BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. 140/90, proteinuria dengan atau tanpa edema. Edema tidak lagi dimasukkan dalam

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Pengertian Preeklampsi dan Eklampsi Preeklampsi adalah terjadinya peningkatan tekanan darah paling sedikit 140/90, proteinuria dengan atau tanpa edema. Edema tidak lagi dimasukkan dalam kriteria diagnostik, karena edema juga dijumpai pada kehamilan normal. Pengukuran tekanan darah harus diulang berselang 4 jam. Preeklampsi merupakan penyulit kehamilan yang akut dan dapat terjadi pada masa kehamilan, persalinan dan masa nifas. Dari gejala-gejala klinik preeklampsi dapat dibagi menjadi preeklampsi ringan dan preeklampsi berat (Haryono, 2006). Preeklampsi adalah penyakit dengan tanda-tanda khas tekanan darah tinggi (hipertensi), disertai protein dalam urine (proteinuria) dengan atau tanpa edema yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam trimester ketiga kehamilan, tetapi dapat juga terjadi pada trimester kedua kehamilan. Sering tidak diketahui atau diperhatikan oleh wanita hamil yang bersangkutan, sehingga tanpa disadari dalam waktu singkat terjadi preeklampsi berat bahkan dapat menjadi eklampsi yaitu dengan tambahan gejala kejang-kejang dan atau koma. Kedatangan penderita sebagian besar dalam keadaan preeklampsi berat dan eklampsi (Sarwono, 2008). Preeklampsi merupakan sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel, yang ditandai dengan

2 peningkatan tekanan darah dan proteinuria. Preeklampsi terjadi pada umur kehamilan di atas 20 minggu, paling banyak terlihat pada umur kehamilan 37 minggu, tetapi dapat juga timbul kapan saja pada pertengahan kehamilan. Preeklampsi dapat berkembang dari preeklampsi yang ringan sampai preeklampsi yang berat (Cunningham et al, 2003). Preeklampsi berat adalah suatu sindrom yang dijumpai pada ibu hamil di atas 20 minggu yang ditandai dengan tekanan darah >160/110 mmhg, proteinuria +2, dapat disertai keluhan subjektif seperti nyeri epigastrium, sakit kepala, gangguan penglihatan dan oliguria (Hariadi, 2004) Superimposed preeklamsi adalah preeklampsi yang terjadi pada wanita menderita hipertensi kronis dan penyakit ginjal. Hipertensi kronik yaitu hipertensi oleh sebab apapun yang ditemukan atau timbul sebelum kehamilan 20 minggu tanpa adanya molahidatidosa atau hipertensi yang menetap setelah 6 minggu pasca persalinan (Chistopher, 2006). Eklampsi disertai kejang yang terjadi pada kehamilan atau post partum yang bukan disebabkan penyakit/gangguan lain yang terjadi pada otak. Sering terjadi pada primigravida muda dan meningkat pada kehamilan kembar. Diagnosis ditegakkan dengan adanya kejang, proteinuria dengan atau tanpa edema setelah hamil 20 minggu atau 48 jam post partum. Lebih kurang 75% terjadi pada ante partum dan 25% terjadi pada post partum. Faktor risiko terjadinya eklampsi antara lain nullipara, hamil kembar, kehamilan mola, hipertensi dan penyakit ginjal sebelum kehamilan, adanya preeklampsi berat dan eklampsi pada kehamilan sebelumnya dan pada hidropsfetalis.

3 Gejala-gejala yang sering timbul sebelum kejang adalah sakit kepala dan gangguan visus (Sastrawinata, 2004) Epidemiologi Preeklampsi/Eklampsi Frekuensi preeklampsi untuk tiap negara berbeda-beda karena banyak faktor yang mempengaruhinya antara lain jumlah primigravida, keadaan sosial ekonomi, tingkat pendidikan dan lain-lain. Frekuensi kejadian preeklampsi di Indonesia sekitar 3-10% (Triatmojo, 2003), sedangkan di Amerika Serikat dilaporkan kejadian preeklampsi sebanyak 5% dari semua kehamilan, yaitu 23,6 kasus per kelahiran (Dawn C. Jung, 2007). Pada primigravida frekuensi preeklampsi lebih tinggi bila dibandingkan dengan multigravida, terutama primigravida muda, Sudinaya (2000) mendapatkan angka kejadian preeklampsi dan eklampsi di RSU Tarakan Kalimantan Timur sebesar 74 kasus (5,1%) dari 1431 persalinan selama periode 1 Januari 2000 sampai 31 Desember 2000, dengan preeklampsi sebesar 61 kasus (4,2%) dan eklampsi 13 kasus (0,9%). Dari kasus ini terutama dijumpai pada usia tahun dengan primigravida (17,5%). Diabetes melitus, mola hidatidosa, kehamilan ganda, hidropsfetalis, umur lebih dari 35 tahun dan obesitas merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya preeklampsi (Triatmojo, 2003). Peningkatan kejadian preeklampsi pada usia >35 tahun mungkin disebabkan karena adanya hipertensi kronik yang tidak terdiagnosa dengan superimposed. Di samping itu, preeklampsi juga dipengaruhi oleh paritas (Cunningham, 2003). Surjadi (1999) mendapatkan angka kejadian dari 30 sampel pasien preeklampsi di RSU Dr.

