PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO NOMOR : 03 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM OLEH :

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO Jl. Lanto Dg Pasewang No. 34 Telp. (0411) Kode Pos PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO NOMOR : 03 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM OLEH : BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN JENEPONTO TAHUN 2012

2 PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO NOMOR 03 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI JENEPONTO, Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum. Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II Di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822); 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

3 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara RI Tahun2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungut Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); 10. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Jeneponto ( Lembaran Daerah Kabupaten Jeneponto Tahun 2008 Nomor 187). Dengan Persetujuan Bersama

4 DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JENEPONTO dan BUPATI JENEPONTO MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Jeneponto. 2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur Penyelengara Pemerintahan Daerah. 3. Bupati adalah Bupati Jeneponto. 4. Pejabat adalah Pegawai yang diberikan tugas tertentu di Bidang Retribusi Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Jeneponto, yang selanjutnya disingkat DPRD, adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggaran Pemerintahan Daerah. 6. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah Satuan Perangkat Daerah pada Pemerintah Daerah Kabupaten Jeneponto. 7. Kas Umum Daerah adalah tempat penyimpanan Uang daerah yang ditentukan oleh Bupati untuk menampung seluruh penerimaan daerah dan digunakan untuk membayar seluruh pengeluaran daerah. 8. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas Jasa atau pemberian Izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah daerah untuk kepentingan orang Pribadi atau Badan. 9. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.

5 10. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di Puskesmas, puskesmas keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainya yang sejenis. 11. Pelayanan Kesehatan adalah jasa pelayanan kesehatan dalam bentuk rawat jalan maupun rawat inap kepada masyarakat yang dilaksanakan oleh unit sarana pelayanan kesehatan Pemerintah Daerah dengan dipungut biaya. 12. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur. 13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap. 14. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian/cacat. 15. Unit Pelayanan Sarana Kesehatan Pemerintah Daerah adalah unit organisasi fungsional milik Pemerintah Daerah yang bertugas memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yaitu : a. Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat); b. Puskesmas Pembantu; c. Puskesmas Keliling; d. Rumah Bersalin. e. Rumah Sakit Umum Daerah 16. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Jeneponto yang mempunyai kunjungan rawat jalan dan atau rawat inap. 17. Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara sederhana untuk menunjang pelayanan kesehatan yang dilaksanakan Puskesmas. 18. Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan yang ada atau jauh dari Puskesmas dan Puskesmas Pembantu. 19. Rumah Bersalin yang selanjutnya disingkat RB adalah Rumah Bersalin yang melayani pertolongan persalinan serta perawatannya dengan menginap termasuk bayinya.

6 20. Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan adalah pembayaran atau jasa pelayanan persampahan / kebersihan yang khusus disediakan dan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan. 21. Tempat Pembuangan Sementara yang selanjutnya dapat disingkat TPS adalah tempat penampungan sampah yang berasal dari lingkungan Kelurahan sebelum diangkut ke TPA. 22. Tempat Pembuangan Akhir yang selanjutnya dapat disingkat TPA adalah tempat untuk penampungan, mengelola dan memusnahkan sampah. 23. Sampah adalah limbah yang berbentuk padat atau setengah padat yang berasal dari kegiatan orang pribadi atau badan yang terdiri dari bahan organik dan anorganik tetapi tidak termasuk buangan biologis / kotoran manusia dan bahan beracun dan berbahaya. 24. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk, Akta Catatan Sipil, Surat Keterangan Kependudukan dan Surat Keterangan Catatan Sipil adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pengadaan Kartu Tanda Penduduk, Akta Catatan Sipil, Surat Keterangan Kependudukan dan Surat Keterangan Catatan Sipil yang disediakan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan Hukum Publik/Privat. 25. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah pembayaran atas penggunaan tempat parkir ditepi jalan umum yang disediakan oleh Pemerintah Daerah. 26. Kendaraan adalah kendaraan baik bermotor maupun tidak bermotor yang menggunakan tempat parkir di tepi jalan umum. 27. Parkir adalah keadaan tidak bergerak suatu kendaraan yang bersifat sementara. 28. Tempat Parkir adalah tempat yang berada di tepi jalan umum tertentu dan telah ditetapkan oleh Bupati sebagai tempat parkir kendaraan. 29. Retribusi Pelayanan Pasar adalah pungutan sebagai Pembayaran atas penggunaan pemakaian dan pemanfaatan kios, los atau toko di kawasan Pasar dan tempat pedagangan umum yang disediakan oleh Pemerintah Daerah. 30. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah pembayaran atas pelayanan pemeriksaan oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran yang dimiliki dan atau dipergunakan oleh orang pribadi atau badan. 31. Alat Pemadam Kebakaran adalah alat-alat teknis yang dipergunakan untuk mencegah dan memadamkan kabakaran. 32. Racun api adalah Zat yang tersimpan dalam tabung logam yang dipergunakan sebagai alat utama untuk mencegah bahaya kebakaran.

