BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. yang dapat menyerang jaringan disekitarnya dan jika berlanjut dapat menyerang

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Kanker Leher Rahim Definisi Kanker adalah istilah yang digunakan untuk pertumbuhan sel dan jaringan yang ganas, otonom dan tidak terkontrol. Pertumbuhan tersebut membentuk tumor, yang dapat menyerang jaringan disekitarnya dan jika berlanjut dapat menyerang bagian tubuh yang lainnya, menghancurkan jaringan normal dan bersaing untuk nutrisi dan oksigen (WHO, 2006). Kanker selalu diberi nama sesuai dengan bagian tubuh dimana ia mulai terjadi, bahkan jika itu menyebar ke bagian tubuh lainnya nanti. Ketika kanker mulai terjadi di leher rahim, hal itu disebut kanker serviks (kanker leher rahim) (CDC, 2014). Kanker leher rahim disebabkan oleh HPV yang menular secara seksual, yang merupakan infeksi virus paling umum dari saluran reproduksi. Hampir semua individu yang aktif secara seksual akan terinfeksi HPV di beberapa titik dalam hidup mereka dan beberapa mungkin berulang kali terinfeksi. Puncak waktu infeksi segera setelah menjadi seksual aktif (WHO, 2013) Anatomi dan Histologi a. Anatomi Sistem reproduksi wanita terdiri dari dua bagian yaitu: genitalia eksterna dan genitalia interna. Genitalia eksterna meliputi: labia mayor dan minor, klitoris,

2 pembukaan kemih (uretra), dan pembukaan vagina atau introitus. Daerah antara vulva dan anus disebut perineum. Bartholin kelenjar dua tubuh kecil di kedua sisi introitus. Genitalia interna meliputi: tuba fallopi, rahim, ovarium, endometrium, serviks (leher rahim) dan vagina (Syaifuddin, 2006). Gambar 2.1. Genitalia Eksterna Wanita Sumber : Serviks uteri atau biasa disebut serviks terdapat di setengah hingga sepertiga bawah uterus, berbentuk silindris, dan menghubungkan uterus dengan vagina melalui kanal endoservikal. Serviks uteri terdiri dari portio vaginalis, yaitu bagian yang menonjol ke arah vagina dan bagian supravaginal. Panjang serviks uteri kira-kira 2,5 3cm dan memiliki diameter 2-2,5cm.

3 Pada serviks terdapat zona trasformasi (transformation zone), yaitu: area terjadinya perubahan fisiologis sel-sel skuamos dan kolumnar epitel serviks. Terdapat 2 ligamen yang menyokong serviks, yaitu ligamen kardinal dan uterosakral. Ligamen kardinal adalah jaringan fibromuskular yang keluar dari segmen bawah uterus dan serviks ke dinding pelvis lateral dan menyokong serviks. Ligamen uterosakral adalah jaringan ikat yang mengelilingi serviks dan vagina dan memanjang hingga vertebra. Serviks memiliki sistem limfatik melalui rute parametrial, kardinal, dan uterosakral (Saladin, 2007). b. Histologi Serviks adalah bagian inferior uterus yang struktur histologinya berbeda dari bagian lain uterus. Struktur histologi serviks dalam Saladin (2007) terdiri dari: Endoserviks : Epitel selapis silindris penghasil mukus Serabut otot polos hanya sedikit dan lebih banyak jaringan ikat padat (85%). Ektoserviks : Bagian luar serviks yang menonjol ke arah vagina dan memiliki lapisan basal, tengah, dan permukaan. Ektoserviks dilapisi oleh sel epitel skuamos nonkeratin. Pertemuan epitel silindris endoserviks dengan epitel skuamos eksoserviks disebut taut skuamokolumnar (squamocolumnar junction, SCJ). Epitel serviks mengalami beberapa perubahan selama perkembangannya sejak lahir hingga usia

4 lanjut. Sehingga, letak taut skuamokolumnar ini juga berbeda pada perkembangannya. Saat lahir, seluruh serviks yang terpajan dilapisi oleh epitel skuamos. Saat dewasa muda, terjadi pertumbuhan epitel silindris yang melapisi endoserviks. Epitel ini tumbuh hingga ke bawah ektoserviks, sehingga epitel silindris terpajan dan letak taut berada di bawah eksoserviks. Saat dewasa, dalam perkembangannya terjadi regenerasi epitel skuamos dan silindris. Sehingga epitel skuamos kembali melapisi seluruh ektoserviks dan terpajan, dan letak taut kembali ke tempat awal. Area tempat bertumbuhnya kembali epitel skuamos atau tempat antara letak taut saat lahir dan dewasa muda disebut zona transformasi (Saladin, 2007). Sel kanker pada awalnya berasal dari sel epitel serviks yang mengalami mutasi genetik sehingga mengubah perilakunya. Sel yang bermutasi ini melakukan pembelahan sel yang tidak terkendali, immortal dan menginvasi jaringan stroma dibawahnya. Keadaan yang menyebabkan mutasi genetik yang tidak dapat diperbaiki akan menyebabkan terjadinya pertumbuhan kanker ini (Edianto, 2006) Gejala dan Tanda Perlu dimasyarakatkan upaya pengenalan kasus kanker leher rahim secara dini melalui program skrining. Tingkat keberhasilan pengobatan sangat baik pada stadium dini dan hampir tidak terobati bila kanker telah sampai dinding panggul atau organ disekitarnya seperti rektum dan kandung kemih. Pemeriksaan Pap smear bertujuan