4 Hasan Sadikin Bandung paling banyak terjadi pada ibu dengan paritas 1-3 yaitu sebanyak 19 kasus dan juga paling banyak terjadi pada usia kehamilan diatas 37 minggu yaitu sebanyak 18 kasus. Wanita dengan kehamilan kembar bila dibandingkan dengan kehamilan tunggal, maka memperlihatkan insiden hipertensi gestasional (13% : 6%) dan preeklampsi (13% : 5%) yang secara bermakna lebih tinggi. Selain itu, wanita dengan kehamilan kembar memperlihatkan prognosis neonatus yang lebih buruk daripada wanita dengan kehamilan tunggal (Cunningham, 2003) Klasifikasi Hipertensi dalam Kehamilan The Working Group Report dan High Blood Pressure ini Pregnancy (2000) dalam Hariadi (2004) menetapkan klasifikasi hipertensi dalam kehamilan sebagai berikut: 1. Hipertensi gestasional adalah kenaikan tekanan darah yang hanya dijumpai dalam kehamilan sampai 12 minggu pasca persalinan, tidak dijumpai keluhan dan tanda-tanda preeklampsia lainnya. Diagnosa akhir ditegakkan pasca persalinan. 2. Hipertensi kronis adalah hipertensi yang sudah dijumpai sebelum kehamilan, selama kehamilan sampai sesudah masa nifas. Tidak ditemukan keluhan dan tanda-tanda preeklampsia lainnya.

5 3. Superimposed preeklampsia adalah gejala dan tanda-tanda preeklampsia muncul sesudah kehamilan 20 minggu pada wanita yang sebelumnya menderita hipertensi kronis. 4. Preeklampsi ringan, preeklampsi berat, eklampsi a. Preeklampsi ringan adalah jika tekanan darah 140/90 mmhg, tapi <160/110 mmhg dan proteinuria +1. b. Preeklampsi berat adalah jika tekanan darah >160/110 mmhg, proteinuria +2, dapat disertai keluhan subjektif seperti nyeri epigastrium, sakit kepala, gangguan penglihatan dan oliguria. c. Eklampsi adalah kelainan akut pada wanita hamil dalam persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dan atau koma. Sebelumnya wanita ini menunjukkan gejala-gejala preeklampsi berat. (kejang timbul bukan akibat kelainan neurologik). Sebagai batasan yang disebut hipertensi dalam kehamilan adalah kenaikan tekanan darah diastolik 90 mmhg dan tekanan darah sistolik 140 mmhg pada dua kali pemeriksaan yang berjarak 4 jam atau lebih dan proteinuria, jika dijumpai protein dalam urine melebihi 0,3 gr/24 jam atau dengan pemeriksaan kualitatif minimal positif (+) satu Tanda dan Gejala Preeklampsi/Eklampsi Preeklampsi ringan ditandai dengan gejala meningkatnya tekanan darah yang mendadak (sebelum hamil tekanan darah normal) 140/90 mmhg dan adanya protein

6 urine (diketahui dari pemeriksaan laboratorium urine) +1/+2 dan terjadi pada usia kehamilan di atas 20 minggu (Wibisono dan Dewi, 2009). Tanda dan gejala preeklampsi ringan dalam kehamilan, antara lain edema (pembengkakan) terutama tampak pada tungkai, muka disebabkan ada penumpukan cairan yang berlebihan di sela-sela jaringan tubuh, tekanan darah tinggi dan dalam air seni terdapat zat putih telur (pemeriksaan urine dari laboratorium). Preeklampsi berat terjadi bila ibu dengan preeklampsi ringan tidak dirawat, ditangani dan diobati dengan benar. Preeklampsi berat bila tidak ditangani dengan benar akan terjadi kejang-kejang menjadi eklampsi (Bandiyah, 2009). Preeklampsi terjadinya karena adanya mekanisme imunolog yang kompleks dan aliran darah ke plasenta berkurang. Akibatnya suplai zat makanan yang dibutuhkan janin berkurang. Makanya, preeklampsi semakin parah atau berlangsung lama bisa menghambat pertumbuhan janin. Preeklampsi dapat menyebabkan bahaya pada ibu dan janin. Gejalanya adalah pembengkakan pada beberapa bagian tubuh, terutama muka dan tangan. Lebih gawat lagi apabila disertai peningkatan tekanan darah secara tiba-tiba serta kadar protein yang tinggi pada urin (Indiarti, 2009). Preeklampsi harus segera diatasi, bila tidak akan berlanjut menjadi eklampsi yang ditandai dengan kejang, bahkan sampai koma, karena dalam darah ibu hamil yang mengalami preeklampsi ditemukan adanya zat yang bisa menghancurkan sel endotel yang melapisi pembuluh darah. Kondisi ini sangat berbahaya bagi ibu hamil dan janin, jika tidak segera ditangani akan terjadi kerusakan menetap pada syaraf, pembuluh darah atau ginjal ibu. Sementara itu, bayi akan mengalami keterbelakangan

