GUBERNUR MALUKU. KEPUTUSAN GUBERNUR MALUKU NOMOR 51.c TAHUN 2016

Transkripsi

1 GUBERNUR MALUKU KEPUTUSAN GUBERNUR MALUKU NOMOR 51.c TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH PROVINSI MALUKU TAHUN 2016 GUBERNUR MALUKU, Menimbang : a. bahwa menindaklanjuti Pasal 1 Ayat (2) Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan menyebutkan bahwa Pemerintah Daerah harus mengalokasikan Anggaran Urusan Kesehatan 10 persen dari total belanja APBD di luar Gaji yang didalamnya terdapat alokasi untuk Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) dan Pasal (1) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah menyatakan bahwa Penyelenggara Pemerintahan Daerah memprioritaskan Pelaksanaan Urusan Pemerintahan Wajib yang berkaitan dengan Pelayanan Dasar dalam hal ini Urusan Kesehatan yang merupakan hak-hak dasar masyarakat; b. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan khususnya masyarakat miskin dan tidak mampu di Provinsi Maluku yang tidak terproteksi dengan asuransi kesehatan lain, telah diselenggarakan Program Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESDA); c. bahwa dalam rangka menyelaraskan, memudahkan dan mengkoordinasikan penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESDA) Provinsi Maluku, perlu menyusun Pedoman Pelaksanaan Progam Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESDA) Provinsi Maluku Tahun 2016; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a huruf b, dan huruf c, Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Daerah Provinsi Maluku Tahun 2016 perlu ditetapkan dengan Keputusan Gubernur;

2 Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 22 Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah Swatantra Tingkat I Maluku (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 79) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1617); 2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 3. Undang-Undang Nomor 01 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Repubik Indonesia Nomor 4456); 5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); 6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

3 8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637); 9. Peraturan Presiden Nomor 111 tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255); 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, yang telah mengalami beberapa kali perubahan terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 11. Peraturan Daerah Provinsi Maluku Nomor 24 Tahun 2014 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga- Lembaga Teknis Daerah Provinsi Maluku (Lembaran Daerah Provinsi Maluku Tahun 2014 Nomor 24, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Maluku Nomor 52); 12. Peraturan Daerah Provinsi Maluku Nomor 04 Tahun 2015 tentang Penetapan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Maluku Tahun Anggaran 2016 (Lembaran Daerah Provinsi Maluku Tahun 2015 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Maluku Nomor 58); MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU : Keputusan Gubernur Maluku tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Daerah Provinsi Maluku Tahun 2016 dengan susunan Pedoman sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. KEDUA : Pedoman sebagaimana dimaksud diktum KESATU Keputusan ini agar digunakan sebagai acuan Rumah Sakit Daerah Kabupaten/Kota yang ditunjuk serta pihak lain yang terkait dalam penyelenggaraan dan pengelolaan Program Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESDA).

4 KETIGA : Keputusan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Ambon pada tanggal 28 Januari 2016 GUBERNUR PROVINSI MALUKU, SAID ASSAGAFF

5 I. PENDAHULUAN a. LATAR BELAKANG LAMPIRAN KEPUTUSAN GUBERNUR MALUKU NOMOR 51.c TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH TAHUN 2016 Sebagai wujud nyata komitmen Pemerintah untuk menyalurkan amanat konstitusi Undang-Undang Dasar 1945 pemerintah telah menetapkan Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional yang menegaskan bahwa jaminan kesehatan merupakan program jaminan sosial yang menjadi prioritas untuk diimplementasikan agar terpenuhi hidup sehat bagi seluruh penduduknya tanpa terkecuali baik individu, keluarga dan masyarakat. Salah satu tujuan pembangunan nasional yang berkelanjutan adalah terwujudnya kesejahteraan bagi seluruh Rakyat Indonesia, dan pembangunan bidang kesehatan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya karena kesehatan merupakan salah satu hak asasi manusia yang fundamental dan merupakan salah satu unsur penting demi kesejahteraan. Kesehatan merupakan investasi sumber daya manusia, dengan masyarakat yang sehat maka produktifitas masyarakt akan meningkat. Melalui program Jamkesda diharapkan setiap penduduk dapat dibantu guna memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak apabila terjadi hal-hal yang dapat mengakibatkan hilang atau berkurangnya pendapatan, baik karena usia lanjut/pensiun mengalami kecelakaan yang menyebabkan cacat parmanen atau kehilangan pekerjaan serta menderita penyakit yang serius. Program Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESDA) adalah program bagi penduduk yang tidak masuk dalam kuota Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS), korban bencana alam pasca tanggap darurat dan konflik sosial yang terjadi di Provinsi Maluku. Program JAMKESDA diarahkan untuk meningkatkan jumlah pemerataan dan kualitas pelayanan kesehatan. b. TUJUAN DAN SASARAN 1. Tujuan umum Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan sehingga tercapai derajat kesehatan yang optimal secara efektif dan efisien bagi seluruh peserta JAMKESDA. 2. Tujuan khusus Memberikan kemudahan dan akses pelayanan kesehatan kepada peserta JAMKESDA diseluruh Provinsi Maluku.