7 33. Hidran adalah sambungan pipa air di tepi jalan untuk keperluan pemadaman kebakaran. 34. Pemeriksaan atau pengujian alat pemadam kebakaran adalah tindakan dan atau pengujian oleh petugas yang telah ditunjuk secara dinas oleh Pemerintah Daerah untuk melakukan pemeriksaan bahan kimia/busa racun api pada alat pemadam kebakaran sehingga menjamin alat pemadam kebakaran tersebut selalu dalam keadaan berfungsi dengan baik. 35. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah pungutan daerah atas pelayanan pemberian data dalam bentuk peta yang diberikan Pemerintah Daerah yang dilakukan oleh orang pribadi atau badan. 36. Peta foto adalah Peta yang pembuatannya berasal dari pemotretan atau pencitraan satelit. 37. Peta tematik adalah peta yang menggambarkan data dengan tema khusus yang berkaitan dengan detail topografi tertentu yang pembuatannya dapat berdasarkan peta dasar. 38. Peta teknis adalah peta yang menggambarkan kondisi teknis pemanfaatan ruang tertentu. 39. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah Pembayaran atas pelayanan terhadap pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum. 40. Jasa adalah kegiatan pemerintah daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 41. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 42. Subjek Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau badan yang mengunakan/menikmati pelayanan Jasa Umum yang bersangkutan. 43. Objek Retribusi Jasa Umum adalah Pelayanan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah dengan menganut prinsip komersial. 44. Wajib Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi Jasa Umum. 45. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan mengunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.

8 46. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang. 47. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi kerena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terhutang. 48. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda. 49. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan daerah dan retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah dan retribusi daerah. 50. Penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkannya. BAB II JENIS DAN GOLONGAN RETRIBUSI JASA UMUM Pasal 2 Jenis Retribusi Jasa Umum dipungut Pemerintah Kabupaten Jeneponto terdiri atas: a. Retribusi Pelayanan Kesehatan b. Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil d. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum e. Retribusi Pelayanan Pasar f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta i. Rertribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi. Pasal 3 Retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah ini digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

9 BAB III RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Nama, Objek, dan Subjek Retribusi Pasal 4 (1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas pelayanan kesehatan. (2) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 adalah Pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah. (3) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan pendaftaran dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta. Pasal 5 Subjek Retribusi Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh Pelayanan Kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis. Bagian Kedua Tingkat Pengunaan Jasa Retribusi Pasal 6 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi Pelayanan yang diberikan. Bagian Ketiga Struktur Besaran Tarif Retribusi Pasal 7 Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan sebagai berikut : a. Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan (Rumah Sakit Umum Daerah) :