5 untuk mengenali adanya perubahan awal sel epitel serviks, sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan terjadinya kanker invasif. Pap smear ini menjadikan kanker leher rahim sebagai suatu penyakit yang dapat dicegah. Sebagaimana lazimnya pencegahan terhadap sesuatu jenis penyakit, perlu diwaspadai adanya faktor risiko dan ketersediaan sarana diagnostik serta penatalaksanaan kasus sedini mungkin. Lesi kanker leher rahim yang sangat dini ini dikenal sebagai servikal intraepitelial neoplasia (Cervical Intraepithelial Neoplasia = CIN) yang ditandai dengan adanya perubahan displastik epitel serviks. Walaupun telah terjadi invasi sel tumor ke dalam stroma, kanker leher rahim masih mungkin tidak menimbulkan gejala. Tanda dini kanker leher rahim tidak spesifik seperti adanya sekret vagina yang agak banyak dan agak berbau, kadangkadang dengan bercak perdarahan. Pada umumnya tanda yang sangat minimal ini sering diabaikan oleh penderita. Tanda yang lebih klasik adalah perdarahan bercak yang berulang, atau perdarahan bercak setelah bersetubuh atau membersihkan vagina. Dengan makin tumbuhnya penyakit tanda menjadi semakin jelas. Perdarahan menjadi semakin banyak, lebih sering, dan berlangsung lebih lama. Namun, terkadang keadaan ini diartikan penderita sebagai perdarahan haid yang sering dan banyak. Juga dapat dijumpai secret vagina yang berbau terutama dengan massa nekrosis lanjut. Nekrosis terjadi karena pertumbuhan tumor yang cepat tidak diimbangi pertumbuhan pembuluh darah (angiogenesis) agar mendapat aliran yang cukup. Nekrosis ini menimbulkan bau yang tidak sedap dan reaksi peradangan non spesifik.

6 Pada stadium lanjut ketika tumor telah menyebar keluar dari serviks dan melibatkan jaringan di rongga pelvis dapat dijumpai tanda lain seperti nyeri yang menjalar ke pinggul atau kaki. Hal ini menandakan keterlibatan ureter, dinding panggul, atau nervus skiatik. Beberapa penderita mengeluhkan nyeri berkemih, hematuria, perdarahan rectum sampai sulit berkemih dan buang air besar. Penyebaran ke kelenjar getah bening tungkai bawah dapat menimbulkan oedema tungkai bawah, atau terjadi uremia bila telah terjadi penyumbatan kedua ureter (Edianto, 2006) Perjalanan Penyakit Pada perempuan saat remaja dan kehamilan pertama, terjadi metaplasia sel skuamosa serviks. Bila pada saat ini terjadi infeksi HPV, maka akan terbentuk sel baru hasil transformasi dengan partikel HPV tergabung dalam DNA sel. Bila hal ini berlanjut maka terbentuklah lesi prakanker dan lebih lanjut menjadi kanker. Sebagian besar kasus displasia sel serviks sembuh dengan sendirinya, sementara hanya sekitar 10% yang berubah menjadi displasia sedang dan berat. 50% kasus displasia berat berubah menjadi karsinoma. Biasanya waktu yang dibutuhkan suatu lesi displasia menjadi keganasan adalah tahun. Kanker leher rahim invasif berawal dari lesi displasia sel-sel leher rahim yang kemudian berkembang menjadi displasia tingkat lanjut, karsinoma in-situ dan akhirnya kanker invasif. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa prekursor kanker adalah lesi displasia tingkat lanjut (high-grade dysplasia) yang sebagian kecilnya akan berubah menjadi kanker invasif dalam tahun, sementara displasia tingkat rendah (low-grade dysplasia) mengalami regresi spontan (Depkes, 2008).

7 Gambar 2.2. Perjalanan Penyakit Kanker Leher Rahim Sumber : 2.2Epidemiologi Kanker Leher Rahim Distribusi Frekuensi Kanker Leher Rahim Sampai saat ini, kanker leher rahim masih merupakan masalah kesehatan perempuan di Indonesia sehubungan dengan angka kejadian dan angka kematiannya yang tinggi. Keterlambatan diagnosis pada stadium lanjut, keadaan umum yang lemah, status sosial ekonomi yang rendah, keterbatasan sumber daya, keterbatasan sarana dan prasarana, jenis histopatologi, dan derajat pendidikan ikut serta dalam menentukan prognosis penderita. Untuk wilayah ASEAN, insidens kanker leher rahim di Singapore sebesar 25,0 pada ras Cina; 17,8 pada ras Melayu; dan Thailand sebesar 23,7 per

8 penduduk. Insidens dan angka kematian kanker leher rahim menurun selama beberapa dekade terakhir di AS. Hal ini karena skrining Pap menjadi lebih populer dan lesi serviks pre-invasif lebih sering dideteksi daripada kanker invasif (Rasjidi, 2009). Penelitian yang dilakukan Foruozanfar et al.,(2011) terhadap 187 negara di dunia antara tahun menghasilkan bahwa incidence kanker leher rahim meningkat dari kasus pada tahun 1980 menjadi kasus pada tahun 2010 dimana setiap tahunnya terjadi peningkatan 0,6% dan untuk kasus baru lebih banyak terjadi di Negara yang sedang berkembang dari pada di Negara maju. Disebutkan juga pada tahun 2010 terdapat perempuan meninggal karena kanker leher rahim, sebanyak berada diantara usia 15 sampai 49 tahun (Dumesty, 2012). Menkes RI menyampaikan dalam acara Gerakan Perempuan Melawan Kanker leher rahim kerjasama PT Pertamina (Persero) dengan Female Cancer Program (FCP)-FKUI/RSCM di Jakarta (6/10), berdasarkan data dari Sistem Informasi RS tahun 2008 kanker leher rahim menempati urutan kedua (10,3%) pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia. Menurut penelitian Vet. J.N.I., et al (2012) yang dilakukan di tiga kota, prevalensi kanker leher rahim yang ditemukan adalah 199,6 kasus kanker leher rahim per perempuan, 120,0 per perempuan di Jakarta, 324,0 per perempuan di Tasikmalaya, 137,0 per perempuan di Bali. 31,8 % dari