7 mental sebab kurangnya aliran darah melalui plasenta dan oksigen di otak (Indiarti, 2009). Menurut Bandiyah (2009), bahaya preeklampsi dalam kehamilan antara lain preeklampsi berat, timbul serangan kejang-kejang (eklampsi). Sedangkan bahaya pada janin antara lain memberikan gangguan pertumbuhan janin dalam rahim ibu dan bayi lahir lebih kecil, mati dalam kandungan. Bahaya preeklampsi berat dalam kehamilan antara lain bahaya bagi ibu dapat tidak sadar dan bahaya bagi janin dalam kehamilan antara lain gangguan pertumbuhan janin dan bayi lahir kecil, mati dalam kandungan. Tabel 2.1. Klasifikasi Tanda Preeklampsi /Eklampsi Diagnosa Tekanan Darah Tanda Lain Hipertensi Kenaikan sistole 30 mmhg, distolik 15 mmhg atau 90 Proteinuria (-) Kehamilan >20 minggu mmhg dalam 1 jam Pre Eklampsi TD 140/90 mmhg tetapi Proteinuria 300 mg/24 jam Ringan 160/110 mmhg Pre Eklampsi Berat Tekanan darah istirahat 160/110 mmhg Proteinuria 300 mg/24 jam Oliguria 500 ml/24 jam Serum Kreatinin meningkat Edema Hamil 35 tahun Nyeri epigastrium Eklampsi PEB + kejang kronik dan tonik disertai dengan koma Hellp Sindrom PEB Hemolisis, peningkatan kadar fungsi hati dan trombositopenia Sumber : Roeshadi, RH (2006) 2.5. Etiologi Preeklampsi/Eklampsi Sampai saat ini penyebab preeklampsi/eklampsi belum diketahui secara pasti. Beberapa teori tentang etiologi preeklampsi/eklampsi telah diajukan belum ada

8 yang memuaskan, sehingga penyakit ini disebut the disease of theories. Setiap teori menunjukkan bahwa hipertensi yang ditimbulkan akan diperberat oleh kehamilan yang terjadi pada ibu terpapar villi korialis untuk pertama kalinya dengan jumlah besar, mempunyai riwayat penyakit vaskular atau mempunyai kecenderungan genetik (Cunningham, 2003). Ada 4 hipotesis sebagai konsep etiologi dan patogenesis preeklampsi berat dan eklampsi (Dekker & Sibai, 1998): 1. Iskemia Plasenta Pada preeklampsi berat perubahan arteri spiralis terbatas hanya pada lapisan desidua dan arteri spiralis yang mengalami perubahan hanya lebih kurang 35-50%. Akibatnya perfusi darah ke plasenta berkurang dan terjadi iskemia plasenta. 2. Maladaptasi Imun Maladaptasi imun menyebabkan dangkalnya invasi arteri spiralis oleh sel-sel sitotrofoblast endovaskular dan disfungsi sel endotel yang diperantarai oleh peningkatan pelepasan sitokin desidual, enzim proteolitik dan radikal bebas. 3. Genetik Imprinting Timbulnya preeklampsi berat/eklampsi didasarkan pada gen resesif tunggal atau gen dominan dengan penetrasi yang tidak sempurna. 4. Perbandingan Very Low Density Lipoprotein (VLDL) dan Toxicity Preventing Activity (TxPA) Terjadi akibat kompensasi meningkatnya kebutuhan energi selama hamil dengan memproses asam lemak non sterifikasi. Pada wanita dengan kadar albumin yang

