PANDUAN SELEKSI DAN PEMBERIAN PENGHARGAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2016

Transkripsi

1 PANDUAN SELEKSI DAN PEMBERIAN PENGHARGAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2016 Sekretariat: Direktorat Pengabdian kepada Masyarakat Kantor Pusat Universitas Gadjah Mada Lantai III, Sayap Selatan, Bulaksumur, Yogyakarta Tel: , Fax: , UNIVERSITAS GADJAH MADA Oktober

2 DAFTAR ISI halaman Kata Pengantar 4 A Latar Belakang 5 B Kategori Penghargaan Pengabdian 5 C Ketentuan Umum 6 D Ketentuan Penilaian 6 E Ketentuan Kategori 7 E.1. Kategori Pengabdian Berbasis Teknologi Tepat Guna 6 E.2. Kategori Pengabdian Berbasis Education for Sustainable 7 Development (ESD) E.3. Kategori Dosen Pembimbing Lapangan Berprestasi 8 E.4. Kategori Tokoh Pengabdian kepada Masyarakat Inspiratif 9 E.5. Kategori Publikasi Kegiatan Pengabdian dalam Bentuk Video 10 E.6. Kategori Publikasi Proses Pembuatan Teknologi Tepat Guna dalam Bentuk Video 11 F Prosedur Pengusulan dan Seleksi 13 G Kelengkapan Berkas Pengusulan 13 H Batas Waktu Pengusulan 13 I Proses Penilaian 13 J Jadwal 13 K Bentuk Penghargaan 14 L Waktu Penganugerahan 14 M Sekretariat 15 Lampiran 16 2

3 KATA PENGANTAR Pengabdian kepada masyarakat merupakan salah satu pilar Tri Dharma Perguruan Tinggi, disamping dharma pendidikan dan pengajaran serta dharma penelitian. Statuta UGM yang tertuang dalam Peraturan Pemerintah nomor 67 tahun 2013 mengemukakan bahwa UGM mempunyai visi sebagai pelopor perguruan tinggi nasional berkelas dunia yang unggul dan inovatif, mengabdi kepada kepentingan bangsa dan kemanusiaan dijiwai nilai-nilai budaya bangsa berdasarkan Pancasila. Program pemberian Penghargaan Pengabdian Universitas Gadjah Mada merupakan bentuk apresiasi karya civitas akademika di lingkungan Universitas Gadjah Mada dan implentasinya dalam penyelesaian masalah yang ada di masyarakat. Program ini juga merupakan bentuk apresiasi sinergi perguruan tinggi dengan masyarakat yang turut andil dalam mendukung pembangunan di Indonesia. Kegiatan ini merupakan bagian dari kegiatan penghargaan hasil karya civitas akademika UGM dan merupakan rangkaian kegiatan terintegrasi dengan Dies Natalis UGM ke 67. Diharapkan kegiatan ini menjadi salah satu unsur pengungkit dan inspirasi bagi civitas akademika yang lain untuk berkarya demi kesejahteraan dan kemandirian masyarakat. Buku panduan ini dipersiapkan untuk dijadikan pedoman dalam pemberian Penghargaan Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Gadjah Mada dan petunjuk Pengusulan bagi calon penerima penghargaan. Ucapan terima kasih disampaikan kepada Tim Penyusun ini yang telah merumuskan panduan program ini. Yogyakarta, 31 Oktober 2016 Direktorat Pengabdian kepada Masyarakat Direktur Prof. Ir. Irfan Dwidya Prijambada, M.Eng., Ph.D. 3