9 penderita kanker leher rahim berusia di kisaran tahun, 27,3 % di kisaran > 60 tahun Faktor Risiko Kanker Leher Rahim Penyebab kanker leher rahim belum jelas diketahui, namun ada beberapa faktor risiko dan predisposisi yang menonjol : a. Infeksi Infeksi HPV (Human Papillomavirus) risiko tinggi merupakan awal dari patogenesis kanker leher rahim. HPV risiko tinggi merupakan karsinogen kanker leher rahim, dan awal dari proses karsinogenesis kanker leher rahim uteri. Proses karsinogenesis melalui tahap lesi prakanker yang terdiri dari Neoplasia intraepitelial serviks (NIS) I, II, dan III. Lesi prakanker NIS I sebagian besar akan mengalami regresi, sebagian kecil yang berlanjut menjadi NIS II, dan kemudian berlanjut menjadi kanker invasif serviks uterus (Andrijono, 2007). Virus HPV termasuk famili Papovavirus suatu virus DNA. Virus ini menginfeksi membran basalis pada daerah metaplasia dan zona transformasi serviks. Setelah menginfeksi sel epitel serviks sebagai upaya untuk berkembang biak, virus ini akan meninggalkan sekuensi genomnya pada sel inang. Edianto (2006) menyebutkan penyebab utama kanker leher rahim adalah infeksi HPV (Human Papiloma Virus). Lebih dari 90 kanker leher rahim jenis skuamosa mengandung DNA Virus HPV dan 50 % kanker leher rahim berhubungan dengan HPV Tipe 16. Infeksi virus HPV telah terbukti menjadi penyebab lesi

10 prakanker, kondiloma akuminatum dan kanker. Hasil penelitian Melva (2008) juga menyebutkan bahwa infeksi kelamin merupakan faktor risiko untuk terjadinya kanker leher rahim, dengan nilai RP 2,528 (CI 95%). Faktor risiko utama dari infeksi HPV adalah hubungan seksual termasuk diantaranya: hubungan seks dini, pasangan seksual yang banyak, dan berganti-ganti pasangan. Infeksi HPV risiko tinggi paling sering terjadi pada wanita muda, dengan prevalensi puncak setinggi 25-30% pada wanita usia di bawah 25 tahun (WHO, 2006). Sebenarnya sebagian besar HPV akan menghilang dengan sendirinya oleh kekebalan tubuh alami, tetapi ada beberapa tipe HPV yang tidak hilang oleh karena kekebalan tubuh alami dan justru menetap. Tipe inilah yang menetap dan menyebabkan perubahan sel normal serviks menjadi tidak normal. Perjalanan kanker serviks dari infeksi HPV, tahap pra kanker, hingga menjadi kanker serviks memakan waktu sekitar tahun (WHO, 2006). Menurut WHO (2006), walaupun infeksi dengan HPV risiko tinggi adalah penyebab kanker leher rahim, banyak perempuan yang terinfeksi dengan HPV risiko tinggi tidak berkembang menjadi kanker. Kebanyakan infeksi HPV serviks, menghilang dengan sendirinya, hanya sedikit yang bertahan dan bahkan lebih sedikit menjadi lesi prakanker atau kanker invasif. Kondisi atau kofaktor yang menyebabkan berkembangnya infeksi HPV menjadi kanker tidak diketahui dengan pasti, tetapi ada beberapa faktor yang mungkin berperan, sebagai berikut;

11 Faktor HPV : - Jenis virus - Infeksi simultan dengan beberapa jenis onkogenik - Jumlah tinggi virus (virus beban tinggi). Faktor tuan rumah: - Status kekebalan: orang dengan imunodefisiensi (seperti yang disebabkan oleh HIV infeksi) memiliki infeksi HPV lebih tinggi dan kemajuan yang lebih cepat untuk prakanker dan kanker. - Paritas: risiko kanker serviks meningkat dengan paritas tinggi. Faktor eksogen: - Merokok tembakau - Koinfeksi dengan HIV atau agen menular seksual lain seperti herpes simplex virus 2 (HSV-2), Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorhoeae - Penggunaan kontrasepsi oral jangka panjang (> 5 tahun). Penelitian yang dilakukan oleh International Agency for Research on Cancer (IARC) terhadap sampel dari 22 negara mendapatkan adanya infeksi HPV pada sejumlah 99,7% kanker leher rahim. Penelitian meta-analisis yang meliputi kasus didapatkan 8 tipe HPV yang banyak ditemukan, yaitu tipe 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58 dan 35. Penelitian kasus kontrol dengan kasus karsinoma serviks dan perempuan yang tidak menderita kanker leher rahim sebagai kontrol,