10 TARIF PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN ( RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ) 1. PELAYANAN RAWAT JALAN NO. JENIS PELAYANAN TARIF 1 1. Poliklinik Umum Rp 16,000 - Jasa Konsultasi Medik Rp 6,000 - Jasa Paramedik Rp 4,500 - Jasa RS Rp 3,000 - Jasa TP2RJ Rp 2, Poliklinik Spesialis Rp 20,000 - Jasa Konsultasi Medik Rp 8,500 - Jasa Paramedik Rp 6,000 - Jasa RS Rp 3,000 - Jasa TP2RJ Rp 2, Poliklinik Sub Spesialis Rp 25,000 - Jasa Konsultasi Medik Rp 13,000 - Jasa Paramedik Rp 6,500 - Jasa RS Rp 3,000 - Jasa TP2RJ Rp 2, Gawat Darurat Rp 25,000 - Jasa Konsultasi Medik Rp 10,000 - Jasa Paramedik Rp 8,000 - Jasa RS Rp 4,000 - Jasa TP2GD Rp 3, Pelayanan Satu Hari (One Day Care) Rp 35,000 Perawatan dan Akomodasi selama 6 jam tanpa - nginap 6 6. Pojok Gizi/Konsultasi gizi Rp 20,000 - Jasa konsultasi - Dokter ahli gizi Rp 8,500 - Ahli gizi Rp 6,000 - Jasa RS Rp 3,000 - Jasa TP2RJ Rp 2, Konsultasi dokter ahli - Pada jam kerja Rp 15,000 - Di luar jam kerja Rp 25,000 - Konsultasi antar bagian Rp 20,000 Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan Tindakan Medik Pada Instalasi Rawat Jalan

11 a. POLIKLINIK BEDAH Jasa Pelayanan JENIS TINDAKAN DAN Jasa Sarana Jumlah NO Tind. Medik Paramedik TERAPI (Rp) (RP) (Rp) (Rp) 1 Insisi Extirpasi Khitanan (Sircumsisi) Biopsi Cuci luka (Necrotomi) Ganti verban Luka kecil , Luka sedang , Luka besar , Pasang Gips Pasang traksi Pasang Catheter tetap Aff WSD Aff Hecting Aff Kateter Aff K-wire Aff Interdental wiring Punkis Blast Buka gips Rectal toucher b. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM NO URAIAN Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan Tind. Medik (Rp) Tind. Paramedik (Rp) Jumlah (RP) 1 Pleurai Punksi EKG Lumbal Punksi c. POLIKLINIK SYARAF Jasa Pelayanan JENIS TINDAKAN DAN Jasa Sarana Tind. Jumlah NO Tind. Medik TERAPI (Rp) Paramedik (RP) (Rp) (Rp) 1 Lumbal Punksi Liquor Punksi Funduscopy untuk Edema Cerebri 4 Pemeriksaan memori Pemeriksaan MMSE d. POLIKLINIK JIWA

12 NO JENIS TINDAKAN DAN TERAPI Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan Tind. Medik (Rp) Tind. Paramedik (Rp) Jumlah (RP) 1 Wawancara Psikoterapi Brief Depression Index Brief Psychiatric Rating Scale Positive & Negative Symptom Scale 6 Hamilton Anxiety Rating Scale Hamilton Depression Rating Scale 8 Mini Mental state MMPI e. POLIKLINIK KULIT & KELAMIN NO JENIS TINDAKAN DAN TERAPI Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan Tind. Medik (Rp) Tind. Paramedik (Rp) Jumlah (RP) 1 KOH Kerokan Kulit / Kuku Injeksi Kortikorteroid di daerah non kosmetik 3 Injeksi Kortikosteroid di daerah kosmetik Elektrokauter daerah non kosmetik a. Besar b. Sedang c. Kecil Eksisi a. Besar b. Kecil 6 Elektrokauter daerah wajah dan leher a. Besar b. Sedang c. Kecil Puncture di daerah kosmetik a. Besar b. Sedang c. Kecil Pemeriksaan Kelamin Wanita dengan pemasangan speculum vagina

