LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS EDEMA PARU DI RUANG FLAMBOYAN, RSUD KABUPATEN BULELENG TANGGAL 15 AGUSTUS 2016

Transkripsi

1 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS EDEMA PARU DI RUANG FLAMBOYAN, RSUD KABUPATEN BULELENG TANGGAL 15 AGUSTUS Tinjauan Teori Penyakit Definisi Edema paru merupakan suatu keadaan terkumpulnya cairan patologi di ekstravaskuler dalam paru (Hanna, 2013). Edema paru adalah timbunan cairan abnormal dalam paru, baik rongga interstitial maupun dalam alveoli. Edema paru merupakan tanda adanya kongesti paru tindak lanjut, dimana cairan mengalami kebocoran melalui dinding kapiler, merembes keluar menimbulkan dispneu sangat berat. (Smeltzer & Bare, 2008) Etiologi Penyebab edema paru, yaitu: 1. Kardiogenik Edema Paru Kardiogenik disebabkan oleh adanya payah jantung kiri dan adanya kelainan pada organ jantung. Misalnya, jantung tidak bekerja semestinya seperti jantung memompa tidak bagus atau jantung tidak kuat lagi memompa. Cardiogenic pulmonary edema berakibat dari tekanan yang tinggi dalam pembuluh-pembuluh darah dari paru yang disebabkan oleh fungsi jantung yang buruk. Gagal jantung kongestif yang disebabkan oleh fungsi pompa jantung yang buruk, serangan-serangan jantung, atau klepklep jantung yang abnormal dapat menjurus pada akumulasi lebih dari jumlah darah yang biasa dalam pembuluh-pembuluh darah dari paru-paru. Ini dapat menyebabkan cairan dari pembuluh-pembuluh darah didorong keluar ke alveoli ketika tekanan membesar. 2. Non Kardiogenik a. Infeksi pada paru b. Lung injury, seperti emboli paru, infark paru c. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Klasifikasi Berdasarkan penyebabnya, edema paru dibagi menjadi dua yaitu: 1. Cardiogenic pulmonary edema 2. Non-cardiogenic pulmonary edema Tanda dan Gejala Tanda dan gejala yang timbul dari edema paru yaitu: 1. Sesak Nafas

2 2. Mudah Lelah 3. Nafas yang cepat (Tachypnea) 4. Kelemahan 5. Hipoksia Anatomi Fisiologi dan Patofisiologi Anatomi dan Fisiologi Pernapasan berarti pergerakan oksigen dari atmosfer menuju ke sel-sel dan keluarnya karbon dioksida dari sel-sel ke udara bebas. Proses pernapasan terdiri dari beberapa langkah di mana sistem pernapasan, sistem saraf pusat dan sistem kardiovaskuler memegang peranan yang sangat penting. Pada dasarnya, sistem pernapasan terdiri dari suatu rangkaian saluran udara yang menghantarkan udara luar agar bersentuhan dengan membran kapiler alveoli, yang merupakan pemisah antara sistem pernapasan dengan sistem kardiovaskuler. Saluran penghantar udara hingga mencapai paru-paru adalah hidung, faring, laring, trakea, bronkus, dan bronkiolus atau bronkiolus terminalis. Saluran pernapasan dari hidung sampai bronkiolus dilapisi oleh membran mukosa yang bersilia. Ketika udara masuk ke dalam rongga hidung, udara tersebut disaring, dihangatkan dan dilembabkan. Ketiga proses ini merupakan fungsi utama dari mukosa respirasi yang terdiri dari epitel toraks bertingkat, bersilia dan bersel goblet. Alveolus merupakan suatu gelembung gas yang dikelilingi oleh suatu jalinan kapiler, maka batas antara cairan dan gas membentuk suatu tegangan permukaan yang cenderung mencegah suatu pengembangan pada waktu inspirasi dan cenderung kolaps pada waktu ekspirasi Patofisiologi Pada paru normal, cairan dan protein keluar dari mikrovaskular terutama melalui celah kecil antara sel endotel kapiler ke ruangan interstisial sesuai dengan selisih antara tekanan hidrostatik dan osmotik protein, serta permeabilitas membran kapiler. Cairan yang keluar dari sirkulasi ke ruang

