TUGAS PATIENT SAFETY MANAJEMEN RESIKO KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Transkripsi

1 TUGAS PATIENT SAFETY MANAJEMEN RESIKO KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

2

3 TUGAS PATIENT SAFETY MANAJEMEN RESIKO KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Oleh : ANDI NURZAKIAH AMAL PROGRAM MAGISTER FAKULTAS FARMASI KONSENTRASI FARMASI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS PADJAJARAN BANDUNG 2016 MANAJEMEN RESIKO KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko. Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Kemenkes RI, 2011). Risiko adalah peristiwa atau keadaan yang mungkin terjadi yang dapat berpengaruh negatif terhadap perusahaan. (ERM) Pengaruhnya dapat berdampak terhadap kondisi : Sumber Daya (human and capital) Produk dan jasa, atau Pelanggan, Dapat juga berdampak eksternal terhadap masyarakat,pasar atau lingkungan. Risiko adalah fungsi dari probabilitas (chance, likelihood) dari suatu kejadian yang tidak diinginkan, dan tingkat keparahan atau besarnya dampak dari kejadian tersebut. Risk = Probability (of the event) X Consequence Risiko di Rumah Sakit: Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif. Risiko non klinis/corporate risk adalah semua issu yang dapat berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai korporasi. Kategori risiko di rumah sakit ( Categories of Risk ) : Patient care care-related risks Medical staff staff-related risks Employee Employee-related risks Property Property-related risks Financial risks Other risks Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya. Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations/JCAHO). Manajemen Risiko Terintegrasi

4 adalah proses identifikasi, penilaian, analisis dan pengelolaan semua risiko yang potensial dan kejadian keselamatan pasien. Manajemen risiko terintegrasi diterapkan terhadap semua jenispelayanan dirumah sakit pada setiap level Jika risiko sudah dinilai dengan tepat, maka proses ini akan membantu rumah sakit, pemilik dan para praktisi untuk menentukan prioritas dan perbaikan dalam pengambilan keputusan untuk mencapai keseimbangan optimal antara risiko, keuntungan dan biaya. Dalam praktek, manajemen risiko terintegrasi berarti: Menjamin bahwa rumah sakit menerapkan system yang sama untuk mengelola semua fungsifungsi manajemen risikonya, seperti patient safety, kesehatan dan keselamatan kerja, keluhan, tuntutan (litigasi) klinik, litigasi karyawan, serta risiko keuangan dan lingkungan. Jika dipertimbangkan untuk melakukan perbaikan, modernisasi dan clinical governance, manajemen risiko menjadi komponen kunci untuk setiap desain proyek tersebut. Menyatukan semua sumber informasi yang berkaitan dengan risiko dan keselamatan, contoh: data reaktif seperti insiden patient safety, tuntutan litigasi klinis, keluhan, dan insiden kesehatan dan keselamatan kerja, data proaktif seperti hasil dari penilaian risiko; menggunakan pendekatan yang konsisten untuk pelatihan, manajemen, analysis dan investigasi dari semua risiko yang potensial dan kejadian aktual. Menggunakan pendekatan yang konsisten dan menyatukan semua penilaian risiko dari semua jenis risiko di rumah sakit pada setiap level. Memadukan semua risiko ke dalam program penilaian risiko dan risk register Menggunakan informasi yang diperoleh melalui penilaian risiko dan insiden untuk menyusun kegiatan mendatang dan perencanaan strategis. Identifikasi risiko adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian secara finansial. Identifikasi akan membantu langkah-langkah yang akan diambil manajemen terhadap risiko tersebut. Instrument: 1. Laporan KejadianKejadian(KTD+KNC+Kejadian Sentinel+dan lain-lain) 2. Review Rekam Medik (Penyaringan Kejadian untuk memeriksa dan mencari penyimpanganpenyimpangan pada praktik dan prosedur) 3. Pengaduan (Complaint) pelanggan 4. Survey/Self Assesment, dan lain-lain Pendekatan terhadap identifikasi risiko meliputi: Brainstorming Mapping out proses dan prosedur perawatan atau jalan keliling dan menanyakan kepada petugas tentang identifikasi risiko pada setiap lokasi. Membuat checklist risiko dan menanyakan kembali sebagai umpan balik Penilaian risiko (Risk Assesment) merupakan proses untuk membantu organisasi menilai tentang luasnya risiko yg dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak risiko risiko. RS harus punya Standard yang berisi Program Risk Assessment tahunan, yakni Risk Register: 1. Risiko yg teridentifikasi dalam 1 tahun 2. Informasi Insiden keselamatan Pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi eksternal & internal, external assessments dan Akreditasi 3. Informasi potensial risiko maupun risiko actual (menggunakan RCA&FMEA) Penilaian risiko Harus dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yang terlibat termasuk Pasien dan publik dapat terlibat bila memungkinkan. Area yang dinilai: Operasional Finansial Sumber daya manusia Strategik Hukum/Regulasi Teknologi Manfaat manajemen risiko terintegrasi untuk rumah sakit 1. Informasi yang lebih baik sekitar risiko sehingga tingkat dan sifat risiko terhadap pasien dapat dinilai dengan tepat. 2. Pembelajaran dari

