PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN NUNUKAN NOMOR 14 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI NUNUKAN, Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dipuskesmas maka diperlukan dana yang memadai diantaranya bersumber dari retribusi pelayanan kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat; b. bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Bupati Nunukan Nomor 49 Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja unit Pelaksana Teknis (UPT) Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) pada Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan; c. bahwa besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Nunukan Nomor 16 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten Nunukan, sudah tidak sesuai dan perlu diganti; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Nunukan tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas; Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); 2. Undang-Undang Nomor 47 tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Nunukan, Kabupaten Malinau, Kabupaten Kutai Barat, Kabupaten Kutai Timur dan Kota Bontang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 175, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3896) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 7 tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 47 tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3962); 3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

2 4. Undang Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 5. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4483); 8. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 9. Undang Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059); 10. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembarn Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 13. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan, Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 14. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indinesia Nomor 4737); 15. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2007 Nomor 89, Ttambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); 16. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);

3 17. Peraturan Daerah Kabupaten Nunukan Nomor 6 Tahun 2001 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil (PPNS) (Lembaran Daerah Kabupaten Nunukan Tahun 2001 Nomor 6 Seri D Nomor 06); 18. Peraturan Daerah Kabupaten Nunukan Nomor 15 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Nunukan tahun 2008 Nomor 15 Seri D nomor 05); 19. Peraturan Daerah Kabupaten Nunukan Nomor 23 Tahun 2008 tentang Pembentukan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Dinas-Dinas Daerah Kabupaten Nunukan (Lembaran Daerah Kabupaten Nunukan Tahun 2008 Nomor 23 Seri D Nomor 09); 20. Peraturan Daerah Kabupaten Nunukan Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pokok- Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Nunukan Tahun 2009 Nomor 4 Seri A Nomor 04); 21. Peraturan Daerah Kabupaten Nunukan Nomor 08 Tahun 2011 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas (Lembaran Daerah Kabupaten Nunukan Tahun 2011 Nomor 08);

4 Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN NUNUKAN dan BUPATI NUNUKAN MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN NUNUKAN TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan: 1. Kabupaten adalah Kabupaten Nunukan. 2. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten Nunukan. 3. Bupati adalah Bupati Kabupaten Nunukan. 4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Nunukan. 5. Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-undang yang berlaku. 6. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan. 7. Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat DPPKD adalah Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Nunukan. 8. Bendaharawan Khusus Penerima untuk selanjutnya disingkat BKP adalah Bendaharawan Khusus Penerima pada Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan. 9. Unit Pelaksana Teknis yang selanjutnya disingkat UPT adalah Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan. 10. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja. 11. Pelayanan Kesehatan adalah rangkaian kegiatan pelayanan yang dilaksanakan secara paripurna yang meliputi kegiatan pencegahan (preventif), peningkatan kesehatan (promotif), penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif) kepada pasien. 12. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data obyek dan subyek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang terhutang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada wajib retribusi serta pengawasan penyetorannya. 13. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di puskesmas yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa sarana, bahan dan alat habis pakai serta jasa pelayanan yang diterima. 14. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan dan rehabilitasi. 15. Bahan dan alat habis pakai adalah bahan, obat-obatan, dan bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi. 16. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh puskesmas atas pemakaian sarana dan fasilitas puskesmas.