12 deteksi infeksi HPV pada penelitian tersebut dengan pemeriksaan PCR. Total prevalensi infeksi HPV pada penderita kanker leher rahim jenis karsinoma sel skuamosa adalah 94,1%. Prevalensi infeksi HPV pada penderita kanker leher rahim jenis adenokarsinoma dan adenoskuamosa adalah 93%. Penelitian pada NIS II/III mendapatkan infeksi HPV yang didominasi oleh tipe 16 dan 18. Progresivitas menjadi NIS II/III setelah menderita infeksi HPV berkisar 2 tahun (Munoz, dkk., 2006 dan Parkin, dkk., 2006; Andrijono, 2007). b. Umur Usia Insidens kanker serviks meningkat sejak usia tahun dan menunjukkan puncaknya pada usia tahun di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Ciptomangunkusumo, dan tahun di Indonesia (Wiknjosastro,2008). Menurut Aziz M.F.(2006), umumnya insidens kanker leher rahim sangat rendah di bawah umur 20 tahun dan sesudahnya menaik dengan cepat dan menetap pada usia 50 tahun. Menurut Arifuddin (2000), kanker leher rahim terjadi pada wanita yang berumur lebih 40 tahun tetapi bukti statistik menunjukkan kanker leher rahim dapat juga menyerang wanita antara usia tahun. Periode laten dan fase pra invasif untuk menjadi invasif memakan waktu sekitar 10 tahun. Hanya 9% dari wanita < 35 tahun menunjukkan Kanker leher rahim yang invasif pada saat didiagnosa. Epitel serviks terdiri dari 2 jenis, yaitu epitel skuamosa dan epitel kolumnar; kedua epitel tersebut dibatasi oleh sambungan skuamosa-kolumnar (SSK) yang

13 letaknya tergantung pada umur, aktivitas seksual dan paritas. Pada wanita dengan aktivitas seksual tinggi, SSK terletak di ostium eksternum karena trauma atau retraksi otot oleh prostaglandin. Pada masa kehidupan wanita terjadi perubahan fisiologis pada epitel serviks; epitel kolumnar akan digantikan oleh epitel skuamosa yang diduga berasal dari cadangan epitel kolumnar. Proses pergantian epitel kolumnar menjadi epitel skuamosa disebut proses metaplasia dan terjadi akibat pengaruh ph vagina yang rendah. Aktivitas metaplasia yang tinggi sering dijumpai pada masa pubertas. Akibat proses metaplasia ini maka secara morfogenetik terdapat 2 SSK, yaitu SSK asli dan SSK baru yang menjadi tempat pertemuan antara epitel skuamosa baru dengan epitel kolumnar. Daerah di antara kedua SSK ini disebut daerah transformasi (Wiknjosastro,2008). Umumnya sel-sel mukosa baru matang setelah wanita berusia 20 tahun ke atas. Jadi, seorang wanita yang menjalin hubungan seks pada usia remaja, paling rawan bila dilakukan di bawah usia 16 tahun. Hal ini berkaitan dengan kematangan sel-sel mukosa pada serviks. Pada usia muda, sel-sel mukosa pada serviks belum matang. Artinya, masih rentan terhadap rangsangan. Sehingga tidak siap menerima rangsangan dari luar. Termasuk zat-zat kimia yang dibawa sperma. Karena masih rentan, sel-sel mukosa bisa berubah sifat menjadi kanker. Sifat sel kanker selalu berubah setiap saat yaitu mati dan tumbuh lagi. Dengan adanya rangsangan, sel bisa tumbuh lebih banyak dari sel yang mati, sehingga perubahannya tidak seimbang lagi. Kelebihan sel ini akhirnya bisa berubah sifat menjadi sel kanker. Lain halnya bila

14 hubungan seks dilakukan pada usia di atas 20 tahun, dimana sel-sel mukosa tidak lagi terlalu rentan terhadap perubahan (Khasbiyah, 2004). c. Pendidikan Penelitian yang dilakukan oleh Surbakti E (2004), pendidikan mempunyai hubungan bermakna dengan kejadian kanker leher rahim (OR=2,012) dengan kata lain penderita kanker leher rahim yang berpendidikan rendah merupakan faktor risiko yang mempegaruhi terjadinya kanker leher rahim. Tinggi rendahnya pendidikan berkaitan dengan sosio ekonomi, kehidupan seks dan kebersihan. d. Usia Pertama Kali Kawin/ Melakukan Hubungan Seks Hubungan seks pada usia muda atau pernikahan pada usia muda merupakan faktor risiko utama. Semakin muda seorang perempuan melakukan hubungan seks, semakin besar risiko terkena kanker leher rahim. Berdasarkan penelitian para ahli, perempuan yang melakukan hubungan seks pada usia kurang dari 17 tahun mempunyai risiko 3 kali lebih besar daripada yang menikah pada usia lebih dari 20 tahun. Keadaan ini dikaitkan dengan keadaan sel-sel serviks yang masih sedang berkembang dan kemudian dipacu oleh sel mani yang berasal dari hubungan seksual (Rasjidi, 2007; Bustan, 2007; Gant, 2010). Hasil penelitian Yuniarto & Burham Warsito (2005) menyatakan bahwa terdapat hubungan antara umur pertama kali kawin dengan risiko kanker leher rahim. Semakin dini umur pertama kali kawinnya (kurang dari 20 tahun) maka semakin besar pula risiko untuk menderita karsinoma serviks di kisaran umur antara 40 hingga 49 tahun. Penelitian Melva (2008) di RSUP H. Adam Malik juga menunjukkan