4 PENGHARGAAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 2016 A. Latar Belakang Dinamika kehidupan masyarakat senantiasa berkorelasi erat dengan berkembangnya kebutuhan, permasalahan dan tantangan yang perlu mendapatkan perhatian dari pihak Perguruan Tinggi. Program Pengabdian kepada Masyarakat merupakan salah satu unsur kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi yang dirancang untuk menjawab kebutuhan, permasalahan dan tantangan yang ada di masyarakat. Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, penerapan dan pemanfaatan ilmu pengetahuan dan teknologi yang berdampak langsung pada nilai kehidupan, kemandirian dan kesejahteraan masyarakat menjadi salah satu tolak ukur keberhasilan transfer ilmu pengetahuan dan teknologi. Dalam pelaksanaanya, Program Pengabdian kepada Masyarakat dilakukan dalam berbagi bentuk kegiatan antara lain advokasi/komunikasi, konsultasi, pelatihan/workshop, pendampingan/pemberdayaan ataupun pembentukan model bisnis, koperasi, desa, kelompok masyarakat produktif dan mandiri. Program Pengabdian kepada Masyarakat dilakukan secara terencana dan terprogram yang pelaksanaannya saling bersinergi baik melalui kegiatan Kuliah Kerja Nyata bagi mahasiswa maupun kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang lain. Selama 67 tahun sejak berdirinya Universitas Gadjah Mada, telah memberikan konribusi yang besar dalam pengentasan permasalahan di masyarakat melalui kegiatan pengabdian kepada masyarakat. Oleh karena itu, Universitas Gadjah Mada tahun 2016 memberikan penghargaan kepada civitas akademika dan tokoh masyarakat yang telah memberikan kontribusi pengabdiannya kepada masyarakat dalam berbagai bentuk kategori. B. Kategori Penghargaan Pengabdian kepada Masyarakat B.1. Kategori Pengabdian Berbasis Teknologi Tepat Guna Terbaik (1 penghargaan)- ditetapkan oleh DitPkM melalui skema Hibah Penerapan Hasil Penelitian dan Teknologi Tepat Guna 2016 B.2. Kategori Pengabdian Berbasis Education for Sustainable Development (ESD) (1 penghargaan) - ditetapkan oleh DitPkM melalui skema Hibah Pengembangan Pengabdian kepada Masyarakat Berbasis Education for Sustainable Development

5 B.3. Kategori Dosen Pembimbing Lapangan Berprestasi (2 penghargaan)- ditetapkan DitPkM B.4. Kategori Tokoh Pengabdian kepada masyarakat Inspiratif (1 penghargaan ditetapkan DitPkM B.5. Kategori Publikasi Kegiatan Pengabdian dalam Bentuk Video (2 penghargaan)- dipilih dari video kegiatan pengabdian kepada masyarakat melalui skema hibah pengabdian kepada masyarakat 2016 dan video kegiatan pengabdian kepada masyarakat di luar skema hibah (diusulkan) B.6. Kategori Publikasi Proses Pembuatan Teknologi Tepat Guna dalam Bentuk Video (1 penghargaan)- dipilih dari video kegiatan pengabdian kepada masyarakat berbasis Penerapan Hasil Penelitian dan Teknologi Tepat Guna 2016 dan video proses pembuatan teknologi tepat guna di luar skema hibah (diusulkan) C. Ketentuan Umum Calon penerima Penghargaan Pengabdian Universitas Gadjah Mada harus memenuhi ketentuan berikut: 1. Calon adalah dosen tetap Universitas Gadjah Mada (termasuk dosen dengan SK Rektor). Untuk penghargaan tokoh masyarakat, calon adalah tokoh masyarakat mitra kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang di kelola DitPkM. 2. Untuk kategori penghargaan yang ditetapkan oleh DitPkM, calon penerima tidak perlu mengusulkan. Pemenang ditetapkan berdasarkan hasil review dan seleksi dari kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dikelola DitPkM. 3. Untuk kategori penghargaan dengan usulan, maka usulan harus diketahui oleh Dekan Fakultas atau Kepala Pusat Studi atau Direktur Sekolah atau yang mewakili. 4. Hasil karya yang diusulkan untuk dinilai adalah karya yang dilakukan dalam periode 1 (satu) tahun terakhir mulai 1 Januari 2016 s.d. 31 Oktober tahun Setiap karya yang diusulkan hanya boleh diikutkan dalam 1 (satu) kategori penghargaan. 6. Pengumpulan proposal lengkap selambat lambatnya diterima pada tanggal 25 November 2016 pukul WIB. 7. Tim Seleksi Penerima Penghargaan Pengabdian Universitas Gadjah Mada tidak diperkenankan mencalonkan diri atau dicalonkan untuk menerima penghargaan ini. 8. Keputusan Tim Seleksi tidak dapat diganggu gugat. 5