6 3. Kepesertaan a. Peserta JAMKESDA adalah penduduk miskin dan tidak mampu di Provinsi Maluku sejumlah jiwa, yang tidak terlayani oleh layanan Jamkesmas dan Asuransi Kesehatan lainnya. II. PENYELENGGARAAN A. LANDASAN HUKUM Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak terlantar dipelihara oleh Negara, sedangkan ayat (3) bahwa Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. B. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. JAMKESDA adalah bentuk pelayanan kesehatan bagi penduduk miskin dan tidak mampu, korban bencana pasca tanggap darurat dan konflik sosial yang bersumber dari APBD Provinsi Maluku. 2. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin dan tidak mampu menjadi tanggung jawab Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah Provinsi/Kabupaten/ Kota. 3. Dalam rangka keabsahan kepesertaan jamkesda dilakukan validasi dan verifikasi oleh Seksi Kepesertaan Tim Pengelola Jamkesda Provinsi Maluku. 4. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan mengacu pada prinsip-prinsip : a. Melayani setiap peserta kapan saja dan dimana saja di wilayah Provinsi Maluku. b. Pada kasus-kasus kedaruratan semua sarana pelayanan kesehatan diwajibkan melayani peserta jamkesda. c. Nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan peserta. d. Pelayanan terstruktur, berjenjang, terukur sesuai dengan standar pelayanan. e. Efisien, efektif, transparan dan akuntabel. III. TATALAKSANA KEPESERTAAN A. KETENTUAN UMUM 1. Peserta Program JAMKESDA adalah setiap penduduk miskin dan tidak mampu di wilayah Provinsi Maluku yang belum terlindungi asuransi kesehatan lainnya (seperti JAMKESMAS, ASKES SOS, JAMSOSTEK, DLL) sejumlah jiwa (data bersumber dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang di SK-kan oleh Bupati/Walikota) yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta Jamkesda Provinsi Maluku oleh Gubernur. 2. Bupati/Walikota mengusulkan nama peserta dari wilayahnya (nomor, nama dan alamat peserta), dan akan menjadi data kepesertaan JAMKESDA MALUKU.

7 3. Peserta JAMKESDA adalah peserta yang memegang kartu jamkesda 2011, dan yang telah memiliki kartu JAMKESDA 2009, untuk sementara dapat digunakan selama belum dilakukan updating data kepesertaan secara berkala. 4. SK Bupati/Walikota yang telah diaddendum berkaitan dengan updating peserta JAMKESDA dikirimkan dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. Tim Pengelola JAMKESDA Provinsi Maluku sebagai bahan pembayaran klaim Rumah Sakit, pembinaan, monitoring dan evaluasi, pelaporan dan bahan analis. b. Dinas Kesehatan Provinsi Maluku sebagai bahan kompilasi kepesertaan, perencanaan, pembinaan, monitoring dan evaluasi, analisis, pelaporan serta pengawasan. c. Rumah Sakit yang ditunjuk selaku Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK ) rujukan, sebagai dasar pemberian pelayanan kesehatan bagi peserta JAMKESDA MALUKU. 5. Bagi peserta baru yang belum tercantum namanya dalam surat keputusan Gubernur Maluku, maka untuk sementara dapat dilayani dengan menunjukkan Surat Keterangan Miskin/Tidak Mampu (SKM/SKTM) dari Kepala Desa/Lurah/Camat setempat dan KTP Provinsi Maluku/Kartu Keluarga. 6. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESDA MALUKU otomatis menjadi peserta jamkesda. B. VERIFIKASI KEPESERTAAN Untuk tahun 2013 ini, verifikasi kepesertaan dilakukan dengan menggunakan : 1. Data base Keputusan Bupati/Walikota tahun Kartu Peserta JAMKESDA Surat Keterangan Miskin/Surat Keterangan Tidak Mampu (SKM/SKTM) dan KTP Provinsi Maluku/Kartu Keluarga. 4. Membawa Surat Rujukan dari Puskesmas. IV. KETATALAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT (PPK) A. KETENTUAN UMUM Setiap peserta JAMKESDA mempunyai hak mendapatkan pelayanan kesehatan rujukan yang meliputi : 1. Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) dan Pelayanan Gawat Darurat. 2. Pemberian pelayanan kepada peserta oleh PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) harus dilakukan secara efisien dan efektif dengan menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. 3. Pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dan jaringannya menjadi tanggung jawab Kabupaten/Kota masing-masing. B. PROSEDUR PELAYANAN 1. Peserta JAMKESDA yang memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan (RJTL dan RITL), dirujuk oleh Puskesmas dengan memperlihatkan surat rujukan, kartu peserta selanjutnya diverifikasi kebenaran dan kelengkapannya atau SKM/SKTM dan KTP Provinsi Maluku, oleh PPK untuk memperoleh pelayanan kesehatan.

8 2. Pelayanan tingkat lanjut sebagaimana di atas meliputi : b. Pelayanan Rawat Jalan Lanjutan di Rumah Sakit yang ditunjuk. c. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit dan tidak diperkenankan pindah kelas atas permintaan sendiri. d. Pelayanan Obat-obatan (sesuai formularium/obat generik) e. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya sesuai indikasi penyakitnya. 3. Untuk kasus kronis tertentu yang memerlukan perawatan berkelanjutan dalam waktu lama, surat rujukan dapat berlaku selama 1 bulan (seperti Diabetes Mellitus). Untuk kasus kronis khusus seperti kasus gangguan jiwa dan kasus pengobatan paru, surat rujukan dapat berlaku sampai dengan 3 bulan. 4. Rujukan pasien antar rumah sakit termasuk rujukan Kabupaten/Kota ke Provinsi dilengkapi surat rujukan dari Rumah Sakit yang merujuk. 5. Pelayanan Gawat Darurat : a. Pada keadaan Gawat Darurat, apabila setelah penanganan kegawatdaruratannya peserta memerlukan rawat inap dan identitas kepesertaannya belum ada, maka yang bersangkutan diberi waktu 2x24 jam hari kerja untuk melengkapinya, atau status kepesertaanya dapat merujuk pada data base kepesertaan. b. Semua Rumah Sakit diwajibkan untuk melayani kasus kegawat daruratan bagi peserta Jamkesda. 6. Pelayanan obat di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : f. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit, Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggung jawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai yang diperlukan. Agar terjadi efisiensi pelayanan, pemberian obat agar menggunakan formularium obat JAMKESDA di Rumah Sakit. g. Apabila obat yang dibutuhkan tidak tersedia sebagaimana di atas, maka rumah sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut sesuai dengan protokol terapi. h. Pemberian obat untuk pasien diberikan untuk 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari. Pelayanan kesehatan RJTL dan RITL di Rumah Sakit dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut INA-CBGS (Case Base Ground System). Dokter berkewajiban melakukan penegakkan 7. diagnosa yang tepat sesuai ICD-10 dan ICD-9 sebagai dasar penetapan kode INA-CBGS. Dokter penanggung jawab harus menuliskan nama dengan jelas serta menandatangani berkas pemeriksaan (resume medik). 8. Pasien yang masuk ke instalasi rawat inap melalui instalasi rawat jalan atau instalasi gawat darurat hanya diklaim menggunakan 1 (satu) kode INA-CBGS dengan jenis pelayanan rawat inap. 9. Pasien yang datang ke 2 (dua) kali atau lebih di Instalasi Rawat Jalan dengan dua atau lebih diagnosa akan tetapi merupakan diagnosa sekunder dari diagnosa utamanya maka diklaimkan menggunakan 1 (satu) kode INA-CBGS.