5 area risiko yang satu, dapat disebarkan di area risiko yang lain. 3. Pendekatan yang konsisten untuk identifikasi, analisis dan investigasi untuk semua risiko, yaitu menggunakan RCA. 4. Membantu RS dalam memenuhi standar-standar terkait, serta kebutuhan clinical governance. 5. Membantu perencanaan RS menghadapi ketidakpastian, penanganan dampak dari kejadian yang tidak diharapkan, dan meningkatkan keyakinan pasien dan masyarakat. Risk Assessment Tools yang digunakan dalam menangani risiko yang terjadi : Risk Matrix Grading Root Cause Analysis Failure Mode and Effect Analysis A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment) Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif). Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya: a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim, komplain) b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian) c. Pemeriksaan atau audit eksternal Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading) dengan memperhatikan: 1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood) 2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence) Pengukuran kualitatif frekuensi /kemungkinan (likehood) Tingkat Deskripsi Nilai Jarang Terjadi pada keadaan khusus 1 Kadang-kadang (unlikely) Mungkin (Possible) Dapat terjadi sewaktu-waktu 2 Mungkin terjadi sewaktu-waktu 3 Mungkin sekali (likely) Hampir pasti (Almost certain) Mungkin terjadi pada banyak keadaan tapi tidak menetap 4 Dapat terjadi pada tiap keadaan dan menetap

6 5 Pengukuran kualitatif konsekuensi / dampak Tingkat Deskriptor 1 2 Tidak bermakna Rendah 3 Menengah 4 Berat 5 Katastropik Contoh Deskriptor Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil Pertolongan pertama dapat diatasi, kerugian keuangan sedang Memerlukan pengobatan medis, kerugian keuaangan besar Cedera luas, kehilangan kemampuan produksi, kerugian keuangan besar Kematian, kerugian keuangan sangat besar. Identifikasi dampak Dampak Kemungkinan Sangat rendah Rendah Sedang Besar (likelihood) Ekstrim/ Catarastopik Jarang

7 5 Kadang-kadang Mungkin Mungkin sekali Hampir pasti Nilai 1 3

8 Rendah Sedang Bermakna Tinggi Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan : NO AREA RISIKO Akses Pasien: 1. Proses pemulangan pasien lama 2. Pasien pulang paksa 3. Kegagalan merujuk pasien 4. Ketidaktersediaan tempat tidur 5. Proses transfer pasien yang tidak baik Kecelakaan: 1. Tersengat listrik 2. Terpapar dengan bahan berbahaya 3. Tertimpa benda jatuh 4. Tersiram air panas 5. Terpeleset Asesmen dan Terapi 1. Kesalahan identifikasi pasien 2. Reaksi transfusi darah 3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium 4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien 5. Code blue Masalah administrasi keuangan pasien 1. Kesalahan estimasi biaya 2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x 3. Kesalahan input data tagihan Perbedaan tarif dan tagihan 5. Transaksi tidak terinput Kejadian Infeksi 1. Kegagalan / kontaminasi alat medis 2. Infeksi luka operasi 3. Needlestick injury 4. Kesalahan pembuangan limbah medis 5. Infeksi nosokomial Rekam medik 1. Kegagalan memperoleh informed consent 2. Kesalahan pelabelan rekam medik 3. Kebocoran informasi rekam medik 4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik 5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medic Obat 1. Penulisan resep yang tidak baik 2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi 3. Kesalahan dosis obat 4. Obat rusak / expired 5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat 6. Kegagalan memonitor efek samping obat Keamanan 1. Pencurian 2. Pasien hilang 3. Lingkungan yang tidak aman B. Analisis Risiko Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori hijau / kuning /ungu/ merah. TINGKAT RISIKO