9 rendah, pengangkutan kelebihan asam lemak nonsterifikasi dan jaringan lemak ke dalam hepar menurunkan aktivitas antitoksik albumin sampai pada titik dimana toksisitas VLDL menjadi terekspresikan. Jika kadar VLDL melebihi TxPA maka efek toksik dan VLDL akan muncul dan menyebabkan disfungsi endotel. Keempat faktor etiologi preeklampsi berat/eklampsi ini saling berkaitan dan akhirnya invasi sel-sel trofoblast abnormal, iskemia plasenta dan kerusakan serta aktivasi sel-sel endotel merupakan titik temu dan fenomena preeklampsi berat/eklampsi (Dekker & Sibai, 1998). Teori sekarang yang dipakai sebagai penyebab preeklampsi adalah teori iskemia plasenta. Namun teori ini belum dapat menerangkan semua hal yang berkaitan dengan penyakit preeklampsi/eklampsi (Rustam, 1998). Adapun teori-teori lain yang dipakai sebagai penyebab preeklampsi tersebut adalah : a. Peran Prostasiklin dan Tromboksan Pada preeklampsi dan eklampsi didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler, sehingga sekresi vasodilatator prostasiklin oleh sel-sel endotelial plasenta berkurang, sedangkan pada kehamilan normal, prostasiklin meningkat. Sekresi tromboksan oleh trombosit bertambah sehingga timbul vasokonstriksi generalisata dan sekresi aldosteron menurun. Akibat perubahan ini menyebabkan pengurangan perfusi plasenta sebanyak 50%, hipertensi dan penurunan volume plasma. b. Peran Faktor Imunologis Preeklampsi sering terjadi pada kehamilan pertama karena pada kehamilan pertama terjadi pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak

10 sempurna. Pada preeklampsi terjadi kompleks imun humoral dan aktivasi komplemen. Hal ini dapat diikuti dengan terjadinya pembentukan proteinuria. c. Peran Faktor Genetik Preeklampsi hanya terjadi pada manusia. Preeklampsi meningkat pada anak dari ibu yang menderita preeklampsi. d. Iskemik dari uterus. Terjadi karena penurunan aliran darah di uterus. e. Defisiensi kalsium Diketahui bahwa kalsium berfungsi membantu mempertahankan vasodilatasi dari pembuluh darah. f. Disfungsi dan Aktivasi dari Endotelial Kerusakan sel endotel vaskuler maternal memiliki peranan penting dalam patogenesis terjadinya preeklampsi. Fibronektin dilepaskan oleh sel endotel yang mengalami kerusakan dan meningkat secara signifikan dalam darah wanita hamil dengan preeklampsi. Kenaikan kadar fibronektin sudah dimulai pada trimester pertama kehamilan dan kadar fibronektin akan meningkat sesuai dengan kemajuan kehamilan Faktor Risiko Preeklampsi/Eklampsi Walaupun belum ada teori yang pasti berkaitan dengan penyebab terjadinya preeklampsi, tetapi beberapa penelitian menyimpulkan sejumlah faktor yang mempengaruhi terjadinya preeklampsi. Menurut Sarwono (2008) bahwa faktor risiko tersebut meliputi:

11 1. Riwayat preeklampsi Seseorang yang mempunyai riwayat preeklampsi atau riwayat keluarga dengan preeklampsi maka akan meningkatkan risiko terjadinya preeklampsi. 2. Primigravida Pada primigravida pembentukan antibodi penghambat (blocking antibodies) belum sempurna sehingga meningkatkan risiko terjadinya preeklampsi. Perkembangan preeklampsi semakin meningkat pada kehamilan pertama dan kehamilan dengan umur yang ekstrim seperti terlalu muda atau terlalu tua. 3. Kegemukan Kegemukan disamping menyebabkan kolesterol tinggi dalam darah juga menyebabkan kerja jantung lebih berat, oleh karena jumlah darah yang berada dalam badan sekitar 15% dari berat badan maka makin gemuk seseorang makin banyak pula jumlah darah yang terdapat di dalam tubuh yang berarti makin berat pula fungsi pemompaan jantung, sehingga dapat menyumbangkan terjadinya preeklampsi. 4. Kehamilan ganda Preeklampsi dan klampsia lebih sering terjadi pada wanita yang mempunyai bayi kembar atau lebih. 5. Riwayat penyakit tertentu Wanita yang mempunyai riwayat penyakit tertentu sebelumnya, memiliki risiko terjadinya preeklampsi. Penyakit tersebut meliputi riwayat hipertensi kronik,

12 riwayat diabetes militus, penyakit ginjal atau penyakit vaskular hipertensi sebelumnya Faktor-faktor yang Memengaruhi Preeklampsi/Eklampsi 1. Usia Ibu Usia reproduksi yang sehat bagi seorang wanita adalah tahun. Pada usia tersebut bentuk dan fungsi alat reproduksi sudah mencapai tahap yang sempurna untuk dapat digunakan secara optimal. Usia ibu yang terlalu muda memiliki risiko yang cukup besar untuk terjadinya preeklampsi berat/eklampsi dalam kehamilan dan persalinan. Kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan pada usia <20 tahun meningkat 2-5 kali lebih tinggi dibandingkan pada wanita yang berusia tahun (Manuaba, 2001). Setiap ibu nullipara yang masih sangat muda memiliki risiko yang lebih besar untuk mengalami preeklampsi berat (Cunningham, 2003). Sebaliknya pada wanita usia >35 tahun juga merupakan usia yang berisiko untuk hamil dan melahirkan karena pada saat itu telah terjadi penurunan fungsi alat reproduksi sehingga memudahkan untuk terjadinya berbagai masalah obstetrik termasuk diantaranya preeklampsi berat/eklampsi. Kejadian preeklampsi berat/eklampsi semakin meningkat pada wanita yang lebih tua. Usia ibu di atas 40 tahun insiden preeklampsi berat meningkat tiga kali lipat dibandingkan dengan pada wanita kelompok kontrol yang berusia tahun. Hasil ini juga didukung oleh Hansen pada tahun 1986 yang melaporkan adanya