9 10. Pasien yang datang ke 2 (dua) kali atau lebih di Instalasi Rawat Jalan dengan kasus yang bukan merupakan diagnosa sekunder dari diagnosa utamanya dapat diklaimkan menurut diagnosa masing-masing. Setiap pasien yang datang untuk kontrol ulang di instalasi rawat jalan, diagnosa utamanya menggunakan kode Z. 11. Dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta, tidak boleh dikenakan iuran biaya oleh PPK dengan alasan apapun. 12. Biaya transport rujukan pasien dari puskesmas ke Rumah Sakit Kabupaten/ Kota, dan Rumah Sakit Kab/Kota ke Rumah Sakit Provinsi pergi pulang menjadi tanggung jawab Pemda Kabupaten/Kota asal peserta. 13. Bagi Rumah Sakit penerima rujukan, wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (rujuk balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai saran dan tindak lanjut yang harus dilakukan. C. MANFAAT Pada dasarnya manfaat yang disediakan bagi peserta khususnya di tingkat rujukan bersifat komprehensif sesuai kebutuhan medis, pelayanan tersebut meliputi : 1. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dilaksanakan pada poliklinik spesialis meliputi : a. Konsultasi medis (langsung/radiomedik/telemedicine), pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis b. Rehabilitasi medik c. Penunjang diagnostik: laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik d. Tindakan medis kecil dan sedang e. Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan f. Pelayanan KB, termasuk kontap efektif, kontap pasca persalinan/keguguran, penyembuhan efek samping dan komplikasinya (kontrasepsi disediakan BKKBN) g. Pemberian obat dan pelayanan darah h. Pemeriksaan kehamilan dengan resiko tinggi dan penyulit 2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL), dilaksanakan pada ruang perawatan kelas III Rumah Sakit meliputi : a. Akomodasi Rawat Inap pada kelas III b. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan c. Penunjang diagnostik : laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik d. Tindakan medis e. Operasi sedang dan besar f. Pelayanan rehabilitasi medis g. Perawatan intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU, PACU, HD) h. Pemberian obat mengacu pada formularium RS i. Pelayanan darah j. Bahan dan alat kesehatan habis pakai k. Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK)

10 3. Pelayanan gawat darurat (emergency) Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut : a. Anak 1. Anemia 2. Apnea/gasping 3. Asfiksia neonatorum 4. Bayi ikhterus, anak ikhterus 5. Bayi kecil/premature 6. Cardiac arrest/payah jantung 7. Cyanotic Spell (penyakit jantung) 8. Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak 9. Difteri 10. Ditemuka bising jantung, aritmia 11. Endema/bengkak seluruh badan 12. Epistaksis, tanda pendarahan lain disertai febris 13. Gagal Ginjal Akut 14. Gagal Nafas Akut 15. Gangguan kesadaran, fungsi vital masih baik 16. Hematuri 17. Hipertensi berat 18. Hipotensi/syok ringan s/d sedang 19. Intoxicasi (minyak tanah, baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertai gangguan fungsi vital (minyak tanah, baygon) 20. Kejang disertai penurunan kesadaran 21. Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak 22. Panas tinggi >40ºC 23. Resusitasi cairan 24. Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) 25. Sering kencing, kemungkinan diabetes 26. Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik 27. Shock berat(profound) : nadi tak teraba, tekanan darah terukur 28. Tetanus 29. Tidak kencing >8 jam 30. Tifus abdominalis dengan komplikasi b. Bedah 1. Abses cerebri 2. Abses sub mandibula 3. Amputasi penis 4. Anuria 5. Apendicitis acuta 6. Astresia ani (anus malformasi) 7. Akut abdomen 8. BPH dengan retensio urine 9. Cedera kepala berat 10. Cedera kepala sedang 11. Cedera tulang belakang (vertebral) 12. Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas

11 13. Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Luka terbuka daerah wajah 14. Cellulitis 15. Cholesistitis acut 16. Corpus Alienum pada : a. Intra crania b. Leher c. Thorax d. Abdomen e. Anggota gerak f. Genetalia 17. CVA Bleeding 18. Dislokasi persendian 19. Drowning 20. Flail chest 21. Fraktur tulang kepala 22. Gastroskikis 23. Gigitan binatang/manusia 24. Hanging 25. Hematothorax dan pneumothorax 26. Hematuria 27. Hemoroid grade IV (dengan tanda strangulasi) 28. Hernia incarcerate 29. Hidrocephalus dengan TIK meningkat 30. Hirchprung desease 31. Ileus obstruksi 32. Internal bleeding 33. Luka bakar 34. Luka terbuka daerah abdomen 35. Luka terbuka daerah kepala 36. Luka terbuka daerah thorax 37. Meningokel/myelokel pecah 38. Multiple trauma 39. Omfalokel pecah 40. Pancreatitis acut 41. Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah 42. Patah tulang iga multiple 43. Patah tulang leher 44. Patah tulang terbuka 45. Patah tulang tertutup 46. Perappendiculla infiltrate 47. Peritonitis generalisata 48. Phlegmon dasar mulut 49. Priapismus 50. Prolaps rekti 51. Rectal bleeding 52. Ruptur otot dan tendon 53. Strangulasi penis