6 D. Ketentuan Penilaian Penilaian didasarkan atas total skor pada kriteria-kriteria yang dinilai pada setiap kategori. Pembobotan diberikan sesuai dengan nilai penting kriteria di dalam masing-masing kategori. Kisaran skor adalah: Skor 1 = sangat kurang baik Skor 2 = kurang baik Skor 4 = baik Skor 5 = sangat baik E.1. Kategori Pengabdian Berbasis Teknologi Tepat Guna Terbaik (1 penghargaan) Pengabdian berbasis teknologi tepat guna adalah kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh kelompok dosen yang disampaikan dalam bentuk paket ilmu pengetahuan, teknologi atau seni, yang dikembangkan dari hasil penelitian multidisipliner yang dapat memecahkan permasalahan yang dihadapi masyarakat secara komprehensif. Masyarakat dapat mencakup pengertian masyarakat pedesaan, masyarakat perkotaan, masyarakat petani, masyarakat usaha kecil dan menengah (UKM), dan lain-lain. Program pengabdian tersebut merupakan penerapan teknologi tepat guna hasil penelitian ilmiah, dan dilaksanakan melalui pemberdayaan masyarakat. Syarat: 1. Sama dengan ketentuan umum. Kriteria penilaian: 1. Peranan dosen dan staff akademika UGM. 2. Keaslian dan bobot inovasi pengabdian. 3. Teknis pelaksanaan pengabdian berbasis teknologi tepat guna. 4. Manfaat bagi masyarakat ditinjau dari segi ekonomi, sosial budaya dan dampaknya terhadap lingkungan hidup. 5. Keberlanjutan dan keluasan dampak (multiplier effects) program pengabdian. Kriteria Kategori Pengabdian Berbasis Bobot No. Teknologi Tepat Guna (%) 1. Komitmen pelaksana utama. 20 Skor (1,2,4,5) Nilai 6

7 2. Keaslian dan bobot inovasi pengabdian Teknis pelaksanaan pengabdian berbasis 20 teknologi tepat guna. 4. Manfaat bagi masyarakat ditinjau dari segi 30 ekonomi, sosial budaya dan dampaknya terhadap lingkungan hidup. 5. Keberlanjutan dan keluasan dampak 10 (multiplier effects) program pengabdian. TOTAL 100 Passing grade 400(tidak ada skor 3) E.2. Kategori Pengabdian Berbasis Education for Sustainable Development (ESD) (1 penghargaan) Kegiatan pengabdian berbasis ESD adalah bentuk kegiatan pengabdian yang dilakukan oleh kelompok dosen untuk menggerakkan bangsa ke arah kehidupan masa depan yang lebih berkelanjutan (more sustainably developed) melalui pendidikan baik formal, informal maupun non-formal. ESD adalah sebuah konsep atau wawasan yang mendalam, luas, komprehensif dan futuristik yang menimbulkan kesadaran, rasa tanggung jawab, perubahan perilaku serta kemampuan untuk melakukan pengelolaan, perbaikan dan penyelamatan kehidupan manusia dan lingkungannya, baik untuk masa sekarang maupun masa mendatang. Kegiatan pengabdian ini bertujuan untuk memberikan informasi, penyadaran, pembelajaran dan transformasi masyarakat kearah pembangunan berkelanjutan serta kemampuan memobilisasi massa/komunitas kearah masa depan yang lebih baik. Syarat: 1. Sama dengan ketentuan umum. Kriteria penilaian: 1. Peranan dosen dan staff akademika UGM. 2. Integrasi konsep pilar ESD (pilar ekonomi, social budaya dan lingkungan). 3. Teknis pelaksanaan pengabdian kegiatan. 4. Manfaat bagi masyarakat ditinjau dari segi ekonomi, sosial budaya dan dampaknya terhadap lingkungan hidup. 5. Keberlanjutan dan keluasan dampak (multiplier effects) program pengabdian. 7