15 bahwa faktor melakukan hubungan seksual pertama < 20 tahun mempunyai pengaruh terhadap kejadian kanker leher rahim (RP= 2,330; CI= 95%). Artinya, umur pertama kali melakukan hubungan seks kemungkinan merupakan faktor risiko terjadinya kanker leher rahim pada tingkat kepercayaan 95%. Saia et, al (1997) mengatakan hal ini disebabkan karena pada usia sebelum 20 tahun organ reproduksi belum matang fungsi secara fisiologis sehingga rentan terhadap trauma baik pada koitus ataupun pada saat persalinan. Kurun reproduksi sehat adalah keadaan seorang wanita untuk dapat melahirkan yaitu usia tahun. Ditambahkan juga bahwa pada organ genitalia yang terlalu muda akan lebih mudah terkena trauma dan pulihnya lambat, sehingga keadaan ini merupakan suatu kondisi prakanker (Yuniarto & Burham Warsito, 2005). e. Paritas Walaupun usia menarke atau menopause tidak mempengaruhi resiko kanker leher rahim, hamil di usia muda, jumlah kehamilan atau manajemen persalinan yang tidak tepat dapat meningkatkan resiko. Kanker leher rahim sering diasosiasikan dengan kehamilan pertama pada usia muda, jumlah kehamilan yang banyak dan jarak kehamilan yang pendek (Rasjidi I.,2008). Kanker leher rahim lebih banyak ditemukan pada ibu dengan banyak anak (Bustan, 2007). Menurut penelitian Melva (2008) di RSUP H. Adam Malik menunjukkan bahwa paritas (jumlah anak) mempunyai pengaruh dengan kejadian kanker leher rahim (RP= 1,473; CI= 95%). Artinya, paritas yang tinggi merupakan faktor risiko terhadap kejadian kanker leher rahim. Hal ini dikuatkan lagi dengan

16 penelitian Surbakti (2004) yang mengatakan bahwa faktor risiko jumlah anak mempunyai pengaruh terhadap kejadian kanker leher rahim (OR= 4,375; CI 95%). f. Jumlah Perkawinan Ibu dengan suami yang mempunyai lebih dari satu atau banyak istri lebih berisiko kanker leher rahim (Bustan, 2007). Jumlah perkawinan adalah jumlah atau banyaknya perkawinan yang pernah dilakukan oleh seorang ibu selama hidupnya, di mana risiko tinggi jika ibu tersebut kawin lebih dari satu kali dan risiko rendah jika perkawinan dilakukan hanya satu kali. Setiap berhubungan seksual dengan satu pasangan baru, kesempatan untuk terkena penyakit akibat hubungan seksual semakin besar. Berdasarkan hasil analisis faktor risiko jumlah perkawinan terhadap kejadian kanker leher rahim diperoleh nilai OR 12,048 (CI 95%). Hal ini berarti ibu yang jumlah perkawinan lebih dari satu kali berisiko menderita kanker leher rahim 12,048 kali lebih besar dibanding ibu yang jumlah perkawinan hanya satu kali dan memiliki hubungan yang bermakna (Tira, 2008). g. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi Penelitian menunjukkan bahwa risiko kanker serviks semakin meningkat selama seorang wanita menggunakan kontrasepsi oral, tetapi risikonya kembali turun lagi setelah kontrasepsi oral dihentikan. Dalam penelitian terbaru, risiko kanker serviks adalah dua kali lipat pada wanita yang mengambil pil KB lebih dari 5 tahun, namun risiko kembali normal 10 tahun setelah mereka dihentikan. American Cancer Society percaya bahwa seorang wanita dan dokter harus mendiskusikan apakah

17 manfaat menggunakan kontrasepsi oral lebih besar daripada potensi resiko. Seorang wanita dengan beberapa mitra seksual harus menggunakan kondom untuk menurunkan resikonya penyakit menular seksual lainnya tidak peduli apa bentuk kontrasepsi ia menggunakan (Depkes,2007). Hasil penelitian Tira (2008) diperoleh bahwa proporsi kejadian kanker leher rahim lebih banyak pada kelompok kasus yang memakai alat kontrasepsi hormonal sebesar 63,8% dibandingkan dengan yang tidak memakai alat kontrasepsi hormonal sebesar 36,2%. Hasil analisis faktor risiko pemakaian alat kontrasepsi hormonal terhadap kejadian kanker leher rahim diperoleh nilai OR sebesar 1,244 (CI 95%) hal ini berarti bahwa ibu yang memakai alat kontasepsi hormonal berisiko menderita kanker leher rahim 1,244 kali lebih besar dibanding ibu yang tidak memakai alat kontrasepsi hormonal meskipun hubungannya tidak bermakna. Penelitian Rohana (2009) juga menyebutkan pengaruh antara pemakaian alat kontrasepsi dengan kejadian kanker leher rahim (OR= 1,127; CI 95%). h. Merokok Tembakau mengandung bahan-bahan karsinogen baik yang dihisap sebagai rokok/sigaret atau dikunyah. Asap rokok menghasilkan polycyclic aromatic hydrocarbon heterocyclic nitrosamines. Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada getah serviks 56 kali lebih tinggi dibandingkan di dalam serum. Efek langsung bahanbahan tersebut pada serviks adalah menurunkan status imun lokal sehingga dapat menjadi kokarsinogen infeksi virus (Sjamsuddin, 2001). Tembakau mengandung bahan-bahan karsinogen baik yang dihisap sebagai rokok maupun yang dikunyah.