9 DESKRIPSI PELUANG/FREKWENSI Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali) Jarang/unlikely (> 2 5 tahun/kali) Mungkin/ Posible (1-2 tahun/kali) Sering/Likely (beberapa kali/tahun) Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan) Tingkat Risiko 1 2 Deskripsi Tidak signifikan Minor 3 Moderat 4 Mayor 5 Katarastopik Dampak Tidak ada cedera Cedera ringan, misal luka lecet Dapat diatasi dengan P3K Cedera sedang, mis : luka robek Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual ( reversible). Tidak berhubungan dengan penyakit Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas/berat, misal : cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual ( reversible). Tidak berhubungan dengan penyakit Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden dengan kategori hijau dan kuning maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori ungu dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root cause analysis reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure mode effect analysis proaktif) C. Evaluasi Risiko 1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan grading yang didapat dalam analisis. SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG 2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi proses berikut : a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko 3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap. a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko. b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko. D. Kelola Risiko Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi. E. Investigasi Sederhana Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori hijau dan kuning, maka tindak lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan: 1. Identifikasi insiden dan di-grading 2. Mengumpulkan data dan

10 informasi: - observasi - Telaah dokumen - Wawancara 3. Kronologi kejadian 4. Analisa dan evaluasi sederhana: a. penyebab langsung: - individu - peralatan - lingkungan tempat kerja - prosedur kerja b. penyebab tidak langsung: - individu - tempat kerja 5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA Penyebab Langsung Insiden : Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden : Rekomendasi : Penanggung Jawab : Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Jawab : Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit : Nama : Tanggal mulai investigasi : Tanda Tangan : Manajemen Resiko : Tanggal selesai investigasi : Investigasi lengkap : YA/TIDAK Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor: Tanyakan: 1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada? 2. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi? 3. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi? Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab langsung namun harus terus menggali hinga kepada akar masalah sehingga penyelesaian yang direkomendasikan nantinya bukanlah penyelesaian simptomatik semata melainkan benar-benar penyelesaian etiologi yang dapat mencegah berulangnya insiden yang sama di kemudian hari. CONTOH KASUS MANAGEMENT RESIKO Kasus pertama : Seorang pasien datang ke RS. KH dengan keluhan gangguan lambung yang sangat mengganggu, dokter Poli Umum meminta Acran inj melalui telepon ke Instalasi Farmasi. Obat diantar oleh Kurir IF ke Poli Umum, dan oleh perawat asisten poli umum di suntikkan ke pasien. Beberapa saat setelah obat disuntikkan, Pasien tertidur di atas blankar pasien. Dokter langsung memeriksa ampul obat yang telah disuntikkan, ternyata obat yang disuntikkan adalah Valisanbe injeksi. Dan pada saat pasien terbangun, pasien tersebut merasa segar dan kondisi

