CARA PENGAJUAN KLAIM. Whatsapp : , atau.

Transkripsi

1 CARA PENGAJUAN KLAIM Siapkan kelengkapan dokumen klaim sesuai ketentuan. (Lihat Kelengkapan Dokumen Klaim). Registrasi klaim Anda melalui pilih jenis klaim yang diajukan atau scan/foto kelengkapan dokumen dan dikirimkan melalui: Whatsapp : , atau claim@axa-life.co.id. Formulir klaim & Surat Keterangan Dokter bisa Anda dapatkan dengan: Download / Unduh melalui website : Menghubungi layanan AA Life Care di nomor telepon: (021) atau customer@axa-life.co.id. INFORMASI PENTING MENGENAI PENGAJUAN KLAIM Pastikan kelengkapan dokumen klaim yang dikirimkan agar proses klaim tidak terhambat. Pengajuan Klaim manfaat Polis dilakukan selambat-lambatnya dalam 60 (enam puluh) hari sejak Tertanggung Didiagnosa menderita Penyakit Kanker atau meninggal dunia karena Penyakit Kanker. Sertakan kronologis apabila ada keterlambatan pengajuan klaim melebihi masa pengajuan klaim sesuai ketentuan Polis. Berlaku Masa Tunggu 90 hari, di mana manfaat klaim akan diberikan apabila diagnosa Penyakit Kanker terjadi setelah polis aktif 90 hari (lihat ketentuan Polis mengenai Masa Tunggu ). Berlaku Pre-existing condition (lihat ketentuan Polis mengenai Pre-existing Condition ). Formulir pengajuan klaim meninggal dunia dilengkapi dan ditandatangani oleh ahli waris yang ditunjuk (selanjutnya disebut Termaslahat ). Apabila usia Termaslahat masih di bawah 17 tahun, maka dilengkapi oleh wali dari Termaslahat. Update mengenai status klaim atau informasi lain mengenai Polis Anda dapat dilihat pada: atau dengan menghubungi layanan AA Life Care melalui nomor telepon: (021) atau melalui fax : (021) , atau melalui customer@axa-life.co.id. 1

2 Kelengkapan Dokumen Klaim JENIS KLAIM DOKUMEN KLAIM YANG DIBUTUHKAN Asli Fotokopi Keterangan KLAIM PENYAKIT KRITIS - KANKER KLAIM MENINGGAL DUNIA MASLAHAT PENGEMBALIAN PREMI Formulir klaim Penyakit Kanker yang telah dilengkapi dan ditandatangani. Surat Keterangan Dokter (SKD) untuk klaim Penyakit Kanker yang sudah dilengkapi oleh Dokter yang merawat. KTP/SIM/Paspor Pemegang Polis & Tertanggung. Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium, radiologi dan pemeriksaan lain yang dilakukan Tertanggung sesuai dengan syarat yang diperlukan untuk menegakkan Penyakit Kanker. Surat keterangan dan/atau dokumen pendukung lainnya yang berkaitan dengan klaim yang diajukan. Formulir klaim meninggal dunia karena Penyakit Kanker yang telah diisi dengan benar, lengkap dan ditandatangani. Surat Keterangan Dokter (SKD) untuk klaim meninggal dunia yang sudah dilengkapi oleh Dokter yang merawat. KTP/SIM/Paspor, Surat Nikah atau Akte Kelahiran Termaslahat. Kartu Keluarga. Surat Keterangan Kematian /Akte Kematian dari instansi yang berwenang. Surat Bukti Pemakaman atau Surat Bukti Pengabuan dari instansi yang berwenang. Surat Keterangan Meninggal yang dilegalisasi oleh Kedutaan Besar Republik Indonesia atau perwakilan yang berwenang setempat apabila meninggal di luar wilayah Republik Indonesia. Surat keterangan dan/atau dokumen pendukung lainnya yang berkaitan dengan klaim yang diajukan. Formulir Pengajuan Maslahat Pengembalian Premi yang telah diisi dengan benar, lengkap dan ditandatangani. Identitas diri resmi (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku dari Pemegang Polis dan/atau dari yang mengajukan, dan Surat Kuasa asli dari Pemegang Polis yang bermaterai cukup (apabila dikuasakan). Surat keterangan atau dokumen lainnya yang dianggap perlu oleh Penanggung. Akan diinformasikan oleh Penanggung Boleh fotokopi legalisir Boleh fotokopi legalisir Boleh fotokopi legalisir Akan diinformasikan oleh Penanggung 2

3 1. Q : Untuk klaim manfaat Polis (Didiagnosa atau meninggal karena Penyakit Kanker), apakah Tertanggung harus dirawat rumah sakit yang ditunjuk oleh Penanggung? A : Tidak ada batasan untuk rumah sakit yang dipergunakan baik di dalam maupun di luar negeri sejauh rumah sakit tersebut memiliki ijin operasional dan terdaftar sebagai rumah sakit dari pemerintah setempat. 2. Q : Apakah perlindungan tetap berlaku apabila Tertanggung meninggal di Luar Negeri? A : Ya, karena program yang kami berikan mencakup perlindungan di seluruh dunia. 3. Q : Apakah diperlukan dokumen asli untuk pengajuan klaim? A : Pemegang Polis/Termaslahat perlu melampirkan formulir klaim dan Surat Keterangan Dokter asli (dengan tandatangan), tetapi untuk dokumen pendukung lainnya dapat berupa salinan yang sudah dilegalisasi pihak Rumah Sakit. 4. Q : Apabila Surat Keterangan Dokter belum dilengkapi oleh Dokter yang bertugas (untuk perawatan di luar negeri misalnya), dokumen alternatif apa yang bisa diberikan? A : Pemegang Polis/Termaslahat bisa melampirkan resume medis sebagai pengganti Surat Keterangan Dokter untuk pengajuan klaim. Sekiranya masih ada dokumen yang diperlukan maka pihak klaim akan menghubungi Pemegang Polis/Termaslahat lebih lanjut. 5. Q : Apabila perawatan Tertanggung dilakukan di Rumah Sakit di Luar Negeri, apabila dokumen klaim yang dibutuhkan tidak dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris, apakah dokumen tersebut bisa dipergunakan untuk proses klaim? A : Pemegang Polis/Termaslahat perlu melampirkan dokumen pendukung dari Rumah Sakit yang sudah diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris oleh penterjemah yang disumpah. 6. Q : Apakah klaim manfaat Polis (Didiagnosa / meninggal dunia karena Penyakit Kanker) bisa diajukan walaupun biaya sudah ditanggung kantor tempat bekerja atau asuransi lain? A : Pemegang Polis/Termaslahat bisa tetap mendapatkan penggantian klaim walaupun sudah mendapat penggantian dari kantor tempat bekerja ataupun asuransi lain karena kami memberikan manfaat Double Cover. Mohon untuk dilengkapi dokumen pendukung klaim yang diperlukan. 7. Q : Berapa waktu yang dibutuhkan untuk proses klaim? A : Apabila semua dokumen pendukung yang diperlukan dalam proses klaim sudah dilengkapi dan tidak ada tunggakan premi, klaim akan diproses dalam waktu maksimal 14 (empat belas) hari kerja. 8. Q : Apakah saya akan mendapat informasi terkait status klaim yang diajukan? A : Ya, Pemegang Polis/Termaslahat akan mendapatkan pemberitahuan baik melalui SMS ataupun surat apabila ada dokumen pendukung yang perlu dilengkapi ataupun ada informasi 3