5 17. Akomodasi adalah biaya makan di puskesmas rawat inap bagi pasien yang dirawat di puskesmas rawat inap. 18. Tempat tidur puskesmas adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap. 19. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh pemerintah kabupaten untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh pribadi atau badan. 20. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa pelayanan yang disedikan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Kabupaten kepada masyarakat. 21. Retribusi Pelayanan Kesehatan, selanjutnya dapat disebut retribusi adalah pembayaran atas jasa penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan; 22. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut Peraturan Perundangundangan di bidang Retribusi Daerah diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi Daerah; 23. Wajib Retribusi Pusat Pelayanan Kesehatan adalah Kepala Puskesmas yang diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungutan atau pemotongan retribusi tertentu. 24. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SKRD adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi terutang. 25. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disebut SKRDLB adalah surat keputusan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar dari pada retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang. 26. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar yang selanjutnya disebut SKRDKB adalah surat keputusan retribusi yang menentukan jumlah retribusi terutang, jumlah kredit retribusi, jumlah kekurangan pembayaran pokok retribusi, besarnya sanksi administrasi, dan jumlah yang masih harus dibayar. 27. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SSRD adalah surat yang oleh wajib retribusi digunakan untuk melakukan pembayaran atas penyetoran retribusi terutang ke Kas daerah atau tempat lain yang ditunjuk oleh Bupati. 28. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga atau denda. 29. Penagihan retribusi daerah adalah serangkaian kegiatan pemungutan retribusi daerah yang diawali dengan penyampaian surat peringatan, surat teguran agar yang bersangkutan melaksanakan kewajiban untuk membayar retribusi sesuai dengan jumlah retribusi terutang. 30. Insentif Pemungutan Retribusi yang selanjutnya disebut Insentif adalah tambahan penghasilan yang diberikan sebagai penghargaan atas kinerja tertentu dalam melaksanakan pemungutan Retribusi. 31. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan, mengolah data dan / atau keterangan lainnya untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah. 32. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh penyidik pegawai negeri sipil yang selanjutnya disebut penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya. 33. Penyidik Pegawai Negeri Sipil adalah pegawai negeri sipil tertentu yang diberi wewenang dan kewajiban untuk melakukan penyidikan terhadap pelanggaran Peraturan Daerah. 34. Wilayah Biasa adalah daerah yang mudah dijangkau dari segi geografis. 35. Wilayah Terpencil adalah daerah yang sulit dijangkau karena berbagai sebab seperti keadaan geografi (kepulauan, pegunungan, daratan, hutan dan rawa), transportasi dan sosial budaya. 36. Wilayah Sangat Terpencil adalah daerah yang sangat sulit dijangkau karena berbagai sebab seperti keadaan geografi (kepulauan, pegunungan, daratan, hutan dan rawa), transportasi dan sosial budaya. 37. Kas Daerah adalah Kas Daerah Kabupaten Nunukan.

6 BAB II NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI Pasal 2 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas dipungut retribusi Atas Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat. Pasal 3 (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas adalah pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas. (2) Dikecualikan dari obyek Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas adalah pelayanan pendaftaran dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak Swasta. Pasal 4 Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas adalah orang pribadi atau badan hukum yang menggunakan dan/atau menikmati pelayanan pada Puskesmas. BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5 Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas termasuk golongan Retribusi Jasa Umum. BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 6 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah pelayanan, jenis pelayanan, fasilitas alat dan bahan yang digunakan serta rujukan dari unit pelayanan kesehatan lainnya. BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 7 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan puskesmas adalah: a. retribusi yang dibayarkan oleh setiap subyek retribusi adalah merupakan jasa sarana, jasa pelayanan kesehatan, jasa tindakan medik/penunjang medik, bahan habis pakai dan obat-obatan; b. mengganti biaya administrasi, pembangunan, perawatan, pemeriksaan dan tindakan, biaya pengobatan, biaya rawat dan biaya rawat inap, makan pasien, biaya pembinaan serta pemeliharaan; c. menutup sebagian atau sama dengan biaya penyediaan jasa pelayanan kesehatan guna mendukung kelancaran dan peningkatan operasional pelayanan kesehatan di puskesmas secara efektif dan efisien; dan d. membantu golongan masyarakat kurang mampu sesuai dengan jenis pelayanan dengan memperhatikan aspek keadilan.

7 (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya pemeliharaan dan biaya modal. BAB VI STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 8 (1) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan ditetapkan sebagai berikut: a. Wilayah Biasa : NO 1. JENIS PELAYANAN RAWAT JALAN Pemeriksaan dan Pengobatan - Kunjungan Baru - Kunjungan Lama - Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan (Kir Dokter) Per Sekali Pelayanan - Pelayanan Pemeriksaan Untuk Visum a. Hidup (Persekali Pelayanan) b. Mati/Jenazah (Persekali Pelayanan) RETRIBUSI WILAYAH BIASA Jasa Jasa Puskesmas Pelayanan Rp ,- Rp ,- Rp ,- Total Rp ,- KET Wilayah Biasa : *Nnk *Sebatik 2. RAWAT INAP - Paket Rawat Inap Per Hari 3. PERSALINAN - Persalinan Normal - Persalinan dengan Penyulit Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- 4. PAKET TINDAKAN MEDIK 1. Paket Kecil (Persekali Pelayanan) 2. Paket Sedang (Persekali Pelayanan) - Kategori I (Pemasangan Infus, Maagslang, Kateter, Cabut Benang) - Kategori II (Luka robek dg Jlh 1-2 jahitan) - Kategori III (Luka robek dg Jlh 3-4 jahitan) - Kategori IV (Luka robek dg Jlh 7-10 jahitan) - Kategori V (Luka robek dg Jlh jahitan) - Kategori VI (Luka robek dg Jlh jahitan) 3. Paket Besar (Persekali Pelayanan) - Reposisi patah tulang - Spalk kecil - Spalk besar - Sirkumsisi Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- 5. PAKET TINDAKAN MEDIK GIGI - Pencabutan dgn lokal anastesi - Pencabutan dgn topikal anastesi - Pencabutan dgn komplikasi - Bedah ringan - Tambal sementara/perawatan pulpa - Tambal permanen - Incisi Abses - Extisi Rp ,- Rp ,-

