BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Nyeri Lateral Elbow Definisi Nyeri Lateral Elbow Nyeri Lateral Ebow atau yang sering disebut lateral epicondylitis adalah cedera akibat overuse pada tendon otot ektensor wrist saat posisi memanjang. Otot ekstensor wrist bertugas untuk menarik wrist dan finger ke arah dorsal fleksi dengan aktifitas menggenggam, gerakan menggenggam berulang-ulang dan kuat dapat menyebabkan inflamasi pada tendon ekstensor wrist (Massachusetts General Hospital, 2015) (Khashaba, 2001). Nyeri lateral elbow merupakan kasus kedua musculoskeletal pada anggota gerak atas yang membutuhkan penanganan khusus (Goyal,2013). Sendi elbow dibentuk oleh tiga potong tulang yaitu humerus, ulna dan radius yang saling berhubungan dalam satu rongga sendi yang sama (gambar 2.1). Pada dasarnya di dalam sendi siku terdapat dua gerakan yakni fleksi, ekstensi dan rotasi berupa pronasi dan supinasi. Gerakan fleksi dan ekstensi terjadi antara tulang humerus dan lengan bawah (radius dan ulna), pronasi dan supinasi terjadi karena radius berputar pada tulang ulna, dan pada poros bujurnya sendiri. Sendi radioulnar proksimal dibentuk oleh kepala radius dan incisura radialis ulna dan merupakan bagian dari sendi siku. Sendi radioulnar distal terletak dekat pergelangan tangan. Pada gambar 2.1 di bawah ini, dipaparkan tentang anatomi sendi elbow. 6

2 7 Gambar: 2.1 Anatomi Elbow (Putz, 2007) Sendi siku sangat stabil karena diperkuat oleh ligamentcollateral medial dan lateral. Ligamentum annulare radii menstabilkan terutama kepala radius. Otot-otot yang berfungsi pada gerakan sendi siku ialah brachioradialis, biceps brachii, triceps brachii, pronator teres dan supinator. Selain otot di atas, otot dari siku juga sebagai penggerak pergelangan tangan seperti otot ekstensor carpi radialis longus yang berfungsi untuk penggerak utama ekstensi pergelangan tangan dipersarafi oleh saraf radialis akar saraf servical 6-7, otot ekstensor carpi radialis brevis, berfungsi sebagai penggerak utama ekstensi dan abduksi sendi pergelangan tangan dipersarafi oleh saraf radialis akar saraf servikal 6-7 (Ranti, 2013). elbow. Pada gambar di bawah ini disajikan otot-otot yang melekat pada sendi

3 8 Gambar 2.2 : Otot Sendi Siku (Ranti, 2013) Otot-otot pada aspek lateral elbow, yang berdekatan dengan origo tendon epikodilus lateral. CET = Common Extensor Tendon, ECRB = Extensor Carpi Radialis Brevis, ECRL = Extensor Carpi Radialis Longus, ECU = Extensor Carpi Ulnaris, EDC = Extensor Digitorum Communis. Extensor Carpi Radialis Brevis (ECRB), Extensor Digitorum Communis (EDC), dan Extensor Carpi Ulnaris (ECU), bergabung membentuk suatu tendon yang kuat serta melekat pada aspek anterior epikondilus lateral dan pada punggung suprakondilar lateral, dekat dengan origo brachioradialis dan Extensor Digitorum Communis (EDC), dan Extensor Carpi Ulnaris (ECU), untuk membentuk tendon Extensor Communis (gambar 2.2). ECRB terletak pada aspek anterior dan profunda tendon communis dan memiliki insersi pada basis tulan metacarpal ketiga. Bagian bawah ECRB bersentuhan langsung dengan capitellum dan bagian lateralnya senantiasa bergesekan dengan capitellum selama proses ekstensi dan fleksi elbow. Robekan dan abrasi repetitif akibat pergesekan tersebut kemungkinan besar memainkan peranan penting dalam patofisiologi epikondilitis. Lesi primer yang paling sering menimbulkan epikondilitis adalah lesi yang