13 peningkatan insiden preeklampsi berat/eklampsi sebesar 2-3 kali lipat pada nullipara yang berusia >40 tahun (Cunningham, 2003). Ibu dengan umur yang lebih tua di mana dengan bertambahnya usia menunjukkan peningkatan insidensi hipertensi kronis, menghadapi risiko yang lebih besar untuk menderita preeklampsi berat/eklampsi (Cunningham, 2003). Selain itu pendapat lain juga menyatakan bahwa wanita hamil yang berada pada usia awal ataupun akhir usia reproduksi memiliki risiko yang lebih besar untuk terserang preeklampsi berat/eklampsi (Achadiat, 2004). Menurut Saifuddin (2002), bahwa jika ingin memiliki kesehatan reproduksi yang prima seyogyanya harus menghindari 4 Terlalu dimana dua diantaranya adalah menyangkut dengan usia sang ibu. T yang pertama yaitu terlalu muda artinya hamil pada usia kurang dari 20 tahun. Adapun risiko yang mungkin dapat terjadi jika hamil pada usia di bawah 20 tahun antara lain keguguran, preeklampsi, bayi lahir sebelum waktunya, berat badan bayi lahir rendah (BBLR). Sedangkan T yang kedua adalah terlalu tua artinya hamil di atas usia 35 tahun. Risiko yang mungkin terjadi jika hamil pada usia terlalu tua ini antara lain adalah terjadinya keguguran, preeklampsi berat/eklampsi, perdarahan, berat badan lahir rendah dan cacat bawaan. Usia kehamilan yaitu terlalu muda dan terlalu tua sama-sama mempunyai resiko dapat meningkatkan kesakitan dan kematian ibu dan bayi. Hal ini sejalan seperti yang diungkapkan oleh Priyatini. T (2003) bahwa kematian ibu pada wanita hamil dan melahirkan pada usia di bawah 20 tahun ternyata 2-5 kali lebih tinggi

14 daripada kematian ibu yang terjadi pada usia tahun, kematian ibu meningkat kembali sesudah usia tahun. 2. Pendidikan Pendidikan seseorang memiliki pengaruh terhadap kehamilan dan persalinan. Wanita dengan tingkat pendidikan yang lebih baik umumnya memiliki akses yang lebih baik terhadap berbagai informasi termasuk informasi kesehatan (Notoatmodjo, 2007). Hal ini akan mempengaruhi kemampuan dan peran serta wanita dalam menentukan fungsi reproduksinya dan perawatan kehamilan. Selain itu juga pendidikan dan pengetahuan ibu yang lebih baik akan mempengaruhi kemampuan ibu dalani mengenali berbagai masalah kesehatan dan pertolongan yang harus diperoleh (Sastrawinata, 2004). 3. Usia Kehamilan Berdasarkan penelitian kasus preeklampsi berat/eklampsi dapat timbul sebelum kehamilan 20 minggu yaitu pada kasus molahidatidosa. Tetapi sebagian besar terjadi pada usia kehamilan > 37 minggu dan semakin tua usia kehamilan maka semakin besar kemungkinan untuk terjadinya preeklampsi berat/eklampsi. Hal ini terjadi berkaitan dengan semakin tua usia kehamilan maka plasenta juga semakin tua dimana telah mulai terjadi penurunan sirkulasi darah intra plasenter (Cunningham, 2003). 4. Paritas Menurut Siregar dalam Suswati (2008), Paritas juga dapat mempengaruhi kehamilan dan persalinan. Paritas ibu yang sehat adalah pada paritas 2-3. Preeklampsi