8 6. - Perawatan periodontal TINDAKAN KB - Pemasangan IUD - Membuka IUD - Pemasangan Implan (susuk) - Membuka Implan - Suntik KB Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Sdh termasuk dlm tariff per sekali kunjungan 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK a. Paket pemeriksaan laboratorium dasar (Persekali Pelayanan) b. Paket pemeriksaan lab klinik (persekali Pelayanan) - Gula darah - Kolesterol - Trigliserida - SGOT - SGPT - Ureum - Creatinin - Asam Urat - Widal - HBs Ag - HDL - LDL - Narkoba - Golongan Darah - Kehamilan - PP Test Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- c. Tarif Rontgen persekali foto d. Tarif EKG persekali pemeriksaan e. Tarif Elektromedik persekali (USG) 8. PELAYANAN NON MEDIK, meliputi : a. Penggunaan Mobil Ambulance/Pusling/Jenazah - Jarak 1-10 km dalam wilayah kerja - Jarak > 10 km dalam wilayah kerja - Jarak 1-10 km luar wilayah kerja - Jarak > 10 km luar wilayah kerja b. Rekomendasi Surat Keterangan Sehat Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,-

9 b. Wilayah Terpencil : NO 1. JENIS PELAYANAN AWAT JALAN Pemeriksaan dan Pengobatan - Kunjungan Baru - Kunjungan Lama - Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan (Kir Dokter) Per Sekali Pelayanan - Pelayanan Pemeriksaan Untuk Visum a. Hidup (Persekali Pelayanan) b. Mati/Jenazah (Persekali Pelayanan) RETRIBUSI WILAYAH TERPENCIL Jasa Jasa Total Puskesmas Pelayanan Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- KET Wilayah Terpencil : * Sebuku *Sembakung *Mansalong 2. RAWAT INAP - Paket Rawat Inap Per Hari 3. PERSALINAN - Persalinan Normal - Persalinan dengan Penyulit Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- 4. PAKET TINDAKAN MEDIK a. Paket Kecil (Persekali Pelayanan) b. Paket Sedang (Persekali Pelayanan) - Kategori I (Pemasangan Infus, Maagslang, Kateter, Cabut Benang) - Kategori II (Luka robek dg Jlh 1-2 jahitan) - Kategori III (Luka robek dg Jlh 3-4 jahitan) - Kategori IV (Luka robek dg Jlh 7-10 jahitan) - Kategori V (Luka robek dg Jlh jahitan) - Kategori VI (Luka robek dg Jlh jahitan) c. Paket Besar (Persekali Pelayanan) - Reposisi patah tulang - Spalk kecil - Spalk besar - Sirkumsisi Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- 5. PAKET TINDAKAN MEDIK GIGI - Pencabutan dgn lokal anastesi - Pencabutan dgn topikal anastesi - Pencabutan dgn komplikasi - Bedah ringan - Tambal sementara/perawatan pulpa - Tambal permanen - Incisi Abses - Extisi - Perawatan periodontal Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- 6. TINDAKAN KB - Pemasangan IUD - Membuka IUD - Pemasangan Implan (susuk) - Membuka Implan - Suntik KB Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK a. Paket pemeriksaan laboratorium dasar (Persekali Pelayanan)

10 b. Paket pemeriksaan lab klinik (persekali Pelayanan) - Gula darah - Kolesterol - Trigliserida - SGOT - SGPT - Ureum - Creatinin - Asam Urat - Widal - HBs Ag - HDL - LDL - Narkoba - Golongan Darah - Kehamilan - PP Test Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Sdh termasuk dlm tariff per sekali kunjungan c. Tarif Rontgen persekali foto d. Tarif EKG persekali pemeriksaan e. Tarif Elektromrdik persekali (USG) Rp ,- Rp ,- Rp ,- 8. PELAYANAN NON MEDIK, meliputi : a. Penggunaan Mobil Ambulance/Pusling/Jenazah - Jarak 1-10 km dalam wilayah kerja - Jarak > 10 km dalam wilayah kerja - Jarak 1-10 km luar wilayah kerja - Jarak > 10 km luar wilayah kerja b. Rekomendasi Surat Keterangan Sehat Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,-