8 No. Kriteria Kategori Pengabdian Berbasis Bobot Education for Sustainable Development (%) (ESD) 1. Komitmen pelaksana utama Integrasi konsep pilar ESD (pilar ekonomi, 20 social budaya dan lingkungan). 3. Teknis pelaksanaan pengabdian Manfaat bagi masyarakat ditinjau dari segi 30 ekonomi, sosial budaya dan dampaknya terhadap lingkungan hidup. 5. Keberlanjutan dan keluasan dampak 10 (multiplier effects) program pengabdian. TOTAL 100 Passing grade 400(tidak ada skor 3) Skor (1,2,4,5) Nilai E.3. Kategori Dosen Pembimbing Lapangan Berprestasi (2 penghargaan) Kegiatan Kuliah Kerja Nyata Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM) menjadi bentuk nyata kontribusi universitas bagi masyarakat, industri kecil, pemerintah daerah dan kelompok masyarakat lain yang mampu melaksanakan pengembangan ekonomi secara berkelanjutan, keadilan sosial dan kelestarian lingkungan. Program KKN-PPM mensyaratkan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) dan mahasiswa berperan aktif dalam mengetahui permasalahan yang ada, di tengah masyarakat. Konsep working with community telah menggantikan konsep working for the community. DPL merupakan salah satu komponen ujung tombak keberhasilan pelaksanaan program KKN- PPM. DPL diharapkan mampu mendampingi mahasiswa di lapangan dalam pelaksanaan program kerja maupun pelaporan. DPL diharapkan juga mampu menjembatani antara Perguruan Tinggi, Mitra dan Masyarakat, sehingga akan terjalin kerjasama yang sinergis antara lain Pemerintah Pusat dan Daerah, Industri, Masyarakat, Mahasiswa, dan Perguruan Tinggi serta Mitra lainnya sebagai pemilik program. Syarat: 1. Sama dengan ketentuan umum. 8

9 Kriteria penilaian: 1. Aspek pengabdian: a. Lama dan konsistensi pengabdian b. Jumlah dan kualitas mitra c. Mampu melaksanakan jaringan kerjasama 2. Aspek lokasi a. Melaksanakan program KKN-PPM didaerah terpencil dan sulit b. Melaksanakan program KKN-PPM didaerah berbahaya c. Melaksanakan program KKN-PPM di daerah yang sangat membutuhkan 3. Aspek tema: a. Sumbangan hasil riset dalam pengabdian b. Mampu menyusun kegiatan yang mendukung tema sustainable development. c. Mendukung integritas bangsa dan ketahanan nasional d. Mampu meningkatkan nilai-nilai kemanusiaan dan atau kepribadian 4. Aspek Pembelajaran a. Mampu mendorong kreativitas mahasiswa dalam pelaksanaan kegiatan KKN-PPM b. Mampu melaksanakan tata tertib KKN-PPM c. Mampu mengatasi masalah yang timbul selama pelaksanaan kegiatan KKN-PPM No. Kriteria Kategori Dosen Pembimbing Bobot Lapangan Berprestasi (%) 1. Aspek pengabdian Aspek lokasi Aspek tema Aspek pembelajaran 20 TOTAL 100 Passing grade 400 (tidak ada skor 1) Skor (1,2,4,5) Nilai E.4. Kategori Tokoh Pengabdian kepada masyarakat Inspiratif (1 penghargaan) Keberhasilan kegiatan pengabdian kepada masyarakat sivitas akademika tidak lepas dari peran mitra dalam masyarakat dalam mencapai tujuan kegiatan pembangunan di masyarakat. Mitra masyarakat yang dimaksud adalah tokoh masyarakat yang menjadi mitra 9