12 54. Syok neuroragik 55. Tension pneumothorax 56. Tetanus generalisata 57. Tenggelam 58. Torsio testis 59. Tracheo esophagus fistel 60. Trauma tajam dan tumpul daerah leher 61. Trauma tumpul abdomen 62. Trauma toraks 63. Trauma musculoskeletal 64. Trauma spiral 65. Traumatik amputasi 66. Tumor otak dengan penurunan kesadaran 67. Unstable pelvis 68. Urosepsi c. Kardiovaskuler 1. Aritmia 2. Aritmia dan shock 3. Angina pectoris 4. Cor pulmonale decompensata yang akut 5. Edema paru akut 6. Henti jantung 7. Hipertensi berat dengan komplikasi (hipertensi enchephalopati, CVA) 8. Infark miokard dengan komplikasi (shock) 9. Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) 10. Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation 11. Krisis hipertensi 12. Miokarditis dengan shock 13. Nyeri dada 14. PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol 15. Sesak nafas karena payah jantung 16. Syndrome koroner akut 17. Syncope karena penyakit jantung d. Kebidanan 1. Abortus 2. Atonia uteri 3. Distosia bahu 4. Eklamsia 5. Ekstraksi vacum 6. Infeksi nifas 7. Kehamilan ektopik terganggu 8. Perdarahan antepartum 9. Perdarahan postpartum 10. Perlukaan jalan lahir 11. Pre eklampsia & eklampsia 12. Sisa plasenta

13 e. Mata 1. Benda asing di kornea mata/kelopak mata 2. Blenorrhoe/gonoblenorrhoe 3. Dakriosistisis akut 4. Endofalmitis/panofalmitis 5. Glaukoma : a. Akut b. Sekunder 6. Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Ablasio retina b. CRAO c. Vitreousbleedig 7. Sellulitis orbita 8. Semua kelainan kornea mata : a. Erosi b. Ulkus/abses c. Descematolis 9. Semua trauma mata : a. Trauma tumpul b. Trauma fotoelektrik/radiasi c. Trauma tajam/tajam tembus 10. Trombosis sinus kavernosis 11. Tumor orbita dengan pendarahan 12. Uveitis/skleritis/iritasi f. Paru-Paru 1. Asma bronchitis moderat severe 2. Aspirasi pneumonia 3. Emboli paru 4. Gagal nafas 5. Injury paru 6. Massive hemoptisis 7. Massive pleural effusion 8. Oedema paru non cardiogenic 9. Open/closed pneumothorax 10. P.P.O.M Exacerbasi acut 11. Pneumonia sepsis 12. Pneumothorax ventil 13. Recurrent haemoptoe 14. Status asmaticus 15. Tenggelam g. Penyakit Dalam 1. Demam berdarah dengue 2. Demam tifoid 3. Difteri 4. Disequilebrium pasca HD 5. Gagal ginjal akut 6. GEA dan dehidrasi 7. Hematemesis melena 8. Hematochezia

14 9. Hipertensi maligna 10. Intosikasi opiat 11. Keracunan makanan 12. Keracunan obat 13. Koma metabilic 14. Keto Acidosis Diabetikum (KAD) 15. Leptospirosis 16. Malaria 17. Obsevasi syol h. THT 1. Abses dibidang THT & kepala-leher 2. Benda asing laring/trakea/bronkus, dan benda asing tenggorokan 3. Benda asing telinga dan hidung 4. Disfagia 5. Obstruksi saluran nafas atas Gr. II/III Jackson 6. Obstruksi saluran nafas atas Gr. IV Jackson 7. Otalgia akut (apapun penyebabnya) 8. Parese fisilitas akut 9. Pendarahan dibidang THT 10. Syok karena kelainan dibidang THT 11. Trauma (akut) dibidang THT & kepala-leher 12. Tuli mendadak 13. Vertigo (berat) i. Psikiatri 1. Gangguan panik 2. Gangguan psikotik 3. Gangguan konversi 4. Gaduh gelisah a. Pelayanan yang dibatasi (limitation) a. Kacamata diberikan pada kasus gangguan refraksi dengan lensa koreksi minimal +1/-1, atau lebih sama dengan - + 0,50 cylindris karena kelainan cylindris (astigmat sudah mengganggu penglihatan), dengan nilai maksimal Rp berdasarkan resep dokter b. Alat bantu gerak (tongkat penyangga) 5. Standar AMHP (Alat Medis Habis Pakai) Mengacu pada standar yang ditetapkan Dirjen Bina Yanmedik, selama belum ada penetapan standar yang dimaksud, maka perlu dilakukan kerjasama antar Rumah Sakit dan distributor setempat untuk menjamin kepastian penyediaan dan harga AMHP yang paling efisien sesuai kebutuhan medis pasien. AMHP yang masih dapat diklaimkan tersebut adalah : a. IOL b. J Stent (urologi) c. VP shunt (neurologi) d. Implant spine & non spine (orthopedi) e. Alat vitrektomi (mata) f. Kateter double lumen (hemodialisa)