4 lain terkait proses klaim yang perlu diketahui. Pemegang Polis/Termaslahat juga akan menerima pemberitahuan apabila klaim sudah disetujui melalui SMS. 9. Q : Kapan klaim bisa diajukan setelah Polis diaktifkan? A : Pemegang Polis/Termaslahat dapat mengajukan klaim untuk Penyakit Kanker atau meninggal dunia karena Penyakit Kanker setelah melewati Masa Tunggu 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal efektif Polis atau tanggal Pemulihan Polis mana yang lebih akhir. 10. Q : Kapan dan bagaimana proses untuk mendapatkan Manfaat Pengembalian Premi? A : Manfaat pengembalian Premi akan diberikan apabila status Polis masih aktif pada setiap akhir tahun ke 3 (tiga) dan tidak ada klaim yang dibayarkan pada periode tersebut, Premi dikembalikan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari total Premi yang sudah dibayarkan untuk tahun 1 (satu) 3 (tiga), 50% (lima puluh persen) untuk Premi yang dibayarkan pada tahun 4 (empat) 6 (enam) dan 100% (seratus persen) untuk Premi yang dibayarkan pada tahun 7 (tujuh) 9 (Sembilan) dan setiap kelipatan 3 (tiga) tahun berikutnya. Bapak/Ibu akan mendapat surat konfirmasi pengembalian Premi dari kami dan perlu melengkapi data serta dokumen yang dibutuhkan sesuai ketentuan polis agar pengembalian Premi dapat dilakukan. 11. Q: Apabila ada permintaan untuk melengkapi kekurangan dokumen, apakah bisa dikirimkan melalui fax/ ? A:Untuk kelengkapan dokumen dapat dikirimkan melalui /SMS/ Telphon/Whatsapp/Surat. Apabila klaim Anda ditolak karena tidak terpenuhinya ketentuan /persyaratan Polis ini dan jumlah klaim Anda tidak lebih dari Rp ,- (lima ratus juta rupiah) dan Anda keberatan atas penolakan itu, Anda boleh menempuh upaya penyelesaian melalui BMAI (Badan Mediasi Dan Arbitrase Asuransi Indonesia ) dengan nomor kontak sebagai berikut : Telepon : (021) , Fax : (021) info@bmai.or.id Website : 4

5 PENGAJUAN PERUBAHAN DATA POLIS Anda dapat mengajukan permintaan perubahan Data Polis untuk: Koreksi / Perubahan Alamat dan/atau Nomor Telepon. Koreksi Penulisan Nama untuk Pemegang Polis /Tertanggung. Koreksi / Perubahan nama Termaslahat. Nomor Kartu Kredit atau Rekening Tabungan. Koreksi Tanggal Lahir. Penggantian Pemegang Polis. Pengajuan Perubahan Data Polis bisa dilakukan dengan cara : Menghubungi layanan AA Life Care di nomor telepon : (021) Mengirimkan Formulir Permintaan perubahan Data Polis melalui ke : customer@axa-life.co.id. Melalui Portal : Formulir Permintaan Perubahan Data bisa di unduh melalui situs : Melengkapi dengan Fotokopi Kartu Identitas (KTP/SIM/Paspor). 5

6 KETENTUAN UMUM AA CANCER & SAVE Polis ini diterbitkan berdasarkan persetujuan Pemegang Polis untuk mengikuti pertanggungan asuransi yang disampaikan kepada Penanggung sesuai dengan ketentuan di dalam Polis ini, termasuk Tabel Maslahat dan Premi Asuransi AA Cancer & Save yang terlampir dan semua perubahan yang ditandatangani oleh pejabat berwenang dari Penanggung, yang menjadi dasar berlakunya pertanggungan asuransi seperti yang dijelaskan di bawah ini. PASAL 1 DEFINISI Dalam Ketentuan Umum ini istilah-istilah berikut memiliki arti sebagaimana dijabarkan di bawah ini: Anak Data Polis Diagnosa Didiagnosa Dokter : Seseorang yang berusia 18 tahun sampai dengan 21 tahun, belum menikah, merupakan keturunan langsung dan sah secara hukum dari Pemegang Polis. : Bagian dari Polis yang memuat informasi yang berkaitan dengan pertanggungan asuransi ini untuk tujuan identifikasi yang dapat diubah dari waktu ke waktu dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. : Penentuan suatu penyakit dengan melihat atau memeriksa gejalagejala Penyakit Kanker termasuk pada tahap pre-metastases dan metastasis sebagaimana diatur dalam Polis ini yang ditegakkan oleh Dokter berdasarkan bukti spesifik dan didukung oleh bukti lainnya, seperti radiologi, histologi, patologi anatomi atau laboratorium, yang dapat diterima oleh Penanggung. : Pada saat Dokter menegakkan Diagnosa. : Untuk kepentingan Polis ini berarti seseorang dokter atau dokter spesialis lulusan pendidikan kedokteran di dalam maupun di luar negeri yang terdaftar secara sah di suatu wilayah kerja dan memenuhi kualifikasi untuk melakukan pelayanan kesehatan atau pembedahan sesuai ilmu kedokteran yang memiliki kualifikasi international serta memiliki izin praktek dari lembaga atau pemerintah terkait dan bukan diri Pemegang Polis dan/atau Tertanggung atau keluarga dekat Tertanggung/Pemegang Polis, tenaga pemasar asuransi, rekan kerja Tertanggung/Pemegang Polis atau pihak yang berkepentingan atas Polis ini. Kartu Kredit : Kartu kredit yang sah dan dikeluarkan oleh Bank atas nama Pemegang Polis yang dipergunakan untuk membayar Premi dan/atau biaya-biaya lainnya yang berhubungan dengan Program Asuransi yang diatur oleh Polis ini. 6

