Assessment Cold Chain Kegiatan Surveilans ILI. Temuan dan Rekomendasi

Transkripsi

1 Assessment Cold Chain Kegiatan Surveilans ILI Temuan dan Rekomendasi Januari 2012

2 DAFTAR ISI AKRONIM... 4 UCAPAN TERIMA KASIH... 5 I. KERANGKA ACUAN COLD CHAIN ASSESSMENT Tujuan Umum Tujuan Khusus Pengorganisasian Sasaran Strategi Peran dan tanggung jawab masing-masing mitra dalam assessment Tim assessment Keluaran Pembiayaan Waktu pelaksanaan Jadwal kegiatan II. RINGKASAN III. LATAR BELAKANG REPUBLIK INDONESIA IV. LATAR BELAKANG V. TEMUAN DAN HASIL ANALISA Laboratorium Virologi Pusat BTDK Laboratorium Mikrobiologi RS Universitas Hasanuddin, Makasar Puskesmas Sentinel Sudiang, Kota Makasar Laboratorium Biologi Molekuler FK Universitas Udayana, Denpasar Puskesmas Sentinel 1 Denpasar Selatan, Kota Denpasar Laboratorium Mikrobiologi FK Universitas Indonesia Puskesmas Sentinel Utan Kayu Utara, Jakarta Timur Laboratorium Mikrobiologi FK Universitas Diponegoro Puskesmas Sentinel Pandanaran, Kota Semarang VI. TEMUAN-TEMUAN PADA MASING-MASING FASILITAS SURVEILANS ILI VII. KESIMPULAN Laporan assessment cold chain 2 of 58 Desember 2011

3 VIII. REKOMENDASI Rekomendasi Umum Rekomendasi untuk Laboratorium Regional Rekomendasi untuk Puskesmas Sentinel LAMPIRAN-LAMPIRAN A. Bagan alur penemuan kasus dan penanganan spesimen ILI I. II. Di Puskesmas Sentinel Di Laboratorium Regional B. Instrumen Assessment I. Kuesioner Untuk Lab. Regional II. Kuesioner Untuk Puskesmas Sentinel C. Gambaran Situasi Cold Chain di Lapangan D. Contoh Formulir Kondisi Spesimen Saat Dikirim Dan Diterima Laporan assessment cold chain 3 of 58 Desember 2011

4 AKRONIM C Suhu, derajat Celcius CDC Atlanta Ditjen P2P-PL EVM FK Unhas FK Udayana FK Undip FKUI ILI ILR JSI KemenKes MoH RI PCR RT Puskesmas/HC Puslit BTDK Puslitbang BMF SOP SPO TOR USAID WHO Communicable Disease Control Atlanta, USA Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Effective vaccine Management Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Influenza Like Illness Ice-lined Refrigerator John Snow, Inc. Kementerian Kesehatan Ministry of Health, Republic of Indonesia Polymerase Chain Reaction Reverse Transcriptase Pusat Kesehatan Masyarakat/Health Center Pusat penelitian Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan, Kementerian Kesehatan Pusat Penelitian dan Pengembangan Biomedis dan Farmasi Standard Operating Procedure Standar Prosedur Operasional Terms of Reference United States Agency for International Development World Health Organization Laporan assessment cold chain 4 of 58 Desember 2011

5 UNGKAPAN TERIMA KASIH USAID Deliver menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan atas kesempatan yang diberikan untuk melaksanakan cold chain assessment pada program surveilans ILI di beberapa Laboratorium Regional dan Puskesmas Sentinel ILI. USAID Deliver menghargai inisiatif dan kerjasama yang diberikan oleh Pusat BTDK Kemenkes, CDC Atlanta (Kantor Jakarta) serta pimpinan dan staf dari 5 laboratorium Regional di Jakarta, Makassar, Denpasar dan Semarang serta puskesmas sentinel pengambilan spesimen di masingmasing wilayah yang telah memberikan dukungan atas pelaksanaan kegiatan ini. Kegiatan ini dimungkinkan pula atas dukungan dan dana dari USAID melalui USAID Deliver GPO Task order 6 project Laporan assessment cold chain 5 of 58 Desember 2011

6 I. KERANGKA ACUAN COLD CHAIN ASSESSMENT 1. Tujuan Umum Menjamin keterpercayaan dan ketepatan diagnose laboratorik spesimen ILI 2. Tujuan Khusus 1. Melakukan assessment pengelolaan cold chain pada laboratorium regional dan puskesmas sentinel pengambilan spesimen ILI sejak pengambilan spesimen, penyimpanan, pengepakan dan pengiriman sampai pemeriksaan di laboratorium. 2. Memantau kinerja dan kecukupan berbagai jenis peralatan pendingin pada laboratorium regional dan puskesmas pengambilan spesimen ILI. 3. Melakukan assessment penggunaan dan kecukupan alat pemantau suhu dalam upaya pencegahan paparan panas berlebih terhadap bahan biologis dan spesimen ILI. 4. Melakukan telaah pengelolaan dan penanganan bahan dan limbah infeksius pada laboratorium regional dan puskesmas pengambilan spesimen ILI. 5. Menelaah pembinaan rutin berjenjang terhadap laboratorium regional dan puskesmas sentinel ILI. 6. Membuat rekomendasi dan SOP mengenai prosedur dan penanganan cold chain untuk peningkatan mutu spesimen ILI. 3. Pengorganisasian Pelaksanaan kegiatan ini merupakan kerjasama antara Kementerian Kesehatan/Pusat BTDK, USAID Deliver, dan CDC Atlanta. 4. Sasaran Sasaran assessment adalah 5 laboratorium regional ILI yaitu: 1. Laboratorium rujukan Nasional Pusat BTDK, DKI Jakarta 2. Laboratorium Mikrobiologi RS Universitas Hasanudin (FK Hasanudin), Kota Makasar 3. Laboratorium Biologi Mokuler FK Universitas Udayana, Kota Denpasar 4. Laboratorium Mikrobiologi RS Universitas Diponegoro (FK Diponegoro), Kota Semarang 5. Laboratorium Bagian Mikrobiologi Klinik (FK UI), DKI Jakarta Laporan assessment cold chain 6 of 58 Desember 2011

7 4 puskesmas sentinel ILI yaitu: 1. Puskesmas Utan Kayu Utara, DKI Jakarta 2. Puskesmas Sudiang, Kota Makassar 3. Puskesmas I Denpasar Selatan, Kota Denpasar 4. Puskesmas Pandanaran, Kota Semarang 5. Strategi Assessment akan dilakukan melalui wawancara dengan pejabat terkait di lokasi laboratorium dan puskesmas sentinel ILI, pengamatan mengenai penanganan cold chain spesimen mulai dari pengambilan, penyimpanan, pengepakan dan pengiriman spesimen ILI di puskesmas sentinel ILI dan lab regional. Tim assessment akan dibentuk dengan anggota dari masing-masing mitra kerja sebagai tercantum di bawah. Kuesioner dan format isian akan dibuat sebagai instumen assessment. Kuesioner akan diuji sebelum digunakan di lapangan dan masukan yang diperoleh akan dipakai dalam finalisasi kuesioner. 6. Peran Dan Tanggung Jawab Masing- Masing Mitra Dalam Assessment Pusat BTDK KemenKes Melakukan koordinasi kegiatan assessment Menjadi focal point komunikasi pada pelaksanaan assessment Memberikan masukan mengenai design dan instrumen assessment Menunjuk staf yang akan menjadi anggota tim assessment. Melakukan aktivitas lapangan untuk assessment Memberikan masukan untuk analisa hasil assessment Memberikan masukan mengenai rekomendasi dan SOP prosedur dan penanganan cold chain untuk peningkatan mutu spesimen ILI. Laboratorium regional di Denpasar, Semarang, Makassar, DKI Jakarta Membantu koordinasi assessment di lapangan dan puskesmas sentinel. Merupakan focal point komunikasi di wilayahnya USAID melalui USAID Deliver Memberikan masukan mengenai design dan kuesioner assessment Memberikan masukan mengenai rekomendasi dan SOP prosedur dan penanganan cold chain utnuk peningkatan mutu spesimen ILI Laporan assessment cold chain 7 of 58 Desember 2011