13 9 Pewarnaan Gram Pewarnaan cairan kelamin f. POLIKLINIK ANAK NO JENIS TINDAKAN DAN TERAPI Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan Tind. Medik (Rp) Tind. Paramedik (Rp) Jumlah (RP) 1 Businasi Resusitasi bayi Pleura pungsi Lumbal fungsi Konsultasi laktasi Rumple liede Sonde EKG g. POLIKLINIK KIA NO JENIS TINDAKAN Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah Jasa P.Medik Jasa Medik (Rp) (RP) (Rp) (Rp) 1 Pap Smear (diluar biaya pemeriksaan spesialis phatology) 2 Vagina Toucher Rectal Toucher Pemasangan laminaria (Misoprostol) 5 Suntik KB Pasang/cabut susuk KB 1 biji Pasang/cabut susuk KB 6 biji Cabut susuk/penyulit Pasang/cabut IUD Cabut IUD/penyulit Jahit situasi dehisiensi luka sampai otot 12 Pemeriksaan ibu hamil USG h. POLIKLINIK THT NO JENIS TINDAKAN DAN TERAPI Jasa Jasa Pelayanan Jumlah

14 Sarana (Rp) Tind. Medik (Rp) Tind. paramedik (Rp) A TELINGA 1 Tampon telinga/tampon burowi Spoling telinga/irigasi telinga , Extraksi cerumen obturans * Extraksi corpus alienum * Kaustik jaringan granulasi * Insisi abses liang telinga * Toilet telinga + Zalf Parasintesis/Miringotomi * Exterpasi granuloma liang telinga * Katerisasi tuba eustactius * , Toilet telinga , Test pendengaran (Garpu tala) , B HIDUNG 1 Tampon hidung sementara/toilet hidung 2 Tampon Boorzalf/tampon tetap Spolling sinus maxillaris * Extraksi corpus alienum hidung * Insisi abses septum nasi * C TENGGOROK 1 Kaustik jaringan granulasi * Extraksi corpus alienum tenggorok (ketulangan) * 3 Aspirasi abses perinatolgi/insisi abses * 4 Explorasi tenggorok * , D LARING 1 Explorasi laring * , Biopsi * Ganti verban , Aff hecting i. POLIKLINIK MATA Jasa Pelayanan JENIS TINDAKAN DAN Jasa Sarana Tind. Jumlah NO Tind. Medik TERAPI (Rp) paramedik (RP) (Rp) (Rp) 1 Epilasi Pengeluaran korpus alienum Spulling untuk trauma bahan kimia 4 Cauter Nevus Slit lamp , Funduscopy , Visus/Refraksi , Tonometer , Schimer test , Ganti verband/luka , Insisi Hordeolum j. POLIKLINIK GIGI / MULUT NO JENIS TINDAKAN Jasa Sarana Jasa Total (RP) (RP)

15 Paramedis Jasa Medik 1 Diagnostik a. Konsultasi dan medikasi b. Trepanasi Pembersihan Karang Gigi a. Setengah Rahang b. Satu Rahang Ekstraksi a. Gigi sulung/chloretly/ce b. Gigi sulung/cytoject c. Gigi permanen normal d. Gigi permanen komplikasi e. Odontectomy tanpa komplikasi f. Odontectomy dengan komplikasi g. Alveoloctomy per kwadran h. Incisi abses i. Operasi kista j. Fraktur rahang k. Epulis l. Aff interdental wiring Konservasi a. Perawatan saluran akar b. Perawatan Pulp Capping c. Tumpatan amalgam d. Tumpatan komposit/l.c Kecil e. Tumpatan komposit/l.c Besar f. Tumpatan komposit silikat g. Polis Tumpatan h. Tumpatan Glassionomer Protesa = 100 Rb/ a. Satu gigi b. Dua gigi c. Tiga gigi d. Empat gigi e. Lima gigi f. Enam gigi g. Tujuh gigi h. Lebih dari tujuh gig = ½ Full i. Full Denture j. Kontrol protesa Crown dan Bridge a. Acrylic per unit b. Porcelain per unit Orthodontic fixed a. Rahang atas/rahang bawah b. Rahang bawah + rahang atas c. Control orthodontic Catatan : Tarif tersebut diatas tidak termasuk tarif penunjang diagnostic, rehabilitasi medic, anastesi dan obat-obatan 2. TINDAKAN GAWAT DARURAT