11 membaik. Pasien tidak tahu kalau obat yang diberikan salah. Box obat dan desain ampul antara Acran inj dan Valisanbe inj hampir sama. Langkah yang dilakukan: Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara) Setelah ditelusuri, bahwa obat valisanbe inj yang diberikan oleh petugas IF diambil dari box obat Acran inj. Valisanbe inj di duga kuat adalah merupakan obat yang diretur dari pasien rawat inap, namun terjadi kesalahan pengembalian obat yang semestinya masuk ke lemari obat tempat penyimpanan obat khusus OKT yaitu di box valisanbe inj, tapi ternyata di masukkan dalam box obat Acran inj dimana box dan ampul antara Acran Inj. dan Valisanbe inj hampir sama (LASA/ Look A Like, Sound A Like). Pada saat obat akan disuntikkan oleh perawat, obat tidak di cross check ulang. Sehingga kesalahan terjadi karena kurang ketelitian dari petugas yang menerima retur obat, petugas yang memberikan obat ke dokter serta tidak ada cross check ulang dari perawat pada saat akan menyuntikkan obat ke pasien. Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil (obat tidak terlalu mahal) Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2, karena kejadiannya jarang terjadi /Kadang-kadang, dapat terjadi sewaktu-waktu Skor risiko = 1 x 2 = 2 (risiko Rendah) Kategori risiko rendah dengan warna bands hijau. Maka dilakukan investigasi sederhana LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA Penyebab Langsung Insiden : 1. Peralatan, sarana / prasarana: penempatan obat di lemari obat yang tidak teratur 2. Petugas: kurang teliti dalam penempatan obat dan pada saat pengambilan obat tidak dilakukan double check. 3. Perawat Asisten poli tidak melakukan cross check ulang pada saat akan menyuntikkan obat ke pasien Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden : 1. Peralatan, sarana / prasarana: Lemari penempatan obat kurang memadai, ruang pelayanan yang sempit. 2. Manajemen (diklat): kurang memahami SPO yang ada Rekomendasi : 1. Semua tenaga petugas IF harus memahami dan menjalankan alur proses dan SPO yang ada Secara berkala perlu diingatkan mengenai SPO dan alur proses pelayanan obat ke pasien 2. Semua tenaga perawat yang akan melakukan penyuntikan obat ke pasien harus melakukan cross check ulang obat yang akan di suntikkan. Penanggung Jawab : Kepala Bagian Penunjang Medis Tindakan yang akan dilakukan : 1. Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai alur proses dan SPO yang ada 2. Monitoring kinerja petugas di IF 3. Monitoring kinerja perawat Penanggung Jawab : Kepala Instalasi Farmasi Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit : Nama : Tanggal mulai investigasi : Tanda Tangan : Manajemen Resiko : Tanggal selesai investigasi : Investigasi lengkap : YA/TIDAK

12 Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah Kasus Kedua : Pasien rawat inap mendapat obat Ronazol syr, pada saat akan di berikan oleh perawat ternyata obat tersebut sudah kadaluarsa satu bulan yang lalu. Obat di cross check ulang oleh perawat sehingga belum sempat di minum oleh pasien. Langkah yang dilakukan: Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara) : Setelah ditelusuri, bahwa obat Ronazol syr yang diberikan oleh petugas IF adalah obat yang dibeli oleh Instalasi Farmasi dari apotek luar karena pada saat itu terjadi kekosongan obat di IF. Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera karena obat belum diminum oleh pasien, kerugian keuangan kecil Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2, Kadang-kadang karena kejadiannya jarang terjadi (2-5 tahun sekali) Skor risiko = 1 x 2 = 2 (Risiko Rendah) Kategori risiko rendah dengan warna bands hijau. Maka dilakukan investigasi sederhana LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA Penyebab Langsung Insiden : 1. Peralatan, sarana / prasarana: terjadi kekurangan obat karena pemesanan yang masih mengandalkan system manual sehingga masih ada obat yang kurang. 2. Petugas kurir : kurang teliti pada saat membeli obat di apotek luar (rekanan) 3. Petugas IF : kurang teliti dalam mengecek kembali obat yang dibeli oleh kurir farmasi dari apotek luar. Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden : 1. Peralatan, sarana / prasarana: System computer belum bisa menyediakan data obat yang akan limit stocknya sehingga masih terjadi kekosongan obat 2. Manajemen (diklat): petugas kurang memahami SPO yang ada Rekomendasi : 1. Perbaikan system computer (SIM) yang bisa menunjang sehingga bisa memperbaiki system Inventory control. 2. Semua petugas IF harus memahami dan menjalankan alur proses dan SPO yang ada Secara berkala perlu diingatkan mengenai SPO dan alur proses penyediaan dan penyiapan obat ke pasien Penanggung Jawab : Kepala Bagian Penunjang Medis Tindakan yang akan dilakukan : 1. Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai alur proses dan SPO yang ada 2. Penyempurnaan SIM 3. Monitoring kinerja petugas di IF Penanggung Jawab : Kepala Instalasi Farmasi Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit : Nama : Tanggal mulai investigasi : Tanda Tangan : Manajemen Resiko : Tanggal selesai investigasi : Investigasi lengkap : YA/TIDAK