11 c. Wilayah Sangat Terpencil : NO 1. JENIS PELAYANAN RAWAT JALAN Pemeriksaan dan Pengobatan - Kunjungan Baru - Kunjungan Lama - Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan (Kir Dokter) Per Sekali Pelayanan - Pelayanan Pemeriksaan Untuk Visum a. Hidup (Persekali Pelayanan) b. Mati/Jenazah (Persekali Pelayanan) RETRIBUSI WILAYAH SANGAT TERPENCIL Jasa Jasa Total Puskesmas Pelayanan Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- KET Wilayah Sgt Terpencil : *KrayanInd *Krayan Sel 2. RAWAT INAP - Paket Rawat Inap Per Hari 3. PERSALINAN - Persalinan Normal - Persalinan dengan Penyulit Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- 4. PAKET TINDAKAN MEDIK a. Paket Kecil (Persekali Pelayanan) b. Paket Sedang (Persekali Pelayanan) - Kategori I (Pemasangan Infus, Maagslang, Kateter, Cabut Benang) - Kategori II (Luka robek dg Jlh 1-2 jahitan) - Kategori III (Luka robek dg Jlh 3-4 jahitan) - Kategori IV (Luka robek dg Jlh 7-10 jahitan) - Kategori V (Luka robek dg Jlh jahitan) - Kategori VI (Luka robek dg Jlh jahitan) c. Paket Besar (Persekali Pelayanan) - Reposisi patah tulang - Spalk kecil - Spalk besar - Sirkumsisi Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- 5. PAKET TINDAKAN MEDIK GIGI - Pencabutan dgn lokal anastesi - Pencabutan dgn topikal anastesi - Pencabutan dgn komplikasi - Bedah ringan - Tambal sementara/perawatan pulpa - Tambal permanen - Incisi Abses - Extisi - Perawatan periodontal Rp ,- Rp ,- Rp ,- 6. TINDAKAN KB - Pemasangan IUD - Membuka IUD - Pemasangan Implan (susuk) - Membuka Implan - Suntik KB Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK a. Paket pemeriksaan laboratorium dasar (Persekali Pelayanan)

12 b. Paket pemeriksaan lab klinik (persekali Pelayanan) - Gula darah - Kolesterol - Trigliserida - SGOT - SGPT - Ureum - Creatinin - Asam Urat - Widal - HBs Ag - HDL - LDL - Narkoba - Golongan Darah - Kehamilan - PP Test Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Sdh termasuk dlm tarif per sekali kunj. c. Tarif Rontgen persekali foto d. Tarif EKG persekali pemeriksaan e. Tarif Elektromrdik persekali (USG) 8. PELAYANAN NON MEDIK, meliputi : a. Penggunaan Mobil Ambulance/Pusling/Jenazah - Jarak 1-10 km dalam wilayah kerja - Jarak > 10 km dalam wilayah kerja - Jarak 1-10 km luar wilayah kerja - Jarak > 10 km luar wilayah kerja b. Rekomendasi surat keterangan Sehat Rp ,- Rp ,- Rp ,- (2) Struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) khusus untuk pemeriksaan fisik dan pengobatan termasuk tindakan pemeriksaan untuk rawat jalan dan pemeriksaan laboratorium dasar sudah termasuk dalam retribusi karcis, tidak dikenakan biaya/pungutan lagi. Pasal 9 (1) Tarif retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. (2) Peninjauan tarif retribusi sebagai mana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian. (3) Penetapan tarif retribusi segabaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan peraturan Bupati. BAB VII SAAT RETRIBUSI TERUTANG Pasal 10 (1) Retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Yang dimaksud dengan dokumen lain yang dipersamakan adalah dokumen Bend 26 R.