3 alveolar terdiri atas ikatan yang sangat rapat. Terdapat dua mekanisme terjadinya edema paru yaitu: 1. Membran kapiler alveoli Edema paru terjadi jika terdapat perpindahan cairan `dari darah ke ruang interstisial atau ke alveoli yang melebihi jumlah pengembalian cairan ke dalam pembuluh darah dan aliran cairan ke sistem pembuluh limfe. Dalam keadaan normal terjadi pertukaran dari cairan, koloid dan solute dari pembuluh darah ke ruangan interstisial 2. Sistem Limfatik Sistem limfatik ini dipersiapkan untuk menerima larutan koloid dan cairan balik dari pembuluh darah. Akibat tekanan yang lebih negatif di daerah interstisial peribronkhial dan perivaskular. Dengan peningkatan kemampuan dari interstisium alveolar ini, cairan lebih sering meningkat jumlahnya di tempat ini ketika kemampuan memompa dari saluran limfatik tersebut berlebihan. Bila kapasitas dari saluran limfe terlampaui dalam hal jumlah cairan maka akan terjadi edema. Jika terjadi peningkatan tekanan atrium kiri yang kronik, sistem limfe akan mengalami hipertrofi dan mempunyai kemampuan untuk mentransportasi filtrat kapiler dalam jumlah yang lebih besar yang dapat mencegah terjadinya edema. Sehingga sebagai konsekuensi terjadinya edema interstisial, saluran nafas yang kecil dan pembuluh darah akan terkompresi. Edema paru kardiogenik atau edema volume overload terjadi karena peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler paru yang menyebabkan peningkatan filtrasi cairan transvaskular, ketika tekanan interstisial paru lebih besar daripada tekanan pleural maka cairan bergerak menuju pleura visceral yang menyebabkan efusi pleura. Sejak permeabilitas kapiler endotel tetap normal, maka cairan edema yang meninggalkan sirkulasi memiliki kandungan protein yang rendah. Peningkatan tekanan hidrostatik di kapiler pulmonal biasanya berhubungan dengan peningkatan tekanan vena pulmonal akibat peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan tekanan atrium kiri. Seringkali keadaan ini berlangsung dengan derajat yang berbeda-beda. Dikatakan pada stage 1 distensi dan keterlibatan pembuluh darah kecil di paru akibat peningkatan tekanan di atrium kiri, dapat memperbaiki pertukaran udara di paru dan meningkatkan kemampuan difusi dari gas karbon monoksida. Pada keadaan ini akan terjadi sesak nafas saat melakukan aktivitas fisik dan disertai ronkhi inspirasi akibat terbukanya saluran nafas yang tertutup. Apabila keadaan berlanjut hingga derajat berikutnya atau stage 2, edema interstisial diakibatkan peningkatan cairan pada daerah interstisial yang longgar

4 dengan jaringan perivaskular dari pembuluh darah besar, hal ini akan mengakibatkan hilangnya gambaran paru yang normal secara radiografik). Pada derajat ini akan terjadi kompetisi untuk memperebutkan tempat antara pembuluh darah, saluran nafas dan peningkatan jumlah cairan di daerah di interstisium yang longgar tersebut, dan akan terjadi pengisian di lumen saluran nafas yang kecil. Ketidakseimbangan antara ventilasi dan perfusi akan mengakibatkan terjadinya hipoksemia yang berhubungan dengan ventilasi yang semakin memburuk. Pada proses yang terus berlanjut atau meningkat menjadi stage 3 dari edema paru tersebut, proses pertukaran gas sudah menjadi abnormal, dengan hipoksemia yang berat dan seringkali hiperkapnea. Alveolar yang sudah terisi cairan ini terjadi akibat sebagian besar saluran nafas yang besar terisi cairan berbusa dan mengandung darah,. Secara keseluruhan kapasitas vital dan volume paru semakin berkurang di bawah normal. Edema paru kardiogenik disebabkan oleh peningkatan tekanan hidrostatik maka sebaliknya edem paru nonkardiogenik disebabkan oleh peningkatan permeabilitas pembuluh darah paru yang menyebabkan meningkatnya cairan dan protein masuk ke dalam interstisial paru dan alveolus. Cairan edema paru nonkardiogenik memiliki kadar protein tinggi karena membran pembuluh darah lebih permeabel untuk dilewati oleh molekul besar seperti protein plasma Web Of Caution Faktor Kardiogenik Faktor Non Kardiogenik Gagal Jantung Kiri Infeksi pada paru Lung Injury ARDS Tekanan Kapiler Paru Meningkat Penumpukan Cairan di alveoli Rongga paru dipenuhi cairan Gangguan pertukaran CO2 dan O2 Penurunan ekspansi paru Gangguan pertukaran gas sesak Penurunan O2 dalam darah Ketidakefektifan pola nafas Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