18 Bahan yang berasal dari tembakau yang dihisap terdapat pada getah serviks wanita perokok dan dapat menjadi kokarsinogen infeksi virus (Rasjidi, 2007). Wanita yang merokok kemungkinan menderita Ca Cerviks 2 kali dibandingkan yang bukan perokok untuk menderita kanker leher rahim. Selain paruparu pada perokok banyak zat kimia yang mempengaruhi organ-organ tubuh. Zat-zat berbahaya yang diserap melalui paru-paru dan di bawa ke aliran darah seluruh tubuh. Tembakau telah ditemukan dalam lendir serviks perempuan yang merokok. Para peneliti percaya bahwa zat ini merusak DNA sel serviks dan dapat memberikan kontribusi pada perkembangan kanker serviks. Merokok juga membuat sistem kekebalan tubuh kurang efektif dalam memerangi infeksi HPV (Depkes, 2007). 2.3Penanggulangan Kanker Leher Rahim Pencegahan Pencegahan kanker leher rahim dimulai dari penyampaian informasi tentang faktor risiko dan bagaimana menghindari faktor risiko yang dimaksud, deteksi dini untuk mendapatkan lesi pra kanker leher rahim dan melakukan pengobatan segera. Apabila ditemukan kelainan pada penapisan, segera dilakukan rujukan secara berjenjang sesuai dengan kemampuan rumah sakit. Dalam Kepmenkes No. 796, pencegahan kanker leher rahim meliputi tiga tingkatan pencegahan yaitu primer, sekunder dan tersier yang diperjelas sebagai berikut:

19 a. Pencegahan Primer Pencegahan primer dimaksudkan untuk mengeliminasi dan meminimalisasi pajanan penyebab dan faktor risiko kanker, termasuk mengurangi kerentanan individu terhadap efek dari penyebab kanker. Selain faktor risiko, ada faktor protektif yang akan mengurangi kemungkinan seseorang terserang kanker. Pendekatan pencegahan ini memberikan peluang dan sangat cost-effective dalam pengendalian kanker tetapi membutuhkan waktu yang lama. Kegiatan pencegahan primer meliputi: 1. Memberikan edukasi tentang perilaku gaya hidup sehat. 2. Mempromosikan anti rokok termasuk menurunkan risiko terpajan asap rokok. 3. Perilaku seksual yang aman 4. Pemberian vaksin HPV. b. Pencegahan Sekunder Deteksi Dini dan Pengobatan Segera Diagnosis kanker leher rahim diperoleh melalui pemeriksaan histopatologi jaringan biopsi. Pada dasarnya bila dijumpai lesi seperti kanker secara kasat mata harus dilakukan biopsi walau hasil pemeriksaan Pap smear masih dalam batas normal. Sementara itu, biopsi lesi yang tidak kasat mata dilakukan dengan bantuan kolposkopi. Kecurigaan adanya lesi yang tidak kasat mata didasarkan dari hasil pemeriksaan sitologi serviks (Pap smear). Diagnosis kenker serviks hanya berdasarkan pada hasil pemeriksaan histopatologi jaringan biopsi. Hasil pemeriksaan

20 sitologi tidak boleh digunakan sebagai dasar penetapan diagnosis. Bila hasil biopsi dicurigai adanya mikroinvasi, dilanjutkan dengan konisasi (Edianto, 2006). Deteksi dengan penyaringan (screening) dapat dilakukan dengan pemeriksaan Pap-smear, IVA dan Kolposkopi. Kolposkopi jarang dilakukan karena memerlukan biaya yang lebih mahal, kurang praktis, dan memerlukan biopsi (Bustan, 2007). Penyaringan (screening) adalah upaya pemeriksaan atau tes yang sederhana dan mudah yang dilaksanakan pada populasi masyarakat sehat, yang bertujuan untuk membedakan masyarakat yang sakit atau berisiko terkena penyakit diantara masyarakat yang sehat. Upaya penyaringan dikatakan adekuat bila tes dapat mencakup seluruh atau hampir seluruh populasi sasaran, untuk itu dibutuhkan jenis pemeriksaan yang mampu dilaksanakan pada kondisi sumber daya yang terbatas seperti di Indonesia. 1. PAP SMEAR Pap smear adalah suatu metode dimana dilakukan pengambilan sel dari mulut rahim kemudian di periksa di bawah mikroskop. Pada pemerikaan biasanya dapat ditentukan apakah sel yang ada di mulut rahim masih normal, berubah menuju kanker, atau telah berubah menjadi sel kanker. Bentuk pemeriksaan yang paling utama dan dianjurkan untuk deteksi dini kanker leher rahim adalah pemeriksaan pap smear. Pemeriksaan ini sederhana, cepat dan tidak sakit. Setiap wanita yang telah berumur 18 tahun, atau wanita yang telah aktif secara seksual selayaknya mulai memeriksakan Pap smear. Pemeriksaan ini sebaiknya