7 Keadaan Kahar (Force Majeure) Keadaaan yang telah ada sebelumnya (Preexisting Condition) Masa Bebas Lihat (Cooling Off Period) Masa Tunggu Maslahat Masa Pertanggungan Masa Pembayaran Premi : Keadaan tertentu di luar jangkauan Penanggung termasuk, namun tidak terbatas pada perang (baik dinyatakan atau tidak), operasi sejenis perang, invasi, tindakan dari musuh asing, konflik, pemberontakan, demonstrasi, kerusuhan, pernyataan keadaan perang, pernyataan keadaan darurat nasional, revolusi, bencana alam, kondisi epidemik seperti yang telah dinyatakan oleh pejabat yang berwenang, gangguan atau tutupnya atau dihentikannya bursa saham, Bank atau lembaga kliring, pemogokan, kerusuhan, perang sipil, kebakaran, ledakan, sabotase, terorisme, embargo atau adanya perubahan atau tindakan Pemerintah baik dalam bidang perasuransian, investasi atau bidang lainnya yang dapat mempengaruhi secara langsung terhadap pelaksanaan Polis ini. : Suatu keadaan atau kondisi medis yang telah ada sebelum Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis atau Tanggal Perubahan Polis yang disetujui oleh Penanggung sebagaimana tercantum dalam Polis, mana yang paling akhir, dan tidak disebutkan atau dijelaskan pada saat pengajuan atau pemulihan atau perubahan Polis ini. Keadaan atau kondisi medis yang telah ada sebelumnya tersebut termasuk, namun tidak terbatas pada cedera atau luka karena kecelakaan, penyakit, menerima nasehat medis atau konsultasi kesehatan, menjalani pemeriksaan kesehatan atau pengobatan, merasakan keluhan atau adanya gejala yang disadari atau seharusnya disadari. : Periode waktu tertentu terhitung sejak Tanggal Berlakunya Polis, merupakan waktu yang diberikan kepada Pemegang Polis untuk mempelajari dan memastikan bahwa isi dari Polis yang diterbitkan tersebut telah sesuai dengan keinginan dan kebutuhan Pemegang Polis. : Jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis atau Tanggal Perubahan Polis yang disetujui oleh Penanggung, mana yang paling akhir. : Sejumlah manfaat Polis ini sebagaimana tercantum dalam Polis. : Jangka waktu asuransi bagi Tertanggung sejak Tanggal Berlakunya Polis sampai dengan tanggal pertanggungan berakhir sebagaimana disebutkan dalam Data Polis. : Jumlah tahun yang disebutkan oleh Penanggung, yang merupakan waktu yang ditentukan bagi Pemegang Polis untuk melakukan pembayaran Premi. 7

8 Pemegang Polis : Seseorang yang mengadakan perjanjian pertanggungan asuransi dengan Penanggung dan seperti tercantum pada Data Polis. Pemulihan Polis Penanggung : : Tindakan pemulihan kembali efektivitas pertanggungan oleh Penanggung terhadap Polis yang masa efektifnya telah dihentikan oleh karena tidak terdebetnya pembayaran Premi setelah melewati Masa Leluasa (sebagaimana didefinisikan di dalam Pasal 6 Polis ini mengenai Masa Leluasa) dengan didahului adanya pembayaran atas seluruh tunggakan Premi oleh Pemegang Polis. PT AA Life Indonesia. Penyakit Kanker : Tumor ganas yang ditandai dengan pertumbuhan dan penyebaran sel-sel ganas yang tidak terkontrol dengan adanya penyerangan dan penghancuran atas jaringan normal. Diagnosa ini harus didasarkan dengan adanya bukti histologis mengenai keganasan dan ditegakkan oleh Dokter spesialis tumor atau ahli patologi dan tidak termasuk atau dikecualikan dari Penyakit Kanker adalah hal-hal sebagai berikut: Tumor yang menunjukkan perubahan keganasan atas carcinoma-in-situ dan tumor yang berdasarkan hasil histologinya digambarkan sebagai pra-ganas atau noninvasif,termasuk namun tidak terbatas pada Carcinoma-in-situ pada payudara, Displasia Serviks CIN-1 (satu), CIN-2 (dua) dan CIN-3 (tiga); Hiperkeratosis, Kanker kulit sel-sel basal dan squamous, dan melanoma dengan ketebalan kurang dari 1.5 (satu koma lima) mm ketebalan breslow atau kurang dari Clark Level 3 (tiga), kecuali jika terdapat bukti metastase; Kanker Prostat yang secara histologinya dinyatakan atas Klasifikasi TNM T1a atau T1b atau Kanker Prostat pada klasifikasi yang setara atau lebih rendah, T1NOMO microcarcinoma Papilaris pada kelenjar thyroid yang diameternya kurang dari 1 (satu) cm, micro-carcinoma papilaris kandung kemih, dan Leukemia Limfositik Kronis yang kurang dari RAI tingkat 3 (tiga); dan Semua tumor akibat adanya infeksi HIV. Pernyataan Polis : : Semua keterangan, pernyataan serta penjelasan yang diberikan Pemegang Polis dan/atau Tertanggung kepada Penanggung yang dijamin kebenarannya oleh Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan menjadi dasar pertanggungan dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Polis. Dokumen yang memuat perjanjian asuransi antara Pemegang Polis dan Penanggung yang terdiri dari antara lain Data Polis, Ketentuan Umum dan/atau ketentuan khusus dan/atau ketentuan tambahan Polis dan/atau perubahan lain yang didalamnya ditandatangani oleh 8