10 kegiatan pengabdian kepada masyarakat sivitas akademika UGM yang secara bersama berkomitmen dan sumber inspirasi bagi masyarakat lain untuk mencapai tujuan pembangunan. Syarat: 1. Sama dengan ketentuan umum Kriteria penilaian: 1. Peran dan komitmen tokoh masyarakat. 2. Kemampuan menjalin sinergi dan kerjasama. 3. Inovasi dan kreativitas kegiatan 4. Kemampuan leadership dan memobilisasi masyarakat kearah kemandirian. No. Kriteria Kategori Tokoh Masyarakat Bobot Inspiratif (%) 1. Peran dan komitmen tokoh masyarakat Kemampuan menjalin sinergi dan 30 kerjasama 3. Inovasi, kreativitas dan kemanfaatan 20 kegiatan 4. Kemampuan leadership dan memobilisasi 20 masyarakat kea rah kemandirian TOTAL 100 Passing grade 400 (tidak ada skor 1) Skor (1,2,4,5) Nilai E.5. Publikasi Kegiatan Pengabdian dalam Bentuk Video (2 penghargaan) Publikasi kegiatan pengabdian dalam bentuk video adalah cara publikasi kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen/kelompok dosen dan/atau bersama kelompok mahasiswa untuk menerapkan paket ilmu pengetahuan dan teknologi yang dapat memecahkan permasalahan yang dihadapi masyarakat yang disampaikan dalam bentuk audio visual. Syarat: 1. Setiap karya adalah karya pribadi atau kelompok yang diusulkan oleh pribadi atau kelompok pemrakarsa ide kegiatan yang dipublikasikan dalam bentuk video tersebut dan belum pernah mendapatkan penghargaan dari UGM. 2. Setiap pengusul dapat mengajukan lebih dari satu karya publikasi untuk dinilai. 3. Durasi video 3 10 menit. 10

11 4. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang menjadi landasan karya publikasi harus dikerjakan oleh dosen/kelompok dosen UGM dan/atau bersama kelompok mahasiswa UGM. 5. Publikasi dapat menyertakan mitra. 6. Karya belum pernah mendapat penghargaan/dana publikasi dari pihak lain 7. Pengusulan karya kelompok harus sepengetahuan anggota kelompok pemrakarsa karya tersebut melalui surat pernyataan atau print out Karya yang diusulkan adalah karya dengan ide asli. Apabila ada kemiripan dengan karya yang lain harus ditunjukkan perbedaannya. Kriteria penilaian: 1. Penampilan secara nyata peranan UGM dalam karya video tersebut. 2. Kemudahan pemahaman pesan yang ingin disampaikan dalam karya video tersebut. 3. Keaslian dan bobot inovasi karya video. 4. Keindahan karya video. No. Kriteria Kategori Publikasi Kegiatan Bobot Pengabdian dalam Bentuk Video (%) 1. Penampilan peran Universitas Gadjah 30 Mada 2. Kemudahan pesan untuk dipahami Keaslian dan bobot inovasi Keindahan penampilan 20 TOTAL 100 Passing grade 400 (tidak ada skor 1) Skor (1,2,4,5) Nilai E.6. Publikasi Proses Pembuatan Teknologi Tepat Guna dalam Bentuk Video (1 penghargaan) Publikasi Proses Pembuatan Teknologi Tepat Guna dalam bentuk video adalah bentuk publikasi kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen/kelompok dosen dan/atau bersama kelompok mahasiswa dalam bentuk dokumentasi proses pembuatan teknologi tepat guna yang dapat digunakan sebagai media/alat transfer paket ilmu pengetahuan dan teknologi untuk memecahkan permasalahan yang dihadapi masyarakat yang disampaikan dalam bentuk audio visual. Video proses pembuatan teknologi tepat guna yang diharapkan 11