15 berat/eklampsi sering terjadi pada kehamilan pertama terutama pada ibu yang berusia > 35 tahun dan menurun pada kehamilan berikutnya kecuali bila ibu mengalami kelebihan berat badan, diabetes melitus (DM), kehamilan kembar dan hipertensi essensial. Insiden preeklampsi berat/eklampsi cenderung meningkat pada nullipara dimana persalinan pertama biasanya memiliki risiko relatif lebih tinggi dan akan menurun pada paritas 2 dan 3. Namun Sudhaberata (2001) berpendapat lain di mana ditemukan 20% dari nullipara menderita preeklampsi berat/eklampsi sebelum, selama persalinan dan pada masa nifas dibandingkan dengan insiden sebesar 7% pada multipara (Cunningham, 2003). Menurut Dekker (1998) preeklampsi/eklampsi paling sering dijumpai pada primigravida yang umumnya diakibatkan oleh adanya respon immunitas ibu terhadap antigen janin dan akan menurun pada kehamilan berikutnya. Namun pada penelitian lain juga ditemukan peningkatan kejadian juga terjadi pada nullipara. Hasil penelitian ditemukan 70% dan wanita hamil yang mengalami preeklampsi berat/eklampsi adalah primipara dan nullipara. Pengaruh paritas sangat besar terhadap proporsi preeklampsi berat/ekianipsi dimana hampir 20% nullipara dan primipara menderita preeklampsi berat/eklampsi sebelum, selama persalinan dan pada masa nifas bila dibandingkan dengan proporsi pada multipara sebesar 7% (Cunningham, 2003). Menurut Tanjung (2004) dalam Suswati (2008) ditemukan peningkatan kejadian preeklampsi berat/eklampsi pada multipara karena pada multipara terutama dengan umur yang lebih tua sering dijumpai adanya penyakit ginjal.

16 5. Riwayat Penyakit Preeklampsi/eklampsi dapat juga dipicu oleh karena adanya beberapa penyakit sistemik yang diderita ibu sebelum ataupun selama kehamilan. Pada wanita dengan riwayat hipertensi kronik dapat memperburuk terutama pada kehamilan bèrikutnya. Hipertensi yang diperberat oleh kehamilan seperti itu dapat disertai dengan proteinuria atau edema patologis yang disebut superimposed preeklampsi berat/eklampsi (Cunningham, 2003). Superimposed preeklampsi berat/eklampsi timbul lebih awal dalam kehamilan bila dibandingkan dengan preeklampsi berat murni dan cenderung menjadi berat pada kebanyakan kasus. Hipertensi yang diperberat oleh kehamilan umumnya terjadi pada multipara yang menderita penyakit vaskuler, termasuk hipertensi essensial yang kronis dan DM atau dengan penyakit ginjal. Insiden hipertensi yang diperberat oleh kehamilan atau superimposed preeklampsi berat/eklampsi berkisar antara 15-25% (Cunningham, 2003). 6. Pemeriksaan Kehamilan (Kunjungan Antenatal) Preeklampsi dan eklampsi merupakan komplikasi kehamilan berkelanjutan, oleh karena itu melalui pemeriksaan kehamilan yang bertujuan untuk mencegah perkembangan preeklampsi atau setidaknya dapat mendeteksi secara dini preeklampsi dapat mengurangi kejadian kesakitan. Masih rendahnya kesadaran ibuibu hamil untuk memeriksa kandungannya pada sarana kesehatan, sehingga faktorfaktor yang sesungguhnya dapat dicegah atau komplikasi kehamilan yang dapat diperbaiki serta tidak segera dapat ditangani. Seringkali mereka datang setelah

17 keadaannya buruk. Oleh karena itu (Depkes RI, 2008) menganjurkan agar setiap ibu hamil mendapatkan paling sedikit 4 kali kunjungan selama periode antenatal : a. Satu kali kunjungan pada trimester pertama (usia kehamilan 14 minggu). b. Satu kali kunjungan pada trimester kedua (usia kehamilan minggu). c. Dua kali kunjungan pada trimester ketiga (usia kehamilan minggu dan sesudah usia kehamilan 36 minggu). Hasil assement safe motherhood di Indonesia tahun bahwa faktorfaktor yang mempengaruhi terjadi kesakitan dan kematian ibu hamil antara lain: a) Faktor medik, meliputi faktor risiko kehamilan, adanya komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas serta kurang gizi dan anemia. b) Faktor non medik, meliputi kurangnya kesadaran ibu hamil untuk mendapatkan antenatal care, terbatasnya pengetahuan ibu hamil/bersalin tentang bahaya kehamilan risiko tinggi, ketidakberdayaan ibu hamil untuk mengambil keputusan dalam rujukan dan rendahnya tingkat ekonomi masyarakat. c) Faktor pelayanan kesehatan meliputi belum mantapnya jangkauan pelayanan kesehatan ibu dan anak serta penanganan ibu hamil berisiko, masih rendahnya cakupan pertolongan oleh tenaga kesehatan dan tingginya persalinan di rumah oleh dukun bayi (Depkes RI, 2002). Dalam upaya menurunkan AKI, maka pemerintah menjalankan berbagai program yang dicanangkan secara internasional. Salah satu upaya yang dilakukan adalah Making Pregnancy Safer (MPS). MPS memiliki 3 pesan kunci yaitu (1) setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih, (2) setiap komplikasi obstetrik dan