9 Premi Program Asuransi : : Penanggung, termasuk formulir pengajuan dan dokumen lain yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan atau dinyatakan sebagai bagian dari Polis. Sejumlah uang yang dibayarkan oleh Pemegang Polis kepada Penanggung setiap Tanggal Jatuh Tempo selama masa pembayaran Premi seperti tercantum dalam Data Polis dan menjadi syarat diperoleh pertanggungan asuransi sebagaimana diatur dalam Polis ini. Jenis program asuransi sebagaimana diatur dalam Polis ini. Rumah Sakit : Badan usaha yang sah yang memiliki izin operasional dan terdaftar sebagai Rumah Sakit dari pemerintah setempat untuk memberikan pelayanan perawatan dan pengobatan kepada orang sebagai pasien yang sakit atau cedera tubuh, memiliki Dokter dan tenaga perawat, memiliki fasilitas diagnostik dan operasi yang memadai, memiliki fasilitas untuk rawat inap, menyediakan pelayanan perawatan dan pengawasan 24 (dua puluh empat) jam oleh tenaga medis atau Dokter yang berkualifikasi, termasuk didalamnya Puskesmas Kecamatan, bukan hanya sebagai klinik, bukan balai pengobatan, bukan rumah bersalin, bukan tempat bagi para pecandu alkohol atau obat bius, bukan tempat perawatan bagi para lanjut usia atau sejenisnya, bukan tempat untuk perawatan untuk memulihkan kesehatan atau rawat istirahat, dan memungut/mengenakan biaya kepada pasien atas fasilitas perawatan dan pengobatan yang telah disediakan dan bukan Rumah Sakit milik Tertanggung atau keluarga atau tenaga pemasar asuransi atau pihak yang berkepentingan atas Polis. Rekening Tabungan Suami/Istri : : Rekening yang dikelola oleh Pemegang Polis pada Bank untuk tujuan mengumpulkan dana selama periode waktu tertentu. Suami/istri dalam hubungan kekeluargaan, berdasarkan perkawinan yang disahkan oleh hukum. Tanggal Berlakunya Polis Tanggal Jatuh Tempo Tanggal Pemulihan Polis : Tanggal mulainya pertanggungan asuransi sebagaimana tercantum dalam Data Polis. : Tanggal pada saat Premi jatuh tempo dan harus dibayarkan oleh Pemegang Polis kepada Penanggung. : Tanggal, bulan dan tahun, dimana pertanggungan berdasarkan Polis ini mulai dipulihkan seperti tercantum dalam surat pemulihan. 9

10 Tanggal Perubahan Polis : Tanggal dilakukannya perubahan pertanggungan oleh Pemegang Polis termasuk namun tidak terbatas pada perubahan plan Maslahat Uang Pertanggungan. Tanggal Ulang Tahun Polis : Tanggal dan bulan yang sama dengan tanggal dan bulan berlakunya Polis sebagaimana tercantum dalam Data Polis setiap tahunnya. Termaslahat Tertanggung Uang Pertanggungan : Orang yang namanya tercantum dalam Polis sebagai pihak yang ditunjuk oleh Tertanggung dan berhak untuk menerima Maslahat berdasarkan Polis ini. : Diri sendiri atau suami/istri/anak yang sah dari Pemegang Polis yang atas dirinya diadakan pertanggungan asuransi atas Polis ini seperti tercantum dalam Data Polis. : Sejumlah nilai uang yang tercantum pada Data Polis sehubungan Penyakit Kanker yang di derita Tertanggung sesuai dengan ketentuan dalam Polis. PASAL 2 DASAR PERTANGGUNGAN 1. Sebagai syarat pertanggungan asuransi berdasarkan Polis, Pemegang Polis dan/atau Tertanggung wajib memberikan keterangan dengan menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh Penanggung atau petugas yang ditunjuk oleh Penanggung serta memberikan Pernyataan dengan jelas, lengkap dan benar. Semua keterangan, persetujuan dan Pernyataan oleh Pemegang Polis dan/atau Tertanggung seperti yang dimaksud pada ayat ini, menjadi dasar pertanggungan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. 2. Apabila ternyata keterangan, data dan Pernyataan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 diatas, tidak sesuai dengan keadaan atau kondisi sebenarnya baik dilakukan secara sengaja atau tidak sengaja, maka Penanggung berhak membatalkan Polis ini, kecuali pertanggungan telah berjalan lebih dari 1 (satu) tahun terhitung sejak Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis atau Tanggal Perubahan Polis, mana yang lebih akhir, maka keabsahan Polis ini untuk selanjutnya tidak akan dipermasalahkan (incontestable) kecuali dalam hal (hal mana yang lebih dulu terjadi): a. Tertanggung meninggal dunia disebabkan oleh hal-hal yang disebutkan pada Pasal 10 Polis ini; atau b. Adanya dugaan unsur penipuan (fraud) menurut pertimbangan Penanggung. Maka setiap saat Penanggung berhak sepenuhnya untuk membatalkan Polis dan atas pembatalan Polis tersebut, Penanggung tidak berkewajiban untuk mengembalikan Premi yang telah dibayarkan. 10

11 PASAL 3 BERLAKUNYA PERTANGGUNGAN 1. Dengan tetap memperhatikan ketentuan mengenai Masa Tunggu sehubungan dengan berlakunya pertanggungan asuransi, Polis ini berlaku sejak Tanggal Berlakunya Polis seperti yang tercantum dalam Data Polis atau sejak Tanggal Pemulihan Polis yang ditentukan oleh Penanggung secara tertulis atau sejak Tanggal Perubahan Polis, mana yang lebih akhir pada pukul WIB di Kantor Pusat Penanggung di Jakarta dan akan terus berlanjut dengan syarat Premi pertama dan Premi lanjutan sudah dibayar lunas oleh Pemegang Polis, hingga jangka waktu tertentu di mana pertanggungan diakhiri sebagaimana diatur dalam Polis. 2. Polis ini hanya berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun yang terhitung sejak tanggal ditetapkan sebagaimana diatur dalam ayat 1 Pasal ini sampai dengan Tanggal Ulang Tahun Polis yang bersangkutan dan akan diperpanjang dengan persetujuan Penanggung dengan cara membayar Premi lanjutan. 3. Dalam hal Penanggung tidak memberikan persetujuan untuk memperpanjang masa pertanggungan Polis ini, maka tidak diperlukan alasan tertentu. PASAL 4 MASLAHAT 1. Maslahat Uang Pertanggungan Dengan tetap memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Polis yang mengatur mengenai pengecualian pembayaran Maslahat, apabila dalam masa berlakunya Polis ini Tertanggung Didiagnosa menderita Penyakit Kanker atau Tertanggung meninggal dunia yang disebabkan oleh Penyakit Kanker dan bukan oleh sebab yang lain yang terjadi sebelum Tanggal Ulang Tahun Polis yang terdekat pada saat Tertanggung mencapai usia 65 (enam puluh lima) tahun, maka Penanggung akan memberikan Maslahat berupa Uang Pertanggungan sebagaimana yang tercantum dalam Data Polis. 2. Maslahat Pengembalian Premi Dengan tetap memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Polis yang mengatur mengenai pengecualian pembayaran Maslahat, apabila Polis masih berlaku, maka Penanggung akan membayarkan Maslahat pengembalian Premi dengan ketentuan sebagai berikut: a. Penanggung akan mengembalikan Premi sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari total Premi yang telah dibayarkan selama 36 (tiga puluh enam) bulan dari periode tahun pertama sampai tahun ketiga; atau b. Penanggung akan mengembalikan Premi sebesar 50% (lima puluh persen) dari total Premi yang telah dibayarkan selama 36 (tiga puluh enam) bulan dari periode tahun keempat sampai dengan tahun keenam; atau c. Penanggung akan mengembalikan Premi sebesar 100% (seratus persen) dari total Premi yang telah dibayarkan selama 36 (tiga puluh enam) bulan dari periode tahun ketujuh sampai dengan tahun kesembilan dan 36 (tiga puluh enam) bulan seterusnya. 11