8 USAID/DELIVER Memberikan masukan mengenai design dan kuesioner assessment Menunjuk konsultan dan staf yang akan menjadi anggota tim assessment. Menyediakan dukungan administratif dan logistik untuk kegiatan assessment Melaksanak danmengkoordinir kegiatan assessment di lapangan Memberikan masukan untuk analisa hasil assessment Memberikan masukan mengenai rekomendasi dan SOP prosedur dan penanganan cold chain utnuk peningkatan mutu spesimen ILI CDC Atlanta, kantor Jakarta Menunjuk staf yang akan menjadi anggota tim assessment. Memberikan masukan mengenai design dan kuesioner assessment Memberikan masukan mengenai rekomendasi dan SOP prosedur dan penanganan cold chain utnuk peningkatan mutu spesimen ILI Konsultan USAID Deliver Menyediakan bantuan teknis mengenai rancangan, koordinasi dan pelaksanaan assessment Menyediakan rencana rinci kegiatan assessment Mengkoordinir pembuatan rancangan dan instrumen assessment Melaksanakan kegiatan asessment di lapangan Membuat analisa data assessment data Membuat laporan hasil assessment Menyiapkan rekomendasi, SOP serta prosedur dan penanganan cold chain untuk peningkatan mutu spesimen ILI. 7. Tim Pelaksana Assessment Tim assessment terdiri atas: No. Nama anggota tim Instansi/Organisasi 1 Dr. Vivi Setiawaty MSi Pusat BTDK Puslitbangkes 2 Dr. Krisna Nur Pusat BTDK 3 Dr. Mursinah Pusat BTDK Laporan assessment cold chain 8 of 58 Desember 2011

9 4 Eka Pratiwi Ssi Pusat BTDK 5 Hartanti Dian Ikawati SSi Pusat BTDK 6 Anton Widjaya JSI/USAID Deliver 7 Juhartini JSI/USAID Deliver 8 Rio Chandra JSI/USAID Deliver 9 Febry Nova CDC Atlanta, kantor Jakarta 10 Esther CDC Atlanta, kantor Jakarta 8. Keluaran Data yang dikumpulkan akan ditabulasi dan dianalisa dengan keluaran sebagai berikut: 1. Data mengenai situasi dan kondisi sumber daya cold chain (peralatan, kinerja) guna mendukung mempertahankan mutu spesimen di puskesmas sentinel dan lab regional. 2. Kesimpulan dan rekomendasi teknis serta SOP untuk meningkatkan pengelolaan cold chain pada spesimen ILI. 9. Pembiayaan Pembiayaan untuk pelaksanaan assessment dan pembuatan SOP, dukungan administratif disediakan oleh USAID melalui USAID/Deliver GPO Task order 6 project Waktu Pelaksanaan Pelaksanaan assessment dilakukan antara Nopember (akhir) Januari 2012 oleh tim beranggotakan petugas dari Pusat BTDK, USAID Deliver dan CDC Atlanta. Laporan assessment cold chain 9 of 58 Desember 2011

10 11. Jadwal kegiatan Kegiatan assessment secara keseluruhan diharapkan selesai dalam 3 bulan sejak pembentukan tim. No Kegiatan Nop.2011 Des Jan Persiapan internal JSI/USAID Deliver x x 2 Pembentukan dan diskusi tim x x 3 Membuat rancangan dan instrumen assessment x x x x 4 5 Finalisasi instrumen assessment dan pelatihan penggunaan oleh tim lapangan Pelaksanaan kegiatan assessment di lapangan x x x x x x 6 Tabulasi dan analisis x x x x x 7 Penulisan laporan x x x 8 Penyampaian laporan X 9 Pembuatan SOP mengenai prosedur dan penerapan cold chain untuk spesimen ILI x x x x x x 10 Pertemuan tim berkala x x x x X *) Keterangan: Jadwal dapat berubah sesuai situasi Laporan assessment cold chain 10 of 58 Desember 2011

11 II. RINGKASAN Infeksi oleh virus influenza merupakan salah satu penyakit yang menjadi penyebab masalah kesehatan dengan potensi menyebabkan epidemi dengan angka kematian yang cukup tinggi di Indonesia dan bagian lain dunia. Sejak bulan September 2004 Puslitbang BMFBadan Litbangkes (kini Pusat Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan) bekerja sama dengan Ditjen P2PL KemenKes, CDC Atlanta dan WHO telah mengembangkan jejaring surveilans epidemiologi dan virologi di 7 propinsi di Indonesia yang kemudian diperluas ke 22 propinsi di Sumatera, Jawa, Kalimantan, Sulawesi, Bali dan NusaTenggara dan Papua. Untuk menunjang kegiatan surveilans ini Laboratorium Rujukan Nasional ILI, 5 Laboratorium Regional (2 di Jakarta, dan masing masing 1 di Semarang, Bali, Makassar) ditetapkan sebagai sentra pemeriksaan PCR-RT terhadap spesimen usap nasal atau usap tenggorok yang dikirim oleh puskesmas sentinel ILI. Mulai September 2011 KemenKes menambahkan satu laboratorium regional di Palembang dan 4 puskesmas sentinel di Palu, Ambon, Palangkaraya dan Bengkulu untuk mendukung kegiatan surveilans ILI sehingga keseluruhan ada 5 laboratorium regional dan 24 puskesmas sentinel ILI. Pemeriksaan laboratorium ini sangat penting artinya dalam menunjang surveilans epidemiologi guna menentukan upaya penanggulangan dan pencegahan epidemi maupun pandemi virus ILI yang berisiko menimbulkan banyak kesakitan dan kematian seperti pada infeksi virus H1N1, H5N1 dan sebagainya. Keberhasilan diagnosa laboratorium ini sangat tergantung pada berbagai faktor termasuk bagaimana penanganan cold chain spesimen mulai dari pengambilan, penyimpanan, transportasi sampai pemeriksaan laboratorik dilakukan. Kesemuanya ini merupakan hal yang penting untuk dapat menghasilkan pemeriksaan laboratorik yang terpercaya dan akurat. Berbagai pedoman pengambilan, pengepakan, pengiriman spesimen yang ada menekankan perlunya untuk selalu mempertahankan suhu spesimen pada suhu 4 C, namun tidak memberikan petunjuk yang rinci mengenai bagaimana cara pengaturan dan Laporan assessment cold chain 11 of 58 Desember 2011