15 g. Stent (bedah,tht, Kebidanan) 6. Pelayanan yang tidak dijamin (exclusion) a. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan b. Bahan, alat dan tindakan yag bertujun untuk kosmetika c. General chek up d. Protesis gigi tiruan e. Pengobatan alternatif (antara lain akupuntur, pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belu terbukti secara ilmiah f. Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan, termasuk bayi tabung g. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial C. PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN (PPK) 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dalam program JAMKESDA MALUKU tahun 2013, adalah PPK yang telah menandatangani perjanjian kerjasama dengan Pemerintah Daerah Provinsi Maluku. 2. Pemerintah Daerah Provinsi Maluku diwakili oleh Ketua Tim Pengelola Jamkesda Provinsi Maluku, membuat Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Kabupaten/Kota dan Provinsi. 3. PPK yang ditunjuk adalah : 1) RSUD dr. M. Haulussy 2) RSUD Tulehu 3) Rumah Sakit Khusus Daerah (RSKD) Maluku 4) BKPM (Balai Kesehatan Paru Masyarakat) Ambon 5) RSUD Masohi 6) RSUD Saparua 7) RSUD Piru 8) RSUD Bula 9) RSUD Namlea 10) RSUD Karel Sadsuitubun Langgur 11) RSUD Cendrawasih Dobo 12) RSUD dr. P. P. Magretti Saumlaki 13) RS Al Fatah 14) RS Hative Kecil 15) RS Bhakti Rahayu (kord dgn Dinas) 16) RS Rujukan Keluar Daerah (RSPAD Gatot Subroto) Jakarta V. TATALAKSANA PENDANAAN A. SUMBER DAN ALOKASI DANA 1. Pendanaan program JAMKESDA tahun 2016, sudah dianggarkan dalam DPA masing-masing Rumah Sakit Daerah milik Pemerintah Provinsi Maluku yaitu : 1. RSUD.dr.M. Haulussy 2. RSUD Tulehu 3. RS Khusus Daerah 4. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM) Provinsi Maluku

16 5. Pendanaan Program Jamkesda tahun 2016 untuk PPK tingkat Kab/Kota dan swasta yang ditunjuk, dianggarkan melalui Belanja Bantuan Sosial Pemerintah Provinsi Maluku yaitu: 1) RSUD Masohi 2) RSUD Saparua 3) RSUD Piru 4) RSUD Bula 5) RSUD Namlea 6) RSUD Karel Sadsuitubun Langgur 7) RSUD Cendrawasih Dobo 8) RSUD dr. P. P. Magretti Saumlaki 9) RS Rujukan Keluar Daerah (RSPAD Gatot Subroto) Jakarta Pembayaran klaim yang diajukan oleh 8 (delapan) PPK tersebut disalurkan langsung dari rekening Kas Umum Daerah Provinsi ke rekening PPK melalui PT. Bank Maluku. 2. Pemerintah Kabupaten/Kota berkontribusi terhadap pelayanan kesehatan masyarakatnya dalam bentuk : a. Pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dan jaringannya. b. Biaya transport rujukan pasien dari puskesmas ke Rumah Sakit Kabupaten/Kota, biaya rujukan pasien dari Rumah Sakit Kabupaten/Kota ke Rumah Sakit Provinsi dan pemulangan pasien dari Rumah Sakit Provinsi ke Kabupaten/Kota. c. Biaya transportasi petugas pendamping pasien yang dirujuk. 3. Pendanaan JAMKESDA dibedakan atas 2 (dua) bagian yaitu : 1. Dana pelayanan langsung adalah dana yang langsung diperuntukkan untuk pelayanan kesehatan di tingkat rujukan (PPK). 2. Dana pelayanan kesehatan tidak langsung, melekat pada DPA Biro PK.SDM Setda Maluku. 3. Apabila terjadi kekurangan dana pada akhir tahun anggaran akan diperhitungkan dan dibayarkan pada tahun anggaran berikutnya. B. PENCAIRAN, PEMANFAATAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA a. Pembayaran dilakukan setelah adanya klaim dari PPK kepada Pemerintah Daerah dengan tembusan kepada Tim Pengelola JAMKESDA dan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku dengan menggunakan software INA-CBGS. Setelah adanya klaim tersebut Tim Pengelola JAMKESDA membuat pengantar pencairan dana kepada Pemerintah Daerah. Dasar pengantar dari Tim, Pemerintah Daerah melakukan pembayaran langsung ke rekening PPK. b. PPK dapat langsung memanfaatkan dana yang diterimanya untuk pembiayaan pelayanan dan dipertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan keuangan (bukti-bukti pengeluaran yang sah) dan dengan menggunakan software INA-CBGS yang dikirimkan dalam bentuk hard copy, yaitu form 1 C (pelayanan rawat jalan), 2 C (pelayanan rawat inap) dan form 3 (rekapitulasi).

17 c. Pembiayaan pelayanan terdiri dari jasa sarana, pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai, dana operasional, pemeliharaan, obat, darah, administrasi pendukung lainnya dan jasa medis/jasa pelayanan. d. Biaya jasa medis/jasa pelayanan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit, setinggi-tingginya 40% (empat puluh persen) dari biaya pelayanan kesehatan yang dilakukan. Jasa medis/jasa pelayanan tersebut meliputi jasa untuk pemberi pelayanan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, tindakan medis, perawatan, konsultasi langsung, radiomedik, telemedicine, visite, dan/atau pelayanan medis lainnya, serta untuk pelaksanaan administrasi pelayanan. e. Selanjutnya pertanggungjawaban secara lengkap dana pelayanan kesehatan di PPK lanjutan dikirimkan berupa soft copy dalam satu CD yang memuat (1) file TXT INA- CBGS, (2) form 1 a, 2 a, (3) form 1 b, 2 b, dan (4) Hard copy rekapitulasi INA- CBGS rangkap 4 yang telah ditandatangani oleh Verifikator Independen dan Pimpinan PPK. f. Pertanggungjawaban atas dana tersebut menjadi sah setelah mendapat persetujuan dan ditandatangani Pimpinan PPK dan Verifikator Independen. Selanjutnya pertanggungjawaban pemanfaatan dana tersebut dikirim secara resmi ke Tim Pengelola JAMKESDA Provinsi, dan ditembuskan kepada Dinas Kesehatan Provinsi, Inspektorat Provinsi, Badan Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Maluku, dan BAPPEDA Provinsi sebagai bahan monitoring, evaluasi dan pelaporan. g. Pelaporan pertanggung jawaban keuangan disertai dengan hasil kinerja atas pelayanan kesehatan di PPK lanjutan (Rumah Sakit) meliputi kunjungan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL), kunjungan kasus rawat inap tingkat lanjutan (RITL), disertai dengan karakteristik pasien, 10 (sepuluh) penyakit terbanyak dan 10 (sepuluh) penyakit dengan biaya termahal disampaikan bersamaan dengan pengajuan klaim. h. Seluruh berkas dokumen pertanggungjawaban disimpan oleh Rumah Sakit, dan akan diaudit oleh aparat pengawas fungsional. i. Dalam rangka tertib administrasi pengelolaan keuangan, maka klaim yang diajukan oleh PPK kepada Pemerintah Daerah harus dilakukan setiap bulan tahun berjalan, paling lambat tanggal 15 bulan berikutnya, apabila melewati waktu yang telah ditentukan maka klaim belum dapat dibayarkan. C. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban pelayanan yang dilakukan oleh Tim Pengelola Jamkesda di Rumah Sakit meliputi : 1. Verifikasi administrasi : Kartu Peserta atau SKM/SKTM, KTP, nomor SKP dan surat rujukan dari Puskesmas.