5 Penurunan pemenuhan kebutuhan O2 Berkurangnya energi Lemah Intorelansi Aktivitas Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorim yang relevan diperlukan untuk mengkaji etiologi edem paru. Pemeriksaan tersebut diantaranya pemeriksaan hematologi/ darah rutin, fungsi ginjal, elektrolit, kadar protein, urinalisa gas darah, enzim jantung (CK-MB, troponin I) dan Brain Natriuretic Peptide (BNP). 2. Foto Thorak Foto thoraks Pulmonary edema secara khas didiagnosa dengan X-ray dada. Radiograph (X-ray) dada yang normal terdiri dari area putih terpusat yang menyinggung jantung dan pembuluh-pembuluh darah. X-ray dada yang khas dengan pulmonary edema mungkin menunjukan lebih banyak tampakan putih pada kedua bidang-bidang paru daripada biasanya. 3. Pemeriksaan EKG Pemeriksaan EKG dapat menerangkan secara akurat adanya takikardi. 4. Pemeriksaan Ekokardiografi Pemeriksaan ini untuk mendeteksi disfungsi ventrikel kiri. Ekhokardiografi dapat mengevaluasi fungsi miokard dan fungsi katup sehingga dapat dipakai dalam mendiagnosis penyebab edema paru Penatalaksanaan Penanganan yang dapat dilakukan untuk edema paru yaitu: 1. Memberikan posisi setengah duduk. 2. Pemberian oksigen (40 50%) sampai 8 liter/menit bila perlu dengan masker. 3. Jika memburuk (pasien makin sesak, takipneu, ronchi bertambah, hipoventilasi, atau tidak mampu mengurangi cairan edema secara adekuat), maka dilakukan intubasi endotrakeal, suction, dan ventilator. 4. Monitor tekanan darah dan EKG.

6 5. Nitroprusid IV dimulai dosis 0,1 ug/kgbb/menit bila tidak memberi respon dengan nitrat, dosis dinaikkan sampai didapatkan perbaikan klinis atau sampai tekanan darah sistolik mmhg pada pasien yang tadinya mempunyai tekanan darah normal atau selama dapat dipertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital. 6. Morfin sulfat 3 5 mg iv, dapat diulang tiap 25 menit. 7. Diuretik Furosemid mg IV bolus dapat diulangi atau dosis ditingkatkan tiap 4 jam atau dilanjutkan drip continue sampai dicapai produksi urine 1 ml/kgbb/jam. 8. Bila perlu (tekanan darah turun/tanda hipoperfusi) : Dopamin 2 5 ug/kgbb/menit atau Dobutamin 2 10 ug/kgbb/menit untuk menstabilkan hemodinamik. 9. Ventilator pada pasien dengan hipoksia berat, asidosis/tidak berhasil dengan oksigen Komplikasi Komplikasi yang ditimbulkan edema paru adalah: 1. Gagal Nafas 2. Hipoksia 1.2 Konsep Asuhan Keperawatan Pengkajian Data Umum 1. Identitas Pasien Meliputi: nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal MRS, diagnosa medis, ruangan, golongan darah, dan sumber informasi. 2. Identitas Penanggung Jawab Meliputi: nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pekerjaan, pendidikan, alamat, dan hubungan dengan pasien Riwayat Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan Utama 2. Alasan Masuk Rumah Sakit 3. Riwayat Penyakit Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1. Penyakit yang pernah dialami a. Riwayat perawatan b. Riwayat operasi c. Riwayat pengobatan 2. Kecelakaan yang pernah dialami 3. Riwayat Alergi Pola Fungsi Kesehatan (11 Pola Fungsional Gordon) 1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan Kurangnya pengetahuan tentang pencegahan penyakit dan pelaksanaannya

7 2. Pola nutrisi/metabolic Anoreksia, mual/muntah 3. Pola eliminasi Tekstur feses padat, tidak ada nyeri abdomen 4. Pola aktivitas dan latihan Kelemahan, kelelahan, penurunan toleransi terhadap aktivitas 5. Pola tidur dan istirahat Insomnia 6. Pola kognitif dan perceptual Tidak mampu melakukan peran serta kegiatan seperti biasa merasa rendah diri 7. Pola persepsi diri dan konsep diri Kurangnya pengetahuan mengenai pencegahan dan pengobatan 8. Pola seksual dan reproduksi Tidak mampu melakukan perannya di keluarga 9. Pola peran-hubungan Tidak mampu melakukan perannya di keluarga 10. Pola manajemen koping stress Manajemen koping kurang efektif 11. Pola keyakinan-nilai Terganggunya kegiatan beribadah Data Fokus 1. Data Subjektif Pasien mengatakan sesak nafas Pasien mengatakan merasa lemas 2. Data Objektif Nafas cepat Ronchi (+), Wheezing (+) Kelemahan Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi ditandai dengan dispnea (sesak nafas) 2. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler ditandai dengan dispnea 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit ditandai dengan edema 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan dispnea setelah beraktivitas Rencana Asuhan Keperawatan 1. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan dengan sindrom hipoventilasi ditandai dengan dispnea (sesak nafas) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 24 jam diharapkan pola nafas klien efektif dengan kriteria hasil: NOC : Respiratory Status : Ventilation a. RR normal b. Irama nafas normal c. Tidak sesak saat istirahat NIC : Airway Management O : Monitor respirasi dan status O 2 klien