12 pemantauan peralatan dan peralatan pembantu yang diperlukan agar diperoleh suhu yang optimal. Suatu assessment mengenai pengelolaan cold chain pada spesimen telah dilakukan untuk mengetahui situasi dan praktek di lapangan dalam upaya mempertahankan suhu optimal, situasi peralatan dan perangkat pendukungnya, sumber daya dan pengetahuan petugas dan sebagainya. Hasil yang diperoleh diharapkan dapat memberikan gambaran situasi dan kondisi sebenarnya agar dapat diperoleh kesimpulan serta rekomendasi untuk mempertahankan ataupun meningkatkan mutu spesimen ILI. Tim assessment melakukan telaah manajemen cold chain untuk spesimen ILI di 4 dari 24 puskesmas sentinel ILI dan 4 dari 5 laboratorium regional yang kesemuanya merupakan pelaksana surveilans ILI. Pengambilan spesimen dilakukan setiap hari kerja di Puskesmas sentinel dengan jumlah ±2 10% dari jumlah kunjungan sebesar kunjungan per hari. Pengambilan spesimen di puskesmas umumnya dilakukan oleh teknisi laboratorium atau perawat puskesmas. Pengambilan, penempatan dalam cryotube, penggunaan parafilm dan tissue serta plastik klip serta penyimpanan di lemari es pada umumnya sudah sesuai dengan prosedur namun tidak semua lemari es memiliki suhu 2-8 C. Hampir semua puskesmas dan lab regional menggunakan lemari es domestik auto-defrost tanpa menggunakan termometer di dalamnya. Selain di puskesmas I Denpasar Selatan dan FKUI, fasilitas yang lain tidak melakukan monitoring dan pencatatan suhu harian. Pencatatan suhu harian dari freezer dilakukan di form pencatatan suhu. Suhu lemari es domestik saat ditelaah secara real time berada pada kisaran (- )1 C sampai (+) 5.5 C, namun tidak diketahui riwayat suhu sebelumnya dan pengaruh pemanasan heater saat auto defrost aktif mencairkan bunga es. Pemeliharaan lemari es masih perlu ditingkatkan karena masih dijumpai lemari es yang kurang terawat dan penuh dengan kotoran dan jamur pada karet seal pintu dan bagianbagian lemari es lainnya serta bunga es yang tebal. Pengemasan spesimen untuk pengiriman ke lab regional bervariasi yaitu ada puskesmas yang melakukan pengemasan sampai siap diambil oleh kurir. Ada 3 puskesmas yang Laporan assessment cold chain 12 of 58 Desember 2011

13 hanya menyerahkan spesimen dalam plastik klip dan menyertakan dokumen berupa form surveilans dan menyerahkan semuanya pada staf Dinas Kesehatan Kota yang menjemput dan selanjutnya melakukan pengemasan untuk dibawa ke lab regional. Staf dinas yang menyediakan perlengkapan pengemasan seperti cold box, ice packs. Antara % pengiriman spesimen tidak menyertakan termometer bersama spesimen dalam coldbox karena puskesmas /dinas tidak memiliki cukup termometer atau prosedur standar kurang menekankan perlunya penyertaan termometer. Dokumen yang disertakan dalam pengiriman hanya form surveilans yang berisi informasi mengenai kondisi pasien dan lain-lain, namun tidak ada form/surat pengantar yang memberikan informasi mengenai kondisi spesimen, dan suhu saat dikirimkan dan saat tiba ditujuan dengan menggunakan formulir berkelanjutan dari puskesmas. Pengiriman dari puskesmas sampai di lab regional berkisar antara 0 5 hari atau lebih terutama bila spesimen tiba di luar jam kerja atau hari Sabtu dan harus menunggu sampai diserahkan hari Senin. Jadwal pengiriman pada hari Rabu/Kamis seringkali berubah tergantung dari kinerja kurir kontrak dan jadwal transport (antara lain pesawat untuk kiriman dari luar propinsi). Spesimen yang diterima di lab regional tidak diperiksa/dicatat suhu spesimen saat tiba karena tidak ada termometer yang disertakan. Di lab FKUI, % diantara yang menggunakan termometer menunjukkan spesimen berada pada kisaran C saat diterima. Salah satu kiriman dari Papua ke FK Universitas Hasanuddin mencapai suhu 28 C saat diterima, dan tidak diketahui sudah berlangsung berapa lama. Spesimen yang diterima akan dibagi dalam 2 aliquot, untuk pemeriksaan di lab regional dan untuk dikirim ke BTDK. Aliquot spesimen untuk BTDK disimpan dalam lemari es domestik 2-8 C dan yang untuk lab regional dalam freezer (-) 20 C atau (-) 80 C selama 1-7 hari saat diperiksa PCR. Spesimen untuk BTDK, bila dikirim setelah >1 hari, maka akan spesimen dipindahkan ke freezer(-) 80 C. Monitoring dan pencatatan suhu harian lemari es dalam form grafik suhu perlu ditekankan. Beberapa lab regional dan puskesmas sudah melakukan pemantauan suhu lemari es dan freezer namun sebagian besar belum melaksanakan. Laporan assessment cold chain 13 of 58 Desember 2011

14 Informasi mengenai spesimen yang dicatat dalam logbook tidak selalu sama pada berbagai lab regional dan tidak ada pencatatan mengenai kondisi dan suhu spesimen saat diterima dan lama waktu dalam perjalanan. Pengiriman spesimen dari lab regional ke BTDK menggunakan perangkat pengemasan yg berasal dari puskesmas dan bila tidak lengkap atau termomenter pecah tidak dilakukan penggantian karena stok tidak ada. Pengiriman dari lab regional ke BTDK pada umumnya berlangsung selama 2-3 hari. Data dan suhu spesimen yang diterima oleh BTDK dicatat dalam log book dan spesimen disimpan dalam freezer (-) 80 C sampai dikirim ke lab virologi dan kemudian di simpan dalam lemari es domestik sampai dilakukan pemeriksaan PCR dan lain-lain. Belum dilakukan monitoring dan pencatatan suhu pada lemari es domestik dan freezer serta lama perjalanan dalam pengiriman. Penanganan limbah medis ILI di lab regional dan BTDK sudah memadai, namun pada beberapa puskesmas masih memerlukan perhatian. Selama pelaksanaan proyek yang dimulai sejak 2005, 2007 dan 2009 belum ada sistem supervisi suportif mengenai cold chain spesimen unmtuk petugas puskesmas, lab regional maupun BTDK. Berdasarkan hasil telaah di atas dirasa perlu untuk kembali mereview SOP penanganan cold chain terhadap spesimen sejak dari Puskesmas sampai BTDK dan masalah cold chain perlu dimasukkan dalm materi monitoring ILI. Pelatihan perlu dilakukan bagi para pelaksana surveilans ILI dan evaluasi mengenai hubungan antara spesimen yang dikirim/disimpan diluar suhu 2-8 C dengan hasil PCR, sub-typing maupun isolasi virus. Pengadaan peralatan cold chain seperti termometer,wadah pralon perlu direview kembali, baik untuk pengiriman spesimen maupun monitoring lemari es domestik sehingga setiap tingkat surveilans tercukupi. Laporan assessment cold chain 14 of 58 Desember 2011

15 III. LATAR BELAKANG NEGARA REPUBLIK INDONESIA. Republik Indonesia merupakan Negara kepulauan dan memiliki jumlah penduduk terbanyak nomer 4 di dunia dengan jumlah penduduk sebesar 238 juta pada tahun Secara administrasi Republik Indonesia terdiri atas Pemerintah Pusat di Jakarta, 33 provinsi dan 399 kabupaten dan 98 kota, 6543 kecamatan dan 75,226 desa dan kelurahan. Sekitar 65 % penduduk berdiam di P. Jawa, Lampung, dan Bali dan sisanya tersebar di propinsi-propinsi lain 2. Dalam bidang kesehatan, pelayanan antara lain diberikan oleh 8737 puskesmas statis dimana 6,033 adalah puskesmas dengan tempat perawatan. Disamping itu ada 6253 puskesmas keliling dengan mobil/perahu motor dan 22,171 puskesmas pembantu.rata rata tiap puskesmas melayani penduduk. Pelayanan rumah sakit umum terdiri dari 18 RS milik KemenKes, 1175 RS milik Pemda, Abri-Polri dan instansi lain serta swasta. Gambar 1: Peta Indonesia 1 Biro Pusat Statistik BPS; Penduduk Indonesia per Propinsi, 2010 Laporan assessment cold chain 15 of 58 Desember 2011