13 Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah Kasus 3 : Pasien BPJS di UGD mengalami phlebitis karena mengalami kegagalan pemasangan infuse oleh perawat Langkah yang dilakukan: Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah RM) Petugas UGD yang melakukan pemasangan infuse ke pasien adalah tenaga yang baru bekerja 1 bulan Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian Nilai Dampak (Consequence) = 2, Pertolongan pertama dapat diatasi, kerugian keuangan sedang Nilai Probabilitas (Likelihood) = 3, Mungkin (Possible), mungkin terjadi sewaktu-waktu Skor risiko = 2 x 3 = 6 Kategori risiko moderate (sedang) dengan warna bands Kuning. Maka dilakukan investigasi sederhana LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA Penyebab Langsung Insiden : 1. Peralatan, sarana / prasarana: alat infuset yang tersedia untuk pasien BPJS kualitas nya kurang memadai sehingga banyak keluhan dari perawat karena butuh keahlian yang tinggi untuk mengurangi terjadinya kegagalan pemasangan infuse 2. Petugas UGD : kurang berpengalaman karena baru bekerja 1 bulan Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden : 1. Peralatan, sarana / prasarana: perbaikan System pengadaan alat kesehatan untuk pasien BPJS yang berkualitas dengan harga murah 2. Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak menerima orientasi, kredensial, dan training Rekomendasi : 1. Perbaikan system system pengadaan alat kesehatan yang berkualitas dengan harga yang terjangkau oleh pasien asuransi BPJS 2. Semua tenaga staf klinis baru harus menjalani kredensial dan orientasi. Secara berkala mengikuti diklat penyegaran 3. Perawat baru sebaiknya jangan ditempatkan di ruangan tindakan terlebuh dahulu, tetapi diruang perawatan. Penanggung Jawab : Kepala Bagian Penunjang Medis Tindakan yang akan dilakukan : 1. Pemilihan alat kesehatan yang lebih berkualitas 2. Monitoring kinerja perawat baru Penanggung Jawab : Kepala Ruang UGD Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit : Nama : Tanggal mulai investigasi : Tanda Tangan : Manajemen Resiko : Tanggal selesai investigasi : Investigasi lengkap : YA/TIDAK

14 Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah Untuk kejadian yang berdampak berat (konsekuensinya 4 atau 5), tetapi sangat jarang terjadi, peringkat resikonya disamakan dengan ekstrim dan dilakukan prosedur RCA. RCA (Root Cause Analysis) Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA): 1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi IKP pada derajat Ungu dan merah. 2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen: 1. Subkomite keselamatan pasien 2. Subkomite mutu dan manajemen risiko 3. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang 4. Perwakilan kepala instalasi / bagian 5. Perwakilan klinisi 6. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi keuangan, kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi) 3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara: a. Observasi Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian b. Telaah Dokumentasi Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan / SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya c. Wawancara Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut. Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini: 1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan 2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan 3. Menggambarkan insiden secara akurat 4. Mengorganisasi informasi 5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera mungkin: 1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan 2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik 3. Incident report (laporan keselamatan pasien) 4. Kebijakan dan prosedur 5. Integrated care pathway yang berhubungan 6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi 7. Bukti fisik 8. Daftar staf yang terlibat 9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat 10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden (misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll) 4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara: a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukan bagian dalan proses dimana insiden terjadi c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good practice & CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yang berlangsung lama d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek. 6. Analisa Informasi 1. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why why) Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, dengan mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah. Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah menemukan penyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah. 2. Analisis perubahan Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang seharusnya 4. Analisis Barrier 5. Analisis Fish Bone

15