(ttd) (ttd) (ttd) Aminah Budi Cindy

Transkripsi

1 34 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : Aminah Umur : 43 th Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10, Jakarta Barat 2. Nama : Budi Umur : 28 th Alamat : Jl. Petojo RT 03 RW 04 No. 08, Jakarta Pusat 3. Nama : Cindy Umur : 20 th Alamat : Jl. Cakung RT 05 RW 06 No. 20, Jakarta Timur Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah ahli waris dari Almarhum Dedy yang meninggal dunia pada tanggal , di Jl. Damai RT 09 RW 10 No. 25, Jakarta Utara. Adapun hubungan kami sebagai: 1. Istri (atau suami) dengan surat Nikah No. XXXX 2. Anak Kandung 3. Anak Angkat (Penetapan Pengadilan Negeri No. XXXX) Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar. Yang membuat pernyataan, (ttd) (ttd) (ttd) Aminah Budi Cindy 131

2 35 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR KERUGIAN Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk manjadi seorang pegawai tetap dan tidak merangkap pekerjaan selama 5 tahun bekerja pada PT. FORSA, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Amin Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 35 tahun Pendidikan Terakhir : S1 Manajemen Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10, Jakarta Barat Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp ,00 (dua puluh lima juta rupiah) apabila dikemudian hari saya mundur atau merangkap pekerjaan sebelum saya 5 (lima) tahun bekerja di PT. FORSA. Dan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan. Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Hormat saya, Meterai Amin 132

3 36 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PHK Sehubungan dengan Surat Pemutusan Hubungan Kerja dari PT. FORSA tertanggal empat bulan satu tahun dua ribu sepuluh ( ), maka dengan ini saya : Nama : Amin Saya menerima dan menyetujui semua keputusan perusahaan dan untuk itu Saya menyatakan tidak akan menuntut berupa apapun atas dasar dan dalih apapun di forum manapun dikemudian hari terhadap PT. FORSA setelah Surat Pernyataan ini saya tandatangani. Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di Jakarta, pada tanggal empat bulan satu tahun dua ribu sepuluh ( ), dalam 1 halaman dengan bermaterai cukup dibuat sebanyak 1(satu) lembar. 37 Karyawan Meterai Inno Dey SURAT PERNYATAAN IMB Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Amin Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10, Jakarta Barat Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil Selaku pemilik bangunan : Ruko terletak di persil : xxxx dipergunakan sebagai : Rumah Makan dengan bukti penguasaan atas tanah : xxxx 133

4 maka dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa : 1. Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan dilokasi persil tersebut baik menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum di lingkungan sekitarnya dari kegagalan konstruksi; 2. Segala sesuatu yang timbul akibat pembangunan tersebut, adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik. Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan di Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 15, Jakarta Barat. 38 Yang menyatakan, Inno Dey SURAT PERNYATAAN NADA DERING PRIBADI Surat Pernyataan ini dibuat pada hari Senin, tanggal empat, bulan satu, tahun dua ribu sepuluh ( ), bertempat di Jakarta, bahwa yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Amin Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10, Jakarta Barat No.KTP : xxxxxxxxxxx Pekerjaan : Seniman Alamat aminajah@gmail.com Yang selanjutnya disebut sebagai Pencipta Lagu dan Pemilik Master Rekaman yang Sah atas lagu-lagu yang berjudul 134

5 sebagai berikut: 1. Diya Tak Menyayangi Ku 2. Jarak Tak Mengijinkan Sayang Ku Yang selanjutnya disebut sebagai lagu-lagu dan dalam hal ini dinyanyikan oleh Budi, selanjutnya disebut sebagai Artis Pencipta dan Artis selanjutnya disebut sebagai Pihak dengan ini memberikan pernyataan kepada PT. FORSA selaku pengelola layanan nada dering pribadi, sebagai berikut : 1. Menyerahkan keputusan dan tidak akan menuntut atas aktif atau tidak diaktifkannya konten saya dalam personal nada dering pribadi. 2. Telah menguasakan hak kepada Telkomsat untuk menggunakan konten yang diajukan untuk dipasarkan dan dijual secara komersil. 3. Tidak memasukkan unsur SARA dalam konten yang diajukan dalam layanan nada dering pribadi. 4. Bertanggung jawab secara penuh dan membebaskan Telkomsat dari segala kewajiban jika di kemudian hari ada permasalahan atau tuntutan secara hukum yang muncul akibat konten yang diajukan. 5. Bahwa Pencipta Lagu tidak menguasakan untuk memungut royalti atas lagu-lagu tersebut di atas kepada asosiasi publishing tertentu dan atau collecting society, oleh karenanya asosiasi publishing tertentu dan atau collecting society tersebut tidak mempunyai hak untuk memungut performing right atau hak atas apapun terhadap lagu-lagu tersebut di atas 6. Setuju atas kebijakan yang diajukan PT. FORSA tentang skema pembagian pendapatan antara Pihak, PT. FORSA dan Telkomsat sebagaimana ditentukan oleh PT. FORSA yang dilampirkan dalam surat pernyataan ini. 7. Setuju bahwa hak saya atas pembagian pendapatan tersebut berlaku ketika jumlah download per lagu (dihitung dari tanggal empat di bulan satu, sampai tanggal tiga puluh satu 135