18 2. Administrasi pelayanan meliputi : Nama pasien, nomor SKP, nama dokter penanggung jawab, tanda tangan dokter penanggung jawab, surat rujukan dari Puskesmas, tanda tangan komite medik atau direktur pelayanan atau supervisor yang ditunjuk untuk dan yang diberi tanggung jawab oleh Rumah Sakit (pada kasus yang masuk dalam severity level 3). 3. Administrasi keuangan meliputi : Bukti pembayaran tarif paket INA- CBGS dilampiri dengan form 1 a (rawat jalan) dan 2 a (rawat inap). 4. Tenaga pelaksana verifikasi dalam melaksanakan tugas seharíhari di Rumah Sakit berada di bawah pembinaan Pimpinan PPK. Proses Verifikasi : a. Pemeriksaan kebenaran dokumen identitas peserta JAMKESDA oleh Rumah Sakit. b. Pemeriksaan surat rujukan dan penerbitan SKP (Surat Keabsahan Peserta) oleh Rumah Sakit. c. Memastikan dikeluarkannya rekapitulasi pengajuan klaim oleh Tim Pengelola JAMKESDA Rumah Sakit sesuai dengan format yang ditentukan. d. Pemeriksaan kebenaran penulisan diagnosa, prosedur, nomor kode. e. Pemeriksaan kebenaran penulisan besaran tarif sesuai diagnosa, prosedur, nomor kode. f. Rekapitulasi pertanggung jawaban keuangan (form 1c, 2c, dan 3) yang ditanda tangani oleh Direktur Rumah Sakit dan verifikator yang telah ditentukan. g. Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran Rumah Sakit ke Sekretaris Daerah melalui Sekretariat Tim Pengelola JAMKESDA Provinsi Maluku, Biro Peningkatan Kualitas SDM Setda Maluku. VI. PENGORGANISASIAN A. TIM PENGELOLA JAMKESDA Tim pengelola JAMKESDA Provinsi bersifat lintas sektor yang memadukan sistem pelayanan kesehatan dan pembiayaan kesehatan, karena itu dalam pelaksanaannya melibatkan berbagai instansi terkait yang tidak terlepas dari tugas pokok dan fungsi dari masing-masing sektor. Ketua Wakil Ketua Sekretaris TIM PENGELOLA JAMKESDA PROVINSI MALUKU : Asisten Kesejahteraan Sosial Sekda Maluku : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku : Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat Setda Maluku Wakil Sekretaris : Kepala Bagian Pendidikan & Kesehatan Biro Peningkatan Kualitas SDM Setda Maluku 1. Seksi Sekretariat Ketua : Dra. A. Malawat Anggota : 1. S. Pelupessy, S.Sos 2. Sri Hastutik, S.Pd 3. Yessy Latupono, SE

19 2. Seksi Kepesertaan Ketua : Dharmawaty, SKM, M.Kes Anggota : 1. Siti Zulaikha Kapitanhitu, SE 2. Andy D. Syauta 3. Seksi Pemeliharaan Pelayanan Kesehatan Ketua : Bernadeta Rosianti, SKM, M.Kes Anggota : 1. Mario S. Lekatompessy, SE 2. Jusny, S.Sos 4. Seksi Keuangan dan Umum Ketua Anggota 5. Seksi Verifikasi Ketua Anggota : Drs. Zulkifili Anwar, Ak. M.Si : 1. Ir. Antonius Sihaloho, MT 2. Ir. J. Lesilolo, M.Si 3. R. Simatauw, SE, M,Si : J. Rahail, S.Pd, M.Kes : 1. Joina Ruhulessin, SKM 2. Hartati Suneth, AmdGZ Pengarah : URAIAN TUGAS 1. Merumuskan dan menetapkan kebijakan operasional dan teknis pelaksanaan program JAMKESDA (Jaminan Kesehatan Daerah). 2. Melakukan pengawasan dan pembinaan atas kebijakan yang telah ditetapkan. 3. Melakukan sinkronisasi dan koordinasi terkait pengembangan kebijakan. Ketua : 1. Fungsi : Bertanggungjawab, mengkoordinasi dan mengendalikan pelaksanaan seluruh aktivitas. 2. Uraian Tugas : a. Menyiapkan bahan penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan Jamkesda. b. Bertanggungjawab atas semua aktivitas Jamkesda. c. Mengkoordinasikan seluruh seksi yang ada dan memastikan seluruh kegiatan Jamkesda dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan pedoman yang berlaku. d. Memastikan pencapaian standar kinerja yang telah ditetapkan oleh setiap Seksi. e. Berkoordinasi dengan Tim Koordinasi untuk seluruh aktivitas Jamkesda. f. Mengkomunikasikan permasalahan yang ada pada Tim Pengelola dan merekomendasikan alternatif penyelesaian kepada Tim Koordinasi.

