BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor: W2.21.PL POKJAULPCABRUTPB -14

Transkripsi

1 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA CABANG RUMAH TAHANAN NEGARA PANCUR BATU KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor: W2.21.PL POKJAULPCABRUTPB -14 Paket Pekerjaan : Pengadaan Bahan Makanan Narapidana/Tahanan Cabang Rumah Tahanan Negara Pancur Batu Tahun Anggaran 2015 Nilai Total HPS : Rp ,- Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh bulan Desember tahun dua ribu empat belas yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ULP Pengadaan Bahan Makanan Keperluan Narapidana/Tahanan Pada Cabang Rumah Tahanan Negara Pancur Batu Tahun Anggaran Telah melakukan Pembuktian Kualifikasi untuk Pekerjaan Pengadaan Bahan Makanan Narapidana/Tahanan pada Cabang Rumah Tahanan Negara Pancur Batu. Berdasarkan Pembuktian Kualifikasi terhadap perusahaan Saudara/I diperoleh hasil sebagai berikut : 1. Nama Penyedia : CV. KEMINTANG CAKRAWALA Alamat : Jl. Sei Bahorok No. B4 Kel. Pujidadi Kec. Binjai Selatan No. Persyaratan Dokumen Pengadaan Dokumen Penawaran Pemenuhan Persyaratan 1. Surat Penawaran a. Ditandatangani Direktur/Kuasa b. Ditujukan kpd Pokja/Panitia sesuai Paket Pekerjaan c. Bertanggal d. Masa Pelaksanaan Pekerjaan (365 hari kalender) e. Masa berlaku Penawaran (30 hari kalender) 2. Jaminan Penawaran a. Tujuan harus benar b. Masa berlaku Jaminan Penawaran (58 hari) c. Jumlah Jaminan Penawaran (Minimal Rp ) d. Nama BU = Nama dalam Jaminan Penawaran e. Paket Pekerjaan yang dijamin =Paket Pekerjaan yang dilelang 3. Daftar Kuantitas dan Harga terdiri atas : a. Daftar harga perhitungan Ket.

2 penawaran b. Daftar harga satuan penawaran Tidak c. Daftar perhitungan jumlah kebutuhan bahan makanan dan bahan bakar selama 1 tahun 4. NPWP Perusahaan 5. SIUP 6. SBU 7. TDP Harga Item Ikan Asin 3,70% dari HPS dan tidak bisa dibuktikan. 8. Akte Perusahaan dan Perubahan Terakhir 9. Laporan Pajak a. Bulan Agustus 2014 b. Bulan September 2014 c. Bulan Oktober Dokumen Lain Yang Dipersyaratkan a. Surat Pernyataan Minat dicap dan b. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan Sampai Selesai dicap dan c. Surat Pernyataan Tidak Pailit dan tidak pernah dihukum dicap dan d. Surat Pernyataan Tidak Masuk dalam Daftar Hitam dicap dan e. Surat Pernyataan Kebenaran/Keabsahan Dokumen dicap dan f. Surat Pernyataan Tunduk pada Perpres No. 70/2012 dicap dan g. Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan dan Tidak Bangkrut, dicap dan h. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Ganti Rugi Jika Terjadi Perubahan PAGU DIPA Cabang Rumah Tahanan Negara Pancur Batu TA 2015, dicap dan

3 i. Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Kantor Kelurahan j. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyediakan Refrigerator/freezer, dicap dan k. Surat Dukungan dari Penyalur Resmi/Agen Gas untuk menunjang ketersediaan Gas l. Surat Dukungan dari penyalur resmi/agen/kilang/koperasi beras untuk menunjang ketersediaan beras m. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyediakan Gudang Bahan Makanan di lokasi pengadaan (dalam jangkauan Cabang Rumah Tahanan Negara Pancur Batu n. Dukungan BANK 10% dari HPS 11. FAKTA INTEGRITAS 12. Dokumen Isian Kualifikasi dan Hasil Pemindaian (scan) Lampiran Dokumen Kualifikasi Perusahaan 13. Pengalaman Perusahaan HASIL EVALUASI Nama Jabatan Tanda tangan TIDAK MEMENUHI SYARAT TIDAK LULUS POKJA ULP 1. DTO Ketua :. 2. DTO Sekretaris :. 3. DTO Anggota :. 4. DTO Anggota :. 5. DTO Anggota :.

4 2. Nama Penyedia : CV. WARGA JAYA Alamat : Jl. Pasar Melintang Dusun IV Desa Tanjung Selamat Kec. Percut Sei Tuan No. Persyaratan Dokumen Pengadaan Dokumen Penawaran Pemenuhan Persyaratan 1. Surat Penawaran a. Ditandatangani Direktur/Kuasa b. Ditujukan kpd Pokja/Panitia sesuai Paket Pekerjaan c. Bertanggal d. Masa Pelaksanaan Pekerjaan (365 hari kalender) e. Masa berlaku Penawaran (30 hari kalender) 2. Jaminan Penawaran a. Tujuan harus benar b. Masa berlaku Jaminan Penawaran (58 hari) c. Jumlah Jaminan Penawaran (Minimal Rp ) d. Nama BU = Nama dalam Jaminan Penawaran e. Paket Pekerjaan yang dijamin =Paket Pekerjaan yang dilelang 3. Daftar Kuantitas dan Harga terdiri atas : a. Daftar harga perhitungan penawaran b. Daftar harga satuan penawaran c. Daftar perhitungan jumlah kebutuhan bahan makanan dan bahan bakar selama 1 tahun 4. NPWP Perusahaan 5. SIUP 6. SBU 7. TDP Ket. 8. Akte Perusahaan dan Perubahan Terakhir 9. Laporan Pajak a. Bulan September 2014 b. Bulan Oktober 2014 c. Bulan Nopember Dokumen Lain Yang Dipersyaratkan

5 a. Surat Pernyataan Minat dicap dan b. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan Sampai Selesai dicap dan c. Surat Pernyataan Tidak Pailit dan tidak pernah dihukum dicap dan d. Surat Pernyataan Tidak Masuk dalam Daftar Hitam dicap dan e. Surat Pernyataan Kebenaran/Keabsahan Dokumen dicap dan f. Surat Pernyataan Tunduk pada Perpres No. 70/2012 dicap dan g. Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan dan Tidak Bangkrut, dicap dan h. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Ganti Rugi Jika Terjadi Perubahan PAGU DIPA Cabang Rumah Tahanan Negara Pancur Batu TA 2015, dicap dan i. Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Kantor Kelurahan j. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyediakan Refrigerator/freezer, dicap dan k. Surat Dukungan dari Penyalur Resmi/Agen Gas untuk menunjang ketersediaan Gas l. Surat Dukungan dari penyalur resmi/agen/kilang/koperasi beras untuk menunjang ketersediaan beras m. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyediakan Gudang Bahan Makanan di lokasi pengadaan (dalam jangkauan Cabang Rumah Tahanan Negara Pancur Batu n. Dukungan BANK 10% dari HPS

6 11. FAKTA INTEGRITAS 12. Dokumen Isian Kualifikasi dan Hasil Pemindaian (scan) Lampiran Dokumen Kualifikasi Perusahaan 13. Pengalaman Perusahaan HASIL EVALUASI MEMENUHI SYARAT LULUS Nama Jabatan Tanda tangan POKJA ULP 1. DTO Ketua :. 2. DTO Sekretaris :. 3. DTO Anggota :. 4. DTO Anggota :. 5. DTO Anggota :.