13 BAB VIII WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 11 (1) Retribusi pelayanan kesehatan pada Puskesmas yang terutang dipungut di wilayah daerah kabupaten Nunukan. (2) Untuk melaksanakan pemungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bupati menunjuk pegawai yang berwenang melaksanakan tugas sebagai Bendahara Kas Pembantu Penerimaan Retribusi. BAB IX PEMUNGUTAN RETRIBUSI Pasal 12 (1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Retribusi Pelayanan Kesehatan pada UPT Puskesmas pada Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dipungut di Puskesmas. (3) Hasil pemungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada Pasal ayat (1), disetor ke Kas Daerah secara bruto melalui Bendahara Penerima pada Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan. BAB X TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 13 (1) Pembayaran Retribusi yang terutang harus dibayar sekaligus. (2) Pembayaran retribusi dilakukan ke Kas Daerah atau di tempat lain yang ditunjuk sesuai waktu yang ditentukan dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (3) Dalam hal ini pembayaran dilakukan di tempat lain yang ditunjuk, maka hasil penerimaan retribusi harus disetorkan ke Kas Daerah selambat-lambatnya 1 x 24 jam. (4) Tata cara pembayaran retribusi yang dilakukan di tempat lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Bupati. BAB XI TATA CARA PENAGIHAN Pasal 14 (1) Pengeluaran Surat Teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan retribusi, dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo. (2) Dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah Surat Teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis, Wajib Retribusi harus melunasi retribusinya yang terutang. (3) Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang ditunjuk.

14 BAB XII PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN RETRIBUSI Pasal 15 (1) Wajib retribusi harus mengajukan permohonan secara tertulis kepada Bupati atau Pejabat yang ditunjuk untuk perhitungan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi. (2) Berdasarkan permohonan dimaksud pada ayat (1), kelebihan pembayaran retribusi dapat langsung diperhitungkan terlebih dahulu dengan utang retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga oleh Bupati. (3) Atas permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) yang berhak atas kelebihan pembayaran tersebut dapat diperhitungkan dengan pembayaran retribusi selanjutnya. Pasal 16 (1) Dalam hal kelebihan pembayaran retribusi yang masih tersisa setelah dilakukan perhitungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 diterbitkan SKRDLB paling lambat 2 (dua) bulan sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi. (2) Kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikembalikan kepada wajib retribusi paling lambat 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLN. (3) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat waktu 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB, Bupati memberikan imbalan bunga 2 % (dua per seratus) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi. Pasal 17 (1) Pengembalian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 dilakukan dengan menerbitkan surat perintah membayar kelebihan retribusi. (2) Atas perhitungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 diterbitkan bukti pemindahbukuan yang berlaku juga sebagai bukti pembayaran.

15 BAB XIII INSENTIF PEMUNGUTAN Pasal 18 (1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapat diberi insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu. (2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. (3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati dengan berpedoman pada Peraturan Pemerintah. BAB XIV SANKSI ADMINISTRASI Pasal 19 (1) Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD. (2) Penagihan retribusi yang terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan surat teguran. BAB XV PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 20 (1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi. (2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi. (3) Tata cara pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Bupati. BAB XVI KEDALUWARSA PENAGIHAN Pasal 21 (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kedaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindakan pidana di bidang retribusi.

16 (2) Kadaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila: a. diterbitkan surat teguran atau; b. ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun tidak langsung. (3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut. (4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Kabupaten. (5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi. Pasal 22 (1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapus. (2) Bupati menetapkan keputusan penghapusan piutang retribusi Daerah yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluarsa ditetapkan dengan Peraturan Bupati. BAB XVII PENGAWASAN Pasal 23 (1) Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan bertanggung jawab atas pelaksanaan dan pembinaan Peraturan Daerah ini. (2) Pengawasan umum atas pelaksanaan Peraturan Daerah ini dilakukan oleh pejabat yang berwenang. BAB XVIII KETENTUAN PIDANA Pasal 24 (1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar. (2) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan negara.

17 BAB XIX KETENTUAN PENYIDIKAN Pasal 25 (1) Selain Penyidik POLRI, Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah. (2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah; c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah; d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan, dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah; e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen-dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah; g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas dan atau dokumen yang dibawa; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah atau saksi; i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. menghentikan penyidikan; k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 8 tahun 1981, tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

18 BAB XX KETENTUAN PENUTUP Pasal 26 Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini maka Peraturan Daerah Kabupaten Nunukan Nomor 51 Tahun 2003 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan ( Lembaran Daerah Kabupaten Nunukan Tahun 2003 Nomor 75 Seri C Nomor 24) di cabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 27 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati/ Keputusan Bupati. Pasal 28 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Nunukan. Ditetapkan di Nunukan pada tanggal 04 April 2011 BUPATI NUNUKAN, ttd Diundangkan di Nunukan pada tanggal 04 April 2011 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN NUNUKAN, H. ABDUL HAFID ACHMAD ZAINUDDIN HZ LEMBARAN DAERAH KABUPATEN NUNUKAN TAHUN 2011 NOMOR 14