4 9 terletak pada ERCB, lalu EDC dan sisanya adalah otot lain dan tendon pada kompartemen lateral Epidemiologi dan Penyebab Nyeri lateral elbow Insidensi nyeri lateral elbow bervariasi mulai dari 1% hingga 3% dari populasi umum dan kelainan ini dapat ditemukan pada 50 % pemain tenis. Meskipun begitu, jumlah pemain tennis yang terkena penyakit ini hanya sekitar 5 % dari jumlah semua pasien nyeri lateral elbow. Oleh karena itu penggunaan istilah nyeri lateral elbow sebenarnya kurang tepat, sebab mayoritas penderitanya justru bukan pemain tenis (Ranti, 2013). Angka kejadian nyeri lateral elbow berkisar antara 1.3 % sampai 2.8% pada populasi secara umum dan 15% pada pekerjaan beresiko tinggi terjadinya nyeri lateral elbow seperti pedagang daging, pegawai labolatorium dan pegawai industri pengolahan ikan (Cortazzo et al, 2011). Faktor penyebab nyeri lateral elbow selain akibat cedera, stres, repetitive nyeri lateral elbow juga dapat terjadi karena trauma langsung. Epikondilitis lateral terjadi karena kontraksi repetitive pada otot-otot ekstensor lengan bawah, terutama pada origo ekstensor carpi radialis brevis, yang mengakibatkan robekan mikro lalu degenerasi tendon, perbaikan yang imatur, hingga menimbulkan tendinosis. Selain gaya mekanik yang mengakibatkan stres varus berlebihan pada ekstensor carpi radialis brevis, posisi anatomi tendon yang langsung berhimpitan dengan aspek lateral capitellum menyebabkan tendon tersebut mudah mengalami abrasi berulang selama proses ekstensi elbow (Ranti, 2013).

5 Patofisiologi Nyeri lateral elbow Nyeri lateral elbow ditandai dengan inflamasi akibat robekan microscopic pada tendon periosteal yang bersifat akut atau kronis dan pembentukan jaringan yang abnormal pada otot ekstensor wrist yang berorigo pada epicondylitis lateralis karena aktifitas fisik yang melibatkan tangan dan pergelangan tangan secara berlebihan atau overuse, pembebanan yang terlalu berat dan permukaan radiohumeral yang tidak rata (Ranti, 2013). Nyeri lateral elbow terdiri dari 4 tipe yaitu tipe 1 cedera pada otot ekstensor carpiradialis longus (1%), tipe 2 cedera pada otot ekstensor carpiradialis brevis tenno perioeteal (90%), tipe 3 cedera pada otot ekstensor carpiradialis brevis tenno muscular junction (1%), tipe 4 cedera pada otot ekstensor carpiradialis brevis muscle belly (8%) (Halimah, 2007). Proses penyembuhan luka saat tubuh mengalami kerusakan jaringan atau luka, maka akan terjadi peradangan yang ditandai dengan adanya nyeri, bengkak, panas kemerahan dan gangguan fungsi. Adapun fase-fase penyembuhan luka secara fisiologi adalah sebagai berikut : a. Fase perdarahan Fase yang terjadi antara menit setelah terjadi trauma. Pada tahap ini perdarahan terhenti setelah dikeluarkannya fibrin untuk menutupi luka. Pada fase ini ditandai dengan keluarnya hematomadan keluarnya zat- iritan. b. Fase peradangan Fase yang terjadi hingga jam setelah trauma. Fase peradangan aktif ditandai oleh radang tinggi dengan gejala-gejala nyeri, panas, merah, bengkak dan

6 11 gangguan fungsi pada daerah trauma. Pada fase ini terjadi aktualitas nyeri yang tinggi dimana fase ini sebagai awal dari proses penyembuhan luka. c. Fase regenerasi Fase ini terdiri atas 3 fase : 1) Fase proliferasi (2-4 hari) Pada fase ini ditandai dengan menurunnya rasa nyeri, jumlah protein pertahanan tubuh banyak dan jumlah fibroblast meningkat. Pada fase ini juga terjadi rekonstruksi jaringan, pembentukan jaringan permukaan dan memberikan kekuatan pada daerah trauma. Selain peningkatan jumlah fibroblast, juga terjadi peningkatan sel-sel macrophage dan sel-sel endho thelial untuk membentuk pembuluhpembuluh darah baru yang dikenal dengan proses angiogenesis. 2) Fase produksi (4 hari-3 minggu) Pada proses ini ditandai dengan penurunan proses pertahanan tubuh, diikuti peningkatan jumlah fibroblast yang tinggi, telah terjadi perlekatan kolagen dan jaringan granulasi baru serta peningkatan oksigenisasi pada daerah cedera. Serabut-serabut kolagen tersusun dan mulai terjadi cross link serta myofibroblast mulai aktif, sehingga dijumpai pengerutan luka danikatan cross links-nya masih lemah sehingga mudah putus. Setelah tiga minggu kekuatan cross link-nya mulai kuat dan kemampuan terhadap regangan meningkat. Beberapa fibroblast yang terbentuk menjadi myofibroblast akan memberikan efek wound contraction.