12 dapat menjadi media edukasi dan transfer teknologi kepada masyarakat untuk mendorong kemandirian dan kreativitas di kalangan masyarakat. Syarat: 1. Setiap karya adalah karya pribadi atau kelompok yang diusulkan oleh pribadi atau kelompok pemrakarsa ide kegiatan yang dipublikasikan dalam bentuk video tersebut dan belum pernah mendapatkan penghargaan dari UGM. 2. Setiap pengusul dapat mengajukan lebih dari satu karya publikasi untuk dinilai. 3. Durasi video 3 10 menit. 4. Proses pembuatan teknologi tepat guna yang menjadi landasan karya publikasi harus dikerjakan oleh dosen/kelompok dosen UGM dan/atau bersama kelompok mahasiswa UGM. 5. Publikasi dapat menyertakan mitra. 6. Karya belum pernah mendapat penghargaan/dana publikasi dari pihak lain 7. Pengusulan karya kelompok harus sepengetahuan anggota kelompok pemrakarsa karya tersebut melalui surat pernyataan atau print out Karya yang dihasilkan dapat didiseminasikan kepada masyarakat dengan mempertimbangkan HAKI/IP dan atas persetujuan tim pengusul 9. Karya yang diusulkan adalah karya dengan ide asli. Apabila ada kemiripan dengan karya yang lain harus ditunjukkan perbedaannya. Kriteria penilaian: 1. Penampilan secara nyata peranan UGM dalam karya video tersebut. 2. Kemudahan pemahaman pesan yang ingin disampaikan dalam karya video tersebut. 3. Keaslian dan bobot inovasi karya video. 4. Keindahan karya video. No. Kriteria Kategori Publikasi Proses Bobot Skor Nilai Pembuatan Teknologi Tepat Guna (%) (1,2,4,5) dalam Bentuk Video 1. Penampilan peran Universitas Gadjah 30 Mada 2. Kemudahan pesan untuk dipahami Keaslian dan bobot inovasi Keindahan penampilan 20 12

13 TOTAL 100 Passing grade 400 (tidak ada skor 1) F. Prosedur Pengusulan Usulan Berkas Pengusulan diajukan langsung kepada Direktorat Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Gadjah Mada dengan persetujuan Dekan Fakultas, Direktur Sekolah Pasca Sarjana atau Kepala Pusat Studi yang bersangkutan. G. Kelengkapan Berkas Pengusulan Kelengkapan berkas pengusulan harus mengacu pada borang yang dapat didownload dari: masing-masing kategori dibuat rangkap 2 (dua eksemplar). H. Batas Waktu Pengusulan Penyerahan proposal usulan penghargaan dapat dilakukan selambat-lambatnya 25 November 2016 Pukul WIB. I. Proses Penilaian Seleksi terhadap calon penerima Penghargaan Pengabdian dilakukan oleh tim yang kredibel dan kompeten di bidangnya untuk menilai suatu karya Pengabdian. Untuk menjaga obyektivitas, penilaian menggunakan pembobotan kriteria dan skor sesuai dengan aturan yang sudah ditetapkan. Keputusan Tim Seleksi tidak dapat diganggu-gugat. J. Jadwal 1 1 sd 25 November 2016 Proses pengiriman usulan paling lambat pukul WIB November 2016 Proses seleksi calon penerima penghargaan 3 5 Desember 2016 Pengumuman hasil seleksi melalui website: pengabdian.ugm.ac.id 4 16 Desember 2016 Penganugerahan penghargaan 13

14 K. Bentuk Penghargaan Bentuk Penghargaan Pengabdian Universitas Gadjah Mada tahun 2016 adalah sebagai berikut: E.1. Kategori Pengabdian Berbasis Teknologi Tepat Guna Hadiah uang Rp ,00, Plakat dan Sertifikat (1 Pemenang) E.2. Kategori Pengabdian Berbasis Education for Sustainable Hadiah uang Rp ,00, Plakat dan Sertifikat Development (ESD) (1 pemenang) E.3. Kategori Dosen Pembimbing Lapangan Berprestasi Hadiah uang Rp ,00, Plakat dan Sertifikat (2 Pemenang) E.4. Kategori Tokoh Pengabdian kepada masyarakat Inspiratif (1 Hadiah uang Rp ,00, Plakat dan Sertifikat pemenang) E.5. Kategori Publikasi Kegiatan Pengabdian dalam Bentuk Video Hadiah uang Rp ,00, Plakat dan Sertifikat (2 Pemenang) E.6. Kategori Publikasi Proses Pembuatan Teknologi Tepat Guna dalam Bentuk Video (1 Pemenang) Hadiah uang Rp ,00, Plakat dan Sertifikat L. Waktu Penganugerahan Penganugerahan Penghargaan Penelitian dan Pengabdian Universitas Gadjah Mada 2016 untuk masing-masing kategori dilakukan oleh Rektor Universitas Gadjah Mada dalam rangkaian acara Dies Natalis Universitas Gadjah Mada Tahun