16 IV. LATAR BELAKANG Penyakit infeksi masih merupakan penyakit yang utama di Indonesia dan infeksi virus influenza merupakan salah satu kelompok penyebab penyakit yang baru muncul dan merupakan salah satu penyakit yang menyebabkan timbulnya masalah kesehatan dengan potensi menyebabkan epidemi dengan angka kematian yang cukup tinggi di Indonesia dan bagian lain dunia 3. Sejak bulan September 2004 Puslitbang BMF Badan Litbangkes (kini Pusat Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan) bekerja sama dengan Ditjen P2PL KemenKes, CDC Atlanta dan WHO telah mengembangkan jejaring surveilans epidemiologi dan virologi di 7 propinsi di Indonesia yang kemudian diperluas ke 22 propinsi di Sumatera, Jawa, Kalimantan, Sulawesi, Bali dan NusaTenggara dan Papua, dengan pemeriksaan kasus tersangka ILI dan pengambilan spesimen usap hidung dan usap tenggorok. Pengambilan spesimen usap hidung dan tenggorok dilakukan di 20 Puskesmas sentinel di 20 propinsi. Untuk menunjang kegiatan surveilans ini ditetapkan 1 laboratorium rujukan nasional yaitu laboratorium virology Pusat BTDK Badan Litbangkes dan 5 laboratorium Regional (2 di Jakarta, dan masing masing 1 di Semarang, Bali, Makassar) sebagai sentra pemeriksaan laboratorium PCR - RT terhadap spesimen yang dikirim 20 puskesmas sentinel ILI. Mulai September 2011 KemenKes menambahkan satu laboratorium regional di Palembang dan 4 puskesmas sentinel di Palu, Ambon, Palangkaraya dan Bengkulu untuk mendukung kegiatan surveilans ILI sehingga keseluruhan ada 6 lab regional dan 24 puskesmas sentinel ILI. Surveilans epidemiologi ini penting guna menentukan jenis virus penyebab guna mendukung upaya penanggulangan dan pencegahan epidemi maupun pandemi virus ILI yang berisiko menimbulkan banyak kesakitan dan kematian seperti pada infeksi virus H1N1, H5N1 dan sebagainya. Diagnosa laboratorik dengan PRT-RT ataupun biakan virus dianggap sebagai metoda terpercaya dan akurat dalam menentukan penyebab infeksi ILI (Influenza Like Illness) di Indonesia pada kasus tersangka serangan virus ILI. 3 Profil Kesehatan Indonesia, KemenKes 2010 Laporan assessment cold chain 16 of 58 Desember 2011

17 Keberhasilan diagnose laboratorium ini sangat tergantung pada berbagai faktor, antara lain bagaimana pengelolaan cold chain pada spesimen sejak saat pengambilan, penyimpanan, transportasi sampai pemeriksaan laboratorik dilakukan. Faktor lain yang juga perlu adalah masalah ketersediaan peralatan dan alat bantu cold chain. Guna memperoleh hasil pemeriksaan laboratorium yang terpercaya dan akurat maka kualitas spesimen perlu dijaga antara lain dengan mempertahankan agar suhu spesimen tetap dijaga tetap berada pada kisaran suhu optimal (4 C) mulai dari saat pengambilan, penyimpanan,pengepakan dan pengiriman spesimen ke laboratorium regional ataupun laboratorium rujukan nasional. Berbagai pedoman pengambilan, pengepakan, pengiriman spesimen yang ada menekankan perlunya untuk selalu mempertahankan suhu spesimen pada suhu 4 C. Namun tidak ada petunjuk yang rinci mengenai bagaimana cara pengaturan dan pemantauan peralatan dan alat bantu cold chain agar diperoleh suhu yang optimal tersebut, disamping masalah ketersediaan peralatan dan alat bantu yang diperlukan serta bagaimana persiapan atau pelatihan para petugas yang terkait dalam mengelola cold chain. Selama ini puskesmas dan laboratorium regional telah melakukan pengambilan spesimen maupun pemeriksaan laboratorik secara rutin namun hanya sedikit informasi yang ada mengenai keberadaan dan kondisi peralatan dan alat bantu cold chain, penanganan limbah dan kegiatan pembinaan pada berbagai fasilitas tersebut. Pada umumnya petugas mempunyai persepsi bahwa peralatan dan alat bantu yang digunakan sudah secara otomatis memenuhi kebutuhan pengelolaan cold chain dan tidak memerlukan pengaturan maupun monitoring. Menilik keadaan di atas, suatu cold chain assessment pada fasilitas dalam jejaring surveilans ILI telah dilakukan untuk melengkapi informasi yang ada guna menjamin diperolehnya spesimen yang memenuhi syarat untuk pemeriksaan laboratorik Penilaian meliputi prosedur rantai dingin yang diterapkan, jenis, kapasitas dan kinerja peralatan penyimpanan dingin maupun alat pemantau suhu yang dipergunakan. Selain itu informasi mengenai pelaksanaan fungsi pembinaan serta keamanan penanganan bahan dan limbah infeksius berbasis universal precaution yang selama ini dilakukan pada fasilitas pengambilan spesimen dan laboratorium ILI. Laporan assessment cold chain 17 of 58 Desember 2011

18 V. TEMUAN DAN HASIL ANALISA Temuan Umum Tim assessment melakukan telaah manjemen cold chain untuk spesimen ILI di 4 dari 24 puskesmas sentinel ILI dan 4 dari 5 laboratorium regional yaitu: No. Laboratorium Regional Puskesmas Sentinel 1. Laboratorium Microbiologi RS FK UNHAS di Makasar 2. Labortorium Biologi Molekuler FK UNUD di Denpasar Puskesmas Sudiang, Kota Makasar Puskesmas I Denpasar Selatan, Kota Denpasar 3 Laboratorium Diagnostik Molekuler FKUI Puskesmas Kayu Putih Utara, Jakarta Timur 4 Laboratorium Mikrobiologi FK UNDIP di Semarang Puskesmas Pandanaran, Kota Semarang Ke 4 lab regional dan puskesmas ini merupakan pelaksana surveilans ILI. Pengambilan spesimen di puskesmas umumnya dilakukan oleh teknisi laboratorium atau perawat puskesmas. Jumlah Jumlah Keterangan No. Puskesmas Kunjungan Spesimen Per Hari Per Hari 1 Puskesmas Sudiang, Kota Makasar 2 Puskesmas I Denpasar Selatan 3 Puskesmas Utan Kayu Utara kasus (25% menolak untuk diambil spesimen) Puskesmas Pandanaran Laporan assessment cold chain 18 of 58 Desember 2011

19 Pengambilan, penempatan dalam cryotube, penggunaan parafilm dan tissue serta plastik klip dan penyimpanan di lemari es sudah sesuai dengan prosedur namun tidak diketahui apakah suhu lemari es selalu berada pada kisaran 2-8 C (di puskesmas Utan Kayu spesimen ditempatkan di bagian chiller yang memiliki suhu dibawah 0 C). Lemari es yang digunakan menyimpan spesimen di puskesmas pada umumnya menggunakan lemari es domestik auto-defrost tanpa menggunakan termometer di dalamnya. Kecuali di puskesmas Denpasar Selatan dan FKUI yang lain tidak melakukan monitoring dan pencatatan suhu harian lemari es. Lihat tabel 1 & 2. Suhu lemari es saat ditelaah secara real time berada pada kisaran (- ) 1.5 sp (+) 8 C, namun tidak diketahui riwayat suhu sebelumnya terutama pengaruh pemanasan heater saat auto-defrost aktif mencairkan bunga es. Pemeliharaan lemari es memerlukan peningkatan karena masih dijumpai lemari es yang kurang terawat dan dipenuhi kotoran dan jamur pada karet seal pintu dan bagian-bagian lainnya. Laporan assessment cold chain 19 of 58 Desember 2011