18 neonatal ditangani secara adekuat dan (3) setiap perempuan usia subur mempunyai akses terhadap pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan dan penanganan komplikasi keguguran. MPS memiliki empat strategi utama yaitu: 1. Meningkatkan akses dan cakupan pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir berkualitas. 2. Membangun kemitraan yang efektif melaui kerjasama lintas program, lintas sektor dan mitra lainnya dalam melakukan advokasi untuk memaksimalkan sumber daya yang tersedia. 3. Mendorong pemberdayaan perempuan dan keluarga melalui peningkatan pengetahuan untuk menjamin perilaku yang menunjang kesehatan ibu/bayi baru lahir serta pemanfaatan pelayanan yang tersedia. 4. Mendorong keterlibatan masyarakat dalam menjamin penyediaan dan pemanfaatan pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir (Prawirohardjo, 2008). MPS merupakan lanjutan dari program 4 pilar Safe Motherhood sebagai prioritas utama dalam rencana pembangunan nasional yaitu: 1. Keluarga Berencana untuk menjamin tiap individu dan pasangannya memiliki informasi dan pelayanan untuk merencanakan saat, jumlah dan jarak kehamilan. 2. Pelayanan Antenatal untuk mencegah komplikasi dan menjamin bahwa komplikasi dalam persalinan dapat terdeteksi secara dini serta ditangani secara benar. 3. Persalianan aman untuk menjamin bahwa semua tenaga kesehatan mempunyai pengetahuan, keterampilan dan peralatan untuk melaksanakan persalinan yang

19 bersih, aman dan menyediakan pelayanan pasca persalinan kepada ibu dan bayi baru lahir. 4. Pelayanan Obstetrik Neonatal Esensial/Emergensi untuk menjamin tersedianya pelayanan esensial pada kehamilan risiko tinggi dengan gawat-obstetrik/go, pelayanan emergensi untuk gawat-darurat-obstetrik/gdo dan komplikasi persalianan pada setiap ibu yang membutuhkannya. Keempat pilar tersebut harus disediakan melalui pelayanan kesehatan primer yang bertumpu pada pondasi keadilan (equity) bagi seluruh kaum perempuan. Safe Motherhood merupakan upaya global untuk mencegah/menurunkan angka kematian ibu Pencegahan Preeklampsi/Eklampsi Preeklampsi dan eklampsi merupakan komplikasi kehamilan yang berkelanjutan dengan penyebab yang sama. Oleh karena itu, pencegahan atau memperhatikan kenaikan berat badan, diagnosis dini dapat mengurangi kejadian dan menurunkan angka kesakitan dan kematian. Untuk dapat menegakkan diagnosis dini diperlukan pengawasan kehamilan yang teratur dengan memperhatikan kenaikan berat badan, kenaikan tekanan darah dan pemeriksaan untuk menentukan proteinuria. (Wiknjosastro, 2005). Pemeriksaan antenatal yang teratur dan teliti dapat menemukan tanda- tanda dini preeklampsi dan dalam hal itu harus dilakukan penanganan semestinya. Karena pada wanita biasanya tidak mengemukakan keluhan dan jarang memperhatikan tanda

20 tanda preeklampsi yang sudah terjadi maka deteksi dini keadaan ini memerlukan pengamatan yang cermat dengan masa-masa interval yang tepat (Cunningham, 2003). Kita perlu lebih waspada akan timbulnya preeklampsi dengan adanya faktor faktor risiko seperti yang telah diuraikan di atas. Walaupun timbulnya preeklampsi tidak dapat dicegah sepenuhnya, namun dapat dikurangi dengan pemberian penerangan secukupnya dan pelaksanaan pengawasan yang baik pada wanita hamil antara lain : a. Diet makanan Makanan tinggi protein, tinggi karbohidrat, cukup vitamin dan rendah lemak. Kurangi garam apabila berat badan bertambah cepat dan edema.untuk meningkatkan protein dengan tambahanan satu butir telur setiap hari. b. Cukup istirahat Istirahat yang cukup pada ibu hamil semakin tua dalam arti bekerja seperlunya dan disesuaikan dengan kemampuan. Lebih banyak duduk atau berbaring ke arah punggung janin sehingga aliran darah menuju plasenta tidak mengalami gangguan. c. Pengawasan antenatal (hamil) Bila terjadi perubahan perasaan dan gerak janin dalam rahim segera datang ke tempat pemeriksaan. Keadaan yang memerlukan perhatian: 1) Uji kemungkinan preeklampsi a) Pemeriksaan tekanan darah atau kenaikannya b) Pemeriksaan tinggi fundus uteri