12 PASAL 5 PREMI 1. Pemegang Polis berkewajiban membayar Premi kepada Penanggung sebagaimana tercantum dalam Data Polis sebelum Polis di terbitkan dan /atau pada Tanggal Jatuh Tempo pembayaran Premi lanjutan, dengan ketentuan sebagaimana diatur berdasarkan Polis ini. 2. Dasar Perhitungan dan Penyesuaian Premi a. Premi sebagaimana tercantum dalam Data Polis adalah dihitung berdasarkan jenis kelamin, usia Tertanggung dan plan yang diambil pada Tanggal Berlakunya Polis. b. Premi yang berlaku akan disesuaikan dengan usia Tertanggung pada setiap Ulang Tahun Polis berikutnya. c. Tertanggung dapat melakukan perubahan naik dan turun plan, disertai dengan perubahan pada Maslahat pada saat Ulang Tahun Polis Berikutnya. 3. Cara Pembayaran Premi a. Premi dapat dibayarkan secara tahunan atau bulanan sesuai dengan yang tercantum pada Data Polis ini. b. Pembayaran Premi dilakukan dengan cara pendebetan rutin pada rekening Kartu Kredit/Rekening Tabungan milik Pemegang Polis berdasarkan persetujuan Pemegang Polis untuk mengikuti pertanggungan asuransi dalam Polis ini. c. Dalam hal pendebetan Premi pada bulan yang bersangkutan atau pada Tanggal Jatuh Tempo tidak berhasil dilakukan, maka Premi tersebut secara otomatis dinyatakan tertunggak. Pendebetan atas Premi yang tertunggak akan dilakukan pada bulan berikutnya. d. Dalam hal pendebetan atas Premi yang tertunggak sebagaimana dimaksud pada Pasal 5 ayat 3 huruf c di atas, tetap tidak berhasil dilakukan, maka pendebetan Premi akan dilakukan sekali lagi atau terakhir pada bulan berikutnya. Pemegang Polis berkewajiban melunasi Premi yang tertunggak tersebut kepada Penanggung secepatnya dan selambatlambatnya sebelum Masa Leluasa sebagaimana diatur dalam Pasal 6 Polis ini berakhir. e. Premi dianggap telah dibayarkan oleh Pemegang Polis apabila pendebetan yang diatur dalam Pasal 5 ayat 3 ini telah berhasil dilakukan sesuai dengan jumlah yang telah ditentukan dalam Data Polis. f. Pemegang Polis bertanggung jawab atas seluruh biaya Bank yang terkait dengan pembayaran Premi. 4. Penanggung berhak untuk menyesuaikan besar Premi maksimal 1 (satu) tahun sekali terhitung sejak Tanggal Berlakunya Polis. PASAL 6 MASA LELUASA Dalam hal pendebetan Premi tidak berhasil dilakukan pada bulan yang bersangkutan atau pada Tanggal Jatuh Tempo pembayaran Premi yang pertama kali tertunggak, Penanggung memberikan masa leluasa selama 3 (tiga) bulan, dimana pertanggungan masih berlaku (untuk selanjutnya disebut Masa Leluasa ). Apabila pendebetan tidak berhasil dilakukan sampai dengan 3 (tiga) bulan berturut turut, maka pertanggungan menjadi batal sejak Tanggal Jatuh Tempo pembayaran Premi yang pertama kali tertunggak dan tidak ada kewajiban apapun dari 12

13 Penanggung terhadap Pemegang Polis dan/atau Tertanggung sehubungan dengan Polis yang bersangkutan. PASAL 7 MASA BEBAS LIHAT 1. Pemegang Polis mempunyai Masa Bebas Lihat (Cooling Off Period) selama 20 (dua puluh) hari kalender sejak Tanggal Berlakunya Polis untuk mempelajari dan memastikan bahwa isi dari Polis yang diterbitkan telah sesuai dengan keinginan dan kebutuhan Pemegang Polis. 2. Dengan tetap memperhatikan ketentuan mengenai Masa Tunggu sehubungan dengan berlakunya pertanggungan asuransi, selama Masa Bebas Lihat (Cooling Off Period) ini Polis telah berlaku, namun demikian Pemegang Polis dapat mengajukan pembatalan Polis kepada Penanggung, atas pengajuan tersebut, Polis secara otomatis menjadi batal sejak Tanggal Berlakunya Polis dan tidak ada pertanggungan asuransi apapun yang menjadi kewajiban Penanggung kepada Pemegang Polis dan/atau Tertanggung. 3. Jika pada masa tersebut Pemegang Polis mengajukan pembatalan pertanggungan dan Premi telah berhasil didebet dari rekening Kartu Kredit/Rekening Tabungan Pemegang Polis, maka Penanggung akan mengembalikan Premi yang telah dibayar tersebut setelah dikurangi biaya administrasi (jika ada) ke rekening Kartu Kredit/Rekening Tabungan Pemegang Polis. PASAL 8 PENGAJUAN DOKUMENTASI KLAIM DAN TATA CARA PENYELESAIAN SERTA PEMBAYARAN KLAIM, 1. Pengajuan KIaim a. Setiap pengajuan klaim pembayaran Maslahat Polis ini wajib diajukan secara tertulis kepada Penanggung oleh Pemegang Polis. Apabila Pemegang Polis berhalangan maka yang berhak mengajukan adalah Termaslahat. Apabila Termaslahat berhalangan atau telah meninggal dunia, maka ahli waris dari Termaslahat yang sah menurut hukum yang berhak mengajukan klaim pembayaran Maslahat. b. Apabila Termaslahat terdiri dari beberapa orang, maka salah seorang diantara Termaslahat tersebut dapat ditunjuk sebagai kuasa untuk mengajukan permintaan pembayaran Maslahat. c. Pengajuan klaim harus disertai dokumen-dokumen asli seperti yang diminta oleh Penanggung sebagaimana tercantum dalam Pasal 8 ayat 2 Polis ini, dalam kurun waktu 60 (enam puluh) hari terhitung sejak tanggal terakhir Tertanggung Didiagnosa menderita Penyakit Kanker atau meninggal dunia karena Penyakit Kanker. Apabila dokumendokumen klaim tersebut tidak dapat disampaikan dalam waktu yang ditentukan, maka Penanggung mempunyai hak untuk menolak pembayaran Maslahat Uang Pertanggungan dari Polis ini kecuali Penanggung dapat menerima alasan yang wajar terhadap keterlambatan pengajuan klaim tersebut. Ketentuan jangka waktu pengajuan tidak berlaku bagi pengajuan Maslahat Pengembalian Premi. 2. Dokumentasi Klaim: a. Dokumen Pengajuan Maslahat Uang Pertanggungan Apabila Tertanggung menderita Penyakit Kanker atau meninggal dunia akibat Penyakit Kanker dalam masa berlakunya Polis, maka pengajuan klaim Maslahat Uang Pertanggungan harus dilengkapi dengan dokumen-dokumen sebagai berikut: 13