16 NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PARAMED IS JASA MEDIS JUMLAH ( RP ) 1 Desinfeksi tanpa verban ( 1 luka ) 2 Kompres luka dengan verban ( 1 luka ) 3 Jahit Luka 1 5 jahitan Jahit Luka 6 10 jahitan > 10 jahitan 1.500/jahitan 500/jahitan 1000/ jahitan 3.000/jahita n 6 Cross Incisi Sirkumsisi Pasang Infus Pasang Kateter Aff Infus Aff Kateter Aff hecting Pasang NGT Resusitasi Jantung Pasang Spalak pd fraktur Spulling Mata Spulling Telinga Ekstraksi Benda Asing Tampon Telinga Bronchial toilet Pasang Nebulizer Pasang DC Syok Pasang EKG Rawat Luka Bakar s/d 30 % Rawat Luka Bakar > 30 % Tindakan Businasi anii Venaseksi Crikotiroidektomi Visum Korban Hidup Pengobatan Epistaksis skin test Reposisi tulang dengan anastesi lokal 33 Pasang Gips Hecting palpebra Tampon Hidung Kumbah Lambung Injeksi /24 jam Pasang Sonde Observasi T Vital Amputasi Ekstraksi Kuku Pungsi Vasica Urinaria Reposisi tulang sendi (TemporomandibularJoint) 44 Pasang Kateter dgn penyulit Eksisi besar Rawat ganggren diabetik Ambulasi Jahit tendon

17 49 Rektal Touce Cuci luka ( nekrotomi ) Buka gips Ascites Punksi Pasang Traksi Jahit situasi dehisiensi luka sampai otot 55 Eksisi kecil Suction Cuci Luka di gigit binatang Pemasangan ETT CATATAN : 1. Tarif tersebut tidak termasuk tarif penunjang diagnostic, rehabilitasi medic, Anastesi dan obat-obatan 2. Semua tindakan yang dilakukan oleh dr. ahli di tambah biaya 25 % dari jasa medik 3. PELAYANAN RAWAT INAP a. VIP UTAMA VIP UTAMA No Unit Pelayanan J.RS Jasa Pelayanan Jumlah (Rp) (Rp) (Rp) Akomodasi Visite dr Spesialis Visite dr Umum/ Jaga Visite Keperawatan VIP No Unit Pelayanan J.RS Jasa Pelayanan Jumlah (Rp) (Rp) (Rp) Akomodasi Visite dr Spesialis Visite dr Umum/ Jaga Visite Keperawatan Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN VIP NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PARAMED IS JASA MEDIS JUMLAH ( RP ) 1 Observasi tanda vital Rawat infus Ganti cairan Rawat kateter Pemberian obat suppositoria 6 Rawat luka Aff drain Pasang Infus Pasang Kateter

18 10 Aff Infus Aff Kateter Aff hecting Pasang NGT Resusitasi Jantung Pemberian makan melalui NGT 16 Spulling Mata Spulling Telinga Ekstraksi Benda Asing Tampon Telinga Bronchial toilet Pasang Nebulizer Pasang DC Syok Pasang EKG Rawat Luka Bakar s/d 30% Rawat Luka Bakar > 30 % Tindakan Businasi anii Mobilisasi pasien Range of motion Pemberian kompres hangat Pengobatan Epistaksis skin test Personal Hygiene Suction Pasang transfusi Tampon Hidung Mengganti Linen Injeksi /24 jam Pasang Sonde Klisma Rawat WSD Health education Pungsi Vesica Urinaria Memberikan obat tetes telinga 44 Memberikan obat mata O2 per liter Rawat ganggren diabetik Fisioterapi dada Relaksasi nafas dalam Rektal Touce Cuci luka ( nekrotomi ) Buka gips Ascites Punksi Pasang Traksi Batuk efektif Postural Drainage CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan b. KELAS I