7 12 3) Fase remodeling (3 minggu-3 bulan) Fase ini merupakan fase pembentukan jaringan yang normal. Jaringan granulasi menjadi lebih fibrous dan kekurangan vaskuler untuk membentuk jaringan fibrous yang rapat seperti scar tissue. Selama 3 minggu kekuatan pada daerah yang cedera sekitar 15%. Proses ini berlanjut sampai 3 bulan sampai terjadi pembentukan jaringan yang baru. Jumlah pembuluh darah berkurang untuk mempertahankan keaslian bentuk jaringan. Arteri, vena, dan limpa berkembang kembali dan terjadi regenerasi pada saraf yang kecil Gejala Nyeri pada Nyeri Lateral Elbow dan Gejala Lainnya Pasien Nyeri lateral elbow datang ke dokter praktek spesialis ortophedi, spesialis saraf dan fisioterapi karena keluhan utama nyeri di daerah lateral elbow, yang menjalar ke group ekstensor wrist. Pada umumnya mereka berusia antara tahun, dan mayoritas berusia di atas 30 tahun. Pasien sering melaporkan bahwa timbulnya nyeri sulit diketahui, namun hal itu berhubungan erat dengan riwayat penggunaan tangan secara berlebihan (pada tangan dominan) tanpa adanya trauma spesifik (Ranti, 2013). Gejala biasanya timbul dalam jam setelah melakukan gerakan ekstensi pergelangan tangan secara berulang-ulang. Manifestasi gejala terlambat karena adanya robekan mikroskopik pada otot ekstensor carpiradialis longus, otot ektensor carpiradialis brevis tendon periosteal, otot ekstensor carpiradialis brevis tendon muscular junction, otot ekstensor carpiradialis brevis muscle belly.

8 13 Pasien mengeluhkan nyeri pada lateral elbow yang akan semakin memburuk ketika pasien beraktivitas dan membaik setelah beristirahat. Pasien juga merasakan kondisi yang mengganggu saat melakukan aktivitas tertentu seperti ketika pasien melakukan gerakan backhand secara berlebihan (Ranti, 2013). Nyeri biasanya bersifat tajam, intermiten dan menjalar ke bawah melalui aspek posterior lengan bawah. Terkadang, pasien dapat menentukan lokasi nyerinya di sekitar 1,5 cm dari distal origo ekstensor carpi radialis brevis. Nyeri yang dialami oleh pasien bervariasi, mulai dari yang paling ringan (seperti rasa terganggu ketika melakukan aktifitas yng berulang) atau nyeri berat yang terpicu oleh aktifitas sederhana seperti hendak mengambil dan memegang. Secara umum, pasien nyeri lateral elbow akan mengeluhkan penurunan kekuatan ketika melakukan gerakan menggenggam, memutar telapak tangan ke atas dan meluruskan pergelangan tangan (Ranti, 2013). Metode yang digunakan dalam pemeriksaan pengukuran nyeri yaitu berupa Visual Analog Scale dengan modifikasi. Pada visual analog scale (VAS) dengan memodifikasi angka dengan gambar pasien bebas mengekspresikan nyeri jenis yang digunakan berupa garis lurus dengan modifikasi berupa pemberian angka dilengkapi gambar dari 0 sampai 10. Garis dimulai dari arah kiri dengan nilai 0 dimulai dari tidak nyeri sampai kearah kanan dengan angka 10 yaitu nyeri yang tak tertahankan, sedangkan di tengah tengah dapat dikatakan nyeri sedang dengan angka 5. Pasien diminta untuk memberitahukan tingkat nyeri yang dirasakan dan menandai pada skala VAS seperti pada gambar 2.3 (Destyana, 2014).