20 Tabel 1. Peralatan Penyimpanan Spesimen di BTDK dan Lab Regional No. Fasilitas Pemelih Tipe Suhu C Kapasitas araan Penyimpanan spesimen untuk pemeriksaan & Penyimpanan Pemelih Tipe Suhu C Kapasitas araan Penyimpanan sementara untuk spesimen yang akan dikrim ke BTDK Alat Pemanta u Suhu Pencatatan Suhu 1 BTDK* Domestik auto frost Deep Freezer L Baik (-) L N/A Tidak ada Tidak ada Ada, tidak update Ada, tidak update 2 Lab Mikrobiologi RS UNHAS Freezer (-) L Baik Domestik auto frost (-)1- (-) L Baik Tidak ada Tidak ada 3 Lab Biologi Mokuler Universitas Udayana Deep Freezer (-) L Baik Domestik auto frost (-) L Baik Tidak ada Ada, tidak update 4 Bagian Mikrobiologi Klinik Universitas Indonesia Deep Freezer (-) L Baik Domestik L Baik Ada auto frost Deep Freezer (-) L Baik Tidak ada Ada dan Update *Ada dan Update 5 Universitas Diponegoro Deep Freezer (-) L Baik Domestik auto frost L Baik Tidak ada Tidak ada *Pencatatan suhu dilakukan berdasarkan suhu display yang ada pada deep freezer Laporan assessment cold chain 20 of 58 Desember 2011

21 Tabel 2. Peralatan Penyimpanan Spesimen di Puskesmas No. Fasilitas Tipe Suhu C Kapasitas Pemeliharaan Penyimpanan Spesimen Sementara Alat Pemantau Suhu Pencatat an Suhu 1 Puskesmas Sudiang, Kota Makasar Domestik auto frost L Tidak bersih & berjamur Tidak ada Tidak ada Ada 2 Puskesmas 1 Denpasar Selatan Domestik Manual frost L Bunga es tebal (termomet er Mueller & Ada dan update OneMed) 3 Puskesmas Utan Kayu Utara Domestik auto frost (-) L Baik Tidak ada Tidak ada 4 Puskesmas Pandanaran Domestik auto frost L Baik Tidak ada Tidak ada Pengemasan spesimen untuk pengiriman ke lab regional bervariasi yaitu ada puskesmas yang melakukan pengemasan sampai siap diambil oleh kurir dan ada puskesmas yang hanya menyerahkan spesimen dalam plastik klip dengan menyertakan dokumen berupa form surveilans selanjutnya pengemasan dilakukan oleh staf Dinas Kesehatan Kota yang menjemput untuk dibawa ke lab regional. Staf dinas yang menyediakan perlengkapan pengemasan seperti cold box dan ice pack. Antara % pengiriman spesimen tidak menyertakan termometer bersama spesimen dalam coldbox karena puskesmas /dinas tidak memiliki cukup termometer atau prosedur standar kurang menekankan perlunya penyertaan termometer. Dalam pengiriman hanya disertakan isian form surveilans mengenai kondisi pasien dan lainlain, namun tidak ada form/surat pengantar yang memberikan informasi mengenai kondisi spesimen, suhu saat dikirimkan dari puskesmas dan lain-lain. Pengiriman dari puskesmas sampai di lab regional berkisar antara 0 5 hari bila spesimen tiba diluar jam kerja atau hari Sabtu karena menunggu sampai diserahkan hari Senin pada hari berikutnya. Jadwal pengiriman pada hari Rabu/Kamis seringkali berubah tergantung dari kinerja kurir kontrak dan jadwal transport (antara lain pesawat untuk kiriman dari luar propinsi). Laporan assessment cold chain 21 of 58 Desember 2011

22 Tabel 3. Peralatan Pengemasan dan Sistem Pengiriman Spesimen di Lab Regional dan Puskesmas Peralatan & Tipe Surat Frekuensi Cara No. Fasilitas Wadah Pengirim an Pendin gin Alat Pemantau Suhu Wadah Spesi men Pengantar (kondisi spesimen) Pengirim an Pengiriman Lab Regional 1 Lab Mikrobiologi RS UNHAS Cold box Ice Pack/ gel Termometer (tidak selalu ada) Pralon Tidak ada 1 kali seminggu Kurir: Caraka/ Mega Cargo 2 Lab Biologi Mokuler Universitas Udayana Cold box Ice Pack Termometer (tidak selalu ada) Pralon Tidak ada 1 kali seminggu Kurir: Caraka Bagian 3 Mikrobiologi Klinik Universitas Cold box Ice Pack Termometer (tidak selalu ada) Pralon Tidak ada 1 kali seminggu Diambil oleh BTDK Indonesia 4 Universitas Diponegoro Cold box Ice Pack Termometer (tidak selalu ada) Pralon Tidak ada 1 kali seminggu Kurir: Caraka Puskesmas 1 Puskesmas Sudiang, Kota Makasar Cold box Ice Pack Termometer (tidak selalu ada) Pralon Tidak ada 1 kali seminggu Dikemas dan diantar ke lab reg oleh staf DinKes Kota 2 Puskesmas 1 Denpasar Selatan Cold box Ice Pack Termometer (70% tdk ada termometer) Pralon Tidak ada 1 kali seminggu Kurir: Caraka 3 Puskesmas Utan Kayu Utara Cold box Ice Pack Termometer (tidak selalu ada) Tanpa wadah Tidak ada 1 kali seminggu Dikemas dan diantar ke lab reg oleh staf Sudin JakTim 4 Puskesmas Pandanaran Cold box Ice Pack Termometer (tidak selalu ada) Botol plastik bekas obat Tidak ada 1 kali seminggu Diantar ke lab reg oleh staf DinKes Kota Semarang Laporan assessment cold chain 22 of 58 Desember 2011

23 Spesimen yang diterima di lab regional akan diperiksa kondisinya namun tidak diperiksa/dicatat suhu spesimen dan salah satu penyebabnya adalah karena tidak ada termometernya. Di lab FKUI, % diantara yang menggunakan termometer menunjukkan spesimen berada pada kisaran C. Juga pada salah satu kiriman dari Papua ke FK Unhas mencapai suhu 28 C saat diterima, dan tidak diketahui hal ini sudah berlangsung berapa lama. Spesimen akan dibagi dalam 2 aliquot, untuk pemeriksaan di lab regional dan untuk dikirim ke BTDK. Aliquot untuk BTDK disimpan dalam lemari es domestik 2-8 C dan untuk lab regional di freezer (-) 20 C atau (-) 80 C selama 1-7 hari saat diperiksa PCR tergantung jumlah spesimen yang ada. Informasi mengenai spesimen yang dicatat dalam log book tidak selalu mencatat kondisi dan suhu spesimen saat diterima dan lama waktu dalam perjalanan. Bentuk log book beserta infromasi yang dicatat bervariasi antar laboratorium. Pengiriman spesimen dari lab regional ke BTDK menggunakan perangkat pengemasan yg berasal dari puskesmas dan bila peralatan pengemasan tidak lengkap, tidak ada data yang menunjukkan apakah dilengkapi oleh BTDK. Jika ada termomenter yang pecah, menurut informasi dari BTDK maka dilakukan penggantian. Perjalanan pengiriman dari lab regional ke BTDK pada umumnya berlangsung 2-3 hari. Spesimen yang diterima oleh BTDK dicatat ke dalam log book termasuk kondisi suhu (bila ada termometer menyertai spesimen). Kemudian spesimen tersebut disimpan dalam freezer (-) 80 C sampai dilakukan pemeriksaan PCR dan lain-lain. Belum dilakukan monitoring dan pencatatan suhu yang terupdate pada lemari es domestik dan freezer di BTDK (terakhir Maret 2010). Penanganan limbah medis ILI pada beberapa puskesmas masih memerlukan peningkatan. Di lab regional dan BTDK penanganan sudah memadai. Selama pelaksanaan proyek yang dimulai sejak 2005, 2007 dan 2009 belum ada sistem supervisi suportif mengenai cold chain spesimen untuk petugas puskesmas, lab regional maupun BTDK. Laporan assessment cold chain 23 of 58 Desember 2011