19 KELAS I No Unit Pelayanan J.RS Jasa Pelayanan Jumlah (Rp) (Rp) (Rp) Akomodasi Visite dr Spesialis Visite dr Umum/ Jaga Visite Keperawatan Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN KELAS I No JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PARAMED IS JASA MEDIS JUMLAH ( RP ) 1 Observasi tanda vital Rawat infus Ganti cairan Rawat kateter Pemberian obat suppositoria 6 Rawat luka Aff drain Pasang Infus Pasang Kateter Aff Infus Aff Kateter Aff hecting Pasang NGT Resusitasi Jantung Pemberian makan melalui NGT 16 Spulling Mata Spulling Telinga Ekstraksi Benda Asing Tampon Telinga Bronchial toilet Pasang Nebulizer Pasang DC Syok Pasang EKG Rawat Luka Bakar s/d 30% Rawat Luka Bakar > 30 % Tindakan Businasi anii Mobilisasi pasien Range of motion Pemberian kompres hangat Pengobatan Epistaksis skin test Personal Hygiene Suction Pasang transfusi Tampon Hidung Mengganti Linen Injeksi /24 jam

20 38 Pasang Sonde Klisma Rawat WSD Health education Pungsi Vesica Urinaria Memberikan obat tetes telinga 44 Memberikan obat mata O2 per liter Rawat ganggren diabetik Fisioterapi dada Relaksasi nafas dalam Rektal Touce Cuci luka ( nekrotomi ) Buka gips Ascites Punksi Pasang Traksi Batuk efektif Postural Drainage CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan c. KELAS II KELAS II No Unit Pelayanan J.RS Jasa Pelayanan Jumlah (Rp) (Rp) (Rp) Akomodasi Visite dr Spesialis Visite dr Umum/ Jaga Visite Keperawatan Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN KELAS II N O JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PARAMED IS JASA MEDIS JUMLAH ( RP ) 1 Observasi tanda vital Rawat infus Ganti cairan Rawat kateter Pemberian obat suppositoria 6 Rawat luka Aff drain Pasang Infus Pasang Kateter Aff Infus Aff Kateter Aff hecting Pasang NGT

21 14 Resusitasi Jantung Pemberian makan melalui NGT 16 Spulling Mata Spulling Telinga Ekstraksi Benda Asing Tampon Telinga Bronchial toilet Pasang Nebulizer Pasang DC Syok Pasang EKG Rawat Luka Bakar s/d 30 % Rawat Luka Bakar > 30 % Tindakan Businasi anii Mobilisasi pasien Range of motion Pemberian kompres hangat Pengobatan Epistaksis skin test Personal Hygiene Suction Pasang transfusi Tampon Hidung Mengganti Linen Injeksi /24 jam Pasang Sonde Klisma Rawat WSD Health education Pungsi Vesica Urinaria Memberikan obat tetes telinga 44 Memberikan obat mata O2 per liter Rawat ganggren diabetik Fisioterapi dada Relaksasi nafas dalam Rektal Touce Cuci luka ( nekrotomi ) Buka gips Ascites Punksi Pasang Traksi Batuk efektif Postural Drainage CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan d. KELAS III