21 dilakukan setiap tahun walaupun tidak ada gejala kanker. Pemeriksaan dilakukan lebih dari setahun jika sudah mencapai umur 65 tahun atau tiga pemeriksaan berturutturut sebelumnya menunjukkan hasil normal. Pemeriksaan lebih sering dilakukan pada wanita yang mempunyai lebih dari satu pasangan, telah berhubungan seksual sejak remaja, mempunyai penyakit kelamin, merokok, dan ada infeksi HPV. Jika pada pap smear ditemukan gambaran sel yang tidak normal maka akan dilakukan biopsi (pengambilan edikit jaringan mulut rahim) untuk pemeriksaan mikroskop lebih lanjut (Bustan, 2007). Di beberapa Negara maju, skrining kanker seviks dengan Pap smear secara lua terbukti mampu menurunkan angka kejadian kanker leher rahim invasive hingga 90% dan menurunkan mortalitas hingga 70-80%. Keberhasilan ini diraih berkat kemampuan pemeriksaan skrining pap smear yang mengenai adanya lesi prakanker leher rahim (Nuranna, 2006). 2. IVA Penyelenggaraan skrining kanker leher rahim dengan tes Pap smear adala sesuatu yang sudah ideal, tapi penyelenggaraannya secara luas apalagi secara nasional sangat sulit dilaksanakan di Indonesia. Hal ini disebabkan terkendala oleh faktor belum tersedianya sumber daya, khususnya spesialis Patologi Anatomik dan skinner sitologi di semua ibu kota provinsi, apalagi di kabupaten di Indonesia. Untuk mengatasi hal di atas, perlu upaya pemecahan masalah dengan metode skrining lain yang lebih mampu laksana, cost effective dan dimungkinkan dilakukan di Indonesia. Salah satu metode alternatif skrining kanker leher rahim yang dapat

22 menjawab ketentuan-ketentuan tersebut adalah inspeksi visual dengan pulasan asam asetat (IVA). IVA adalah pemeriksaan skrining kanker leher rahim dengan melihat secara langsung perubahan pada serviks setelah dipulas dengan asam asetat 3-5%. Dengan metode IVA, juga dapat diidentifikasi lesi prakenker serviks, baik Lesi Intraepitel Serviks Derajat Tinggi (LISDT), maupun Lesi Intraepitel Serviks Derajat Rendah (LISDR). Adanya tampilan bercak putih setelah pulasan asam asetat mengindikasikan kemungkinan adanya lesi prakanker leher rahim. Metode skrining IVA ini relatif mudah dan dapat dilakukan oleh dokter umum, bidan atau perawat yang telah dilatih. Jumlah profesi bidan di Indonesia yang potensial dapat dilatih agar dapat melakukan skrining kanker leher rahim. Kelompok ini merupakan pasukan pemeriksa yang dapat diandalkan dalam upaya penanggulangan kanker leher rahim di Indonesia (Nuranna, 2007). c. Pencegahan Tersier Pencegahan tertier dapat dilakukan berupa penyuluhan terhadap pasangan penderita kanker leher rahim khususnya yang telah menjalani histerektomi total agar tetap memperlakukan pasangannya sebagaimana biasanya, sehingga keharmonisan hubungan suami istri tetap terjaga. Konseling dapat dilakukann terhadap penderita stadium lanjut agar faktor psikologis tidak memperburuk keadaan.

23 2.3.2 Pengendalian a. Kebijakan di Indonesia Pengendalian kanker leher rahim di Indonesia berada di bawah Kementerian Kesehatan RI yaitu Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular (PPTM) Sub Direktorat Penyakit Kanker berdasarkan Kepmenkes RI Nomor 1575 tahun 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan. Upaya pencegahan dan pengendalian penyakit kanker leher rahim yang secara umum bertujuan untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat kanker leher rahim, memperpanjang umur harapan hidup dan meningkatkan kualitas hidup penderita (Depkes, 2007). Pencegahan dan pengendalian terhadap penyakit PTM telah diatur di dalam Undang-Undang no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. Di dalam Pasal 161 dikatakan bahwa manajemen pelayanan kesehatan baik berupa promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative dititik beratkan pada deteksi dini dan pengobatan penyakit tidak menular. Rencana strategis Kementerian Kesehatan pada tahun menargetkan pencapaian 100% terhadap deteksi dini di dalam pencegahan dan penanggulangan penyakit tidak menular (Kemenkes, 2011) Secara tekhnis, peraturan yang digunakan mengenai pelaksanaan deteksi dini kanker leher rahim adalah Kepmenkes Nomor 430 tahun 2007 tentang Pedoman Pengendalian Penyakit Kanker yang menjabarkan hal-hal yang berhubungan dengan nilai-nilai, tujuan, kebijakan, strategi, pokok-pokok kegiatan dan pengorganisasian dalam pengendalian penyakit kanker termasuk kanker leher rahim. Selanjutnya

24 digunakan juga Kepmenkes Nomor 769 tahun 2010 tentang Pedoman Tekhnis Pengendalian Kanker Payudara dan Kanker leher rahim yang ditujukan kepada pengelola program Pengendalian PTM Pusat, Daerah, dan Unit Pelaksana Tekhnis. b. Tujuan Tujuan pengendalian penyakit kanker leher rahim dapat diuraikan sebagai berikut (Depkes, 2007) : Tujuan Umum Menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat penyakit kanker, memperpanjang umur harapan hidup serta meningkatkan kualitas hidup. Tujuan Khusus 1. Menggerakkan masyarakat dalam pencegahan dan pengendalian faktor risiko penyakit kanker leher rahim. 2. Menyelenggarakan surveilans faktor risiko, surveilans kasus dan kematian melalui registrasi kanker leher rahim yang terpadu, akurat, berkelanjutan, untuk memberikan informasi yang dapat mendukung pengambilan kebijakan upaya pengendalian penyakit kanker leher rahim. 3. Melaksanakan deteksi dini pada kelompok masyarakat berisiko penyakit kanker leher rahim. 4. Melaksanakan penegakan diagnosis dan tatalaksana penderita penyakit kanker leher rahim yang berkualitas sesuai dengan standar profesi. 5. Mewujudkan jejaring kerja di setiap tingkat administrasi baik lintas program, lintas sektor serta mitra potensi di masyarakat.