24 VI. TEMUAN-TEMUAN PADA MASING-MASING FASILITAS SURVEILANS ILI 1. Laboratorium Virologi Pusat BTDK - Organisasi: Laboartorium Virologi Pusat BTDK virology berfungsi sebagai laboratorium regional ILI dan juga sebagai Laboratorium Rujukan Nasional ILI. Sebagai lab regional, laboratorium ini melakukan pemeriksaan parallel PCR_RT dan sub-typing atas semua aliquot spesimen yang dikirim oleh semua lab regional dan bila perlu dilanjutkan dengan isolasi virus. Sebagai lab regional laboratorium ini menerima spesimen langsung dari 4 puskesmas yaitu dari Palu, Ambon, Bengkulu, Palangkaraya yang ditetapkan sebagai puskesmas ILI sejak September Rata-rata jumlah spesimen yng diterima oleh Pusat BTDK adalah spesimen : Dari 4 Puskesmas binaan::4 x 5-8 spesimen = spesimen per bulan. Dari 5 lab regional : 5 x 5-8 spesimen = spesimen per bulan. Saat tiba spesimen dikeluarkan dari cold box dan wadah pralon, kemudian diperiksa kondisinya. Spesimen dicatat dalam buku log yang berisi informasi mengenai ID spesimen termasuk suhu saat diterima (bila termometer disertakan). Tidak ada pencatatan mengenai waktu yang dibutuhkan dalam pengiriman dari lab regional sampai diterima di BTDK. Spesimen kemudian ditaruh dalam rak dan disimpan dalam deep freezer ( ) 80 o C di tempat penrimaan spesimen sampai dikirim ke lab virologi. Selain pegecekan visual pada display suhu yang build in pada freezer tidak dilakukan pencatatan suhu harian. - Pengiriman spesimen ke Pusat BTDK: Spesimen dikemas sejak dari puskesmas dan kemudian dilanjutkan oleh lab regional menggunakan sarana pengemasan yang terdiri dari cold box disertai 6 ice pack dan bila ada disertai termometer Mueller. Spesimen dalam klip plastik dikemas dalam pipa pralon lalu semuanya dimasukkan dalam cold box. Laporan assessment cold chain 24 of 58 Desember 2011

25 Kedua spesimen usap dimasukkan dalam cryotube berisi VTM kemudian dikemas dalam plastik klip lalu dimasukkan dalam wadah pipa pralon bertutup. Pengiriman disertai dokumen berupa form surveilans namun tidak ada form kondisi spesimen dan suhu saat dikirim dari puskesmas /lab regional (kecuali lab regional Banjarmasin yang kadang-kadang menyertakan form kondisi dan suhu spesimen (kartu monitoring suhu ILI). Secara teori perusahaan kurir yang dikontrak (Caraka untuk P.Jawa dan Indonesia bagian barat dan Mega cargo untuk wilayah timur) harus menjemput cold box dari puskesmas dan lab regional setiap hari tertentu (Rabu/Kamis) setiap minggunya. Namun seringkali jadwal ini tidak ditepati dan menyebabkan kelambatan pengiriman atau tiba ditujuan diluar jam kerja atau hari hari libur yang menyebabkan spesimen terpapar suhu ruang sampai diterima oleh laboratorium pemeriksa. - Penanganan spesimen di lab virologi: Spesimen disimpan dalam lemari es domestik jenis auto-defrost tanpa dilengkapi termometer di dalamnya. Ada form pencatatan suhu yang dilekatkan di pintu lemari es namun pemantauan tidak dilakukan rutin, catatan terakhir Maret 2009 (deep freezer) dan Maret 2010 (lemari es domestik). Dari spesimen yang diterima 1 aliquot dipakai untuk pemeriksaan dan sisanya disimpan dalam deep freezer of (-)70 o (-) 80 o C di lab virologi. - Sarana pengemasan dan peralatan pembantu: Sarana pengemasan dan peralatan pembantu yang dipakai untuk pengiriman spesimen ILIdan diterima oleh BTDK adalah: 1 Cold box ± 6 L 1 wadah pipa pralon dengan tutup ukuran panjang 15 cm dan diameter 2.5 inch 6 ice pack ± 0.6 L 1 Termometer Mueller (tidak selalu ada) Form survilans Form mengenai kondisi dan suhu saat dikirim (Kartu monitoring suhu ILI tapi hanya diterima dari Banjarmasin walaupun tidak pada setiap pengiriman.). Bila ice pack dibekukan lebih dari 24 jam, spesimen diharapkan ada dalam kondisi baik sampai tiba di BTDK sebelum 24 jam. Semua perangkat pengemasan dikirim kembali ke puskesmas/dinas Kota dan termometer yang pecah akan diganti. Laporan assessment cold chain 25 of 58 Desember 2011

26 Pengiriman kembali ini seringkali terlambat diterima puskesmas sehingga pengiriman berikutnya akan terhambat (puskesmas hanya punya 2 set pengemas tanpa ada cadangan). - Kondisi dan kapasitas Cold chain: Cold chain untuk penyimpanan spesimen ILI di BTDK terdiri atas 1 buah deep freezer (juga untuk SARI) di tempat penerimaan spesimen, 1 buah lemari es domestik dan 1 buah deep freezer di lab virology. Kapasitas yang ada memadai untuk penyimpanan spesimen ILI (135 L untuk lemari es domestik dan +/- 350 L untuk setiap freezer). - Penanganan limbah medis: Limbah laboratorium dikumpulkan dalam kantong plastik hitam, di otoklaf dan kemudian dijemput oleh perusahaan yang dikontrak untuk mengangkut limbah dari BTDK secara berkala. Tidak diketahui dimana pembuangan terakhir dari limbah tersebut. Kantong yang dipakai belum mengikuti panduan WHO mengenai penggunaan kantong berwarna dan bertanda berdasar jenis limbah medis. - Supervisi suportif: Tidak ada supervisi rutin kepada lab regional ataupun puskesmas sentinel oleh pusat BTDK mengenai manajemen cold chain untuk spesimen ILI. 2. Laboratorium Mikrobiologi RS FK UNHAS (Rumah Sakit Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin) yang berfungsi sebagai Lab Regional ILI di Makassar - Organisasi: Laboratorium Mikrobiologi dri RS FK Unhas adalah lab regional ILI di Makassar untuk melakukan pemeriksaan PCR-RT dan subtyping terhadap spesimen yang dikirim oleh 5 puskesmas sentinel di Sudiang (Makassar), Manado (Sulawesi Utara), Jayapura dan Merauke ( Papua) dan Balikpapan (Kalimantan Timur). Laporan assessment cold chain 26 of 58 Desember 2011

