 2001; 9

10 8. Pearson F.G.: Thoracic Surgery, Churchill Livingstone 2002; 9. Pedoman Diagnosis dan Terapi RSUD Dr. Soetomo1994; 10.Wibowo S,Puruhito, Basuki S.: Pedoman teknis operasi, Airlangga University Press Tugas: 1. Jelaskan tentang :- Indikasi pemasangan,prinsip kerja dan komplikasi WSD 2.Buatlah tabel ringkas perbedaan gejala klinis, pemeriksaan fisik dan radiologis simple pneumo thorak,ventil pneumo thorak, hemato thorak, pneumo hemato thorak, flail chest dan tamponade jantung. 10