6 di bulan yang sama) mencapai paling sedikit 50 (lima puluh) download. 8. Menjadikan alamat yang dicantumkan pada form data diri sebagai media komunikasi antara PT. FORSA dan Telkomsat kepada Pihak untuk keperluan : Pemberitahuan kode lagu personal nada dering pribadi (hanya jika Telkomsat telah mengaktifkan konten) Pemberitahuan hak untuk penagihan atas pembagian pendapatan (hanya jika jumlah download per bulan <<dihitung dari tanggal empat di bulan satu, sampai tanggal tiga puluh satu di bulan dua belas>> mencapai paling sedikit enam ratus download). Permohonan konfirmasi no. rekening untuk keperluan penyetoran hak atas pembagian pendapatan (hanya jika jumlah download per bulan <<dihitung dari tanggal empat di bulan satu, sampai tanggal tiga puluh satu di bulan tiga>> mencapai paling sedikit seratus lima puluh download). 9. Akan menagih kepada PT. FORSA, setelah PT. FORSA mengirimkan pemberitahuan hak untuk penagihan atas pembagian pendapatan. 10. Percaya penuh dengan sistem perhitungan jumlah download yang digunakan oleh Telkomsat dan tidak akan mempertanyakannya dan tidak akan mempermasalahkannya secara hukum. 11. Setuju terhadap kebijakan PT. FORSA tentang waktu pembayaran atas pembagian pendapatan yang ditetapkan dalam jangka waktu satu bulan, setelah pemberitahuan hak untuk penagihan atas pembagian pendapatan dikirimkan melalui yang dicantumkan pada form data diri saat pertama kali pendaftaran nada dering pribadi. 12. Tunduk atas seluruh keputusan PT. FORSA dan setuju jika ada perubahan di kemudian hari meski tanpa pemberitahuan sebelumnya. 136

7 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan disetujui tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. 39 Pencipta Lagu Amin Menyetujui, Artis/Manajemen Artis Budi SURAT PERNYATAAN PENCARI KERJA Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : Amin Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 25 Agustus 1987 Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : S1 Teknik Mesin Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10, Jakarta Barat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa; 1. Sampai saat ini saya tidak terikat kontrak/ikatan kerja baik dengan Pemerintah maupun Instansi Swasta. 2. Bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan. 3. Tidak diperkenankan mengambil cuti kecuali dengan persetujuan bersama. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku. Yang membuat pernyataan, Meterai Amin 137

8 40 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI Pada hari ini, Senin, tanggal empat bulan satu tahun dua ribu sepuluh ( ), bertempat di Jakarta, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap : Amin Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 26 th Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10, Jakarta Barat Dengan ini, saya mengajukan pengunduran diri sebagai calon karyawan pada perusahaan yang Bapak/Ibu pimpin, dengan sebab-sebab sebagai berikut: 1. Kesalahan informasi yang saya terima mengenai spesifikasi jenis lowongan pekerjaan pada perusahaan yang Bapak/Ibu pimpin. 2. Dikarenakan bidang lowongan pekerjaan tersebut tidak sesuai dengan keahlian yang saya miliki. Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dimaklumi sebagaimana mestinya. 41 Hormat saya, Amin SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri: 1. Nama Suami : Amin Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 20 Januari 1982 Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10, Jakarta Barat 2. Nama Istri : Cindy Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 22 November