21 c) Pemeriksaan kenaikan berat badan atau edema d) Pemeriksaan protein urine e) Bila memungkinkan dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal, fungsi hati, gambaran darah umum dan pemeriksaan retina mata. 2) Penilaian kondisi janin dan rahim a) Pemantauan tinggi fundus uteri b) Pemeriksaan janin gerakan janin dalam rahim, denyut jantung janin dan pemantauan air ketuban c) Usulkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi Pencegahan terbaik preeklampsi adalah dengan memantau tekanan darah ibu hamil. Padukan pola makan berkadar lemak rendah dan perbanyak suplai kalsium, vitamin C dan vitamin A serta hindari stres. Selain bedrest, ibu hamil juga perlu banyak minum untuk menurunkan tekanan darah dan kadar proteinuria, sesuai petunjuk dokter. Lalu, untuk mengurangi pembengkakan, sebaiknya ibu hamil mengurangi garam dan beristirahat dengan kaki diangkat ke atas (Indiarti, 2009) Penanganan Preeklampsi/Eklampsi Eklampsi merupakan komplikasi obstetri kedua yang menyebabkan 20 30% kematian ibu. Komplikasi ini sesungguhnya dapat dikenali dan dicegah sejak masa kehamilan (preeklampsi). Preeklampsi yang tidak mendapatkan tindak lanjut yang adekuat (dirujuk kedokter, pemantauan yang ketat, konseling dan persalinan di rumah

22 sakit) dapat menyebabkan terjadinya eklampsi pada trimester ketiga yang dapat berakhir dengan kematian ibu dan janin. Penanganan preeklampsi bertujuan untuk menghindari kelanjutan menjadi eklampsi dan pertolongan kebidanan dengan melahirkan janin dalam keadaan optimal dan bentuk pertolongan dengan trauma minimal. Pengobatan hanya dilakukan secara simptomatis karena etiologi preeklampsi dan faktor-faktor apa dalam kahamilan yang menyebabkannya, belum diketahui. Tujuan utama penanganan ialah a) mencegah terjadinya preeklampsi berat dan eklampsi; b) melahirkan janin hidup; c) melahirkan janin dengan trauma sekecil-kecilnya. Pada dasarnya penanganan preeklampsi terdiri atas pengobatan medik dan penanganan obtetrik (Wiknjosastro, 2005). Pada preeklampsi ringan (tekanan darah 140/90 mmhg sampai 160/100 mmhg) penanganan simptomatis dan berobat jalan masih mungkin ditangani di puskesmas dan dibawah pengawasan dokter, dengan tindakan yang diberikan: 1. Menganjurkan ibu untuk istirahat (bila bekerja diharuskan cuti) dan menjelaskan kemungkinan adanya bahaya. 2. Sedativa ringan. a. Phenobarbital 3 x 30 mg b. Valium 3 x 10 mg 3. Obat penunjang a. Vitamin B kompleks b. Vitamin C atau vitamin E c. Zat besi

23 4. Nasehat a. Garam dalam makan dukurangi b. Lebih banyak istirahat baring kearah punggung janin c. Segera datang memeriksakan diri, bila terdapat gejala sakit kepala, mata kabur, edema mendadak atau berat badan naik, pernafasan semakin sesak, nyeri epigastrium, kesadaran makin berkurang, gerak janin melemahberkurang, pengeluaran urin berkurang. 5. Jadwal pemeriksaan hamil dipercepat dan diperketat Petunjuk untuk segera memasukkan penderita ke rumah sakit atau merujuk penderita perlu memperhatikan hal berikut: a) Bila tekanan darah 140/90 mmhg atau lebih b) Protein dalam urin 1 plus atau lebih c) Kenaikan berat badan 11/2 kg atau lebih dalam seminggu d) Edema bertambah dengan mendadak e) Terdapat gejala dan keluhan subyektif. Seorang bidan diperkenankan merawat penderita preeklampsi berat bersifat sementara, sampai menunggu kesempatan melakukan rujukan. Penanganan obstetri ditujukan untuk melahirkan bayi pada saat yang optimal, yaitu sebelum janin mati dalam kandungan akan tetapi sudah cukup matur untuk hidup di luar uterus. Setelah persalinan berakhir, jarang terjadi eklampsi dan janin yang sudah cukup matur lebih baik hidup diluar kandungan dari pada dalam uterus (Manuaba, 2001).

24 2.10. Pengelolaan Dini Hipertensi pada Kehamilan Tujuannya adalah untuk mengenali dan menemukan secara dini setiap kenaikan tekanan darah pada kehamilan dan mengenali tanda serta gejala preeklampsi lainnya serta mengambil tindakan yang tepat dan merujuknya. Hasil yang diharapkan adalah ibu hamil dengan tanda preeklampsi mendapat perawatan yang memadai dan tepat waktu serta dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat eklampsi (UNICEF, 1999) Kerangka Pikir - Karakteristik - Pemeriksaan kehamilan - Deteksi dini a. Faktor penghambat b. Faktor pendorong Keluhan-keluhan yang dialami - Keluhan fisik - Keluhan psikologi Tanggapan terhadap kehamilan dan keluhan yang dialami Program pelayanan ibu hamil/bersalin - Informasi kesehatan - Petugas kesehatan - Sarana/prasarana di tempat rujukan - Birokrasi biaya operasional kesehatan Pengalaman Ibu Hamil/ Bersalin Preeklampsi Berat Gambar 2.1 Kerangka Pikir Penelitian