22 KELAS III No Unit Pelayanan J.RS Jasa Pelayanan Jumlah (Rp) (Rp) (Rp) Akomodasi Visite dr Spesialis Visite dr Umum/ Jaga Visite Keperawatan Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN KELAS III N O JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PARAMED IS JASA MEDIS JUMLAH ( RP ) 1 Observasi tanda vital Rawat infus Ganti cairan Rawat kateter Pemberian obat suppositoria 6 Rawat luka Aff drain Pasang Infus Pasang Kateter Aff Infus Aff Kateter Aff hecting Pasang NGT Resusitasi Jantung Pemberian makan melalui NGT 16 Spulling Mata Spulling Telinga Ekstraksi Benda Asing Tampon Telinga Bronchial toilet Pasang Nebulizer Pasang DC Syok Pasang EKG Rawat Luka Bakar s/d 30 % Rawat Luka Bakar > 30 % Tindakan Businasi anii Mobilisasi pasien Range of motion Pemberian kompres hangat Pengobatan Epistaksis skin test Personal Hygiene Suction Pasang transfusi Tampon Hidung

23 36 Mengganti Linen Injeksi /24 jam Pasang Sonde Klisma Rawat WSD Health education Pungsi Vesica Urinaria Memberikan obat tetes telinga 44 Memberikan obat mata O2 per liter Rawat ganggren diabetik Fisioterapi dada Relaksasi nafas dalam Rektal Touce Cuci luka ( nekrotomi ) Buka gips Ascites Punksi Pasang Traksi Batuk efektif Postural Drainage CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan e. RECOVERY ROOM No RECOVERY ROOM Jumlah (Rp) Jasa Sarana Jasa Medik Jasa Paramedik Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaa diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan f. INTENSIVE CARE UNIT ( ICU ) NO. Pemakaian kamar Visite Visite Visite Akomodasi Paramedis Dokter Spesialis Spesialis Anastesi Jumlah (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) 1 Kamar perawatan Kamar Isolasi Catatan : 1. Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan 2. Tindakan medik dan keperawatan mengikuti tarif pelayanan VIP Pemakaian Alat dan Tindakan pada Ruang ICU

24 NO. Jenis Tindakan Jasa Jasa Jasa Sarana Paramedis Medik/anastesi Jumlah (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) 1 Monitor Ventilator Infus Pamp Seringe Pamp O2 1000/LITER Defibrator Incubator Nebuliser Intubasi Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan 3. TINDAKAN MEDIK OPERATIF a. Tarif Operasi Kecil Jasa Pelayanan Jasa Jasa Jasa Jasa No Uraian Jasa sarana Paramedis Spesialis spesialis penata Spesialis Jumlah (Rp) (Rp) (operator) anastesi Anestesi anak (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) = (50 % X 5) 7 = (50 % X 6) 8 = (25 % X 5) 1 Kelas III Kelas II Kelas I VIP VIP Utama b. Tarif Operasi Sedang

25 Jasa Pelayanan No Uraian Jasa sarana Jasa Paramedis Jasa Spesialis Jasa spesialis Jasa penata Spesialis Jumlah (Rp) (Rp) (operator) anastesi Anestesi anak (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) = (50 % X 5) 7 = (50 % X 6) 8 = (25 % X 5) 9 Kelas III Kelas II Kelas I VIP VIP Utama c. Tarif Operasi Besar Jasa Pelayanan No Uraian Jasa sarana Jasa Paramedis Jasa Spesialis Jasa spesialis Jasa penata Spesialis Jumlah (Rp) (Rp) (operator) anastesi Anestesi anak (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) = (50 % X 5) 7 = (50 % X 6) 8 = (25 % X 5) Kelas III Kelas II Kelas I VIP VIP Utama d. Tarif Operasi khusus