27 Laboratorium ini juga melakukan sub-typing dan isolasi virus terhadap spesimen positif influenza A. Laboratorium ini merupakan divisi mikrobiologi untuk pelayanan di RS FK Unhas yang baru dan mulai berfungsi sejak April Untuk pendidikan mahasiswa dilakukan di bagian Mikrobiologi di komplek lama FK Unhas. Lab ini menggunakan peralatan yang dipindahkan dari lab mikrobiologi lama dan masih terus berlangsung. Beberapa peralatan seperti deep freezer belum dapat dipindahkan karena keterbatasan ukuran lift di RS. Laboratorium ini memiliki 4 divisi yaitu Bakteriologi, Virologi, Mikologi dan Biomolekuler. Lab virologi mempunyai 2 teknisi untuk tugas ILI (Safri and Desi) secara penuh. - Penerimaan spesimen: Laboratorium Mikrobiologi RS FK UNHAS menerima spesimen sebanyak: 5 x 5-10 spesimen = pesimen setiap minggu dari 5 puskesmas cakupannya. Seharusnya spesimen diterima tiga kali seminggu (Selasa, Rabu dan Kamis) namun kiriman dari luar propinsi seringkali jadwal tidak dipenuhi karena tergantung pada pengaturan kurir yang dikontrak (Mega cargo dianggap lebih baik dari Caraka), sedang spesimen dari puskesmas Sudiang spesimen dijemput dan dikemas dengan sarana yang disediakan oleh staf Dinas Kota (Sdr. Samsul). Seringkali spesimen dikirimkan diluar jam kerja atau hari libur sehingga baru diterima hari berikutnya hari Senin dengan akibat spesimen diterima oleh staf RS atau di kantor kurir dan dibiarkan pada suhu ruang 1-3 hari. Saat assessment kiriman tiba dari Jayapura dengan ice pack sudah tidak dingin dan suhu dalam cold box adalah 28ºC. Tidak ada informasi berapa lama keadaan ini sudah berlangsung. Spesimen yang tiba dari Jayapura di lab regional, ice pack sudah hangat dan termometer menunjukkan suhu 28ºC Laporan assessment cold chain 27 of 58 Desember 2011

28 Saat tiba, spesimen dikeluarkan dari wadah pipa pralon, dicek kondisi serta suhu bila disertai termometer. Namun tidak semua pengiriman disertai termometer atau termometer pecah saat diterima. Volume spesimen juga bervariasi karena beberapa terjadi kebocoran diduga karena stik terlalu panjang mematahkannya sehingga tutup cryotube tidak rapat dan mengakibatkan bocor. Beberapa spesimen diterima dengan warna larutan Hanks berwarna kuning, namun diduga tidak berkaitan dengan hasil tes. Setelah itu ID spesimen dicatat dalam log book dan suhu akan dicatat bila disertai termometer dalam kemasan. Spesimen kemudian di buat dalam 2 aliquot, satu untuk BTDK yang disimpan dalam lemari es domestik (saat dicek suhu antara 1 4,8 C) sampai dikirim ke BTDK. Aliquot kedua ( ul) ditampung dalam tabung mikro Eppendorf untuk pemeriksaan setempat dan disimpan dalam freezer (-) 20ºC (dalam telaah suhu (-)17º sampai (-)19ºC). Lemari es tidak dilengkapi termometer dan freezer hanya memiliki termometer display yang build-in pada freezer. Tidak ada pencatatan suhu harian baik pada lemari es maupun freezer. Ice pack yang diterima disimpan dalam freezer (-) 20ºC saat tiba agar siap untuk pengiriman ke BTDK. - Pengiriman spesimen ke Pusat BTDK: Aliquoted spesimen dalam cryotube dikemas ulang di lab regional dengan material yang diperoleh dari puskesmas yaitu wadah: pipa pralon panjang 15 cm dan diameter 2.5 inch, 6 ice pack yang dibekukan kembali dan termometer Mueller bila ada. Formulir surveilans disertakan dalam pengiriman dan formulir kondisi spesimen yang berisi informasi mengenai kondisi, warna dan suhu spesimen saat diterima oleh lab regional dan saat dikirim ke BTDK. Form ini dibuat sendiri oleh lab regional. Spesimen kemudian dikirimkan ke BTDK melalui kurir. Pipa Pralon dan termometer yang pecah dan rusak tidak diganti oleh lab regional karena mereka tidak mempunyai stok. Laporan assessment cold chain 28 of 58 Desember 2011

29 - Penanganan spesimen di lab virologi: Sebagaimana telah dijelaskan di atas, spesimen untuk pemeriksaan setempat disimpan dalam freezer dan spesimen untuk BTDK disimpan dalam lemari es domestik jenis auto-defrost, namun tidak ada monitoring dan pencatatan suhu antara lain karena tidak memiliki termometer untuk ditempatkan di dalam lemari es. Spesimen untuk pemeriksaan setempat disimpan dalam freezer (-) 20ºC. Sejak 1 bulan yang lalu lab ini tidak melakukan pemeriksaan PCR karena tidak memiliki stok primer. Sudah melaporkan ke BTDK namun diberi suplai baru. Lab regional juga bermasalah dengan safety cabinet dan memerlukan pemeriksaan oleh teknisi luar. - Peralatan pengemasan: Peralatan pengemasan untuk spesimen ILI yang diterima di lab FK Unhas terdiri atas : Cold box ± 6 L 1 wadah pipa pralon dengan tutup ukuran panjang 15 cm dan diameter 2.5 inch 6 ice pack ± 0.6 L (atau gel atau es dalam kantong plastik) 1 termometer Mueller (seringkali tidak ada/tidak disertakan) Formulir berisi ID spesimen tanpa informasi suhu saat dikirimkan. Keseluruhan peralatan pengemasan yang diterima dari puskesmas saat mengirimkan spesimen ke lag regional dipakai kembali untuk pengiriman spesimen ke BTDK, walaupun termometer atau tutup pralon pecah. Semua puskesmas /dinas memiliki 2 set peralatan pengemasan namun seringkali pengiriman kembali dari BTDK terlambat atau ada yang rusak. - Kondisi dan kapasitas Cold chain: Fasilitas penyimpanan dingin untuk spesimen ILI di RS FK Unhas terdiri dari 2 freezer (1 untuk spesimen dan 1 untuk membekukan ice pack serta spesimen yang sudah diperiksa sejak permulaan proyek yang belum dimusnahkan karena menunggu pedoman dari BTDK). Satu buah lemari es domestik jenis auto-defrost untuk simpan spesimen yang akan dikirim ke BTDK. Total kapasitas (135 L untuk lemari es domestik dan 482 L untuk masing masing freezer) sangat memadai untuk penyimpanan spesimen ILI. Laporan assessment cold chain 29 of 58 Desember 2011