20 g. Mengkoordinasi, mengawasi dan menyetujui pelaporan mengenai aktivitas Jamkesda secara keseluruhan. h. Melakukan pembinaan, pengawasan dan pengendalian terhadap unit-unit kerja yang terkait. Sekretaris : a. Memberikan masukan kepada pengarah dan ketua terkait penyelenggaraan Jamkesda. b. Membantu kelancaran administrasi pelaksanaan tugas Tim Pengelola. c. Menyiapkan dan menyusun pedoman pelaksanaan Jamkesda sesuai dengan arah kebijakan pengarah. d. Menyiapkan norma, standar, pedoman dan kriteria penyelenggaraan Jamkesda. e. Menyiapkan dan menyusun bahan-bahan bimbingan teknis, monitoring, evaluasi penyelenggaraan Jamkesda. f. Membantu pengarah dan ketua dalam melakukan advokasi, sosialisasi, monitoring dan evaluasi dan penyelenggaraan Jamkesda. g. Melaksanakan pelatihan-pelatihan terkait penyiapan SDM dalam pelaksanaan Jamkesda. h. Melakukan analisis aspek kendali biaya dan kendali mutu. i. Membuat laporan secara berkala kepada pengarah dan pelaksana. 1). Seksi Kepesertaan 1. Fungsi : Melaksanakan aktivitas pengelolaan administrasi kepesertaan dan distribusi kartu peserta, penyuluhan dan keluhan peserta sesuai dengan kebijakan, pedoman dan perencanaan yang telah ditetapkan. 2. Uraian Tugas : a. Menyiapkan bahan penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan sesuai dengan tanggung jawab Seksi Kepesertaan dan Pelayanan Pelanggan. b. Memberikan informasi yang dibutuhkan oleh peserta Jamkesda yang berkaitan dengan kepesertaan dan pelayanan pelanggan. c. Mengelola administrasi kepesertaan yang mencakup pendaftaran, verifikasi, pencatatan dan pemuktahiran data dan bahan PKS laporan kepesertaan ke PPK. d. Melaksanakan pendistribusian kartu peserta. e. Melaksanakan pembinaan dan penyuluhan kepada peserta. f. Menerima dan menyelesaikan keluhan peserta. g. Melakukan koordinasi dengan seksi terkait dalam menjalankan fungsi Jamkesda. h. Melaksanakan evaluasi dan pelaporan mengenai kepesertaan dan pelayanan pelanggan. i. Berkoordinasi dengan Pemerintah Kab/Kota identifikasi dan penyiapan data base kepesertaan.

21 2). Seksi Pemeliharaan Pelayanan Kesehatan 1. Fungsi : Melaksanakan dan mengendalikan program jaminan pelayanan kesehatan bagi peserta Jamkesda sesuai dengan kebijakan, pedoman dan perencanaan yang telah ditetapkan. 2. Uraian Tugas : a. Menyiapkan bahan penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan sesuai dengan tanggungjawab Seksi Pemeliharaan Pelayanan Kesehatan. b. Merumuskan dan menyusun perencanaan kegiatan jaminan pelayanan kesehatan. c. Melaksanakan kegiatan penyediaan jaminan pelayanan kesehatan untuk peserta Jamkesda. d. Menerima pengajuan klaim dari Rumah Sakit. e. Melaksanakan seleksi / identifikasi calon PPK potensial. f. Melaksanakan negosiasi tarif dan bentuk pelayanan dengan calon PPK. g. Melaksanakan pengawasan dan evaluasi pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PPK kepada peserta (pelayanan dan obat). h. Melaksanakan koordinasi dengan Seksi terkait. i. Melaksanakan evaluasi dan pelaporan mengenai aktivitas sesuai dengan tanggung jawab Seksi Pemeliharaan Pelayanan Kesehatan. j. Melaksanakan koordinasi pengelolaan Sistem Manajemen Mutu Jamkesda. 3). Seksi Keuangan dan Umum 1. Fungsi : a. Melaksanakan pengelolaan keuangan, melakukan dan memastikan pencatatan akuntansi atas transaksi-transaksi yang dilakukan. b. Melaksanakan fungsi pengelolaan sumber daya manusia, knowledge management (KM), pengadaan dan pemeliharaan barang/jasa, sesuai dengan kebijakan, pedoman dan perencanaan yang telah ditetapkan. 2. Uraian Tugas : 1. Menyiapkan bahan penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan Jamkesda. 2. Mengelola penerimaan dan pengeluaran kas Jamkesda. 3. Melakukan pencatatan akuntansi atas transaksi-transaksi yang terjadi. 4. Melaksanakan dan memastikan program berjalan sesuai dengan rencana. 5. Melaksanakan administrasi kepegawaian yang mencakup antara lain pencatatan absensi, pengelolaan cuti, pemuktahiran data pegawai. 6. Melaksanakan aktivitas koordinasi proses pelaporan yang dilakukan oleh Seksi terkait. 7. Melakukan pengadaan barang dan jasa Jamkesda. 8. Melakukan aktivitas pengelolaan dokumentasi Jamkesda.