14 i) Identitas diri resmi (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku dari Pemegang Polis, Tertanggung, Termaslahat dan/atau dari yang mengajukan, ii) Surat kuasa asli dari Pemegang Polis atau Tertanggung atau Termaslahat yang bermaterai cukup (apabila dikuasakan), iii) Formulir klaim atau formulir klaim meninggal (dalam hal Tertanggung meninggal dunia) yang telah diisi dengan benar, lengkap dan ditandatangani oleh Pemegang Polis atau Termaslahat, iv) Formulir pernyataan Dokter atau formulir keterangan dari Dokter yang sah dan berwenang tentang sebab-sebab kematian (dalam hal Tertanggung meninggal dunia), v) Hasil-hasil pemeriksaan Laboratorium, Radiologi, dan pemeriksaan lain yang dilakukan Tertanggung (asli atau fotokopi) sesuai dengan syarat yang diperlukan untuk menegakkan Penyakit Kanker, vi) Akte kematian asli atau fotokopi legalisir dari instansi yang berwenang (dalam hal Tertanggung meninggal dunia), vii) Surat keterangan kematian/bukti pemakaman/pengabuan dari instansi yang bewenang (dalam hal Tertanggung meninggal dunia), viii) Apabila Tertanggung meninggal dunia di luar wilayah Republik Indonesia, maka surat keterangan meninggal harus dilegalisir oleh KBRI (Kedutaan Besar Republik Indonesia) setempat, dan ix) Surat keterangan atau dokumen-dokumen lainnya yang berkaitan dengan klaim dan dianggap perlu oleh Penanggung. b. Dokumen Pengajuan Maslahat Pengembalian Premi i. Formulir Pengajuan Maslahat pengembalian Premi yang telah diisi dengan benar dan lengkap, ii. Identitas diri resmi (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku dari Pemegang Polis dan/atau dari yang mengajukan, iii. Surat Kuasa asli dari Pemegang Polis yang bermaterai cukup (apabila dikuasakan), dan iv. Surat keterangan atau dokumen lainnya yang dianggap perlu oleh Penanggung. 3. Pengajuan dokumen klaim dapat dilakukan melalui media digital baik , Whatsapp ataupun portal milik Penanggung ataupun media digital lainnya yang diberitahukan oleh Penanggung (jika ada) dengan menyampaikan dalam bentuk softcopy (scan/foto) dari dokumen asli atau fotokopi dokumen yang sudah dilegalisir. Pemegang polis wajib menyimpan dokumen asli/fotokopi dokumen yang sudah dilegalisir dan harus dikirimkan apabila dibutuhkan oleh Penanggung. 4. Pembayaran klaim akan dilakukan setelah dokumen yang diperlukan telah diterima dengan lengkap dan proses analisa telah selesai dilakukan oleh Penanggung. 5. Semua informasi terkait proses klaim akan disampaikan oleh Penanggung kepada Pemegang Polis/Termaslahat melalui /SMS/Telepon/Whatsapp/Surat. 6. Pembayaran klaim akan dibayarkan ke rekening Pemegang Polis atau ke rekening Termaslahat yang telah ditunjuk di dalam Data Polis jika Tertanggung meninggal dunia. 7. Apabila terdapat hal-hal yang bertentangan dalam dokumen-dokumen seperti yang di maksud dalam Pasal 8 ayat 2 diatas, maka Penanggung berhak untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut dari Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan/atau Termaslahat. Dan atas hal tersebut Penanggung mempunyai hak untuk melakukan investigasi termasuk untuk melakukan pemeriksaan ulang atas diri Tertanggung pada Dokter atau laboratorium yang ditunjuk oleh Penanggung pada saat proses penyelesaian klaim. Apabila di kemudian hari 14

15 Penanggung mengetahui bahwa santunan dibayarkan berdasarkan klaim yang palsu maka Penanggung berhak melakukan segala tindakan hukum untuk menuntut dikembalikannya seluruh Maslahat yang telah dibayarkan tersebut. Dengan terjadinya peristiwa sebagaimana dimaksud dalam ayat ini maka Penanggung dapat membatalkan Polis ini. 8. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan di dalam pengajuan klaim tersebut di atas wajib diajukan dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris. PASAL 9 PEMULIHAN POLIS 1. Polis yang telah batal sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 Polis ini dapat dipulihkan kembali sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan Penanggung. 2. Pemegang Polis dapat mengajukan permohonan permintaan Pemulihan Polis, apabila Polis batal kurang dari 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal Polis dinyatakan batal. 3. Permohonan permintaan Pemulihan Polis sebagaimana dimaksud Pasal 9 ayat 2 diatas dapat dilakukan dengan menghubungi Penanggung dan dengan membayar sejumlah Premi tertunggak sejak tanggal pembatalan atau pengakhiran dan memberikan pernyataan kesehatan sesuai dengan kebutuhan Penanggung. 4. Selama Polis batal, tidak ada kewajiban apapun dari Penanggung terhadap Pemegang Polis dan/atau Tertanggung sehubungan dengan Polis yang bersangkutan. 5. Penanggung berhak menyetujui atau tidak menyetujui permohonan permintaan Pemulihan Polis yang telah diajukan oleh Pemegang Polis. 6. Jika Pemulihan Polis disetujui oleh Penanggung maka tanggal mulai berlakunya Pemulihan Polis adalah sesuai dengan tanggal disetujuinya pemulihan yang terakhir oleh Penanggung. PASAL 10 PENGECUALIAN Penanggung berhak tidak membayarkan Maslahat Uang Pertanggungan Polis ini, jika kejadian yang diajukan sebagai klaim terjadi secara langsung atau tidak langsung, secara disadari atau tidak, dari satu atau lebih kejadian yang berikut: 1. Keadaan yang telah ada sebelumnya (Pre-existing Condition); atau 2. Mengkonsumsi alkohol atau penyalahgunaan atau ketergantungan pada narkotika, zat lain, atau obat-obatan tanpa resep; atau 3. AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex) atau infeksi yang disebabkan oleh HIV (Human Immunodeficiency Virus); atau 4. Melakukan bunuh diri atau bentuk upaya melukai diri sendiri secara sengaja atau percobaan bunuh diri; atau 5. Tindakan yang dilakukan oleh orang yang ingin mengambil keuntungan atas Polis ini; atau 15