30 - Penanganan limbah medis: Limbah non-infectious dikumpulkna dalam tong sampah dengan kantong plastik yang disediakan bagian safety rumah sakit dan dijemput secara berkala oleh petugas RS. Limbah infeksius dikumpulkan dalam kotak limbah kuning denagn kantong plastik merah yang disediakan rumah sakit dan berisi cairan chlorine dan dikumpulkan oleh divisi safety RS untuk di-insinerasi di Wahidin atau RS Dadi. - Supervisi suportif: Tidak ada supervisi ke lab regional maupun puskesmas oleh Pusat BTDK mengenai manajemen cold chain dari spesimen ILI. 3. Puskesmas Sentinel Sudiang di Kota Makassar - Organisasi: Puskesmas Sudiang adalah puskesmas sentinel ILI. Puskesmas ini adalah salah satu puskesmas pelayanan primer (puskesmas kunjungan tanpa tempat perawatan) yang dikelola oleh Dinas Kesehatan Kota Makassar. Kepala puskesmas adalah Dr. Muhammad Sofyan dan sebagai koordinator ILI adalah Dr. Martha. - Pengambilan spesimen dan pengiriman ke lab regional: Total kunjungan rata rata 150 pasien per hari. Secara rata-rata jumlah spesimen adalah 5- swab nasal dan tenggorok per hari yaitu 75 % dari 10 kasus tersangka ILI sedang 25% lain menolak pengambilan usapan. Tersangka kasus di diagnosa di poliklinik oleh Dr. Martha dan setelah interview dan penandatanganan formulir consent pasien dirujuk ke lab untuk pengambilan usapan oleh teknisi lab. Spesimen dimasukkan dlam cryotube berisi larutan Hanks, dibungkus parafilm dan kertas tisu kemudian dimasukkan ke dalam kantong klip plastik. Spesimen kemudian disimpan dalam lemari es domestik jenis auto-defrost yang dilengkapi dengan termometer Mueller (pinjaman dari program Imunisasi) dan suhu dicatat setiap hari. Pengambilan spesimen dilakukan setiap hari dan dijemput serta dikemas oleh staf Dinas Kesehatan Kota (sdr. Samsul)setiap hari Rabu. Peralatan dan pengemasan dilakukan sepenuhnya oleh Dinas Kesehatan Kota. Kemudian diantar ke lab regional dengan menggunakan motor. Puskesmas hanya Laporan assessment cold chain 30 of 58 Desember 2011

31 bertugas mengambil spesimen dan menyertakan form surveilans yang berisi mengenai data pasien. - Peralatan pengemasan: Pada umumnya peralatan pengemasan yang dipakai untuk mengirim spesimen dari puskesmas ke lab regional disediakan oleh staf Dinas Kesehatan Kota saat menjemput spesimen dari puskesmas terdiri dari: 1 Cold box ± 6 L 1 wadah pipa pralon dengan tutup ukuran panjang 15 cm dan diameter 2.5 inch 6 Ice pack ± 0.6 L ( atau gel atau es dalam kantong plastik) 1 Termometer Mueller (tidak selalu ada ) Form surveilans berisi data pasien - Kondisi dan kapasitas Cold chain: Fasilitas penyimpanan dingin spesimen ILI menggunakan lemari es domestik jenis auto defrost dengan kapasitas sekitar 135 L yang cukup memadai untuk menyimpan spesimen ILI. Kondisi lemari es kurang bersih dan terdapat jamur pada karet seal pintu lemari es, hal ini menunjukkan kurangnya perawatan yang dilakukan pada lemari es. Pemantauan suhu dilakukan dengan termometer pinjaman dari program imunisasi dan pencatatan suhu belum dilakukan. - Penanganan limbah medis: Limbah medis infeksius maupun non-infeksius semuanya dikumpulkan dalam keranjang sampah rumah tangga tanpa diberi kantong plastik dan dibakar dekat puskesmas bersama sampah lain. - Supervisi suportif: Tidak ada supervisi ke puskesmas oleh Pusat BTDK atau lab regional mengenai manajemen cold chain dari spesimen ILI. Laporan assessment cold chain 31 of 58 Desember 2011

32 4. Laboratorium Biologi Molekuler FK Udayana Denpasar,sebagai laboratorium regional ILI - Organisasi: Laboratorium Biologi Molekuler FK Udayana adalah laboratorium yang diperuntukkan riset dan penelitian dan merupakan lab regional ILI di Denpasar untuk pemeriksaan PRT dan subtyping ILI. Lab ini menerima spesimen dari 3 puskesmas sentinel yaitu Puskesmas I Denpasar Selatan (Denpasar), Mataram (NTB) dan Kupang (NTT). Lab Biologi molekuler FK Unud dipimpin oleh Dr. Nyoman Sri Widayanti, SPMK, Staf yang bertanggung jawab dalam proyek ILI adalah: 1. Nyoman Sri Handayani, SSi sebagai koordinator 2. I Ketut Sucipta, melaksanakan penerimaan, penyimpanan dan pengiriman spesimen ke BTDK. 3. Wahyu Hidayati SKM dan Ketut Nani Astuti, teknisi yang melaksanakan pemeriksaan lab. - Penerimaan spesimen: Rata-rata laboratorium regional ini menerima spesimen ILI per minggu dari ke 3 puskesmas sentinel. Penerimaan spesimen dari puskesmas diatur sebagai berikut: 1. Rabu: dari Puskesmas I Denpasar Selatan, 2. Kamis Sabtu: Kupang dan Mataram, Semua pengiriman dilakukan oleh kurir kontrak Caraka dan sebagian besar jadwal dapat dipenuhi. Hanya pada permulaan surveilans ditemui kebocoran VTM karena tangkai swab masih terlalu panjang sehingga cryotube tidak tertutup dengan baik atau tidak menggunakan parafilm, namun hal itu sudah tidak terjadi lagi. Setibanya di lab regional spesimen dikeluarkan dari wadah pralon dan diperiksa kondisi serta suhunya (bila ada termometer). Data spesimen dicatat dalam logbook ILI. Spesimen kemudian di aliquot menjadi 2, satu untuk BTDK yang kemudian disimpan dalam lemari es domestik sampai dikirim ke BTDK. Aliquot ke 2 (± 300 ul) disimpan dalam tabung miro Eppendorf untuk pemeriksaan setempat dan disimpan dalam freezer ( ) 80ºC. Laporan assessment cold chain 32 of 58 Desember 2011

33 Ice pack dibekukan dalam freezer ( ) 20º C yang khusus untuk mempersiapkan ice pack. - Peralatan pengemasan spesimen: Peralatan pengemasan untuk spesimen ILI yang diterima di lab regional umumnya terdiri atas: 1 Cold box ± 6 L 1 wadah pipa pralon dengan tutup ukuran panjang 15 cm dan diameter 2.5 inch 6 ice pack ± 0.6 L 1 Termometer Mueller (lebih sering tidak disertakan) Form berisi ID spesimen namun tidak disertakan form mengenai kondisi dan suhu spesimen saat dikirim oleh puskesmas. Seringkali pengiriman tidak disertai termometer dalam cold box. Dari penelaahan, sejak Agustus 2011 sampai 15 Desember 2011 ditemukan bahwa: Dari 41 pengiriman, 21 pengiriman (> 50%) dilakukan tanpa menyertakan termometer (Denpasar Selatan 3 dari16 karena termometer pecah, Mataram 6 dari 12 dan Kupang 12 dari 13 pengiriman). Hal ini mungkin karena tidak ada cukup termometer pada puskesmas atau pengembalian dari BTDK lambat. Akibatnya lab regional tidak mengetahui suhu spesimen yang diterima untuk dicatat dalam logbook. Selain itu, lab regional hanya dapat menggunakan sarana pengemasan yang diterima dari puskesmas untuk melakukan pengiriman ke BTDK, sehingga jika tidak ada maka pengiriman ke BTDK juga tidak menggunakan termometer, begitu juga bila termometer dan pralon rusak atau pecah tidak ada penggantian. - Pengirimkan spesimen dari lab regional ke Pusat BTDK: Aliquoted spesimen dalam cryotube dikemas ulang di lab regional dengan material yang diperoleh dari puskesmas dan disertakan form surveilanss dari puskesmas. Disarankan agar ditambahkan form mengenai keadaan spesimen dan suhu sejak dari puskesmas lab regional dan saat diterima di BTDK. Pengiriman dilakukan lewat kurir kontrak. Laporan assessment cold chain 33 of 58 Desember 2011