25 6. Mengkoordinasikan kegiatan pengendalian penyakit kanker leher rahim secara nasional dan berjenjang. 7. Menyediakan kebijakan system pembiayaan pelayanan kesehatan penyakit kanker leher rahim yang berpihak pada kelompok masyarakat miskin dan berisiko. c. Kebijakan Untuk mencapai tujuan dan sasaran pengendalian kanker leher rahim, kegiatan-kegiatannya dilaksanakan berdasarkan pada kebijakan operational sebagai berikut (Depkes, 2007) : 1. Pengendalian penyakit kanker leher rahim didasari pada partisipasi dan pemberdayaan masyarakat dan disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan masing-masing daerah (local area specific), dengan mengoptimalkan kemampuan daerah. 2. Pengendalian penyakit kanker leher rahim dilaksanakan melalui pengembangan kemitraan dan jejaring kerja secara multi disiplin, lintas program dan lintas sektor. 3. Pengendalian penyakit kanker leher rahim dilaksanakan secara terpadu terhadap pencegahan primer, sekunder dan tersier. 4. Pengendalian penyakit kanker leher rahim dikelola secara professional, berkualitas, merata dan terjangkau oleh masyarakat melalui penguatan seluruh sumber daya.

26 5. Penguatan penyelenggaraan surveilans faktor risiko dan registry penyakit kanker leher rahim sebagai bahan informasi bagi pengambil kebijakan dan pelaksanaan program. 6. Pelaksanaan kegiatan pengendalian penyakit kanker leher rahim harus dilakukan secara efektif dan efisien melalui pengawasan yang terus ditingkatkan intensitas dan kualitasnya melalui pemantapan system dan prosedur pengawasan. Pelaksanaan pengawasan tersebut dilaksanakan secara komprehensif dan berbasis kenerja. d. Strategi Strategi operasional dalam pengendalian penyakit kenker leher rahim meliputi (Depkes, 2007) : 1. Menggerakkan dan memberdayakan masyarakat untuk hidup sehat sehingga dapat terhindar dari faktor risiko penyakit kanker leher rahim. 2. Mendorong pelaksanaan pembangunan berwawasan kesehatan sehingga dapat mengurangi kemungkinan terkena paparan faktor risiko penyakit kanker leher rahim terhadap masyarakat. 3. Mendorong dan memfasilitasi pengembangan potensi dan peran serta masyarakat untuk penyebar luasan informasi kepada masyarakat tentang penyakit kanker leher rahim dan pendampingan terhadap pasien dan keluarganya. 4. Mengembangkan kegiatan deteksi dini penyakit kanker leher rahim yang efektif dan efisien terutama bagi masyarakat berisiko.

27 5. Meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas melalui peningkatan sumber daya manusia dan penguatan institusi serta standarisasi pelayanan. 6. Mendorong sistem pembiayaan kesehatan bagi pelayanan kesehatan paripurna penderita kanker leher rahim sehingga dapat terjangkau bagi penduduk miskin. 7. Meningkatkan penyelenggaraan surveilans faktor risiko dengan mengintegrasikan dalam sistem surveilans terpadu di puskesmas dan di rumah sakit dan surveilans penyakit melalui pengembangan registry kanker leher rahim terpadu. 8. Mendorong dan memfasilitasi pengembangan vaksin untuk kuman penyebab kanker leher rahim yang dapat dicegah melalui imunisasi yang aman, efektif, dan terjangkau bagi masyarakat. e. Pokok-pokok Kegiatan Terdapat lima pokok kegiatan di dalam pengendalian penyakit kenker leher rahim yaitu (Depkes, 2007) : 1. Pencegahan dan penanggulangan faktor risiko. 2. Peningkatan imunisasi. 3. Penemuan dan tatalaksana penderita 4. Surveilans epidemiologi penyakit kanker leher rahim. 5. Peningkatan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) pengendalian penyakit kanker leher rahim.

28 2.4 Landasan Teori Hubungan antara determinan-determinan diatas tentang kejadian Kanker leher rahim digambarkan dalam kerangka teori berikut ini (WHO, 2006; Rasjidi, 2007). Faktor risiko ekstrinsik: Usia pertama kali kawin/ melakukan hubungan seks< 20 tahun Paritas Jumlah perkawinan Riwayat Pemakaian Kontrasepsi Merokok Karakteristik Sosiodemografi: - Umur - Pendidikan Kanker Leher Rahim Faktor instrinsik: - Biologik Gambar 2.3. Kerangka Teori Kejadian Kanker Leher Rahim

29 2.5 Kerangka Konsep Berdasarkan landasan teori maka dapat digabungkan menjadi suatu pemikiran yang terintegrasi. Pemikiran yang terintegrasi tersebut merupakan kerangka konsep dalam penelitian ini dengan model sebagai berikut: Faktor yang mempengaruhi: Usia pertama kali kawin/ melakukan hubungan seks Paritas Riwayat Infeksi Kelamin Jumlah perkawinan Riwayat Pemakaian Kontrasepsi Merokok KejadianKanker Leher Rahim Gambar 2.4. Kerangka Konsep Penelitian Determinan Kanker Leher Rahim pada Penderita yang Datang Berobat di RSUP. H. Adam Malik Medan