16 6. Kelainan bawaan atau kelainan akibat kelahiran, keadaan turunan, kelainan turunan, Psikiatrik, kelainan psikis atau mental atau gangguan syaraf (termasuk stres), kelainan tidur; atau 7. Perang (baik dideklarasikan atau tidak), operasi sejenis perang, invasi, tindakan dari musuh asing, kegiatan militer, pemberontakan, demonstrasi, kerusuhan, revolusi, terorisme, demo, pemogokan, kekacauan sipil, kriminal atau aktivitas illegal (baik percobaan atau dihukum), penolakan penahanan; atau 8. Terlibat dalam tugas militer; atau 9. Terlibat dalam kegiatan atau olah raga yang berisiko tinggi, seperti: menyelam, pendakian gunung, bungy jumping, dan lainnya; atau 10. Segala bentuk penerbangan selain sebagai penumpang pada penerbangan komersial yang terjadwal; atau 11. Gangguan mental atau kejiwaan atau sakit jiwa; atau 12. Terkena reaksi nuklir, radiasi ionisasi atau kontaminasi radioaktif dari bahan bakar nuklir atau proses pembuangan limbah atau bahan peledak atau senjata; atau 13. Diagnosa yang terjadi dalam Masa Tunggu. PASAL 11 BERAKHIRNYA POLIS 1. Polis menjadi berakhir dalam hal terjadi kejadian atau peristiwa dimana Pemegang Polis memberikan keterangan, Pernyataan dan penjelasan yang tidak benar atau tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya sehubungan dengan pertanggungan asuransi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 Polis ini. 2. Pertanggungan ini akan berakhir secara otomatis pada saat yang lebih awal, apabila terjadi salah satu hal tersebut dibawah ini (hal mana yang lebih dulu terjadi): a. Pemegang Polis meninggal dunia; atau b. Berakhirnya Masa Pertanggungan; atau c. Tertanggung mencapai usia 65 (enam puluh lima) tahun pada saat Tanggal Ulang Tahun Polis; atau d. Tertanggung bukan/tidak lagi menjadi Warga Negara Indonesia; atau e. Pemegang Polis mengajukan pembatalan Polis kepada Penanggung; atau f. Kartu Kredit/Rekening Tabungan milik Pemegang Polis ditutup/dibatalkan; atau g. Penanggung menghentikan pertanggungan asuransi ini dengan pemberitahuan secara tertulis kepada Pemegang Polis; atau h. Premi atas Polis ini tidak dibayarkan setelah lewat Masa Leluasa sebagaimana diatur dalam Pasal 6 Polis ini; atau i. Penanggung telah membayarkan Maslahat berupa Uang Pertanggungan sebagaimana di atur dalam Polis ini. 16

17 3. Jika Polis diakhiri oleh sebab apapun maka pengakhiran Polis ini melepaskan atau mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang Undang Hukum Perdata sepanjang yang mengatur tata cara pembatalan, sehingga mengenai pengakhiran Polis ini tidak diperlukan putusan atau penetapan Pengadilan atau siapapun. 4. Pengakhiran Polis baik atas kehendak Penanggung maupun Pemegang Polis atau Tertanggung, maka Penanggung akan membuat surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pemegang Polis. PASAL 12 KETENTUAN KHUSUS 1. Selama masa berlakunya Polis, Pemegang Polis dapat mengajukan perubahan atas plan untuk Maslahat Uang Pertanggungan sebagaimana tercantum dalam Tabel Maslahat Asuransi di bawah ini. Setiap perubahan yang dimintakan hanya akan berlaku efektif pada tanggal yang disetujui oleh Penanggung. 2. Atas pengajuan kenaikan Plan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini, Penanggung berhak menanyakan kembali tentang pertanyaan kesehatan (tele-underwritting question) dan diberlakukan kembali Kondisi Keadaan yang telah ada sebelumnya (pre-existing condition). PASAL 13 KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE) 1. Untuk keperluan Polis ini, Keadaan Kahar (Force Majeure) berarti keadaan tertentu di luar jangkauan Penanggung, termasuk namun tidak terbatas pada perang (baik dinyatakan atau tidak), operasi sejenis perang, invasi, tindakan dari musuh asing, konflik, pemberontakan, demonstrasi, kerusuhan, Pernyataan keadaan perang, Pernyataan keadaan darurat nasional, revolusi, bencana alam, kondisi epidemik seperti yang telah dinyatakan oleh pejabat yang berwenang, kegagalan gangguan atau tutupnya bursa saham, Bank atau lembaga kliring, pemogokan, kerusuhan, perang sipil, kebakaran, ledakan, sabotase, terorisme, embargo atau adanya tindakan Pemerintah. 2. Penanggung memiliki hak untuk menghentikan sementara seluruh kegiatan yang berhubungan dengan Polis ini apabila terjadi Keadaan Kahar atau kondisi tertentu yang berada di luar kendali Penanggung atau (Force Majeure). 3. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar (Force Majeure) maka Penanggung diwajibkan memberitahukan kepada Pemegang Polis mengenai Keadaan Kahar (Force Majeure) tersebut dan Penanggung tidak dapat dinyatakan telah melakukan kelalaian atau pelanggaran terhadap ketentuan Polis, apabila tindakan yang dimaksud pada Pasal 13 ayat 1 di atas dilakukan oleh Penanggung. 4. Selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) tahun setelah berakhirnya perang, keadaan bahaya perang, darurat perang, dinyatakan atau tidak, atau keadaan lainnya yang setara, Penanggung memiliki kewajiban menetapkan besarnya potongan yang pasti sesuai dengan meningkatnya angka klaim dan berubahnya keadaan moneter sebagai akibat keadaan seperti yang dimaksud pada Pasal 13 ayat 1 di atas. Selanjutnya Penanggung akan membayarkan sisa jumlah yang belum dibayarkan, setelah memperhitungkan potongan sementara seperti yang dimaksud pada Pasal ini. 17