9 Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10, Jakarta Barat Selanjutnya disebut Pihak Pertama. 1. Nama Suami : Budi Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang, 15 April 1982 Alamat : Jl. Petojo RT 03 RW 04 No. 08, Jakarta Pusat 2. Nama Istri : Dina Tempat/Tgl. Lahir : Bekasi, 7 September 1988 Alamat : Jl. Petojo RT 03 RW 04 No. 08, Jakarta Pusat Selanjutnya disebut Pihak Kedua. Pihak Pertama menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami: Nama : Dedy Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 28 Maret 2007 Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10, Jakarta Barat Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada Pihak Kedua, yang kemudian agar dapat diangkat sebagai anak oleh Pihak Kedua. Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun juga. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pihak Pertama, Pihak Kedua, (ttd) (ttd) (ttd) (ttd) 1. Amin 2. Cindy 1. Budi 2. Dina 139

10 42 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IMB Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : Amin : 45 th : Pegawai Swasta : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10, Jakarta Barat Berkenaan dengan surat permohonan untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan atas bangunan kami, yaitu: Digunakan untuk : Tempat tinggal Terletak di : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 15, Jakarta Barat Kelurahan : Cengkareng Barat Kecamatan : Cengkareng Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Tanah dan atau bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara, oleh karena itu bilamana permohonan Ijin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila dikemudian hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan/atau bangunan, maka kami setuju dan tidak keberatan terhadap Surat Ijin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya maupun segala hal yang telah dikeluarkan; 2. Apabila setelah diberitahu sebanyak 2 (dua) kali untuk memberikan penjelasan atau melengkapi kekurangan persyaratan yang dianggap perlu, serta untuk melunasi pembayaran retribusi Ijin Mendirikan Bangunan tidak juga dipenuhi, maka permohonan tersebut dinyatakan batal dengan sendirinya, dan berkenaan dengan bangunan tersebut kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku; 3. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kota Jakarta menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan / pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau berdasarkan ketentuan ren- 140

11 cana tata kota yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia: Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan/pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, Jalur Hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku; Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku; 4. Kebutuhan areal parkir kendaraan maupun ruang terbuka di dalam lokasi persil, sanggup kami penuhi sesuai dengan ratio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan tersebut; 5. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau kontruksi bangunan yang mengakibatkan kerusakan pada bangunan/bagian bangunan disekitarnya, maka kami bertanggung jawab atas kegagalan bangunan dimaksud. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan atau tekanan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya. 43 Yang menyatakan, Materai Amin SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI PASPOR ASING Yang bertanda tangan di bawah ini : A. DATA PRIBADI 1. Nama Lengkap : Amin 141

12 2. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Januari Paspor RI: Nomor : xxxx Registrasi No : xxxx Tanggal Pengeluaran : xxxx Kantor yang Mengeluarkan : xxxx Tanggal Habis berlaku : xxxx B. STATUS DI SINGAPURA 1. Tiba di Singapura : xxxx 2. Jenis Visa : xxxx 3. Ijin Imigrasi Saat Ini : (Pilih salah satu) a. WORK PERMIT Nomor xxxx Berlaku Sampai xxxx b. STUDY PERMIT Nomor xxxx Berlaku Sampai xxxx c. VISITOR RECORD Nomor xxxx Berlaku Sampai xxxx d. PERMANENT RESIDENT (PR Card) Nomor xxxx Berlaku Sampai xxxx C. ALAMAT DI SINGAPURA (Pilihan bagi pemohon yang tidak memiliki PR Card untuk dicantumkan dalam paspor sebagai Surat Pengganti Bebas Fiskal dan dikenakan biaya sesuai ketentuan yang berlaku) 1. Alamat : xxxx 2. Kota : xxxx Propinsi : xxxx 3. Kode Pos : xxxx Telepon : xxxx 4. Selular : xxxx aminajah@gmail.com Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum/tidak pernah memiliki paspor asing dan tetap menginginkan kewarganegaraan Indonesia. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat jasmani serta rohani. Saya ber- 142

13 sedia dituntut sesuai hukum yang berlaku apabila di kemudian hari ternyata terbukti bahwa apa yang dimuat di dalam Surat Pernyataan ini adalah tidak benar. 44 Yang membuat pernyataan, Amin SURAT PERSETUJUAN HIBAH Pada hari ini, Senin, tanggal empat bulan satu tahun dua ribu sepuluh ( ), yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Amin Tanggal Lahir : 31 Maret 1979 Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10, Jakarta Barat Dengan ini saya yang tersebut di atas adalah anak kandung dari Tn. Budi pemilik sertifikat Hak Milik No: xxx, adapun Cindy adalah Isteri Tn. Budi sedangkan 2 orang anak kandung yang lainnya, yaitu: Dedy, dan Edy telah menyetujui atas pemberian hibah tersebut kepada saudaranya, yaitu: Alvin Sanjaya, karena kami berdua sudah mendapat bagian yang lainnya. Sehubungan dengan ini saya juga menyatakan rela dan setuju atas penghibahan sebidang tanah pekarangan atas nama: Cindy, Hak Milik Nomor: xxx, yang terletak di desa Dukuh, Kecamatan Suka Makmur, Kabupaten Banten. Seluas: 164 m 2 (seratus enam puluh empat meter persegi), diuraikan dalam Gambar Situasi Tertanggal: xxxx, Nomor: xxx. Bahwa sertifikat tanah pekarangan tersebut akan dihibahkan kepada: Yayasan Tani Peduli meliputi segala sesuatu yang tumbuh, tertanam, serta berdiri di atasnya tanpa kecuali. 143