22 9. Mencatat dan memelihara inventaris aset Jamkesda. 10. Melaksanakan evaluasi dan pelaporan Jamkesda. 4). Seksi Verifikasi 1. Fungsi : a. Melaksanakan verifikasi administrasi kepesertaan. b. Melaksanakan verifikasi administrasi pelayanan. c. Melaksanakan administrasi keuangan. 2. Uraian Tugas : a. Melaksanakan verifikasi klaim dari Rumah Sakit. b. Menyetujui klaim yang sudah diverifikasi dan memenuhi syarat pembayaran dan diajukan kepada Seksi Keuangan untuk dilakukan pembayaran. c. Memastikan kebenaran dokumen identitas peserta program JAMKESDA. d. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK. e. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP). f. Memastikan dikeluarkannya rekap pertanggungjawaban keuangan oleh petugas RS sesuai dengan format paket yang ditetapkan. g. Memastikan kebenaran penulisan paket/diagnosa, prosedur, nomor kode. h. Memastikan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa, prosedur, nomor kode. i. Memastikan formulir laporan keuangan di setujui pimpinan PPK. j. Membuat laporan rekapitulasi laporan keuangan dan realisasi pembayaran pelayanan ke Seksi terkait. B. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESDA MALUKU Pelindung : Gubernur Maluku Pengarah : Wakil Gubernur Maluku Ketua : Sekertaris Daerah Maluku Anggota 1. Direktur RSUD.dr.M Haulussy 2. Direktur RSUD Tulehu 3. Ketua Komisi D DPRD Provinsi Maluku Uraian Tugas : a. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program JAMKESDA. b. Melaksanakan pertemuan berkala dalam rangka evaluasi kebijakan. c. Melakukan pembinaan, pengawasan dan evaluasi program. d. Mengidentifikasi permasalahan lintas program dan lintas sektor serta menyampaikan usulan penyelesaian kepada Tim Pengelola JAMKESDA.

23 VII. PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. INDIKATOR KEBERHASILAN 1. Terlaksananya pemutahiran data kepesertaan diseluruh Kabupaten/Kota. 2. Terlaksananya pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan mutu di Rumah Sakit. 3. Terlaksananya distribusi dana sesuai kebutuhan PPK lanjutan (Rumah Sakit). 4. Terlaksananya verifikasi pertanggung jawaban pemanfaatan dan JAMKESDA di PPK lanjutan (Rumah Sakit). 5. Terlaksananya penyampaian pertanggungjawaban pemanfaatan dana dari PPK lanjutan (Rumah Sakit). 6. Terlaksananya pelaporan penyelenggaraan JAMKESDA secara periodik. 7. Terlayaninya peserta JAMKESDA di seluruh PPK lanjutan (Rumah Sakit). 8. Tidak ada penolakan peserta JAMKESDA yang membutuhkan pelayanan kesehatan di seluruh PPK lanjutan yang ditunjuk. 9. Tersedianya data dan informasi penyelenggaraan JAMKESDA. 10. Terpenuhinya kecukupan dana dalam penyelenggaraan JAMKESDA. B. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. Tujuan : Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan program JAMKESDA, sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. 2. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. Data base kepesertaan, dokumentasi dan penanganan keluhan b. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan peserta JAMKESDA, jumlah kasus rujukan, pola penyakit rawat jalan dan rawat inap di Rumah Sakit c. Pelaksanaan penyaluran dana, verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit serta laporan pertanggungjawaban keuangan 3. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala, baik bulanan, triwulan, semester maupun tahunan, melalui : a. Pertemuan dan koordinasi. b. Pengelolaan pelaporan program. c. Kunjungan lapangan dan supervisi. d. Pemantauan langsung (survei/kajian). C. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan, masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program JAMKESDA.

24 Penyampaian keluhan/pengaduan dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip sebagai berikut : a. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. b. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit /Dinas Kesehatan. D. PEMBINAAN, MONITORING EVALUASI DAN PENGAWASAN a. Pembinaan dilakukan oleh Dinas Kesehatan Provinsi Maluku sesuai dengan tugas dan fungsinya. b. Monitoring dan Evaluasi dilakukan oleh Tim Pengelola Jamkesda Provinsi Maluku secara berkala. c. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan program JAMKESDA, dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). E. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi, dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program JAMKESDA, secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). Laporan dari PPK dikirim ke Tim Pengelola JAMKESDA Provinsi dan selanjutnya dibuatkan feed back laporan ke PPK dan Pemerintah Kabupaten/Kota. F. HAL-HAL KHUSUS I. Pemerintah Provinsi Maluku memberikan pelayanan rujukan ke luar daerah khusus bagi korban bencana alam pasca tanggap darurat dan konflik sosial yang terjadi di Provinsi Maluku dan tidak dapat ditangani oleh RSUD.dr.M Haulussy, berdasarkan diagnosa tim medis dalam bentuk : a. Biaya transport rujukan pasien dari Provinsi Maluku ke Rumah Sakit rujukan luar daerah Provinsi Maluku. b. Biaya transport dan biaya hidup selama 10 (sepuluh) hari bagi pendamping pasien yang dirujuk (1 orang keluarga pasien). c. Bagi petugas kesehatan yang mendampingi, penetapan transport dan lumpsum disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku. d. Pengajuan klaim dari Rumah Sakit rujukan di luar Provinsi Maluku disesuaikan dengan ketentuan Rumah Sakit yang dituju dengan menggunakan perhitungan tarif klas III. e. Pasien yang dirujuk ke Rumah sakit yang dituju harus mendapat Surat Keterangan Rujukan dari RSUD dr. M. Haulussy. f. Untuk rujukan di luar Provinsi Maluku PPK yang ditunjuk adalah RSPAD Gatot Soebroto Jakarta. Hal-hal yang bersifat teknis yang berkaitan dengan kerjasama tersebut akan di atur dalam Perjanjian Kerja Sama (PKS).

25 G. PENUTUP Demikian pedoman ini dibuat untuk dipergunakan sebagai acuan dalam rangka peningkatan kesehatan masyarakat khususnya keluarga miskin dan tidak mampu melalui kebijakan daerah terkait pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESDA) di Provinsi Maluku. GUBERNUR PROVINSI MALUKU, SAID ASSAGAFF