9 14 Gambar 2.3 VAS (Destyana, 2014) Prosedur Pemeriksaan Nyeri Lateral Elbow 1. Tes Manual Resisted Ekstensor Carpiradialis Brevis Posisi pasien : elbow dalam posisi fleksi dan wrist ekstensi. Posisi terapis : satu tangan berada pada bagian bawah wrist pasien dan tangan yang satu diletakkan pada tulang metacarpal ke 3. Instruksi : pasien menggerakkan wrist kearah ekstensi, dan terapis memberikan tahanan pada tulang metacarpal ke 3 bagian dorsal. Gambar 2.4 Tes Manual Resisted Ekstensor Carpiradialis Brevis (Pho dan Godges,2007)

10 15 2. Test Manual Resistive Ekstensor Carpi Radialis Longus Posisi pasien : elbow dalam posisi fleksi dan wrist ekstensi. Posisi terapis : satu tangan berada pada bagian bawah wrist pasien dan tangan yang satu diletakkan pada tulang metacarpal ke 2. Instruksi : pasien menggerakkan wrist kearah ekstensi, dan terapis memberikan tahanan pada tulang metacarpal ke 2 bagian dorsal. Gambar 2.5 Test Manual Resistive Ekstensor Carpi Radialis Longus (Pho dan Godges, 2007) 3. Provokasi tendon ekstensor Posisi pasien : elbow dalam posisi fleksi dan wrist ekstensi. Terapis melakukan palpasi pada daerah superior bagian epicondylus lateral (Pho dan Godges, 2007) Management Nyeri lateral elbow a. Konservatif Non-steroid anti inflammatory drugs, kortikosteroid, vasodilator, botulinum, penggunaan ortosis atau bebat counterforce (counterforce

11 16 bracing), terapi fisik atau fisioterapi dan menghindari kegiatan yang memberikan kontribusi berat dari tendon (Ranti, 2013). b. Operatif Ada 2 jenis tindakan untuk nyeri lateral elbow yakni operasi terbuka dan operasi dengan bantuan arthroskopi. - Operasi terbuka merupakan jenis pendekatan yang paling sering digunakan untuk nyeri lateral elbow. - Operasi dengan bantuan arthroskopi dapat menjadi pilihan untuk mengatasi nyeri lateral elbow, karena insisi lebih kecil dan pendarahan lebih minimal. Hanya saja dari segi biaya dan instrumentnya sangat mahal. Komplikasi yang dapat terjadi selama operasi dan harus dipertimbangkan, diantaranya infeksi, kerusakan saraf dan pembuluh darah, memperpanjang masa rehabilitasi, penurunan kekuatan lengan, penurunan fleksibilitas (Ranti, 2013) c. Fisioterapi untuk nyeri lateral elbow pada fase cronic Treatment pada fase akut berikan rest, ice, compression, dan elevation. sama seperti cidera jaringan lunak lainnya, bertujuan untuk mencegah cidera berulang yang dapat memperpanjang waktu penyembuhan (Ranti, 2013). Menurut Halimah dalam penelitiannya tahun 2007 menyebutkan bahwa intervensi Microwave Diathermy, Transverse Friction dan Mill s Manipulation lebih baik dalam menurunkan nyeri pada Nyeri lateral elbow dari pada interfensi Microwave Diathermy dan Transverse Friction.

12 Ultrasound pada nyeri lateral elbow Ada beberapa indikasi yang harus diperhatikan terhadap pemberian terapi ultrasound, yaitu sebagai berikut. Nyeri pada kondisi spasme otot, tulang, sendi, gangguan neurologis, kontraktur sendi tendinitis, adhesi, sinovitis, myofascial syndrome, oedem, gangguan sirkulasi darah, keluhan atau kelainan penyakit pada kulit. Karena dapat membantu mempercepat proses pemulihan. Tidak boleh juga melupakan kontra indikasi dari pemakaian ultrasound karna bisa membahayakan kondisi yang dialami pasien diantaranya absolut mata, uterus, testis, jantung, area tumor ganas, unsufisiensi vaskuler dan relative pada gangguan sensibilitas. Di bawah ini merupakan salah satu model ultrasound. Gambar 2.6 : Ultrasound (Destyana, 2014) Efek penyebaran ultrasound ke dalam jaringan tergantung pada : 1. Kedalaman penetrasi, yang memiliki kaitan pada absorpsi dan penyebaran pancaran ultra sound selama dalam jaringan, 2. Absorsi, merupakan penerimaan panas yang di konversikan dari energy akustik oleh adanya penyebaran ultra sound dalam jaringan. Absorpsi ultrasonic berkaitan dengan kandungan protein dalam jaringan.