18 5. Penanggung tidak berkewajiban bertanggung jawab atas setiap keterlambatan atau kegagalan dalam memenuhi kewajiban dalam Pertanggungan ini akibat Keadaan Kahar (Force Majeure). PASAL 14 PENYELESAIAN SENGKETA 1. Apabila terjadi sengketa, kontroversi atau perselisihan antara Penanggung, Pemegang Polis, Tertanggung atau Termaslahat dan/atau yang berkepentingan atau berhubungan dalam Polis ini atau adanya pelanggaran, akan diselesaikan secara musyawarah. Apabila sengketa, kontroversi atau perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan dalam kurun waktu 90 (sembilan puluh) hari setelah pemberitahuan tertulis oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya, maka Penanggung, Pemegang Polis, Tertanggung atau Termaslahat dan/atau yang berkepentingan dengan pertanggungan ini dapat memilih penyelesaian perselisihan dengan cara di luar pengadilan atau melalui pengadilan. 2. Penyelesaian sengketa di luar pengadilan dapat dilakukan melalui Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI) atau Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (LAPS) yang dimuat dalam Daftar LAPS yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). 3. Pengadilan a. Bila maksud untuk menyelesaikan sengketa, perselisihan dan kontroversi tidak diberitahukan, atau tidak dapat disetujui, maka penyelesaian sengketa akan dilakukan melalui Pengadilan. b. Bila pengadilan adalah tempat penyelesaian sengketa, perselisihan, kontroversi, maka Penanggung dan Pemegang Polis memiliki hak untuk memilih domisili hukum berkenaan dengan pengadilan yang akan menyelesaikan sengketa tersebut pada domisili terdekat Penanggung dan Pemegang Polis. 4. Arbitrase Bila Penanggung atau Pemegang Polis memilih penyelesaian sengketa, perbedaan dan kontroversi melalui arbitrase, maka mereka sepakat untuk tunduk pada ketentuan dan tata cara yang dilakukan oleh BMAI. PASAL 15 KETENTUAN LAIN-LAIN 1. Polis ini tunduk pada Hukum yang berlaku di wilayah Republik Indonesia. 2. Polis ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 01/POJK.07/2013 Tentang Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan. 3. Komunikasi a. Semua Pemberitahuan akan disampaikan melalui beberapa media yaitu: /SMS/ Telepon/Whatsapp/Surat. b. Pihak yang merubah alamat harus memberitahukan pada pihak yang lain dalam waktu 1 (satu) bulan sejak perubahan alamat. 18

19 c. Semua pemberitahuan harus dilakukan dalam Bahasa Indonesia untuk komunikasi antara Penanggung dengan Pemegang Polis. 4. Perubahan a. Penanggung berhak mengubah ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Ketentuan Umum ini dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis sebelum perubahan diberlakukan kepada Pemegang Polis. b. Dalam hal Pemegang Polis mengajukan perubahan atas Maslahat, maka setiap perubahan yang dimintakan hanya akan berlaku efektif pada saat tanggal Polis diperpanjang dan sebelumnya telah mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari Penanggung. 5. Pengungkapan Informasi a. Sehubungan dengan berlakunya pertanggungan asuransi yang dimaksud dalam Polis ini, Pemegang Polis dengan ini memberikan persetujuan atau mengijinkan Penanggung untuk menggunakan, memberikan, atau mengungkapkan informasi atau keterangan mengenai Pemegang Polis atau Tertanggung yang terdapat pada Polis termasuk namun tidak terbatas pada Data Polis, Surat Permintaan Asuransi Kesehatan, transaksi-transaksi sehubungan dengan Polis atau sarana lain yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh Penanggung, kepada pihak-pihak lain (termasuk tetapi tidak terbatas pada perusahaanperusahaan dalam AA Group, perusahaan reasuransi, asuransi, lembaga, Bank, atau badan hukum lain baik di dalam maupun di luar negeri) yang diperlukan dalam rangka menjalankan usaha perasuransian Penanggung, pertanggungan asuransi, pembayaran klaim, pelayanan nasabah, maupun penawaran produk lain kepada Pemegang Polis atau Tertanggung. b. Pemberian atau pengungkapan informasi atau keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat diatas termasuk pula untuk informasi atau keterangan Pemegang Polis atau Tertanggung yang diwajibkan untuk diberikan atau diungkapkan oleh Penanggung berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku, proses hukum, penetapan, putusan atau perintah dari pengadilan atau proses hukum lain yang melibatkan Penanggung. Pemberian informasi atau keterangan dapat pula dilakukan kepada badan-badan pemerintahan dan/atau pihak-pihak yang berwenang baik di dalam maupun luar negeri. 6. Sanksi Ekonomi Internasional Penanggung tidak akan memberikan jaminan atau membayar klaim berdasarkan Polis ini jika hal itu akan menyebabkan Penanggung melanggar sanksi ekonomi internasional, hukum atau peraturan, termasuk tetapi tidak terbatas yang ditetapkan oleh Uni Eropa, Inggris, Amerika Serikat atau di bawah resolusi Persatuan Bangsa-Bangsa, jika ditemukan potensi pelanggaran, dimana memungkinkan, Penanggung akan memberitahu Pemegang Polis/Tertanggung secara tertulis secepatnya. 19

20 TABEL MASLAHAT DAN PREMI AA CANCER & SAVE Pilihan Plan Plan I Plan II Plan III Plan IV Uang Pertanggungan Penyakit Kanker Rp Rp Rp Rp Premi Bulanan *) Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita Pria Wanita **) Maslahat Pengembalian Premi ***) Akhir tahun ke-3 25% (dua puluh lima persen) dari Total Premi yang dibayarkan pada tahun pertama sampai dengan tahun ketiga. Akhir tahun ke-6 Akhir tahun ke-9 dan setiap akhir 3 tahun seterusnya 50% (lima puluh persen) dari Total Premi yang dibayarkan pada tahun keempat sampai dengan tahun keenam. 100% (seratus persen) dari Total Premi yang dibayarkan pada tahun ketujuh sampai dengan tahun kesembilan dan tiga tahun seterusnya. *) Untuk pembayaran Premi tahunan. cukup membayar 10 kali Premi bulanan; **) Hanya berlaku untuk pembayaran Premi lanjutan; ***) Diberikan jika Polis tetap aktif yang dibayarkan oleh Penanggung. 20