14 Demikian Surat Persetujuan Hibah ini saya buat sebenarnya dengan sadar tanpa ada paksaan dari manapun, agar dapat dipergunakan semestinya guna seperlunya. 45 Yang menyetujui Amin SURAT PERNYATAAN PHK Dengan Hormat, Sehubungan dengan adanya efisiensi perusahaan yang mengakibatkan adanya restrukturisasi karyawan, dengan ini PT. FORSA melakukan pengurangan sebagian karyawannya untuk menyesuaikan dengan kondisi tersebut. PT. FORSA dengan berat hati menyatakan bahwa perusahaan tidak dapat lagi mempekerjakan Sdr. Amin sebagai karyawan. Dengan demikian maka terhitung mulai tanggal empat, bulan satu, tahun dua ribu sepuluh, hubungan kerja antara PT. FORSA dengan Sdr. Amin dinyatakan berakhir. Pihak Perusahaan mengucapkan banyak terima kasih atas loyalitas Saudara selama ini dan jika di kemudian hari perkembangan business Perusahaan semakin membaik, maka kesempatan untuk saudara agar bisa bergabung lagi akan selalu terbuka. PT. FORSA Inno Dey Manager HRD Surat Pemutusan Hubungan Kerja ini telah dibaca, dimengerti dan diterima. Amin (Karyawan) 144

15 46 SURAT REFERENSI KERJA Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa; Nama : Amin Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10, Jakarta Barat Jabatan : Staf Bagian Pemasaran Adalah karyawan PT. FORSA. Mulai bekerja pada tanggal empat bulan satu tahun dua ribu sepuluh ( ) sampai dengan empat bulan empat tahun dua ribu sepuluh ( ). Selama bekerja, yang bersangkutan telah menunjukkan dedikasi dan loyalitas untuk perusahaan, maka perusahaan mengucapkan terima kasih. Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya. 47 PT. FORSA Budi Manager HRD SURAT PENGUNDURAN DIRI Bersama surat ini saya: Nama : Budi Jabatan : Kepala Gudang mengajukan permohonan untuk mengundurkan diri sebagai karyawan PT. FORSA terhitung mulai tanggal empat bulan satu tahun dua Saya menghaturkan terima kasih atas kesempatan yang telah diberikan untuk belajar dan bekerja di PT. FORSA sebagai suatu perusahaan besar selama kurang lebih dua bulan ini. Tak lupa saya mohon maaf kepada seluruh karyawan serta jajaran manajemen PT. FORSA apabila terdapat hal- 145

16 hal yang tidak baik yang telah saya lakukan selama bekerja di PT. FORSA. Saya berharap dan berdoa agar PT. FORSA menjadi perusahaan yang terus maju dan sukses. 48 Hormat saya, Budi Bersama surat ini, saya: Nama : Budi Jabatan : Auditor SURAT RESIGN Secara resmi mengajukan permohonan mengundurkan diri sebagai karyawan PT. FORSA terhitung tanggal empat bulan satu tahun dua Pengunduran diri ini saya ajukan karena adanya tawaran pekerjaan di tempat lain yang saya nilai dapat lebih mengembangkan kemampuan saya. Saya mengucapkan banyak terima kasih atas kesempatan yang telah diberikan untuk belajar dan bekerja di PT. FORSA selama 3 (tiga) bulan ini. Melalui surat ini, tidak lupa saya sampaikan permohonan maaf kepada seluruh staf serta jajaran manajemen PT. FORSA apabila selama saya bekerja terdapat hal-hal yang kurang berkenan. Hormat saya, Budi 146

17 BAB 4 PERJANJIAN PINJAM MEMINJAM BUKU PINTAR MEMBUAT PERJANJIAN / KONTRAK

18