26 Jasa Pelayanan Jasa Jasa Jasa Jasa No Uraian Jasa sarana Paramedis Spesialis spesialis penata Spesialis Jumlah (Rp) (Rp) (operator) anastesi (bila ada) Anestesi anak (Bila ada) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) = (50 % X 5) 7 = (50 % X 6) 8 = (25 % X 5) 9 Kelas 1 III Kelas II Kelas I VIP VIP Utama Ketentuan lain-lain : a. Tindakan medic operatif tidak direncanakan (cito) dibayarkan jasa tindakan ditambah 25 % b. Tindakan medic operatif 2 (dua) atau lebih tempat/region ditambah 50 % dari jumlah jasa tindakan (kecuali section caesarea dengan tubectomy ditambah 25 % dari jasa tindakan. c. Tindakan medic pembedahan yang dilakukan oleh 2 (dua) atau lebih spesialistik berbeda, jasa pelayanan medic ditambah 75 % dengan pembagian jasa yang sama. Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan 4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM NO JENIS PEMERIKSAAN SARANA JASA PARAMEDIS JASA DOKTER PENANGGUNG JAWAB TOTAL A HEMATOLOGI 1 Darah Lengkap Automatik Darah Rutin LED / BBS Manual LED / BBS Automatik Hemoglobin Manual Lekosit manual Eritrisit manual Trombosit Manual Hematokrit Manual Differensial Manual Apusan darah Tepi Elektroforesis Hb Retikulosit B KOAGULASI 1 Clothing Time (CT) Blooding Time (BT) PT (Protrom Time) APTT Trombin Owner (TO) Fibrinogen Thrombotest Owner (TO) Agregasi Trombosit C URINALYSA

27 1 Urine Rutin Sedimen Urine D IMMUNOLOGI/SEROLO GI 1 Widal HBSAg Anti-HBs HCV Anti-HCV Test Kehamilan/Palno Test Remathoid Factor Golongan Darah ABO Golongan Darah Rhesus DHF ASTO E PARASITOLOGI 1 DDR/Malaria Malaria Strip Faeces Rutin Filaria Darah Samar F BAKTERIOLOGI 1 Sputum BTA 1x Sputum BTA 3x Tuberculosis Rapid Pewarnaan Gram G KIMIA KLINIK 1 Glukosa Darah Strip (Sewaktu, Puasa, 2PP) Glukosa Darah Automatik (Sewaktu, Puasa, 2PP) HBA1C Gamma GT Kolesterol Total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliserida Bilirium Total Bilirium Direk Protein Total Albumin Globulin AST/SGOT ALT/SGPT Alkali Fosfatase Ureum Creatinin Ureum Klirens Kreatinin Klirens Asam Urat FEC (Besi) TIBC Calsium Magnesium H ELEKTROLIT

28 1 Kalium Natrium Klorida I ANALISA CAIRAN 1 Rivalta Nonne Pandi Hitung Sel Hitung Jenis Sel BJ Glukosa Protein LDH J PEMERIKSAAN LAIN 1 Jamur Analisa Sperma Narkoba (1 Test) Narkoba (3 Test) Narkoba (5 Test) Rumple Leede Test Analisa Gas Darah K JANTUNG 1 CK CK-MB LDH L BANK DARAH 1 Whole Blood (Per Bag) UTD-P / UTD-C Cross Matching BDRS Keterangan : Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan 40 % untuk analis kesehatan. Jasa pelayanan radiologi yang bersifat urgen (cito) ditambah 25 %. 5. PEMERIKSAAN RADIOLOGI NO. Jenis Tindakan Jasa sarana Jasa P. Medis / Medik Jumlah (Rp) (Rp) (Rp) 1 Foto Kepala (AP / LAT) 51,000 34,000 85,000 2 Foto Faranalisis / Lembar 51,000 34,000 85,000 3 Foto Maxilla (AP / LAT) 48,000 32,000 80,000 4 Foto Mandibula (AP/LAT) 48,000 32,000 80,000 5 Foto Mastoid 51,000 34,000 85,000 6 Foto Os Nasal (AP/LAT) 42,000 28,000 70,000 7 Foto Cervical (AP/LAT) 51,000 34,000 85,000 8 Foto Bahu (Shoulder) 45,000 30,000 75,000 9 Foto Thorax / Lembar 39,000 26,000 65,000