8 R/: mengetahui kondisi klien secara umum N : Beri posisi semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi R/: memudahkan klien menghirup O 2 lebih banyak E : Ajarkan klien teknik nafas dalam R/: untuk memperbaiki pola nafas C : Kolaborasi dalam pemberian oksigen R/: menambah oksigen klien sesuai kebutuhan 2. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler ditandai dengan dispnea Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas dengan kriteria hasil: NOC : Respiratory Status : Ventilation a. RR normal b. Irama nafas normal c. Tidak sesak saat istirahat NIC : Airway Management O : Monitor respirasi dan status O 2 klien R/: mengetahui kondisi klien secara umum N : Beri posisi semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi R/: memudahkan klien menghirup O 2 lebih banyak E : Ajarkan klien teknik nafas dalam R/: untuk memperbaiki pola nafas C : Kolaborasi dalam pemberian oksigen R/: menambah oksigen klien sesuai kebutuhan 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit ditandai dengan edema Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 24 jam diharapkan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi dengan kriteria hasil: NOC : Neurological Status a. Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal b. Mampu mempertahankan tingkat kesedaran NIC : Neurologic Monitoring O : Monitor perkembangan kesadaran R/: mengetahui kondisi klien secara umum N : Catat perubahan klien dalam merespon stimulus R/: mengetahui respon klien terhadap stimulus E : Ajarkan klien posisi yang nyaman R/: untuk memberikan ketenangan pada klien C : Kolaborasi dalam pemberian O 2, cairan, ataupun obat lainnya R/: memenuhi kebutuhan O 2, cairan maupun obat klien 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan dispnea setelah beraktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 24 jam diharapkan klien tidak mengalami intoleransi aktivitas dengan kriteria hasil: NOC : Activity Tolerance a. Kekuatan otot bagian atas normal b. Kekuatan otot bagian bawah normal c. Mampu melakukan kegiatan sehari-hari (ADL) NIC : Activity Therapy O : Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual R/: mengetahui kondisi klien secara umum

9 N : Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan R/: untuk menumbuhkan kembali motivasi yang ada dalam diri klien E : Ajarkan klien atau keluarga klien bagaimana melakukan aktivitas yang diinginkan R/: memudahkan klien melakukan aktivitas sesuai kemampuan klien C : Kolaborasi dengan tim medis lain dalam perencanaan program terapi yang tepat bagi klien R/: untuk mencegah kekakuan dan meningkatkan kekuatan otot klien Implementasi Keperawatan Dalam tahap ini akan dilakukan tindakan keperawatan yang disesuaikan dengan intervensi/perencanaan yang telah dibuat Evaluasi 1. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi ditandai dengan dispnea (sesak nafas) S : Pasien mengatakan sesak O : Nadi cepat, Ronchi (+), Wheezing (+) A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi keperawatan Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler ditandai dengan dispnea S : Pasien mengatakan sesak O : Nadi cepat A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi keperawatan Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit ditandai dengan edema S : Pasien mengatakan sesak O : Nadi cepat A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi keperawatan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan dispnea setelah beraktivitas S : Pasien mengatakan lemas O : Pasien tampak lemah A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi keperawatan 1-4

10 DAFTAR PUSTAKA Bulechek, Gloria M Nursing Interventions Classification (NIC) fifth edition. USA: Mosby Inc an Affiliate of Elservier. Hanna Askep Edema Paru. Dalam Di unduh 15 Agustus Herdman. T. Heather Nanda Internasional Diagnosis Keperewatan Definisi dan Klasifikasi Jakarta: Kedokteran EGC. Moorhead, Sue Nursing Outcomes Classification (NOC) fifth edition. USA: Mosby Inc an Affiliate of Elservier. Smeltzer, S. & Bare, B Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.