13 18 Jaringan yang dapat di berikan ulta sound diantaranya superficial bone, joint capsules, tendon, scar tissue, peripheral nerves, myofacial interface, cells membranes. Mengingat bahwa frekuensi pada ultra sound telah dibuat tetap, dan kecepatan penyebaran ditentukan oleh medium, maka panjang gelombang tergantung pada medium. Jaringan lunak panjang gelombang pada 1 MHz kurang lebih 1,5 mm dan di dalam tulang kurang lebih 3 mm. pengaruh kecepatan penyebaran pada 3 MHz di dalam jaringan adalah sedikit sekali oleh sebab itu panjang gelombang menjadi lebih pendek yaitu didalam jaringan lunak kurang lebih 0,5 mm dan didalam tulang kurang lebih 1 mm (Sugijanto, 2008). Tabel 2.1 Penyebaran Ultrasound ke Dalam Jaringan (Irfan, 2015) Tissue type Attenuation Protein content Bone 96% per cm % Cartilago 68% per cm Tendon 59% per cm Skin 39% per cm Blood vessel 32% per cm 15-20% Muscle 24% per cm 10-15% Fat 13% per cm Blood 3% per cm 2.3 Mill s Manipulasi pada Nyeri lateral elbow Mill s manipulation adalah suatu teknik manipulasi dengan meregankan tendon muskular ekstensor carpi radialis longus, ekstensor carpi radialis brevis dan sedikit pada ekstensor carpi ulnaris. Gerakan yang dilakukan adalah pronasi pergelangan tangan, fleksi dan ulna deviasi wrist, dan ekstensi siku dengan ini

14 19 diperoleh penguluran jaringan secara maksimal. Dari teknik ini diperoleh pengaruh secara aktif berupa penurunan spasme otot, peregangan pada otot dengan melepaskan perlengketan otot atau tendon (Yuli, 2013). Pada umumnya mill s manipulation yang digunakan adalah gerakan berupa dorongan dengan amplitude kecil kecepatan tinggi yang dilakukan pada akhir ekstensi siku dan posisi wrist fleksi. Mills manipulations digunakan untuk memisahkan cedera tendon dan meredakan ketegangan pada area cidera. Mills manipulations mengikuti mekanisme pemulihan spontan. Gerakan ini memungkinkan inflamasi pasca trauma untuk meredakannya dengan pemanjangan tendon pendekatan ini digambarkan oleh mill s (Physiopedia, 2015). Beberapa penelitian tentang penambahan mill s manipulation telah dilakukan antara lain Stasinopoulas dan Johnson tahun (2004) meneliti pengaruh deep transverse friction dan mill s manipulation pada lateralis epicodylitis. Sulasih (2012) dengan menggunakan uji independen t-test diperoleh hasil bahwa penambahan mill s manipulasi pada terapi ultrasound dan Tens dapat lebih menurunkan intensitas nyeri pada pasien nyeri lateral elbow tipe II. Mill s manipulation pada kondisi nyeri lateral elbow memiliki fungsi yang bertujuan sebagai pelepasan abnormal crosslink serta perlengketan jaringan yang terbentuk serta peningkatan vasodilatasi lokal untuk mengurangi nyeri. Dalam pemberian mill s manipulation dengan cara digerakkan sebagai berikut lengan diekstensikan ke arah pronasi kemudian, kemudian lakukan fleksi penuh pada pergelangan tangan, dalam proses penurunan nyerinya dapat dicapai melalui rangsangan pada serabut afferent A delta dan C delta sehingga terjadi pelepasan

