KAJIAN PUSTAKA Tinjauan Umum Tentang Dokumentasi Proses Asuhan Keperawatan

Transkripsi

1 12 BAB II 2.1.Kajian Teoritis KAJIAN PUSTAKA Tinjauan Umum Tentang Dokumentasi Proses Asuhan Keperawatan Konsep Dokumentasi Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hokum. Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat. Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik mesalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan Konsep Untuk Model Dokumentasi Dalam memahami berbagai konsep untuk model dokumentasi keperawatan, terdapat tiga komponen model dokumentasi yang saling berhubungan, saling

2 13 ketergantungan dan dinamis ; yaitu komunikasi, proses keperawatan dan standar dokumentasi. Ketiga komponen tersebut dikenal dengan model Fiscbach (unifying model). Tiap-tiap komponen memiliki keterampilan tertentu yang dapat dipelajari dan digunakan oleh perawat. 1. Keterampilan komunikasi secara tertulis adalah keterampilan perawat dalam mencatat dengan jelas. Mudah dimengerti dan berisi informasi akurat yang secara tepat dapat diinterpretasikan oleh orang lain. 2. Keterampilan dokumentasi proses keperawatan adalah keterampilan perawat dalam melakukan pencatatan proses keperawatan seperti keterampilan mendokumentasikan ketika mengkaji pasien, keterampilan mengidentifikasi masalah dan kebutuhan untuk perawatan, keterampilan mendokumentasikan rencana keperawatan, keterampilan mendokumentasikan implementasi keperawatan, keterampilan mendokumentasikan evaluasi respons pasien terhadap perawatan dan keterampilan mengkomunikasikan hasil kajian pasien kepada perawat atau anggota tim kesehatan lain. 3. Keterampilan standar dokumentasi merupakan keterampilan untuk dapat memenuhi dan melaksanakan standar dokumentasi yang telah ditetapkan dengan tepat. Keterampilan tersebut antara lain keterampilan dalam memenuhi standar dokumentasi pengkajian, diagnosa, rencana, pelaksanaan dan evaluasi keperawatan.

3 Standar Dokumentasi Standar dokumentasi merupakan standar yang dapat digunakan untuk memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses keperawatan.dalam standar dokumentasi terdapat beberapa karakteristik, diantaranya: 1. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat. ]Karakteristik ini memberikan panduan dalam pertanggungjawaban professional. Selain itu, karakteristik ini dapat meningkatkan kepuasan perawat dengan adanya protocol dalam praktik keperawatan. Karakteristik ini juga memberikan criteria hasil yang dapat mengevaluasi asuhan keperawatan, serta memberikan kerangka kerja bagi pendekatan sistematis untuk pengambilan keputusan dan praktik keperawatan. 2. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudur pandang klien. 3. Karakteristik tersebut dapat memberitahu klien tentang ide-ide mengenai ; tanggung jawab kualitas asuhan keperawatan, meningkatkan kepuasan klien dan merefleksikan hak klien. Selain itu, karakteristik ini memberi batasan pada klien tentang suatu model pelayanan asuhan keperawatan, penetapan kebutuhan pelayanan keperawatan dan keuntungan bagi klien Dasar Dokumentasi Efektif Dasar-dasar dokumentasi efektif merupakan keyakinan perawat tentang esensi dan karakteristik dokumentasi keperawatan yang ditransfer kedalam catatan

4 15 kesehatan melalui catatan yang akurat dan lengkap. Esensi berupa pembukuan tertulis yang sistematis dari praktik keperawatan meliputi data pasien, diagnosa keperawatan. Esensi berupa pembukuan tertulis yang sistematis dari praktek keperawatan meliputi data pasien, diagnosa keperawatan, rencana asuhan keperawatan, tindakan keperawatan dan hasil keperawatan. Esensi tersebut dapat dipengaruhi oleh kualitas catatan, pendidikan dan pengalaman, tersedianya waktu, serta tersedianya panduan tentang informasi penting bagaimana dokumentasi dapat dilengkapi. Sedangkan karakteristik adalah deskripsi status klien yang baru, lengkap dan ringkas, menunjukkan dokumentasi pemecahan masalah klinis dan usaha pengambilan keputusan. Karakteristik menunjukkan bukti kebutuhan perawat sehari-hari, melaporkan informasi secara jelas, menunjukkan kronologis kejadian, mengikuti format yang memberikan kemudahan untuk pencarian informasi dan menunjukkan dokumentasi dari peran sebagai advokat klien. Dasar-dasar tersebut dapat digunakan perawat untuk mencatat observasi dan kegiatan secara efektif Perilaku Dokumentasi Efektif Perilaku dokumentasi fektif merupakan perilaku yang berhubungan dengan waktu dan tempat pelaksanaan. Waktu dapat digunakan untuk melengkapi dokumentasi dengan memelihara catatan, mencatat pengkajian, prencanaan, pelaksanaan, evaluasi serta penggunaan format yang telah ditentukan pada tatanan pelayanan. Sedangkan tempat dimana proses keperawatan dilaksanakan dan

5 16 formatnya digunakan atau didokumentasikan. Ada beberapa perilaku yang berhubungan dengan dokumentasi efektif yaitu : 1. Catat kejadian setelah terjadi. 2. Lakukan pencatatan minimal pada adat rutin dan repetitive. Tidak realistis untuk mencatat semua informasi. Tujuan kegiatan ini hanya untuk mencatat data yang penting. 3. Catat jumlah waktu yang diperlukan dan diperkirakan penggunaan waktu. 4. Jangan mengulang catatan narasi yang telah dicatat pada lembar alur (flow sheet) kecuali ada hasil penting yang dilaporkan dan memerlukan kejelasan. 5. Diskusikan dengan staf lain untuk pengaturan jadwal. Buat agar sebagian besar waktu memungkinkan untuk melakukan pencatatan, seperti penempatan formulir didekat tempat tidur pasien. 6. Kembangkan jadwal perawat pasien pribadi yang mencakup aktivitas pencatatan sebagai bagian dari kegiatan rutin (Noviestari,2009) Aturan Dalam Dokumentasi Efektif Untuk membuat dokumentasi efektif terdapat aturan-aturan diantaranya : 1. Simplicity (kesederhanaan). Dalam pendokumentasian digunakan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, dimengerti dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat sehingga mudah dibaca.

6 17 2. Conservatism (akurat). Dokumentasi keperawatan harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi dari data yang dikumpulkan. Dengan demikian jelas bahwa data tersebut berasal dari pasien, sehingga dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat. 3. Kesabaran. Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi keperawatan dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang diperiksa. 4. Precision (ketepatan). Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan. Untuk memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan menggunakan teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien, laboratotium dan pemeriksaan tambahan. 5. Irrefutability (jelas dan objektif). Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada, bukan data samar yang dapat menimbulkan kerancuan Kecendrungan Dokumentasi Keperawatan Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam keperawatan akan memberikan dampak pada dokumentasi keperawatan. Oleh karenanya terjadi perubahan yang dapat mempengaruhi dokumentasi.

7 18