15 M. Sekretariat Kantor Direktorat Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Gadjah Mada Gedung Pusat UGM, Lantai III, Sayap Selatan Bulaksumur, Yogyakarta Tel: , Fax: , dan Kontak: Suparna, S.Sos 15

16 LAMPIRAN SELEKSI CALON PENERIMA PENGHARGAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2016 E.5. KATEGORI PUBLIKASI KEGIATAN PENGABDIAN DALAM BENTUK VIDEO WARNA SAMPUL BIRU MUDA JUDUL: Pengusul FAKULTAS/PUSAT STUDI: UNIVERSITAS GADJAH MADA

17 BORANG USULAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2016 KATEGORI PUBLIKASI KEGIATAN PENGABDIAN DALAM BENTUK VIDEO 1. Karya yang diusulkan : 2. Identitas Pengusul a. Nama : b. Fakultas/Jurusan/Bagian : c. NIP : d. Pangkat/Golongan/Jabatan : e. Alamat Kantor : f. Telp./Fax. Kantor : g. Alamat Rumah : h. i. Telp/Fax. Rumah/HP : 3. Kedudukan dalam kelompok : 4. Institusi Pengusul : 5. Anggota Kelompok : No Nama Jabatan dalam kelompok Institusi a b c d e 6. Karya yang diajukan Judul : Ringkasan kegiatan yang dipublikasikan dalam bentuk video : Waktu Pelaksanaan : Lokasi Kegiatan : 7. Pernyataan keaslian karya : 8. Pernyataan persetujuan Tim : 9. Curriculum Vitae : 17

18 Mengetahui Yogyakarta, 2016 Dekan/Kepala Pusat Studi/ Ketua Pelaksana, Direktur Sekolah NIP NIP Mengetahui Direktur Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Gadjah Mada Prof. Ir. Irfan Dwidya Prijambada, M.Eng., Ph.D. 18

19 SELEKSI CALON PENERIMA PENGHARGAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2016 E.6. KATEGORI PUBLIKASI PROSES PEMBUATAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA DALAM BENTUK VIDEO WARNA SAMPUL MERAH MUDA JUDUL: Pengusul FAKULTAS/PUSAT STUDI: UNIVERSITAS GADJAH MADA

20 BORANG USULAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2016 KATEGORI PUBLIKASI KEGIATAN PROSES PEMBUATAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA DALAM BENTUK VIDEO 1. Karya yang diusulkan : 2. Identitas Pengusul a. Nama : b. Fakultas/Jurusan/Bagian : c. NIP : d. Pangkat/Golongan/Jabatan : e. Alamat Kantor : f. Telp./Fax. Kantor : g. Alamat Rumah : h. i. Telp/Fax. Rumah/HP : 3. Kedudukan dalam kelompok : 4. Institusi Pengusul : 5. Anggota Kelompok : No Nama Jabatan dalam kelompok Institusi a b c d e 6. Karya yang diajukan Judul : Ringkasan kegiatan yang dipublikasikan dalam bentuk video: Waktu Pelaksanaan : Lokasi Kegiatan : 7. Pernyataan keaslian karya : 8. Pernyataan persetujuan Tim : 9. Curriculum Vitae : 20

21 Mengetahui Yogyakarta, 2016 Dekan/Kepala Pusat Studi/ Ketua Pelaksana, Direktur Sekolah NIP NIP Mengetahui Direktur Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Gadjah Mada Prof. Ir. Irfan Dwidya Prijambada, M.Eng., Ph.D. 21