15 20 sistem analgetik endophrin sehingga terjadi pemblokiran impuls nyeri pada cornu dorsalis medulla spinalis (Sulasih, 2012). Gambar 2.7 Mill s manipulation (Kushner, 2015) Posisikan pasien dalam keadaan duduk tegak dan pastikan pasien dalam keadaan nyaman. Bebaskan faktor penghambat seperti pakaian agar area yang diobati mendapatkan efek terapi yang optimal. Posisi terapis berada disamping atau dibelakang pasien pada sisi siku yang akan dilakukan mill s. Jelaskan pada pasien tentang tehknik dan sensasi yang akan dirasakan selama terapi. Pastikan posisi pasien duduk dengan senyaman mungkin, posisi lengan abduksi 90 0 dengan rotasi internal yang cukup sehingga olecranon menghadap ke atas dan tangan terapis menstabilisasi lengan pasien pada wrist dengan fleksi penuh dan pronasi, tangan terapis yang lainnya diletakkan pada olecranon. Sambil terapis menggerakkan full wrist fleksi dan memposisikan pronasi lengan bawah. Terapis mengaplikasikan amplitudo kecil kecepatan tinggi di akhir ekstesi elbow.

16 Autostretching pada Nyeri Lateral Elbow Stretching yang diberikan pada otot maka akan memiliki pengaruh yang pertama akan terjadi pada komponen elastin (aktin dan miosin) dan tegangan dalam otot meningkat tajam, sarkomer memanjang dan bila dilakukan terusmenerus otot akan beradaptasi dan hal ini hanya bertahan sementara untuk mendapatkan panjang otot yang diinginkan. Respon mekanik otot terhadap peregangan bergantung pada, myofibril dan sarkomer otot. Setiap otot tersusun dari beberapa serabut otot. Satu serabut otot terdiri atas beberapa myofibril. Serabut myofibril tersusun dari beberapa sarkomer yang terletak sejajar dengan serabut otot. Sarkomer merupakan unit kontraktil dari myofibril dan terdiri atas filament aktin dan myosin yang saling tumpang tindih. Sarkomer memberikan kemampuan pada otot untuk berkontraksi dan relaksasi, serta mempunyai kemampuan elastisitas jika di renggangkan. Ketika otot secara aktif direnggangkan, maka pemanjangan awal terjadi pada rangkaian komponene elastis (sarkomer) dan tension meningkat secara drastic. Kemudian, ketika gaya renggang dilepaskan maka setiap sarkomer akan kembali ke posisi resting length. Kecenderungan otot untuk kembali ke posisi resting length setelah peregangan disebut dengan elastisitas. Dengan memanjangkan dan mengulur struktur jaringan lunak (soft tissue) seperti, fasia tendon dan ligament yang memendek secara patologis maupun non patologis sehingga dapat meningkatkan lingkup gerak sendi dan mengurangi nyeri akibat spasme, pemendekan otot atau akibat fibrosis.

17 22 Secara umum stretching dilakukan untuk mengembalikan panjang dari otot dan jaringan ikat. Jaringan ikat membutuhkan waktu 20 detik untuk mencapai efek rileksasi sedangkan otot membutuhkan waktu 2 menit untuk mencapai efek rileksasi. Mekanisme manipulation dapat mengurangi nyeri yaitu dengan mengaktivasi golgi tendon organ sehingga rileksasi dapat dicapai dan nyeri akibat ketegangn otot dapat diturunkan. Penguluran kelompok otot ekstensor wrist menggunakkan metode contract rilex yang bertujuan untuk penguatan otot ekstensor wrist dan untuk kelompok tendon otot ekstensor yang mengalami kerusakan. Jenis latihan ini ditunjukkan pada foto pertama pada lengan kanan yang mengalami cidera. Pertama strecth secara perlahan pada kelompok otot ekstensor wrist ke arah fleksi wrist. Catatan bahwa rotasi kemungkinan akan menurun jika terjadi injury. Pemberitahuan bahwa lengan pada saat lengan dirotasi (pronasi) dengan gerak ekstensor wrist secara ecentric. Hal ini juga untuk peregangan otot supinator elbow yang juga termasuk ke dalam nyeri lateral elbow injury (Sudarsono, 2011) (gambar 2.6). Fauzi (2014) menyimpulkan bahwa pemberian intervensi ultrasound dan stretching pada Nyeri lateral elbow dapat menurunkan rasa nyeri pada nyeri lateral elbow sebesar 19,4%.

18 23 Gambar 2.8 Autostretching (Motyer,2008) Posisikan pasien dalam keadaan duduk dan pastikan pasien dalam keadaan nyaman. Posisi terapis berada berhadapan dengan pasien dan memperhatikan pasien. Pastikan minta pasien untu k melakukan gerakan ekstensi pada elbow, pronasi wrist dan dibantu dorongan full fleksi oleh tangan kiri.